גיליון 19 – תזונה וילדים, ספט' 06

תזונה והתנהגות: השלכות לגבי תפקודם של ילדים בגיל בית הספר, ד"ר איריס מנור

ד"ר איריס מנור, המרכז לקשב וריכוז, בי"ח "גהה"

הקשר בין תזונה לבין התנהגות האדם על צדדיה השונים הוא נושא שנבדק ומדובר לא אחת.
משך השנים האחרונות קיים דיון ער בציבור בנושא הקשר שבין תזונה לבין תפקודם של ילדים בגילאי ביה"ס, ועולות שאלות לגבי חשיבותה של התזונה כמשפיעה על תפקודם הכללי של ילדים, ועל תפקודם בתחומים פרטניים, כגון הפרעת קשב וריכוז.

הקשר בין תזונה לבין התנהגות האדם על צדדיה השונים הוא נושא שנבדק ומדובר לא אחת. במסגרת סקירה זו ביקשנו לבדוק מה ידוע כעת בספרות לגבי הקשר בין תזונה לבין תפקודם של ילדים בגילאי ביה"ס, הן מבחינת התנהגות והן מבחינת למידה. נושא זה בעל משמעות רבה, היות ומשך כל השנים האחרונות קיים דיון ער בציבור בנושא זה, ועולות שאלות לגבי חשיבותה של התזונה כמשפיעה על תפקודם הכללי של ילדים, ועל תפקודם בתחומים פרטניים, כגון הפרעת קשב וריכוז, עד כדי הצעת דיאטות שונות כגורם טיפולי.
לפיכך, חילקנו את הסקירה לשני תתי פרקים: האחד על הקשר בין תזונה להתנהגות בכלל, תוך דגש על החלק הקוגניטיבי ועל למידה, והשני על הקשר בין תזונה להפרעת קשב וריכוז.

הקשר בין תזונה להתנהגות
באופן מפתיע, לא מצאנו סקירות רבות העוסקות בתחום זה בגילאי ביה"ס, היות ורוב הסקירות מתמקדות בגילאים הצעירים יותר, ובקשר בין הנקה לתפקודו של הילד בעתיד, או בגילאים מבוגרים יותר.
בסקירה משנת 1998 שבדקה את הקשר בין דיאטה לבין התנהגות בגיל ההתבגרות, העלו החוקרים את הטענה כי מגוון הפרעות התנהגותיות עשויות להיות מושפעות מצורת התזונה של המתבגרים (1).
Bhavna וחבריו דנים בשנת 2002 בקשר בין תזונה בגיל הילדות לבין חסרונם של מרכיבים מרכזיים כגון ברזל, ויטמין A ויוד (2). במחקר שערכו נמצא, כי באזורים מסוימים בהודו, 53% מכלל הילדים סבלו מחוסר ברזל, 6% מחוסר ויטמין A ו – 9% מחוסר יוד משמעותי שגרם להיווצרות זפק. לחסרים אלו היתה משמעות גדולה מבחינת תפקודם של הילדים, ואכן נמצאו לקויים קוגניטיביים והתנהגותיים בילדים אלו. לעבודה זו מצטרפת עבודתו של Bellisle משנת 2004 (3), המדגישה את הקשר בין חסכים תזונתיים להתפתחותם של ילדים. Bellisle מציע, כי ייתכן, ששיפור תזונתי יאפשר גם שיפור תפקודי מסוים, כפי שניתן לראות במצבים של חוסר תיאמין. הוא מדגיש, כי במצבים של למידה יש משמעות גדולה לקבלת "תדלוק" של גלוקוז לטווח הקצר, למשל באמצעות אכילת ארוחת בוקר קודם לשעות ביה"ס, אך זאת בעיקר בילדים הסובלים מחסך תזונתי מקדים. כלומר, ילדים שמצבם התזונתי תקין אינם מושפעים באופן משמעותי או גורף ע"י אכילה "חד פעמית", בניגוד לילדים הסובלים מחסכי תזונה.
בשנים 2002-5 פורסמו מספר סקירות, בהן כאלו הדנות בחשיבותה של תזונה להתפתחותם התפקודית, ההתנהגותית והלימודית של ילדים (4-8). עבודתם של O'Donnell & Grippo (5) עוסקת יותר בתזונה בגילאים הצעירים, דהיינו עד גיל שנתיים, ומציגה את חשיבות הגורמים התזונתיים והמיקרו-תזונתיים השונים להתפתחותם העתידית של הילדים. לדבריהם, הרגישות העיקרית של הילדים לתזונה נכונה היא בגילאים אלו, ובהם מתפתחת ההשפעה העיקרית על התפקוד העתידי. העבודות האחרות עוסקות יותר בתזונה בגילאי בית הספר, וכולן עוסקות בתפקידה החשוב של ארוחת הבוקר, בעיקר בקרב ילדים שהוגדרו כסובלים מחסכים תזונתיים, אשר היו ברובם ממעמד סוציואקונומי נמוך יותר (4, 6-8). בילדים אלו בעיקר, שהוגדרו כנמצאים ב"סיכון תזונתי" נמצאו יותר הפרעות בריכוז, עייפות, הפרעות התנהגות וקשיי למידה. בהתאם, נמצאה משמעות גדולה למתן ארוחת בוקר במסגרת ביה"ס עצמו, כדרך למנוע חסכים אלו, ועל מנת לאפשר שוויוניות בלמידה. אמנם, קיימת ביקורת בסקירות אלו לגבי שיטות המחקר בהן השתמשו החוקרים, ובעיקר לגבי מיעוט העבודות לטווח הארוך (8), אך המסקנה היא כי ארוחה מאוזנת, הכוללת רכיבים תזונתיים חשובים כגון חלבונים, חיטה מלאה, פירות וכדומה מאפשרת הגנה משמעותית מפני הסיכון התזונתי ומניעה, או לפחות הפחתה, של הפרעות התנהגות ולמידה (7).
לא נמצא הבדל משמעותי מבחינת חשיבותם היחסית של הגורמים השונים (4). כמו כן, מודגשת חשיבות התזונה בילדים עניים, היות והיא משפיעה על ביטוי הפוטנציאל הגנטי הטמון בהם (4-8).

בעוד שדיאטות קטוגניות היו יעילות לטיפול בסוגים מסויימים של אפילפסיה, הרי לא נמצאה כל יעילות מוכחת באף אחת מהן בטיפול בהפרעת קשב, כפי שלא נמצא כל קשר לסוכרים, ממתיקים או צבעי מאכל מלאכותיים

הקשר בין תזונה להפרעת קשב
הפרעת קשב היא תכונה קיצונית תורשתית בעיקרה, המתבטאת בקושי במיקוד הקשב, ביכולת אינהיביציה ובזיכרון מסוג working memory(9). הגנטיקה נחשבת לגורם האתיולוגי העיקרי בהפרעה זו, והיא מהווה למעלה מ- 90% מכלל הגורמים להפרעה (9).
אחד המיתוסים הנפוצים ביותר בתחום הפרעת הקשב הוא כי תזונה מהווה מרכיב בגרימת ההפרעה, וכי ניתן לטפל בהפרעה באמצעות תזונה נכונה. התזונה, כפי שהראנו, מהווה גורם אתיולוגי וטיפולי בילדים בהם קיימים חסכים תזונתיים בלבד. התזונה כשלעצמה אינה פותרת את בעיות ההתנהגות ו/או הלמידה בילדים שאינם נמצאים ב"סיכון תזונתי" מלכתחילה.
במאמר משנת 2005 הסוקר את מכלול הטיפולים האלטרנטיביים, נבדקו בין היתר תוספי מזון מלאכותיים, צבעי מאכל, סוכר ולא נמצא קשר ישיר בינם לבין ההפרעה. כמו כן נאמר, כי חלק מהטיפולים, כולל תוספת שומן חיוניות, נמצא יעיל כטיפול נוסף או כטיפול משלים במסגרת הטיפול הכולל בהפרעת הקשב. עד כה, לא נמצא טיפול אלטרנטיבי, כולל טיפול תזונתי, כיעיל בפני עצמו כטיפול יחיד הפרעה זו (10). בסקירה שנערכה לגבי הטיפולים האלטרנטיביים במבוגרים בשנת 2001 (11), נמצאו ממצאים חלקיים בלבד לגבי רוב הטיפולים, כולל צמחי מרפא סיניים, אבץ, ברזל ועוד. כלומר הממצאים החיוביים, או החיוביים חלקית, שנמצאו היו אך ורק של מחקרים בודדים ולא תמיד מבוקרים, והודגש חוסר במחקרים מבוקרים באוכלוסיות גדולות. כמו כן נמצא, כי חלק מהטיפולים, כולל קומבינציות של ויטמינים וחומצות אמינו, נמצאו כבר לא יעילים. לפיכך, ההמלצה היתה להרחיב מהותית את המחקר בתחומים אלו קודם שיוסקו מסקנות כלשהן (11).

סוכר
אחד המיתוסים המקובלים הוא שאכילת סוכרים או ממתיקים שונים יוצרת או מחמירה את הפרעת הקשב. Kanarek מראה, כי בניגוד לאנקדוטות שונות, הרי כאשר נעשים מחקרים מבוקרים, תוך שימוש בהערכות קוגניטיביות והתנהגותיות, אין כל קשר בין סוכרוז או אספרטיים לבין הסימפטומים של הפרעת הקשב (12). בסקירה נוספת (13) חוזרים החוקרים על מסקנות אלה ומציינים מפורשות, כי ב- 12 מחקרים כפולי סמיות ומבוקרים ע"י פלסבו (אינבו) לא נמצאה כל עדות, כי צריכת סוכר מעוררת התנהגות מופרעת בילדים הסובלים מהפרעת קשב או בילדים "בריאים". כמו כן, לא נצפתה כל השפעה שלילית של שוקולד או של סוכריות על התנהגותם של ילדים. כאשר מדובר בילדים הסובלים מהפרעות התנהגותיות, לא נמצאה כל עדות ליעילות טיפול באמצעות דיאטה (13).

אבץ
אחד מרכיבי המזון אשר נדון בעבר בהרחבה בהקשר להפרעת הקשב היה האבץ, שכן הועלו טענות כי רמה נמוכה שלו מהווה את אחד הגורמים להפרעת הקשב, וכי תוספת מבוקרת שלו לתזונה מהווה חלק בטיפול. בסקירה שנעשתה בשנת 2005 (14) נבדקו כל העבודות שדנו בנושא ואשר פורסמו ב- Medline. נראה, כי רק בעבודות בודדות אכן נמצא קשר בין חומרת הסימפטומים לחוסר אבץ, או שיפור תחת הטיפול בו, כתוספת לתרופה או כטיפול בפני עצמו. יתרה מכך, רוב העבודות סבלו מליקויים משמעותיים בתחום שיטות העבודה, ולכן רק שני מאמרים נמצאו עונים על הדרישות המחקריות המקובלות, האחד לגבי אבץ כטיפול מלווה והשני לגבי אבץ כטיפול יחיד. אבל, לפי הסוקרים, שתי עבודות אלו מקורן ב- Mideast, אחת בטורקיה והשנייה באיראן, מה שמחשיד לחוסר ראשוני של אבץ באוכלוסיות הנסקרות. לכן, מסקנת סקירה מקיפה זו היא, שלא ניתן כרגע לקבוע קשר ודאי בין האבץ לבין הפרעת הקשב, אך קיימות די עדויות, המצדיקות מחקרים נוספים, מבוססים יותר מבחינת שיטותיהם (14).

חומצות שומניות
נושא החומצות השומניות הוא "הנושא החם" התורן בתחום הפרעת הקשב, ובעיקר חומצות שומן החיוניות לתאי העצב (אומגה-3 ואומגה-6). בעבודה משנת 2003 נבדקו נוגדנים לאנטי פוספוליפידים (APLA) בילדים הסובלים מהפרעת קשב בהשוואה לילדים "בריאים". APLA נחשבים בעלי משמעות גדולה לתפקוד העצבים, והסינדרום, בו מתפתחים נוגדנים אליהם, גורם הפרעות נוירולוגיות שונות. לפיכך, עלתה שאלה האם קיים קשר בין סינדרום זה לבין הפרעת קשב, אך בבדיקת הנוגדנים לא נמצא כל הבדל בין שתי הקבוצות (15).
בשנת 2002 בדק שריף (16) את תפקיד הדיאטה עתירת השומן לעומת הדיאטה דלת השומן על סוגיהן השונים בגילאים הצעירים (שלב המדדה עד לקדם בי"ס). לפי סקירתו, לא נמצא כל קשר בין מאפייני השומן בדיאטה לבין התפתחות הפרעת הקשב.
בשנת 2003 סקר Chaves-Carballo את המחקרים השונים העוסקים בטיפול בשמן של לורנצו ובדיאטה קטוגנית במספר הפרעות נוירולוגיות. נמצא, כי בעוד דיאטות אלו היו יעילות לטיפול בסוגים מסויימים של אפילפסיה, הרי לא נמצאה כל יעילות מוכחת באף אחת מהן בטיפול בהפרעת קשב, כפי שלא נמצא כל קשר לדיאטה של סוכרים, ממתיקים או צבעי מאכל מלאכותיים (17).
חומצת השומן אומגה 3 היא חומצת שומן חיונית, המשפיעה משמעותית על התפתחות העצבים. לכן, קיים עניין רב במחקר לגבי חומצה זו וקשר אפשרי שלה, אתיולוגי וטיפולי, להפרעת הקשב. בסקירה ממצה למדי של Richardson משנת 2006 (18), עולה, כי מחקרים מעטים אכן מראים קשר מסוים בין טיפול באומגה 3 לבין הפרעות נוירו-התפתחותיות ופסיכיאטריות שונות. במספר מחקרים נמצא שיפור מסוים בסימפטומים של הפרעת קשב בחלק מהילדים הנבדקים, ומחקר אחד הדגים שיפור מסוים בתפקוד הלימודי. על סמך כל אלה, מסיקים הסוקרים, כי העשרה של אומגה 3 אינה יכולה להוות טיפול מהשורה הראשונה, ולא להחליף את הטיפול התרופתי, אך ממליצים על מחקרים נוספים, שיכללו אוכלוסיות גדולות יותר ושיטות מחקר טובות יותר (18).

לסיכום
תזונה אינה פותרת הפרעות, אשר אינן קשורות באופן ראשוני לחסך תזונתי. ילדים הסובלים מחסכים תזונתיים, זקוקים במיוחד לארוחת בוקר, ולכן ארוחה בריאה במסגרת ביה"ס מהווה גורם טיפולי משמעותי בילדים אלו.
כאשר נבדק הקשר בין מרכיבי תזונה שונים לבין הפרעת הקשב, הרי התמונה חוזרת על עצמה. עד כה, לא נמצא כל קשר מובהק בין מרכיב תזונתי זה או אחר להתפתחות הפרעת הקשב או להשפעה טיפולית משמעותית לגביה. כלומר, על סמך כל הידוע לנו כיום, לא ידוע כל גורם תזונתי העשוי להחליף את הטיפול הקונבנציונלי, דהיינו טיפול תרופתי, כטיפול של "השורה הראשונה" בהפרעה זו.

References:
1. Story M, Neumark-Sztainer D. Adolesc Med.1998;9:283-98.
2. Kapil U, Bhavna A. Nutr Rev. 2002 ;60:S84-90.
3. Bellisle F. Br J Nutr.2004;92 Suppl 2:S227-32.
4. Grantham-McGregor S. Pub Health Nutr. 2005;8:1191-201.
5. O'Donnell AM, Grippo B. Malnutrition, envir child devel Vertex. 2004;15:130-5.
6. Kleinman RE, Hall S, et al. Ann Nutr Metab. 2002;46 Suppl 1:24-30.
7. Rampersaud GC, Pereira MA, et al, J Am Diet Assoc. 2005 ;105:743-60.
8. Grantham-McGregor S. Food Nutr Bull. 2005;26(2 Suppl 2):S144-58.
9. Manor I, Ebstein RP. Harefuah. 2000;139:382-5.
10. Rojas NL, Chan E. Ment Retard Dev Disabil Res Rev.2005;11:116-30.
11. Arnold LE. Ann N Y Acad Sci. 2001;931:310-41.
12. Kanarek RB. Nutr Rev. 1994;52:173-5.
13. Krummel DA, Seligson FH, et al. Crit Rev Food Sci Nutr.1996;36:31-47.
14. Arnold LE, DiSilvestro RA. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005 ;15:619-27.
15. Bujanover S, Levy Y, et al. Clin Dev Immunol. 2003;10:105-9.
16. Sherriff JL. Med J Aust. 2002;176 Suppl:S113-4.
17. Chaves-Carballo E. Rev Neurol. 2003;37:267-74.
18. Richardson AJ. Int Rev Psychiatry. 2006 Apr;18(2):155-72