גיליון 19 – תזונה וילדים, ספט' 06

תיאור מקרה

תיאור המקרה הופנה למערכת ע"י יעל חן רביע דיאטנית,
שירותי בריאות כללית, ועדת ילדים ע.ת.י.ד

שני, בת 8, הגיעה אלי לפני ארבעה חודשים עקב עודף משקל. שני, בת בכורה להורים גרושים, מעולם לא היתה רזה, אך בשנתיים האחרונות לאחר הגרושים עלתה מאוד במשקל. לשני אח בן 6 שמשקלו תקין, אמה רזה ואביה חולה סוכרת ובעודף משקל גבוה.
לדברי האם, היוזמה לטיפול היתה של שני. במפגש הראשון סיפרה שהיתה רוצה להיות רזה משום שהילדים בכיתה מציקים לה, עדיין מדווחת על חברות רבות.
אמה של שני מוטרדת מאוד מנושא המשקל של בתה, אולם מתקשה לקחת אחריות לגבי תכולת המזונות והארוחות בבית, למרות הדרכות פרטניות. שני מתמודדת עם פיתויים רבים והיצע דל של ירקות ופירות שהאם 'שוכחת' לקנות. קורה, שהאם נוזפת בשני על חוסר יכולתה לשים לעצמה גבולות, או לחתוך לעצמה ירקות.
הקשר עם האב בעייתי. האב שוכח להגיע למפגשים עם ילדיו וכשזוכר, מפצה אותם באוכל- ג'אנק פוד וממתקים.
שני מגיעה ברצון למפגשים עם הדיאטנית, ואף עשתה מספר שינויים חיוביים – התחילה להתעמל, התחילה טיפול בתנועה, הפסיקה לשתות שתיה מתוקה ועוד. למרות השינויים החיוביים וההתמדה במפגשים, משקלה מוסיף לעלות.

קיימת גישה שלפיה רצוי לטפל דרך ההורים בלבד, זאת לעומת גישה לפיה יש ערך חיובי לטיפול במשפחה, כשהילד הוא שותף פעיל במפגשים – באילו מקרים מעורבות של הילד יכולה אכן להזיק לו ?האם יש תלות בגיל או באישיות הילד?
כיצד ניתן לגרום לאם להפנים את אחריותה בהצלחת הטיפול?
כיצד אני יכולה לעזור לשני, כשהיא מתמודדת עם סביבה ורקע כל כך קשים ולא תומכים?

פרשנות ומתן מענה
ד"ר מוריה גולן, מנהלת שחף, טיפול כוללני בהפרעות אכילה בקהילה

במקרה המתואר, בדומה למדווח בספרות, למרות שהילד שמח להגיע לטיפול, התוצאות מאכזבות. מסתבר שנוכחות הילד בטיפול לא בהכרח מזיקה דרך חבלה ישירה, אבל גורמת לכך שהאחריות על השינוי תיפול בין הכיסאות. טיפול שמתמקד בהורים בלבד, מגדיל את המחויבות של ההורים לתהליך השנוי.
מאחר והאם הביאה את הילדה לטיפול, היה מעניין לבדוק מה ההנחות או תפיסות היסוד של האם שהניעו אותה להביא את הילדה לדיאטנית.

  • § איך האם היתה מגדירה את הבעיה של הילדה?
    (השמנה, חוסר שליטה, התנהגויות ותרניות, הערכה עצמית נמוכה?)
    הרעיון הוא להראות לאמא שהבעיה היא לא השמנה (זו התוצאה) הבעיה היא סביבה אובסוגנית והתנהגויות אובסוגניות.
  • § איך הבעיה משפיעה על ההתנהלות של הילדה: עם החברים שלה, עם האמא, עם האבא?
    הרעיון הוא להרחיב את המודעות וההכרה ביחס להשפעת הבעיה והמחירים על תחומים שונים בחיי הילדה ובקשרים שלה, בכדי להגביר את המוטיבציה של האמא ללקיחת אחריות.
    להגברת המוטיבציה של האם ניתן להשתמש ב'שאלת הנס': "נניח שהבעיה תיפתר, באיזה תחומים יורגש השינוי?" תוך התעקשות על תיאור עשיר של השינוי והשפעתו על תחומים שונים בחיי הילדה (קשרים, התנהגויות, הערכה עצמית, תוכניות עתידיות, תקשורת עם האם, השפעה על התחושות של האם וכו').
  • § אילו גורמים, שתומכים בקיום הבעיה של הילדה, מזהה האם?
    התנהגויות בעיתיות של הילדה: קושי לשלוט בדחפים ולהציב גבולות, מעט מדי פעילות גופנית, התפתות לגירויים בסביבה ועוד.
    התנהגויות בעיתיות של ההורים: היצע דל של מזון בריא, היצע עשיר של מזון עתיר, היעדר קיום ארוחות מסודרות, עידוד לפעילות יושבנית, היעדר יוזמה בקידום פעילות גופנית, ניסיון לשלוט במה הילד אוכל כשנמצא מחוץ לבית, ואיזה מודל מהווים ההורים ביחס להתנהגות אכילה ופעילות גופנית וכו'.
    כדאי לבדוק עם האמא ביחס לכל אחד מהגורמים הנ"ל, איך היתה מדרגת את התרומה שלה מ-0-10 ואת התרומה של האבא.
    הרעיון הוא להתייחס אל זוג ההורים כאחראים על הסביבה ועל המודל שמחקים הילדים, גם אם נמצא בהתחלה בחדר רק הורה אחד. מוצע לדיאטנית לא לשתף פעולה עם דחיקת רגלי האבא מהאחריות לבריאותה של שני.

     

    § איך האם מגדירה את חלוקת התפקידים במשפחה ביחס לאוכל, מי אחראי על מה? מי קובע מה הילדה אוכלת ומתי ומי קובע כמה הילדה אוכלת?
    לפי מודל חלוקת האחראיות של אלין סאטר, ההורים קובעים מה יוגש לילדים ומתי ואילו הילדים קובעים כמה יאכלו. באופן הזה מלמדים את הילדים להגיע לתחושת שובע ולנהל דיאלוג עצמי ביחס לכך: "תיקח כמה שאתה רוצה אבל..תשאל את עצמך אם אתה רוצה עוד כי אתה רעב, או כי מתחשק לך?"
    אלין סאטר טוענת שבדומה לאוכל, אין להגביל את כמות החטיפים. אני סבורה, שצריך למצוא דרך להגביל אותם ללא פגיעה במרחב הפסיכולוגי של הילד, למשל באמצעות הגבלת כמות הרכישה. איסור מוחלט גורם לחסך וזללנות ולפיכך אינו מומלץ.
    וביחס למעורבות האב, ניתן לשאול את האם: נניח שהאבא היה מגיע לפגישות ומקבל הדרכה, ונניח שהיה רואה בהדרכה הזו הזדמנות להשפיע על הבריאות של שני, מה את חושבת שהיה משנה? ואיך זה היה משפיע על שני?
    הרעיון הוא לסייע לאמא לצאת מהנחות היסוד שלה שגורמות להתייחסות שיפוטית אל האב ביחס לתרומה שלו בתחום, ולהרחיב את זווית הראיה שלה ביחס לתפקיד אפשרי של האב.

  • § ביחס לסוכני השנוי, אפשר להציג להורים נתונים מהספרות שמצביעים על כך שתוכנית דיאטה אכן מועילה מאוד אבל…לטווח הקצר. בהמשך, התוכנית ממשיכה לעבוד אבל…הילד לא מצליח להתמיד בה. לכן היום, הדגש בעולם כולו הוא על הדרכת הורים לקידום בריאות, מתוך מחשבה שבדיוק כפי שההורים מחנכים את הילדים לשלוט בצרכיהם, להתנהל בנימוס, ללכת לישון בשעה מסוימת, הם אלו שצריכים לחנך את הילדים ביחס לקידום בריאות, כל עוד הם בגיל חינוך (לפני תום גיל ההתבגרות).