גיליון 19 – תזונה וילדים, ספט' 06

חסרים תזונתיים בילדים ובני נוער עם השמנת יתר, ד"ר אורית פנחס חמיאל

ד"ר אורית פנחס חמיאל
מנהלת היחידה לאנדוקרינולגיה וסוכרת נעורים, בית חולים לילדים ע"ש לילי ואדמונד ספרא, המרכז הרפואי שיבא תל-השומר.

השמנת יתר בילדות מובילה לתחלואה כבר בגיל הנעורים, וקשורה לעלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2 בילדים ובני נוער, בעלייה בהיארעות יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, הפרעות אורטופדיות ועוד
לאחרונה פורסמו מספר עבודות המתארות חסר תזונתי בילדים ובני נוער הסובלים מהשמנה.
למרות שקשה לחשוב על בני נוער עם השמנת יתר כעל כאלו הסובלים מחסר תזונתי, מסתבר שילדים עם השמנת יתר צורכים תזונה עשירה בפחמימות ובשומנים,ונמצאים דווקא בסיכון לסבול מחסר במיקרונוטריאנטים.

שכיחות ההשמנה עולה בכל העולם בקרב מבוגרים ובקרב ילדים ובני נוער. 17% מבני הנוער בארה"ב סובלים מהשמנה ועוד כ- 16% מבני הנוער סובלים מעודף משקל (1). השמנת יתר מובילה לתחלואה כבר בגיל הנעורים וקשורה לעלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2 בילדים ובני נוער, בעלייה בהיארעות יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, הפרעות אורטופדיות ועוד. לאחרונה פורסמו מספר עבודות המתארות חסר תזונתי בילדים ובני נוער הסובלים מהשמנה. למרות שקשה לחשוב על בני נוער עם השמנת יתר כעל כאלו הסובלים מחסר תזונתי, מסתבר שילדים עם השמנת יתר צורכים תזונה עשירה בפחמימות ובשומנים ונמצאים דווקא בסיכון לסבול מחסר במיקרונוטריאנטים.

הרגלי האכילה של מתבגרים מתאפיינים בתזונה לא מאוזנת, דילוג על ארוחות (בעיקר ארוחת בוקר), וארוחות לא מסודרות (2). כשליש מכמות הקלוריות של המתבגרים מורכבת מחטיפים. במחקר שנעשה בקרב בני נוער בארצות הברית נמצא כי רק 1% מבני הנוער אוכלים תזונה על פי ההמלצות של RDA, התזונה של 16% מבני הנוער אינה מתאימה כלל להמלצות.(3).
במחקר שנערך בקרב בני נוער בגילאי 11-15 שנים ב- 35 ארצות, נבדקו הרגלי התזונה בילדים בגילאים 11-15 שנים. בני נוער בישראל נמצאים במקום שלישי בצריכת משקאות ממותקים, צריכת כמויות גדולות של חטיפים, צ'יפס וממתקים. יחד עם זאת יש לציין כי בני הנוער בישראל אוכלים תזונה עשירה בירקות פרות ומוצרי חלב באופן יחסי למדינות אחרות (4).

השמנת יתר בילדים מתאפיינת בעלייה חדה במשקל ולעיתים קרובות גם בהאצה בצמיחה לגובה. ניתן לפיכך להניח שילדים שמנים זקוקים לכמויות מוגברות של ברזל לשמירה על רמות בדם בהשוואה לילדים בעלי משקל תקין

השמנת יתר וצריכת ברזל
הברזל מצוי במזון שמקורו מן החי ובמזונות מן הצומח. הברזל הוא מרכיב חיוני בהמוגלובין, נשא החמצן בדם לכל חלקי הגוף. בחסר בברזל מתפתחת אנמיה שסימניה חולשה, ירידה בתאבון, נשירת שער, רגישות לקור ואף ירידה ביכולות הקוגניטיביות. רמות ברזל נמוכות בילדים ובני נוער נמצאו קשורות לציונים נמוכים במתמטיקה, בנשים רמות נמוכות של ברזל נמצאו קשורות בקושי לאדפטציה בפעילות אירובית.

בעבודה שבוצעה בילדים ובני נוער בישראל נבדקו רמות ברזל ב- 136 ילדים בעלי משקל תקין, בהשוואה ל- 152 ילדים עם השמנת יתר (5). רמות הברזל היו נמוכות בילדים עם השמנה בהשוואה לילדים עם משקל תקין באופן משמעותי סטטיסטי, וככל שעלתה דרגת ההשמנה, ירדו רמות הברזל בדם. חסר ברזל הוגדר כרמת ברזל נמוכה מתחת ל- 45 מק"ג/ד"ל. חסר ברזל נמצא ב- 38.8% מהילדים ובני נוער הסובלים מהשמנה בהשוואה ל- 4.4% בלבד בילדים ובני נוער במשקל תקין. לגיל הנבדקים ולמין לא היה קשר לירידה ברמות הברזל. נמצא, כי הסיכון של ילד שמן לפתח חסר ברזל הוא פי 1.75 (1.48-2.06 CI 95%) מאשר של ילד בעל משקל תקין.
בסקר הבריאות האמריקני National Health and Nutrition Examination Survey III 1988–1994)) נבדקו 9698 ילדים בגילאי שנתיים ועד 16 שנים (6). חסר ברזל הוגדר אם לילד היה חסר ב- 2 מתוך 3 הפרמטרים שנמדדו: רמת פרטין בסרום, סטורציה של טרנספרין, ורמות של free erythrocyte protoporphyrin. נמצא, כי שכיחות חסר ברזל עלתה עם העלייה באינדקס מסת הגוף באופן משמעותי: 2.1% מהילדים בבעלי משקל תקין סבלו מחסר ברזל בהשוואה ל 5.3% בילדים ובני נוער עם עודף משקל, ו- 5.5% באלו הסובלים מהשמנת יתר. חסר ברזל היה גבוה ביותר בקבוצת המתבגרים השמנים – 9.1%; ובנות מתבגרות היו בסיכון מוגבר לפתח חסר ברזל: 13% בבעלות עודף משקל, ו- 15% בבנות עם השמנת יתר. הסיכון לפתח חסר ברזל היה גדול פי 2 בילדים עם עודף משקל (95% CI 1.2-3.5), ופי 2.3 בילדים עם השמנת יתר (95% CI 1.4-3.9) .
ממצאים דומים פורסמו לאחרונה במחקר שבדק את הקשר בין חסר ברזל והשמנת יתר בטהרן (7). נבדקו 740 ילדים בגילאי 11 עד 17 שנים. שכיחות של חסר ברזל עלתה עם העלייה במשקל, מ- 2.5% בילדים בעלי משקל תקין, ל- 5.3% בילדים בעלי עודף משקל, ו- 6.9% בילדים עם השמנת יתר. בנערות בגיל 13-15 שנים עם השמנת יתר השכיחות אף עלתה ו- 16% מהן סבלו מחסר ברזל.
רמות ברזל בגוף תלויות בצריכה התזונתית, בספיגת הברזל במזון ובאובדן ברזל. קיימים מספר הסברים אפשריים לחסר ברזל בילדים עם השמנת יתר.
ראשית, במצבים של גדילה מהירה או עלייה מהירה במשקל לדוגמא בגיל הינקות, בגיל ההתבגרות ובמהלך ההיריון, כמות הברזל שהגוף זקוק לה גבוהה יותר. השמנת יתר בילדים מתאפיינת בעלייה חדה במשקל וכן לעיתים קרובות האצה בצמיחה לגובה. ניתן לפיכך להניח שילדים שמנים זקוקים לכמויות מוגברות של ברזל לשמירה על רמות בדם בהשוואה לילדים בעלי משקל תקין.
שנית, לילדים הסובלים מהשמנת יתר דיאטה עשירה בפחמימות ושומנים מחד ודלה בברזל מאידך. נוסף על כך, דיאטות הרזיה קיצוניות עלולות לגרום לירידה ברמות הברזל. יש לציין כי גם דיאטות קיצוניות קצרות טווח עלולות לגרום לחסר ברזל. תזונה דלה ברכיבים המגבירים את ספיגת הברזל כגון ויטמין C, כשתזונה דלה בפירות וירקות, ועשירה בחומרים המונעים את ספיגת הברזל כגון פיטאטים הנמצאים בסובין, וטאנינים הנמצאים בקקאו ובתה גורמת לחסר ברזל.
לאור קצב העלייה במשקל בילדים עם השמנת יתר קשה לייחס את חסר הברזל משנית לבעיה בספיגה, ואכן בניסוי שנערך בעכברים מזן ob/ob הסובלים מהשמנה נמצא כי הם סופגים פי שניים ברזל בהשוואה לעכברים רגילים.
מצב סוציו-אקונומי נמוך מהווה מכנה משותף בין השמנת יתר וחסר ברזל. שכיחות ההשמנה גבוהה יותר בשכבות סוציו-אקונומיות נמוכות. בשכבות אלו עולה גם הסיכון למחסור בברזל בשל דיאטה דלה במוצרי בשר.
ילדים עם השמנת יתר אינם כלולים בקבוצות המומלצות לבדיקות סקר לבדיקת חסר ברזל. בהתחשב בעלייה בשכיחות ההשמנה ובסיכון המוגבר בילדים אלו יש לבדוק מדדים לחסר ברזל בקבוצה זו.

צריכה נמוכה של מיקרונוטריאנטים נוספים תוארה בילדים עם השמנת יתר. 27% בלבד מהכמות המומלצת של מגנזיום, 55% בלבד של ויטמין D, ו- 81% של ויטמין E

השמנת יתר וצריכת ויטמין B12
המקור של ויטמין B12 (קובאלמין) הוא מן החי: בשר, דגים, מוצרי חלב וביצים. בגוף ישנם מאגרים של ויטמין B12 המספיקים ל- 4-5 שנים לערך. ויטמין 12B חיוני לייצור כדוריות הדם האדומות, לתפקוד מערכת העצבים, ובילדים גם לגדילה והתפתחות. הסימנים הקליניים של חסר בויטמין 12B הם עייפות, קושי בריכוז, הפרעות בזיכרון, רגישות לקור, נשירת שיער וכן סימנים נוירולוגיים. נמצא קשר בין רמות נמוכות של ויטמין B12 לבין הישגים במבחנים קוגניטיביים בקרב בני נוער. יתר על כן, ויטמיןB12 הוא קופקטור בייצור של מתיונין והומוציסטאין, בחסר B12 נגרמת הומוציסטנמיה המנבאת תחלואה קרדיווסקולרית, ונמצאת בקורלציה לתנגודת לאינסולין בילדים עם השמנת יתר.
בקרב מבוגרים מתאילנד לא נמצא הבדל ברמות B12 בין מבוגרים עם השמנת יתר, מבוגרים עם עודף משקל ואלו בעלי משקל תקין (8). לעומת זאת במבוגרים שאובחנו עם התסמונת המטבולית רמות B12 היו נמוכות בצורה משמעותית מאשר באלו עם משקל תקין (9).
בעבודה שבוצעה לבדיקת רמות B12 בקרב ילדים ובני נוער הסובלים מהשמנת יתר בישראל נבדקו רמות B12 ב- 392 ילדים מהם 228 ילדים בעלי משקל תקין, ו- 164 ילדים עם השמנת יתר (10). רמה נמוכה של ויטמין B12 הוגדרה כערך מתחת ל- 246 פיקוגרם/מ"ל, חסר B12 הוגדר ערך מתחת ל- 211 פיקוגרם/מ"ל. רמות ויטמיןB12 היו נמוכות בצורה משמעותית בילדים עם השמנת יתר בהשוואה לחבריהם בעלי משקל תקין (400 פיקוגרם/מ"ל בהשוואה ל- 530 בהתאמה). ל- 10% מהילדים עם השמנת יתר בהשוואה ל- 2% בלבד מהילדים בעלי משקל תקין היו רמות נמוכות של B12. חסר ב- B12 נמצא בקרב 5% מהילדים השמנים בהשוואה ל- 1.8 מהילדים בעלי המשקל התקין. לאחר תיקון לגיל ולמין, לילדים ובני נוער עם השמנת יתר היה סיכון של פי 4 לרמה נמוכה של ויטמין B12.

הסיבות האפשריות להתפתחות חסר ברזל בילדים עם השמנה יכולות להסביר גם את הרמות הנמוכות של B12 , דהיינו תזונה לא מאוזנת, דיאטות חוזרות וצריכה גבוהה יותר בשל גדילה מואצת.

השמנת יתר וצריכת סידן
קשר הפוך בין צריכת הסידן לבין השמנת יתר נמצא במבוגרים, ואילו הנתונים לגבי צריכת סידן ונטייה להשמנה בילדים מצויים עדיין במחלוקת. בעבודה שנעשתה בקרב ילדים בגילאי 4 עד 10 שנים בעלי משקל תקין, נבדקה צריכת הסידן והעלייה במשקל במהלך שנת המעקב (11). בעבודה זו נמצא, כי צריכת סידן נמוכה הייתה קשורה לאינדקס מסת גוף גבוה יותר הן בתחילת המחקר והן לאחר שנה בקבוצה בגילאי 7-10 שנים, אך לא בקבוצה בגילאי 4-6 שנים. בעבודה שנעשתה ב- 3044 ילדים בגילאי 7-9 שנים בפורטוגל, צריכה נמוכה של סידן נבאה עלייה באינדקס מסת הגוף בבנות בלבד (12).
מאידך גיסא בעבודה לונגיטודינלית שנעשתה בארה"ב נבדקו 12,829 ילדים בגילאי 9-14 שנים בשנת 1996 ובשנת 1999. במחקר זה נמצא כי אינדקס מסת הגוף היה גבוה יותר בקרב ילדים ששתו מעל 3 מנות חלב ליום מאשר באלו ששתו כמות קטנה יותר. לצריכת סידן מוגברת היה קשר חיובי דווקא לעלייה במשקל (12).
אמנם הקשר בין צריכת סידן להשמנת יתר בילדות עדיין אינו חד משמעי, אך קיים קשר ברור בין צריכת משקאות מתוקים והשמנת יתר. בשל העלייה בשתיית משקאות ממותקים קיימת ירידה בצריכה של חלב. בשל החשיבות של צריכת מוצרי חלב בבניית העצם קיימת חשיבות לבדיקה של צריכת מספקת של מוצרים המכילים הסידן בילדים עם השמנת יתר. הגב' אורית שמש, דיאטנית במרפאה האנדוקרינית בבית חולים לילדים ע"ש ספרא, בדקה את צריכת הסידן בילדים עם השמנת יתר. נבדקו 41 ילדים עם השמנת יתר (BMI Z score 3±1). צריכת הסידן בזכרים בגילאי 2.8±12.9 שנים עם השמנת יתר הייתה 245 ±691 מ"ג ליממה (56% מהמומלץ) ובבנות בגיל 2.9±12.5 צריכת הסידן הייתה 206 ± 488 מ"ג ליממה (45% מהמומלץ). הנתונים הללו אמנם אינם מצביעים על קשר בין צריכת הסידן לבין השמנה, אך בהחלט מראים כי התזונה של ילדים אלו לוקה בחסר.

צריכה נמוכה של מיקרונוטריאנטים נוספים תוארה בילדים עם השמנת יתר. לדוגמא צריכה של 27% בלבד מהכמות המומלצת של מגנזיום, צריכה של 55% בלבד של ויטמין D, ו- 81% של ויטמין E (13).

לסיכום
תזונה עתירת אנרגיה אינה בהכרח מגוונת, וילדים ובני נוער עם השמנת יתר עלולים לסבול באופן פרדוקסלי מחסר של ברזל וויטמין B12, ולצרוך כמויות נמוכות של סידן ומגנזיום. רצוי לבדוק רמות ברזל, פריטין, B12 בכל ילד עם השמנת יתר ולהתאים את התפריט התזונתי לפי הצרכים של הילד השמן.

References: 
1. Samuelson G. Dietary habits and nutritional status in adolescents over Europe. An overview of current studies in the Nordic countries. Eur J Clin Nutr 2000; 54 Suppl 1:S21-S28.
2. Munoz KA, Krebs-Smith SM, Ballard-Barbash R, Cleveland LE. Food intakes of US children and adolescents compared with recommendations. Pediatrics 1997; 100(3 Pt 1):323-9.
3. Vereecken CA, De Henauw S, Maes L. Adolescents' food habits: results of the Health behaviour in School-aged Children survey. Br J Nutr 2005; 94;:423-43
4. Pinhas-Hamiel O, Newfield RS, Koren I, Agmon A, Lilos P, Phillip M. Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27:416-8.
5. Nead KG, Halterman JS, Kaczorowski JM, Auinger P, Weitzman M. Overweight children and adolescents: a risk group for iron deficiency. Pediatrics 2004; 114:104-8.
6. Moayeri H, Bidad K, et al. Increasing prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and adolescents (Tehran Adolescent Obesity Study). Eur J Pediatr 2006. in press.
7. Tungtrongchitr R, Pongpaew P, et al. Serum homocysteine, B12 and folic acid concentration in Thai overweight and obese subjects. Int J Vitam Nutr Res 2003; 73:8-14.
8. Guven A, Inanc F, Kilinc M, Ekerbicer H. Plasma homocysteine and lipoprotein (a) levels in Turkish patients with metabolic syndrome. Heart Vessels 2005; 20:290-5.
9. Dixon LB, Pellizzon MA, Jawad AF, Tershakovec AM. Calcium and dairy intake and measures of obesity in hyper- and normocholesterolemic children. Obes Res 2005; 13:1727-38.
10. Pinhas-Hamiel O, Doron-Panush N, Reichman B, Nitzan Kaluski D, Shalitin S, Geva-Lerner L. Obese children and adolescents: a risk group for low vitamin B12 concentrations. Arch Pediatr Adolesc Med 2006

11. Moreira P, Padez C, Mourao I, Rosado V. Dietary calcium and body mass index in Portuguese children. Eur J Clin Nutr 2005; 59:861-7.
12. Berkey CS, Rockett HR, Willett WC, Colditz GA. Milk, dairy fat, dietary calcium, and weight gain: a longitudinal study of adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159:543-50.

13. Gillis L, Gillis A. Nutrient inadequacy in obese and non-obese youth. Can J Diet Pract Res. 2005 ;66:237-42