דיכאון ותזונה – עניין מדכא?

דיכאון מאופיין במצב רוח ירוד, איבוד עניין והנאה בחיים, ומתבטא בהפרעות בשינה ובתאבון.  דיכאון משפיע על 300 מיליון אנשים בעולם, ומציג שכיחות של 7% מהנשים ו- 4% מהגברים. עפ"י הWHO   דיכאון וחרדה גוזלים מהכלכלה העולמית 1 טריליון דולרים מדי שנה.
למרות ההתקדמות הרפואית, לטיפול הקונבנציונלי יעילות הצלחה העומדת על אחד מתוך שלושה מקרים, ובנוסף ב- 50% מהמקרים נצפה להידרדרות חוזרת.
ולכן, בקונטקסט זה, לזהות גורמי סיכון ותוכניות התערבות נוספות למנוע מצב נפשי זה ו/או להפחית סימנים יהיה בעל ערך (1).
אז מה קדם למה? דיכאון לתזונה או תזונה לדיכאון? האם דיכאון וחרדה גורמים לאנשים לבחור מאכלים לא בריאים? האם אנשים שמחים או אופטימיים הם בעלי מוטיבציה לאכול בצורה יותר מזינה, או שדווקא התזונה הבריאה היא המעלה את מצב הרוח?

השפעת הדיכאון על התזונה
מחקר, שמטרתו הייתה לבחון מצב תזונתי בקרב מטופלים הסובלים מדיכאון, כלל 59 משתתפים, אשר חולקו לשתי קבוצות: קבוצת מטופלים, שאובחנו בדיכאון, וקבוצת ביקורת. נלקחו מדדים ביוכימיים ואנטרופומטריים, ונערך שאלון אכילה של 24 שעות. תוצאות המחקר הראו, שצריכה של ויטמיני A, תיאמין, ריבופלאבין, B6, חומצה פולית, ויטמין C, ושל נתרן, אשלגן, מגנזיום, סידן, זרחן, ברזל, אבץ וסיבים היו נמוכים יותר בקרב קבוצת הסובלים מדיכאון. המדד החציוני של משקל, היקף מותנים והיקף ירכיים והיחס ביניהם היה משמעותית גבוה יותר בקרב קבוצת מאובחני הדיכאון. סוכר בצום, ויטמין B12 וחומצה פולית היו נמוכים מאשר בקבוצת הביקורת. סרום אינסולין וHOMA – היו זהים בשתי הקבוצות (2). כמו כן צוין במטא אנליזה אחרת, שדיכאון מוביל לעליה בסיכון להשמנה (3).
מאמר אחר בחן את ההשפעה של מצבים פסיכולוגיים ונפשיים על הסיכון למחלות לב. בהקשר של דיכאון נמצא, כי אנשים הסובלים מדיכאון מצויים בסיכון גבוה יותר לחלות ולמות ממחלת לב כלילית. צוטטה מטא אנליזה במאמר זה המציינת, שדיכאון היה קשור בעליה בסיכון ל- MI ולהיארעות CHD. במטא אנליזה נוספת שנבדקה נמצאה עליה בסיכון לשבץ ולכן הAHA  הכריז על דיכאון כגורם סיכון לאירועים לבביים. מאמר זה מציע מכניזם רצוי לעידוד שינוי המצב הנפשי. המודל ממחיש את הצורך במעורבות ושינוי תזונתי בין היתר בתהליך, שיתרום לירידה במשקל ושיפור מדדים מטאבוליים (3).
מאמר, שפורסם ב- 2018, התייחס לחסמים ולקשיים הרגשיים, שעשויים להשפיע על התערבות תזונתית. הכותבים מציינים כי יישום תוכניות התערבות, המשלבות גורמים הקשורים לתזונה ולהיגיינה בחולים עם דכאון הוא מורכב, בהתחשב באופי ההפרעה ובסימפטומים שלה, כמו אדישות, אפטיה, רגשות אשם ותחושת אי מסוגלות. לכן מבנה ההתערבות כדאי שיהיה פשוט ונגיש, בעל גמישות, בהתאמה אישית, יכלול הערכה תכופה של ההתערבות, תזכורות, ליווי והענקת בטחון, התאמה לרמה הקוגניטיבית להגברת היענות וכו'. וכן תמיכה חברתית, והבנה שהמטופל לא לבד. ההתערבות צריכה להיות פשוטה בהסבריה, מתחשבת בהגברת מוטיבציה, באמצעות ראיון מוטיבציוני, רגישות לשלבים בהפרעה, תמיכה נפשית וחברתית (4).

אכילה רגשית בדיכאון
ההיגיון אומר, שמצב רוח יכול להשפיע על המזון אותו אנו בוחרים, ו/או על דפוסי האכילה. בסקירה חדשה של  13 מאמרים נטען, כי בעת סטרס עשויה להיות אכילה רגשית, ובחירת מזונות לא בריאים. במאמר נטען, שגם באכילת יתר וגם באכילה מועטה, הבחירה של המזונות לרוב לא תהיה בריאה – מיעוט צריכת פירות וירקות למשל. במאמר זה מנתחים את המונח "מזון מנחם", וטוענים כי למזון כזה (עתיר שומן וסוכר) השפעה על הפעלת פעילות נוירולוגית במוח באזור התגמול, שיכולה לתמוך בשיפור זמני במצב הרוח. משתתפים עם סימנים קליניים של דיכאון, היו בעלי ההשפעה הגבוהה  ביותר במצב הרוח, בחשיפה לתמונות של מזונות "לא בריאים". מצב זה דומה בפעילות במערכת הלימבית להשמנה. החוקרים מציינים, שבמקרים מסוימים במחקרים תצפיתיים, צריכת מזונות לא בריאים גרמה להחמרת הסימפטומים.
אנשים בעלי סימני דיכאון נמצאו כצורכים יותר פחמימות, מתוקים וארוחות עתירות שומן. במאמר נטען למשל, כי סטודנטים שהיו בסטרס, צרכו יותר קלוריות, שומן רווי ודברי מתיקה. נוסף על כך החוקרים מציינים, שלמטופלים הסובלים מדיכאון ישנו מחסור בחומצה פולית (5).

מזון ושיפור מדדי דיכאון
מחקרים מצאו, כי אנשים שאוכלים מזונות צפופים בחומרים מזינים מדווחים על פחות דיכאון, ועל רמות גבוהות יותר של אושר ורווחה נפשית. אנו יודעים שמזונות משפיעים על בריאותנו הפיזית, אבל מה לגבי בריאותנו הנפשית? מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך, שצריכת מזון בריא כמו פירות וירקות משפיעה על איכות חיים ואושר (6).
מחקר אחד כזה, שעקב אחר 12,400 אנשים במשך כ-7 שנים מצא, כי אלו שהגדילו את צריכת הפירות והירקות שלהם במהלך תקופת המחקר, דרגו את עצמם גבוה יותר משמעותית בשאלונים לגבי רמת האושר הכללית שלהם, ושביעות הרצון מהחיים (7).
במאמר סקירה מהשנה האחרונה (8), שכותרתו מכילה את הביטוי "אורח חיים פסיכיאטרי" Lifestyle psychiatry) ), נבחנו מספר רכיבי אורח חיים, הידועים כמשפיעים על מצב פיזיולוגי כמו שינה, פעילות גופנית, עישון ותזונה, כמשפיעים גם על מצב נפשי. במאמר ציינו עשרה מחקרים,  שמצאו ירידה משמעותית בסיכון לדיכאון בדיאטות דוגמת התזונה הים תיכונית. בשקלולים נוספים של מזונות ספציפיים כמו דגים, ירקות ופירות, נמצאה השפעה דומה. לעומת זאת, בזיקוק השפעת רכיבים "לא בריאים", או "ניטרליים", לא נמצא קשר. דיאטות נוספות, שהוכיחו את הקשר למניעת דיכאון הן דיאטות ה- DASH (Dietary approaches to stop hypertension) ודיאטת AHEI   ( Alternative Healthy Eating Index )דיאטה זו בחנה 11 רכיבים: ירקות, פירות, אגוזים, חלבון סויה, יחס בין בשר אדום ולבן, סיבי דגנים, שומן טרנס, שומנים חד ורב בלתי רוויים, שכיחות מולטי-ויטמין ואלכוהול. בהתייחסות להימנעות ממזונות מעוררי דלקת, המבוססים על 45 רכיבים, הייתה גם השפעה חיובית בהורדת הסיכון לדיכאון. כמו כן צוין, שבסיכון פרוספקטיבי, בשבע מטא-אנליזות, הסיכון לדיכאון היה נמוך יותר בקרב אלו שצרכו ירקות, אבץ (מהמזון), דגים וEPA – וDHA. ובנוסף, נתון שחוזר על עצמו – הסיכון לדיכאון גדל בשתיית משקאות מתוקים ובשר. למרות ההצלחות הגדולות במאמר זה קיימת הסתייגות היות והנתונים מתבססים על דיווח עצמי של סימני הדיכאון.
מחקר התערבותי ראשון כפול סמיות (RCT ) ,שקיבל את השם הכה מתבקש "SMILE" , פורסם ב 2017, ובחן האם עם שיפור איכות הצריכה התזונתית, ישתפר המצב הנפשי (9). במחקר פורץ דרך זה הוכח, ששיפור תזונתי, מלווה ע"י דיאטנית קלינית, יכול להוות אסטרטגיה טיפולית בניהול המחלה. במחקר זה, שערך 12 שבועות, נבדקו מטופלים בני 18 ומעלה עם דיכאון בינוני וחמור, במעקב של 3 שנים. המטופלים בקבוצה ראשונה קיבלו תמיכה תזונתית, ובקבוצה שניה תמיכה חברתית. שתי הקבוצות מילאו שאלון סימני דיכאון (MONTGOMRY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE), ומילאו סיקור תזונתי, המותאם לתזונה האוסטרלית (DST) לאישוש תזונה "ענייה" לפני ההתערבות. נדגמו מטופלים בעלי צריכה מועטה של סיבים, חלבון רזה, פירות וירקות, וצריכה גבוהה של בשר מעובד, מתוקים  וחטיפים. חשוב לציין, שהנבדקים הורו להישאר עם הטיפול התרופתי לפחות שבועיים טרום ההתערבות. ההתערבות כללה מעבר לתזונה מובנית, יעוץ תזונתי ותמיכתי מדיאטנית קלינית שכלל: ראיון מוטיבציוני, קביעת מטרות ואכילה קשובה, על מנת להגביר היענות לתזונה. התזונה התבססה על ModiMedDiet המתבסס על המלצות התזונה האוסטרליות. ההתמקדות הראשונה כללה מפתחות קבוצות מזון: דגנים מלאים 5-8 מנות ביום, ירקות 6 מנות ביום, פירות 3 מנות ביום, מוצרי חלב דלי שומן ולא ממותקים 2-3 ביום, שמן זית 3 כפות ביום, אגוזים טבעיים, לא קלויים וממולחים 1 ליום, קטניות 3-4 בשבוע, דגים שתי מנות בשבוע (לפחות), בשר בקר רזה 3-4 בשבוע, עוף 2-3 בשבוע, ביצים עד 6 בשבוע. מרשימת המזיקים – לא יותר משלוש מנות בשבוע. כל משקה אלכוהולי מעבר למנות סטנדרט נחשב כאקסטרה, והם התבקשו לשתות רק עם הארוחות ולהעדיף יין אדום. הרכב התזונה מסה"כ האנרגיה היומית: 18% חלבון, 40% שומן, פחמימות 37% אלכוהול 2% סיבים 3%. התזונה תוכננה להיות קלה ליישום, ברת קיימא, טעימה ומשביעה, בחופשיות, וללא דגש על ירידה במשקל (איור 1).

איור 1: פירמידת ModiMedDiet (9)

המשתתפים קיבלו שבעה מפגשי תמיכה של כ- 60 דקות כל אחת, שהועברו ע"י דיאטניות. ארבעת המפגשים הראשונים נערכו כל שבוע, והבאים בהפרשים של שבועיים. קיבלו סיכומים והמלצות בכתב למשל על גדלי מנה, חשיפה למזונות הטובים, מתכונים, ותכנון ארוחות.
קבוצת הביקורת קיבלה את אותו מספר מפגשים, אלא שהשיח היה "חברתי" – על ספורט, חדשות ומוזיקה, באמצעות קלפים ומשחקי לוח, במטרה להשאיר את המשתתפים מחויבים וחיוביים.
לאחר 12 שבועות, ציוני הדיכאון הממוצעים השתפרו בשתי הקבוצות, מה שניתן היה לצפות לכל מי שנכנס לניסוי קליני, שסיפק תמיכה נוספת. ציוני הדיכאון השתפרו במידה רבה יותר בקבוצה שלוותה בתמיכה תזונתית. כשליש מהאנשים כבר לא סווגו כדיכאוניים, בהשוואה ל8% מהאנשים בקבוצת הביקורת (9).
מחקר התערבות זה נידון במאמר נוסף ב- 2018, בו המליצו על תזונת ה ModiMedDiet , והציגו בו את הפירמידה של תזונה זו. תוך דגש על כך, שההשראה הייתה התזונה הים תיכונית, שנחקרה רבות, ונמצאה מועילה לשיפור מדדים גופניים רבים, וגם מצבים נוירולוגיים, ופיתחו תזונה זו להתאמה ספציפית יותר למטופלים הנחקרים. נטען, שהנחיות אלו שילבו את התזונה הים תיכונית ממחקר PREDIMED, עם עקרונות תזונה נבונה למבוגרים ביוון. במאמר זה גם פירטו את תכני המפגשים (10). מה שיפה במחקר התערבות ראשוני מסוגו זה, שגם נבחנה העלות הכלכלית של התוכנית, בהשוואה לקבוצת הביקורת. ולכן לתוכנית זו יש השפעה טובה שלVALUE FOR MONEY  . במאמר זה הם מדגישים את העלות-תועלת שיש לשירותי תזונה על שיפור מדדים מטאבוליים כמו סוכרת וכולסטרול, ומציינים את הקשר בין דיכאון גם למדדים אלו ומכאן למדדים הנפשיים. דהיינו, שלתזונה השפעה רבת יתרונות, המתורגמות להשפעות רחבות של בריאות ואיכות חיים.  הכותבים מציינים, שהתערבות תזונתית נחשבת כאסטרטגיה דומיננטית עם יעילות גבוהה והוצאה נמוכה (11).
מטא אנליזה מ- 2019 בדקה את יעילותה של התערבות תזונתית להפחתת דיכאון וחרדה. נבחנו 16 מחקרים, בהם נצפתה השפעה חיובית קטנה, אך משמעותית סטטיסטית, גם לאחר תיקנונים. חשוב לציין, שרק אחד מהמחקרים היה עם אבחנות דיכאון לפני ביצוע המחקר, כשהשאר התעסקו בסימפטומים של דיכאון. מגבלה נוספת הייתה בהטרוגניות, מה שהגביל את היכולת לבודד את הרכיב בדיאטה שהיה המשמעותי ביותר. אך התהליכים היו דומים – הפחתת ג'אנק פוד, והחלפתם במזון עתיר סיבים, עם צפיפות תזונתית נמוכה יותר כמו ירקות. במטא-אנליזה זו ציינו, שהמכניזם עדיין לא ברור, אך המסלולים המשוערים, בדומה למצוין גם במאמרים האחרים, כוללים: מניעת חמצון, מניעת דלקתיות, וטיפול באי תפקוד מיטוכונדריאלי, שמתמודדי בריאות הנפש סובלים מכך. מיקרוביוטיקה במעי נידונה גם כמשפיעה על תגובה חיסונית, נוירוטרנסמיטורים ונוירוגנסיס. לדוגמא ירקות ופירות מכילים בנוסף לוויטמינים ומינרלים וסיבים, המשמשים כחומרים ביואקטיביים,  גם ריכוז גבוה של פוליפנולים, שנמצאו קשורים להורדת שיעורי דיכאון, כנראה בשל השפעתם נוגדת הדלקת, הגנה מפני התחמצנות נוירונים, והיותם מצע פרהביוטי. ביחד עם הגברת צריכת המזונות ה"טובים", נמצאה השפעה על איכות החיים ע"י הפחתת מוצרים מזיקים, הגורמים לדיכאון, כמו בשר מעובד ופחמימות מעובדות, ומזונות יוצרי דלקת נוספים. ההשערה היא, שאלו פוגעים במיקרוביום של המעי ומעודדים דלקתיות.
מנגנוני הפעולה המשוערים להשפעה מיטיבה מתבססים על מספר אפשרויות. הראשונה, היות ותזונה ים תיכונית משפיעה על מצבים גופניים כמו סוכרת, שומני דם והשמנה, הרי שהפרעות אלו עשויות להשפיע גם על דיכאון. מנגנון נוסף מסתמך על כך, שתזונה עשירה בירקות ופירות ידועה כנוגדת חמצון, ומשום כך יכולה להשפיע גם על מניעת חמצון של תאים נוירולוגים, והשלישית, שתזונה משפיעה על דלקתיות, על ציטוקינים וסיבים ואגליים, ומשפיעה על רגולציה של רגשות במכניזם, אשר מערב נוירוטרנסמיטורים כולל סרוטונין, דופמין ונוראדרנלין.

דיכאון ומחלות המושפעות מתזונה
סוכרת עצמה נמצאה כגורם סיכון לדיכאון, אחד מחמישה מבוגרים הסובלים מסוכרת סוג 2, יסבול מדיכאון, ואחד מכל שלושה מבוגרים הסובלים מסוכרת יחווה סטרס. לכן קיים צורך בבדיקות שגרתיות לסוכרתיים של סיקור נפשי, וטיפול בגורמים נפשיים עשוי לעזור בטיפול בסוכרת, בשיפור התוצאות ובשיפור אורחות חיים (12).
במאמר סקירה  של 7 מאמרים נבחן הקשר בין המעי למוח באמצעות פרה ופרוביוטיקה. נמצא קשר פוטנציאלי לטיפול. יתרה מכך, מטופלים עם תחלואה גסטרו-אינטסטינלית נוספת כמו IBS  עשויים לחוות תועלת רבה יותר מאשר כלל האוכלוסייה בהקשר זה. יש לציין, שמחקרים אלו לא מספיק מבוססים, וכי יש לערוך מחקרים נוספים (13).

השמנה
דווח, שההתערבות שגרמה גם לירידה במשקל, הפחיתה תסמיני דיכאון משמעותית. כשידוע שהשמנה היא גורם סיכון לדיכאון. היו 4 מחקרים במטא אנליזה זו, שהתעסקו עם ירידה במשקל. בכולם נמצא קשר בין ירידה במשקל לבין שיפור הסימפטומים. ההיפותזה לכך היא מסלול הדלקתיות. רקמת שומן מייצרת ציטוקינים פרו דלקתיים. ממצא זה מקבל חיזוק במחקר, שבוצע על מכרסמים, אשר מצא כי דיאטה אובסוגנית גורמת להורדת איתות אינסולין במוח ומעלה דלקתיות נוירוניות, המתבטא בהתנהגות סמי דיכאונית. אגב, השפעה תזונתית על חרדה לא הוכחה. מחקר ה HELFIMED (RCT) הצביע על יעילות תזונה ים תיכונית בטיפול בדיכאון, אך לא נכנס למטא אנליזה זו, היות וכלל תוספת של שמן דגים.
בשל ההשפעות החיוביות של תזונה על מדדים גופניים, שיפור תזונתי עשוי להועיל לשני המצבים ולהפחית סימני דיכאון. ממליצים לבחון השוואה לטיפול בנוגדי דיכאון, ובחינת שילוב פעילות גופנית עם שיפור התזונה. מסקנה חשובה, שמחברי מאמר זה כתבו כי התערבות, שנערכה ע"י דיאטנית קלינית, הייתה בעלת השפעה רבה לעומת התערבויות ללא דיאטנית (14).

מיקרוביום
בינואר שנה שעברה פורסמה סקירת ספרות של אוניברסיטת הרווארד בנושא השפעת המיקרוביום על המצב הנפשי. אחרי המוח, המעי מכיל את מספר הנוירונים הגבוה ביותר בגוף. ציר מעי-מוח הולך ונחקר בהשפעתו על מצבים נפשיים בכלל ודיכאון בפרט, במיוחד דיכאון מג'ורי. במאמר התעסקו בשלושה היבטים, הראשון לגבי גורמים המשפיעים על דיכאון ועל מעי ומצאו הקבלה מסוימת. למשל, שגורמי סטרס משפיעים על הרכב המיקרוביום. הממד הנוסף שבחנו היה השפעת המיקרוביוטיקה על דיכאון מג'ורי, והמימד השלישי לנושא שזהו רק ראשית המידע בתחום, אך ניכר שיש פוטנציאל רב, בהכנסת מיקרוביוטיקה כאמצעי טיפולי בדיכאון. בסקירה פירטו את מיני החיידקים שהשפיעו ואת פרקי הזמן. כמו כן ציינו, שתרופות פסיכיאטריות משפיעות על המיקרוביום במעי, והטענה העולה היא שלא רק שנמנע נזק בתוספי מיקרוביוטיקה, אלא שגם חל שיפור בפעולת התרופות האנטי-פסיכוטיות. היפותזה נוספת, שמשערים היא, שהרכב המיקרוביום של מטופלי דיכאון שונה משל האדם הבריא. קבוצת התרופות שנמצאה הכי משפיעה היא SSRI   כשההשפעה עוד לא מספיק ידועה. במאמר זה הציעו לחקור את נושא התרופות והמיקרוביום, ולחקור נושא השתלת צואה ועוד (15).

איור 2: השפעת פלורת המעי על ציר מעי-מוח במצב בריא ובדיכאון (15)

ההשפעה של מיקרוביום המעיים על ציר המעי-מוח בבריאות ודיכאון. מצד שמאל: מיקרוביום מעיים יציב ומאוזן חיוני לאיתות ציר מעיים-מוחי רגיל. צד ימין: בהפרעת דיכאון קשה, שינויים במיקרוביום המעיים משפיעים לרעה על ציר המעי -מוח בכמה רמות: ציר HPA הופך לפעיל מחדש; מעגלים עצביים ורמות משדר עצבי משובשים; מערכת החיסון מייצרת ציטוקינים דלקתיים מוגברים; ומחסום המעיים מופרע. במרכז: גורמים המשפיעים על המיקרוביום, הכוללים: תזונה, אורח חיים פעיל, תרופות ומתח נפשי."
• ACTH, adrenocorticotropic hormone;
• Cort, corticosterone (rodents) or cortisol (humans);
• CRF, corticotropin-releasing factor;
• HPA axis, hypothalamus–pituitary–adrenal axis

לאן ממשיכים מכאן?
נחזור לשאלה: מה קדם למה? התשובות אינן חד משמעיות, אך כן מראות, שלתזונה מקום משמעותי בבריאות הנפש, הן להפחתת הנזקים מהמחלה עצמה, והן לשיפור תסמיני המחלה, ושלתזונה מקום מרכזי בטיפול בתחום בריאות הנפש, כמו בטיפול במחלות לב, סוכרת ומחלות גסטרו-אינטסטינליות (16). ממאמר זה ניתן גם לראות, כי מצבים נפשיים משפיעים על בחירת מזונות, על כמות המזונות ועל דפוסי אכילה.
המשמעות הנוספת הגדולה של מאמר זה הוא הצפת הפוטנציאל של התזונה בשיפור בריאות נפשית, והכרה בכך שדיאטנים צריכים לקחת חלק משמעותי בטיפול הנפשי במטופל, כפי שהוכח בפרויקט ההתערבות SMILE. דיאטניות בריאות הנפש מומחיות בעניין זה, ויש  להגדיל את שעות הטיפול, גם בשל המורכבות והחסמים מול מטופלים אלו, אשר דורשים זמן ועבודה, בשיתוף צוות רב מקצועי.
המחקר בנושא נמצא בראשית דרכו, ויש צורך משמעותי בהרחבת המחקרים בנושא תזונה ודיכאון שהוא, נכון להיום הנחקר ביותר מבין כל ההפרעות הנפשיות, אך גם לבחון הפרעות ומחלות פסיכיאטריות נוספות בשילוב עם תזונה.
חשובה התייחסות כוללנית בשילוב עם רכיבים תראפויטיים נוספים כמו פעילות גופנית, תרופות פסיכיאטריות ועוד.
לפיכך, תזונה ודכאון – ענין לא מדכא, ומלא תקווה.