גיליון 19 – תזונה וילדים, ספט' 06

חלב בגיל הילדות, פרופ' שמעון רייף

פרופ' שמעון רייף
מנהל מחלקת ילדים והיחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים
בי"ח לילדים דנה, מרכז רפואי תל-אביב

חלב הפרה, עקב שוני בהרכב ותכונות מסוימות מחלב אם, הוא אמנם לא המזון האידיאלי לתינוקות קטנים, ולכן לא מומלץ לשימוש בתינוקות רק בשנה הראשונה לחיים. מאידך אותו חלב, בזכות הרכב חלבונים מינרלים וויטמינים מאוזן, מגוון ובעל איכות וזמינות ביולוגית גבוהה, מהווה מקור חשוב בתזונת הילדים. יתר על כן צריכת חלב יכולה למלא חסרים של רכיבי תזונה חשובים לילדים רבים בעולם המודרני שהכלכלה שלהם מתאפיינת במגוון בלתי מספיק של אבות מזון.

לאור הירידה המדאיגה בצריכת חלב ומוצריו בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב לאורך ציר הזמן, בעיקר בליווי עליה בצריכת משקאות קלים, חוזר הצורך לחזור ולשנן כי החלב ומוצריו חיוניים ביותר בילדות ובנעורים.

קימת כיום מגמה של חזרה מהמזונות המתועשים למזונות הטבעיים. חלב ומוצרי חלב נמצאים בראש רשימת מוצרי מזון טבעיים.

עד לאמצע המאה הקודמת תינוקות ניזונו מחלב אם, ובמידה והאם לא יכלה להניק, התזונה התבססה על חלב פרה. עם הזמן התברר, שהרכבו של חלב פרה הוא לא האידיאלי לתזונת תינוקות בשנה הראשונה לחייהם. עקב כך התפתח הייצור של פורמולות מיוחדות להזנת תינוקות.

אך מה שנכון לתינוק הקטן, לא בהכרח נכון לילדים מעל גיל שנה. אדרבה, לאחר גיל שנה הילד כבר יכול ואף צריך להיות ניזון מחלב פרה וממוצרי חלב, ואין הגיון אמיתי להמשיך ולהזין אותו בפורמולות מיוחדות.

ההמלצות התזונה החדשות, כולל בפירמידת המזון, מכוונות לצריכה של 2-3 מנות חלב ליום. מה החשיבות בצריכת החלב ומה המיוחד בהרכב שלו ומה התועלת התזונתית הרבה בצריכת חלב על כך נעמוד בסקירה זו.

מרכיבי החלב
חלב הוא משק טבעי וזמין בעולם המערבי וגם במתפתח. ההרכב הקלורי שלו או כפי שזה מבוטא כ-Caloric density (60 קלוריות ל 100 מ"ל)ׁ הוא אידיאלי ודומה מאד לחלב אם (1).

ריכוז סוכר (לקטוז) 5% הופך את החלב למשקה בעל מתיקות רצויה ולא מתוק מידי. אחת התכונות החשובות שמיוחסות ללקטוז הוא שיפור בספיגת סידן ללא תלות בויטמין D ועקב כך השפעה חיובית על מינרליזציה של העצם הגדלה ויצירה תקינה של מסת עצם (2). בסביבות גיל 4-5 שנים בחלק גדול של האוכלוסייה קימת ירידה בפעילות האנזים לקטאז. רק חלק קטן מילדים אלו יסבלו מאי סבילות קלינית ללקטוז, וגם אותם ילדים יכולים לצרוך כמויות לא גדולות של חלב, או לחילופין מוצרי חלב, בהם כמות הלקטוז נמוכה, כגון גבינות קשות, או חלק ממוצרי גבינות לבנות.

החלבונים נמצאים בחלב בריכוז של 3 גרם ל- 100 מ"ל כלומר 3%. החלב מכיל תערובת הטרוגנית של חלבונים, פפטידים, אנזימים ונוקלאוטידים. קיימות שתי קבוצות חלבונים עיקריות: הקזאינים שמהווים כ-80% מכמות החלבון וחלבוני מי הגבינה (Whey) , המהווים את ה-20% הנותרים. פרקצית חלבוני מי הגבינה היא הטרוגנית ומכילה בטא לקטוגלובולין, אלפא לקטואלבומין, ואלבומין, ובכמויות יותר קטנות אלבומין, אימונוגלובולינים, לקטופרין, טרנספרין ופרוטאזות. הלקטופרין משפר את ספיגת הברזל, הוא בעל פעילות אנטי בקטריאלית ע"י כך שקושר ברזל חופשי שדרוש לצמיחת חיידקים, ומזרז צמיחת "חיידקים ידידותיים " כדוגמת Bifidobacteria (3).

ההרכב והמגוון הרחב של חלבוני החלב מקנים לו ערך ביולוגי גבוה. הרכב החלבונים בחלב, לא רק שהוא מגוון וכולל את כל חומצות האמינו ההכרחיות, אלא החלבון בעל זמינות ביולוגית גבוהה ביותר (Bioavailability) בהשוואה למזונות אחרים (4-5).

שומן החלב, הוא אמנם שומן מהחי, אך עקב כך שחלקו הגדול מורכב משרשראות קצרות של חומצות שומן רוויות הוא אינו פרו-ליפידוגני. בנוסף הוא מכיל שומנים הכרחיים, סטרולים וכולסטרול שדרושים ליצירת ממברנות ויש להם תפקיד חיוני במח המתפתח (6).

החלב עשיר במינרלים, ובעיקר בסידן. מעבר לתכולה הגבוה של סידן, הספיגה שלו מחלב היא יעילה ביותר ומושפעת מכמה מרכיבים בחלב: לקטוז, וויטמין D שמשפיעים ישירות על הספיגה, ופוספופפטידים המגבירים את ספיגתו ע"י הגדלת המסיסות של מלחי קלציום – פוספט.

החלב עשיר בויטמינים רבים. הוא מקור טוב לאספקת ויטמינים A, B12, B2, D , אך מאידך אינו מקור טוב לוויטמין C.

צריכת חלב בקרב ילדים ובני נוער
תזונת הילדים בכלל ובארץ בפרט אינה אידיאלית ומבוססת לעתים קרובות על צריכה של חטיפים ומאכלים לא בריאים ומשקאות קלים וירידה דרסטית בצריכת חלב. עקב כך צריכת מינרלים וויטמינים רבים היא נמוכה מהכמות המומלצת.

קיימת ירידה מדאיגה בצריכת חלב ומוצריו בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב לאורך ציר הזמן. סקר פדראלי של צריכת מזון הראה ירידה של 36% בצריכת חלב בשנים 1965 ל- 1996 שמבטאת בירידה של חצי מנה ממומלצת יומית כלומר ירידה בכ-60 מ"ל בצריכת חלב ליממה. לפי סקר זה הצריכה של חלב בקרב המתבגרים הגיעה רק ל- 74% מהכמות המומלצת לצריכת סידן. הירידה הינה בעיקר בשתיית חלב ופחות במוצרי חלב ונובעת בעליה מדאיגה בצריכת מיצים ומשקאות מוגזים בעיקר קולה (7). סקר נוסף מצא ש- 69% מהילדים אינם צורכת את המנה היומית המומלצת של סידן עקב ירידה בתצרוכת חלב (8). ירידה זו מלווה בעליה, אף לא ליניארית, אלא אקספנסיונלית בצריכת משקאות קלים. כך שבאותם שנים של הסקר הפדראלי 1965-1996 הוכפלה צריכת משקאות קלים אך היא שולשלה ב-5 שנים לאחר מכן. יחס אינברטי זה בין עליה בצריכת משקאות קלים וירידה בצריכת חלב נחשב כאחד הגורמים בעליה בתצרוכת קלורית ובהשמנה וירידה בצפיפות עצם בקרב ילדים ונוער. כפי שנאמר לעיל, לא רק שלחלב יש ערך תזונתי רב, הוא גם בעל צפיפות קלורית נמוכה לעומת משקאות קלים שהם בעלי צפיפות קלורית גבוהה ובעלי מתיקות וטעם שמגרים לצריכת יתר שלהם.

ההנחיות לתזונה לאמריקאים ממליצה לצרוך לפחות 3 מנות חלב ומוצרי חלב ליום כחלק מהקמפיין לתזונה בריאה מגוונת ומאוזנת.

קימת כיום מגמה של חזרה מהמזונות המתועשים למזונות הטבעיים. חלב ומוצרי חלב נמצאים בראש רשימת מוצרי מזון טבעיים.

צריכת חלב – תועלות בגיל הילדות

השמנה
קימות מספר עבודות שמראות קשר הפוך בין צריכת חלב לבין עליה במשקל גוף (9). עבודה שנערכה באיטליה על 884 ילדים נבדקה צריכת החלב בילדים.הם חולקו ל- 4 קבוצות צריכה: מועטת, בינונית, רגילה ומוגברת. נמצאה קורלציה שלילית מובהקת בין מסת גוף BMI לצריכת חלב מותאם למין, גיל, מידת פעילות גופנית, משקל לידה, ונתונים אנטרופומטרים של ההורים (10). הסבר חלקי לאפקט המגן של חלב מפני השמנה הוא הצריכה מופחתת של משקאות ממותקים. זה אינו ההסבר הבלעדי מכיוון שגם כאשר הייתה צריכה איזוקלורית נמצאה הגנה של חלב מפני השמנה. גורם הגנה מיוחס נוסף הוא צריכת סידן. במבוגרים נמצא לחלב יעילות במניעת סינדרום מטבולי. יש לעומת זאת מספר עבודות שלא מצאו אפקטים מגנים אלו. ההבדלים בין העבודות מיוחסים לבעיות מתודולוגיות הקשורות באיסוף נתונים מדויק של צריכת מזון, וכן לשנויים אפשריים בהרגלי תזונה שקשורים או מושפעים מצריכת חלב.

צפיפות עצם
עקב תכולה גבוה של סידן, זרחן וגורמים כמו לקטוז ואחרים המגבירים את ספיגת סידן קימת ההנחה שלחלב יש השפעה טובה על בריאות העצם. הנחה זו נבדקה במספר רב של עבודות אפידמיולוגיות. במטא-אנליזה אשר סכמה תוצאות של 58 מחקרים מתוכם , 9 מבין 10 העבודות המבוקרות הראו השפעה חיובית אך מינימלית של חלב מעושר בקלציום על מינרליזציה של העצם בילדים ובמתבגרים. מבין 37 העבודות שבדקו השפעת חלב, אך ללא העשרה בקלציום, 27 עבודות לא מצאו השפעה חיובית זו. כלומר אין הוכחה ברורה אם כי קיים קשר חלש בין צריכת חלב ומינרליזציה של עצם (11). לעומת זאת עבודה רנדומלית שעקבה במשך שנתיים בילדות בגילאים 10-12 מצאה שצריכת קלציום ממוצרי חלב הייתה יעילה יותרמצריכת אותה כמות של קלציום מתוספים ליצירת מסת עצם (12). ולבסוף עבודה שעקבה במשך שנתיים אחרי ילדים שנמנעו מצריכת חלב ומוצריו וצרכו כמויות קטנות של קלציום על השפעת צפיפות עצם ע"י בדיקת .DEXA נמצאה ירידה משמעותית ב- BMD נמצא שיפור אם כי ללא CATCH UP מלא לאחר הוספת חלב ומוצריו על BMCBODY MINERAL CONTENT .(13) תקופת הילדות וההתבגרות הן התקופה הקריטית ליצירה של מסת עצם מקסימלית, שהיא מבין הגורמים שניתנים להשפעה, בניגוד לגורמים הגנטיים על היוצרות אוסטיאופורוזיס. לכן יש לערוך עבודות לטווח ארוך שיבדקו צריכת חלב בילדות על אוסטיאופורוזיס כעבור 30-40 שנה.

יתר לחץ דם
מספר רב של מחקרים מצא אפקט מגן של חלב על יתר לחץ דם. ההשפעה מיוחסת לסידן ושוב נמצא שחלב כמקור לסידן היה בעל השפעה יותר טובה על הורדת לחץ דם מאשר לצריכת קלציום שלא ממקור חלב. ההשפעה האנטי-היפרטנסיבית לחב מיוחסת גם לפפטידים מחלבוני החלב בעלי פעילות ACE Inhibitors(14).

מיתוסים מוטעים
בעבודות מדעיות רבות ומבוקרות לא נמצא שום קשר אפשרי בין צריכת חלב פרה לאסטמה, דלקות בדרכי נשימה, נזלת או "ליחה" (15).

שכיחות אלרגיה לחלב היא בסביבות 1% בשנה הראשונה לחיים. בד"כ אלרגיה זו היא זמנית וחולפת לקראת גיל שנה עקב "בשלות" של רירית המעי ומניעת חדירות של אלרגנים. כך ששכיחות אלרגיה לחלב פרה נמוכה מאד אחרי גיל שנה – הגיל שמומלץ לצרוך חלב ומוצריו.

חסר בלקטאז היא תופעה שכיחה עד כדי 40-50% מעל גיל 4-5 שנים. יש להבדיל בין חסר בלקטאז לבין ביטוי קליני של אי סבילות ללקטוז ששכיחה הרבה פחות. ברוב המקרים אין צורך להימנע לגמרי מצריכת חלב ומוצריו אלא יש להגביל את כמות הצריכה בהתאם לסימפטומים ולהעדיף צריכת מוצרי חלב עם תכולה יותר נמוכה של לקטוז כגון חלב דל לקטוז וגבינות.

לסיכום
תזמון נכון הוא חלק לא רק מאורחות חיים, אלא גם חשוב בתהליכים ביולוגיים ורפואיים. חלב הפרה, עקב שוני בהרכב ותכונות מסוימות מחלב אם, הוא אמנם לא המזון האידיאלי לתינוקות קטנים, ולכן לא מומלץ לשימוש בתינוקות רק בשנה הראשונה לחיים. מאידך אותו חלב, כפי שהראינו בסקירה זו, עקב הרכב חלבונים מינרלים וויטמינים מאוזן מגוון ובעל איכות וזמינות ביולוגית גבוהה, מהווה מקור חשוב בתזונת הילדים. יתר על כן צריכת חלב יכולה למלא חסרים של רכיבי תזונה חשובים לילדים רבים בעולם המודרני שהכלכלה שלהם מתאפיינת במגוון בלתי מספיק של אבות מזון. יתרונותיו של החלב באים לידי ביטוי לא רק בתקופת הילדות בתור מקור תזונתי חשוב, אלא גם להמשך החיים למניעת מחלות קרדיווסקולריות, סרטן ולבריאות העצם.

References:

Miller GD, Jarvis JK. Dairy food and nutrition. second edition. National dairy Council (USA) 2000.

De Vers M, Schreznmeir J. Carbohydrates in Europe 1999;25:18-23.

Kibangou IB, Bouhallab S. Pediatric Research 2005;58:731-40.

Sarwar G. McDonough FE. Anal Chem 1990;73:347-56.

Tome D, Debbabi H. Inter Dairy J. 1998;383-92.

Molkentin J. Nahrung. 1999;43:185-9.

Novonty R, Daida YG. J Nutr 2004;134:1905-9.

Cavadani C, Siega Riz A. Arch Dis Child 2002;83:18-24.

Huang TK, McCrory MA. Nutr Rev. 2005;63:71-80.

Gianvincenzo B, Troiano E. Br J Nutr. 2005;93:15-19.

Lanou AJ, Berkow SE. Pediatrics. 2005;115:736-43.

Cheng S, Lyytikainen A. Am J Clin Nutr 2005;82:1115-26.

Rockell JEP, aylor RW. Osteoporos Int. 2005;16:1016-23.

Miller GD, DiRienzo DD. J Am Coll Nutr 2000;19:147s-164s.

Wuthrich BSchmid A, et al. J Am Coll Nutr. 2005;24(6 Suppl):547S-55S