"משמעת מים" – לא פחות ולא יותר

גוף האדם הבוגר מכיל כמות נוזלים בטווח של 50-55% ממשקל גופו, ערך זה תלוי בגיל ובמין, כאשר בגבר תכולה גבוהה יותר מאשר באישה, כתלות בהרכב הרקמות. אחוזי המים בגוף  של ילדים גבוהים מאשר של מבוגר. באדם הבוגר שני שליש מהנוזלים הנם תוך תאיים, ושליש חוץ תאיים.
מים מתווספים לגוף דרך מערכת העיכול בשתייה ובמזון, מים נוספים מופקים בגוף בתאים במהלך חמצון פחמימות, כחלק מהנשימה התאית. תהליכים פיסיולוגיים ומטבוליים משפיעים על מאזן נוזלים/הומאוסטאזיס (הכמות הנצרכת שווה לכמות המופרשת). הפרת מאזן הנוזלים עקב אובדן וצחיחות מחד מול היפונתרמיה (ירידה ברמות הנתרן בדם מתחת לערכים התקינים) מאידך, ישפיעו על תפקוד, תוך התפתחות תסמינים קליניים, ועד לסכנת חיים.

ויסות רמת הנוזלים בגוף
הפרשת מים
בלוטות הזיעה בעור מפרישות  מים על מנת לשחרר חום תוך התאיידות. בתנאים רגילים מופרשים כ- 100 מיליליטר מים ביממה, בתנאים קיצוניים של חום ומאמץ, האובדנים בהזעה יכולים להגיע לליטר עד שלושה בשעה (1).
בריאות האוויר הננשף מהריאות מכיל את המים שהתאדו לתוכו. בדרך זו, ננשפים כ- 350 מיליליטר של מים ביממה. בטמפרטורות נמוכות, באוויר יבש. הפער שבין לחות האוויר הנשאף ללחות האוויר הננשף גדל, ועמו תגדל כמות המים בגז הננשף.
במערכת העיכול, בתהליך ספיגה ועיכול, נפלטת ממערכת העיכול עם הצואה כמות של כ- 100 מיליליטר מים ביממה.
מערכת השתן מפרישה מים במצב תקין, כאשר הכמות הנוצרת ביממה משתנה. הכמות המינימלית של שתן ביממה תלויה בריכוז המומסים בו, אשר צריכים להיות מופרשים מהגוף, הריכוז המקסימלי של השתן מגיע ל- 1200 מיליאוסמול/ לליטר. 600 מיליאוסמול ליממה מחולקים ב- 1200 מיליאוסמול בליטר שווים לחצי ליטר שתן ביממה, כמות המכונה "נפח שתן הכרחי". הכליות למעשה תאזנה את נפח המים בגוף בעקבות צריכה במערכת העיכול. בתגובה לצריכת מים דרך מערכת העיכול ולאיבודם במהלך פעילויות ותהליכים שונים, מוטל על הכליות התפקיד של איזון נפח המים בגוף. בכליות נקבעת כמות המים שתופרש, וכמות המומסים (בראשם נתרן, המומס העיקרי בנוזל החוץ-תאי בגוף) בהם. לריכוז הנתרן תפקיד חשוב במשק המים של הגוף, רמתו תהיה קבועה  לשימור הומאוסטאזיס (135-142 מילימול/לליטר). במידה ושיעורו יעלה, המערכות המווסתות יגרמו להפרישו, או להעלות את כמות המים הנספגת, ובמידה ושיעורו ירד, ישמרו או יקטינו את כמות המים, על ידי שינוי קצב סינון המים, או קצב הספיגה החוזרת מהמערכת. כך מאזנות הכליות את משק המים והמלחים.

Vasopressin- Anti Diuretic Hormone – ADH
הורמון נוגד השתנה מופרש מהאונה האחורית של יותרת המח. תפקידו להשפיע ישירות על ספיגה חוזרת של מים מהכליה. הגורם לכך הנו שינוי באוסמולריות של הנוזל החוץ-תאי, הנובע מירידה של המים בנוזל זה. קולטנים הנמצאים בהיפותלמוס מגרים את הפרשת ההורמון עם העלייה באוסמולריות של הנוזל החוץ תאי, והפרשת ההורמון תואט כאשר יורדת האוסמולריות, לדוגמא התייבשות, שתעלה את האוסמולריות.
במצב תקין, אוסמולריות נורמלית הנה בטווח של 269-298 מיליאוסמול/ק"ג. במצב תקין מתקיים איזון בין האוסמולריות מחוץ לתא לאוסמולריות בתוך התא.
עלייה בפעילות סימפתטית של מערכת העצבים  מגרה את הפרשת ההורמון נוגד השתנה. פעילותה תוגבר בתגובה לירידה בלחץ דם או בנפח הדם.
גורמים נוספים יכולים להשפיע על הפרשת הורמון נוגד השתנה. כגון הקאה או שלשולים, אשר גורמים לעלייה בהפרשתו וכתוצאה מופעל המנגנון שישמר מים שאבדו במערכת העיכול.
בעקבות אנגיוטנסין 2 מופרש אלדוסטרון מיותרת הכליה, וגורם לספיגה חוזרת של נתרן וספיגה חוזרת מועטה של מים.

אתר מכון דוידסון, מכון ויצמן למדע
קיימות מספר מערכות המשפיעות על כמות המים המופרשת בשתן, במידה וישתנה קצב הסינון לכליות או קצב הספיגה החוזרת, המערכות יפצו על אי פעילות או פעילות חריגה שלהן, וזאת, על מנת לשמור על נפח נוזלים ואוסמולריות נאותים (הומאוסטאזיס) (2).
מנגנון הצמא
איזון  משק המים בגוף אינו מתבצע רק בקביעת נפח השתן או המים, אלא תלוי גם בכניסה של מים לגוף. כניסת מים דרך מערכת העיכול תושפע גם בעזרת מנגנון הצמא.
אל מרכז הצמא שבמוח מגיעים גירויים מאוסמורצפטורים המנטרים את כמות המומסים שבפלזמה ובנוזל מח השדרה. אותם אוסמורצפטורים, אשר מפעילים את שחרור הורמון נוגד השתנה, גורמים לתחושת צמא כאשר אוסמולריות הדם עולה, קיימת ירידה בנפח הנוזל החוץ תאי, מתקיימת ירידה בלחץ הדם ונחווה יובש בפה, מרכז הצמא מופעל, מתרחשת עלייה ברמת אנגיוטנסין II. ההרחבה של דפנות מערכת העיכול תראה כניסה של מזון ומים, ותדכא את הצמא.
על פי רב, ועל מנת לשמר מאזן נוזלים רצוי, וכשמדובר באובדנים עקב מזג אויר קיצוני (רמות טמפרטורה, אחוזי לחות ויובש, תנועה באוויר/רוח), מצבי חולי ופעילות גופנית מאומצת, בהם עלולים להגרם אובדים גדולים של נוזלים, מומלץ לרב להרבות בשתייה, במיוחד בשל כך שמנגנון הצמא אינו מפותח דיו ואין לסמוך עליו (3).
ידוע ומובן שצריכה של מים הנה המיום הטוב ביותר. אולם, כיום קיים מגוון רחב של אפשרויות מיום שמן הראוי לציין גם אותן. בתעשיית המשקאות מיוצרים משקאות תוססים ללא ערך קלורי, זאת חלופה לכאלה שעדיין אינם מסוגלים לשתות מים, ומומלץ בהדרגה, ובמקביל לסגל לעצמם שתיית מים. מקור נוסף הנו משקאות שמכילים קלוריות כמיצים טבעיים או משקאות מותססים וממותקים. אמנם המלה טבעי מאד מפתה, אולם שני הסוגים מכילים כמויות נכרות של סוכר שאינם חלופה ראויה לשתייה, ומומלץ מאד להימנע מהם.
מקור שני למים, בשכיחות גבוהה, הנם קפה ותה, אלה משקאות שללא המתקה בסוכר יתרמו מיום, נוגדי חמצון, פלבונואידים ורכיבים פעילים ביולוגית אחרים. מקור נוסף לנוזלים הוא חלב דל שומן ומשקאות סויה. משקאות אלה אינם נטולי קלוריות, ויש לחשב זאת בתכולה הכללית של הקלוריות בתפריט. בנוסף, תרומת התפריט למאזן הנוזלים גם כן תילקח בחשבון: פירות וירקות עתירי מים, מרקים ועוד (4).

צחיחות – התייבשות
צחיחות הנו מצב בו מתקיים מאזן נוזלים שלילי. זו תופעה שעלולה לקרות במצבים כמו: אובדני נוזלים עקב שלשולים (עד 5 ליטר/יממה), הקאות, עליה בחום הגוף (100-200 מ"ל/יממה), הנקה (ליטר מים על כל ליטר חלב) ובקשישים (ירידה בתחושת הצמא והימנעות משתיה מסיבות חברתיות).
צחיחות יכולה לנבוע גם מפתולוגיות (כגון חסימת מעי, מחלות כליה-אובדן כושר לספיגה חוזרת של נוזלים, סוכרת, פגיעה בהיפותלמוס ועוד), שהייה בגבהים, תרופות מסוימות, הימנעות משתיה, תנאי אקלים קיצוניים – קור או חום, פעילות גופנית ממושכת ועצימה במיוחד בתנאי מזג אויר עוינים. בנוסף קיים מצב של "התייבשות מרצון", כאשר מסיבה כלשהי נמנעים משתיה באופן מודע (לדוגמא ספורטאים מקטגוריות משקל שמנסים לאבד נוזלים באמצעות משתנים ובד בבד נמנעים משתיה).
צחיחות עלולה להוביל אנשים שעוסקים בפעילות בתנאי אקלים קיצוניים למכת חום (מכת חום עלולה לקרות גם כשלא קיימת צחיחות מסיבות שונות).
צחיחות שכיחה בקרב אנשים העוסקים בפעילות גופנית, וחומרתה מבוטאת באחוזים ממשקל הגוף: אובדן של 2% גורם לפגיעה בכושר הגופני ובתפקודים הכלליים. אובדן של 5% משקל גוף – תחושת צמא ,סומק עז, תחושת חום במגע עם העור, עצבנות יתר ותופעות נוספות כבחילות וטכס רקדיה. אובדן של 6%-10% ממשקל הגוף – תופעות במערכת העצבים המרכזית כגון קושי בתנועה, קושי בדיבור, תחושת נימול ועוד תסמינים. אבדן נוזלים ברמה של 10% – אי שקט, טשטוש ראיה, בלבול, הזיות, גפיים קרות, עד אובדן הכרה ואובדן חיים (1,3).
בהתייבשות מתקיימת ירידה בהובלת דם על פני העור (1) (על מנת להפריש זיעה), הפחתה בזרימת הדם לשרירים (כולל שריר הלב), הפחתה במתן שתן, ופגיעה ביכולות הן הפיסיות והן הקוגניטיביות (5,6).
צבע השתן ותכיפות הטלתו הנם חוק אצבע אמין ביותר למצב המיום: תכיפות הטלת שתן נמוכה וצבע שתן כהה מעידים על מאזן נוזלים שלילי. בספורטאים ההמלצה היא להישקל בטרם פעילות ועם סיום הפעילות כשההפרש בין השקילות, מבטא את כמות הנוזלים שיש להשלים (7).

טבלה 1: כמויות שתיה מומלצות (מ"ל/שעה) לפי דרגת מאמץ ותנאי סביבה (אדם במשקל 70 ק"ג)  (8)

צחיחות בקרב קשישים
צחיחות והיפונתרמיה הנן תופעות שכיחות בקשישים, במיוחד במאושפזים בבתי חולים ובמוסדות סיעודיים.
קיימת ירידה הדרגתית בנוזלי הגוף בשיעור של כ 15% במהלך החיים מגיל עשרים עד גיל שמונים. בשל ההפחתה ברמות נוזלי הגוף קיים חשש למהלך הדרגתי של צחיחות (9).
הקשיש יכול לחוות היעדר תחושת צמא, אשר מונעת ממנו את הצורך בשתייה. כתוצאה מתהליך ההזדקנות, פוחתת יכולת הכליות לשמר או להפריש נתרן, וכן יכולות גם להיות מגבלות ביכולת בליעה ותנועתיות מעי, שימוש בתכשירים להקלת פעולות כמשלשלים ומשתנים, תרופות שונות,  הימנעות משתיה מסיבות חברתיות – החשש מאי שליטה והרטבה, היעדר משקה מועדף וזמין, בעיות בליעה, ונוסף על כל אלה תתכנה בעיות בתקשורת עם הסביבה של המטפלים, והבנה בזמן אמת של צורך בשתייה.
תסמינים אופייניים בקשישים הם בלבול, קשיים בהליכה ובשווי משקל, יובש בפה, עור יבש, עיניים שקועות, היעדר דמעות וזיעה, טכיקרדיה, לחץ דם נמוך, תכיפות נמוכה בפינוי שתן ועצירות .(10)
הטיפול יתמקד בעידוד שתיה במשך היום על ידי זמינות מים לצד הקשיש, או בבקבוק שתיה אישי, או גביע או בקבוק עם קשית, תוך הקפדה על לוח זמנים קבוע לשתייה. הגשת תרופות עם נוזלים, הגשה של שתיה מועדפת (תה, תה ירוק, קפה קר או חם, לימונדה), הקפדה על כמויות נאותות של נוזלים במיוחד במקרה של סיכון לצחיחות, שתיה בלגימות קטנות ולא כמויות גדולות בבת אחת, ובאם אין התווית נגד יש גם לעודד שתיה עם הארוחה (11).
יש להתאים את כמויות הנוזלים לאובדנים ולאופי התפריט (חלבון ואלקטרוליטים), להימנע ממשקאות אלכוהוליים, וכן ללמד את המטופל להכיר סימני צחיחות כגון עייפות, סחרחורת, צמא, שתן כהה, מיחושי ראש, יובש בפה, עור יבש והתכווצויות.
מזונות עשירים בנוזלים כמו פירות, ירקות ומוצרי חלב מסוימים יתרמו למאזן נוזלים חיובי (12).
יש לטפל בהימנעות משתיה מסיבות חברתיות (אי שליטה והרטבה) על ידי עידוד שתיה בכמויות קטנות, ועידוד הליכה להתפנות.
במקרה שלא ניתן לאזן את כמות הנוזלים (למשל במצב של בחילות והקאות חוזרות) ואם מתפתחת צחיחות, יש לחבר את המטופל לעירוי, ולצרף לעירוי תרופה שמונעת הקאות (פרמין) (4,9,13, 14).

היפונתרמיה
היפונתרמיה הנה ירידה ברמות הנתרן בפלסמה מתחת לערכי הנורמה (135-142 מילימול/לליטר). תופעה זאת מכונה בציבור כ"הרעלת מים". והיא באה לידי ביטוי בקרב קשישים, ספורטאים וחיילים ביחידות שדה, ובמצבים של הפרעה נפשית (פולידיפסיה). תסמינים להיפונתרמיה, כשהיא מחמירה, הם פיזיים וקוגניטיביים: לאות קיצונית, בלבול, פרכוסים ,הקאות, כאבי ראש, אי שליטה על סוגרים עד לאובדן הכרה וסכנת חיים.
נתרן הוא הקטיון השכיח ביותר במדור החוץ תאי. הוא מאזן את חלוקת המים בגוף, מסייע בהעברת אימפולסים עצביים ובהכנסת סידן לתא. רמות נתרן בטווח תקין מאוזנות על ידי הכליות.
גרם אחד של מלח מכיל 400 מ"ג נתרן ו600 מ"ג כלור. כפית מלח תכיל כ 4 גרם. המרה: 1mEqNa=22.5mg 1grNa=44mEq
בעולם המערבי ממוצע צריכת מלח הוא כ 8-12 גרם ליממה (40% – 3.2-4.8 גרם נתרן) הרבה מעבר לאובדנים במנוחה (כ 25 מ"ג בשתן, כ 100 מ"ג דרך העור וכ-25 מ"ג בצואה ביממה). לאתלטים עלול להיווצר צורך בנתרן עקב אובדנים בזיעה – הטווח רחב, תלוי במידת האימון והאקלום, יכול לנוע בין 500 מ"ג ל-1150 מ"ג לליטר זיעה (כ 22עד 50 מיליאקויולנט/ליטר).
גורמי הסיכון להיפונתרמיה הם גיל, מחלות כמו אי ספיקת כליות, לב וכבד, תרופות, נטילת ממריצים, שתיה מרובה של מים, הזעת יתר, מאמץ גופני ממושך ועצים, או המלצה רפואית על הימנעות ממלח בתפריט (3).

היפונתרמיה בקרב קשישים
להיפונתרמיה בקשישים מספר גורמים: גיל – ככל שיעלה כך השכיחות תעלה, המנעות קיצונית מצריכת מלח בתפריט, תרופות משתנות, תרופות אנטי דיכאוניות, תרופות אנטי כפיוניות, פגיעה בבלוטות האדרנל, אי ספיקה של הכליות, הכבד והלב, תת פעילות בלוטת התריס, ממאירויות בעיקר בראות, נוגדי דלקת לא סטרואידיות (NSAID) ודלקות ומחלות כרוניות שונות.
התסמינים הנם תמונת ראי של תסמיני צחיחות (15,16).
מניעה תתבצע באמצעות בדיקות דם, נטור רמות אלקטרוליטים, נפח דם, אוסמולריות הדם והשתן, במיוחד במחלות כרוניות, וכשהקשיש נוטל תרופות שעלולות לפגע בהומאוסטאזיס. כמו כן, מעקב אחר שתיה ותפריט הקשיש, הערכת אובדני נוזלים ומאזן נוזלים וצריכת מלח, ובדיקה תקופתית של תפקודי כליה במיוחד במחלות כרוניות (17).
הטיפול בהיפונתרמיה בקשישים יכלול שינוי במינון או החלפת תרופות, שינויים בכמויות המים שנצרכות, הערכה מחודשת של צריכת נתרן במיוחד בהנחיה של תפריט דל נתרן, תוספת נתרן לתפריט בהתאם לבדיקות והתאמת צריכת הנוזלים, ובמקרה של חומרת או החמרת התסמינים נדרש אשפוז מידי (16).

היפונתרמיה במאמץ גופני
היפונתרמיה כתוצאה ממאמץ עלולה להתרחש בתוך 24 שעות מהמאמץ. יכולה להיות היפונתרמיה ללא תסמינים כשהיא מתונה, או עם תסמינים כשהיא מחמירה. היפונתרמיה עלולה לקרות במקצועות בהם משך ועצימות הפעילות גבוהים כגון: איש הברזל, מרתון, טריאתלון, ריצות ממושכות, מסעות ממושכים ובמאמצים עצימים (בצבא או במסעות ופעילויות אתגריות באזורי אקלים קיצוניים).
בהיפונתרמיה חמורה קיימת סכנה של בצקת במח, ומכאן הפרעות נוירולוגיות, ובהמשך גם בצקת ריאות.
התופעה מתרחשת כאשר מתקיימת צריכת מים גבוהה בעקבות אובדני נוזלים בהזעה מרובה. נוסף על כך, במאמץ גדול מופחת אובדן מים מהכליות, ובעקבות מנוחה וצריכת מים מעבר לאובדנים עלולה להתקיים אגירת נוזלים ודילול הדם מנתרן, בד בבד עם הימנעות מצריכת נתרן במשקה או בחטיף ((7.
הסיבות להיפונתרמיה הן: הזעת יתר, שתיית יתר של מים או משקה היפוטוני, הימנעות מצריכת נתרן, ובנוסף ההורמון האנטי דיורטי שאינו מדוכא לחלוטין ותורם גם הוא, במידת מה, לספיגה חוזרת של מים מהכליה.
מאומנים בכושר גופני גבוה ומאוקלמים יאבדו פחות נתרן בזיעה, ולכן הם בסיכון נמוך יותר להיפונתרמיה, ואילו אנשים רזים וקטנים ומגדר-נשים יהיו בסיכון גבוה יותר. משך פעילות גבוה מ 4 שעות ללא צריכת נתרן ושתית מים או נוזל היפוטוני, כל אלה חושפים את המתאמן להיפונתרמיה.
כאמור, עקב אובדנים בזיעה יש לאתלטים צורך בנתרן. הטווח רחב, תלוי במידת האימון והאקלום, רמות הנתרן בזיעה יכולות לנוע בטווח שבין 500 מ"ג ל-1150 מ"ג לליטר זיעה (כ 22 עד 50 מיליאקויולנט/ליטר), בפעילות ממושכת, באם לא צורכים נתרן, ריכוזי הנתרן בזיעה בתחילת הפעילות יהיו גבוהים מאשר בסופה, זאת אדפטציה לחוסר באלקטרוליט, כתוצאה בפעילות של מנגנוני פיצוי (18).
בעקבות מקרה ביחידה מובחרת לפני מספר שנים, ננקטו צעדים מניעתיים בתכנון מסע של פעילות עצימה מאד (דרגת הקושי הוכחה למעשה בבדיקת רמות קריאטין פוספוקינאז CPK) רמות גבוהות של האנזים העידו על פעילות בעצימות גבוה. נעשו שינויים, שבהם רופא היחידה ערב אותי (דיאטנית).
חלוקה של מזון במהלך המסע: 2 ארוחות פריסה עשירות בפחמימות ובמלחים, חטיפים/מקלות מלוחים, מרק עוף משקיות, וכן משקה שהוכן במטבח היחידה ממים, ריבה ומלח, לו הענקתי את השם "ריבונדה" שמשמש עד היום. (בליטר מים: 5 גרם מלח ו 50-60 גרם סוכר שהתקבלו מהריבה).
נעשתה הערכה בעקבות ההתערבות ונצפתה השפעה מיטיבה, אם כי בעקבות המסע עדיין היו לוחמים שרמות הנתרן בדמם היו גבוליות, או אף מתחת לערכי המינימום, ללא תסמינים.
המלצה ככלל: שימוש במשקאות ספורט המכילים מלח, איזוטוניים ולא היפוטוניים. חטיפים המכילים מלח מדי שלוש עד ארבע שעות פעילות. מומלץ להתחיל את הפעילות ממויים (רווי), ובעקבות ארוחות שמכילות אלקטרוליטים (על פי רב בתפריט לא חסר מלח (18).
מסקנות כלליות לטיפול ומניעה של היפונתרמיה במאמץ גופני:
• הכרת התסמינים ואבחנה מהירה
• איתור גורמים אפשריים לתסמינים המוזכרים לעיל
• זיהוי יחידים וקבוצות בסיכון
• מניעה ראשונית כהכנה לאתגרים הגופניים וניהול סיכונים
• מניעה שניונית  – התערבות
• תחקיר, מסקנות והמלצות
מן הראוי להזכיר כי לפרופ' עזרה זהר ז"ל ולפרופ' יאיר שפירא, יבדל לחיים ארוכים, היה חלק חשוב בביטול משמעת המים, שהייתה קיימת בצה"ל באותה תקופה (19).

לסיכום
הדרך הטובה ביותר למנוע צחיחות מחד ותת רמה של נתרן מאידך הנה הערכת הנתונים, הן אם מדובר בקשישים או בספורטאים, הערכת הפעילות ותנאי הסביבה, הערכה של התפריט והשתייה על גווניה, מניעת מצבי הסיכון, הקפדה על הכללים והנהלים בקרב אתלטים ולוחמים, ומתן מענה בזמן אמת לצרכים.
אם מדובר בפעילות יש לבצע הכנה נכונה לקראתה. יש להתחיל פעילות במאזן נוזלים תקין. טמפרטורת הנוזל יכולה לקבוע את הכמות הנצרכת, נוזל צונן לא מוגז יערב לשותה. כשלוש שעות בטרם פעילות יש לצרוך מים בנפח של 1-2 ליטר נוזלים, תוך שימת לב לצבע השתן, באם הוא כהה להוסיף שתיה. חמש דקות בטרם פעילות לפנות שלפוחית שתן. תוך כדי פעילות יש לקחת בחשבון שלא ניתן לצרוך מעבר לליטר מקסימום ליטר וחצי, שכן קצב הפינוי של הנוזל אינו עולה על הכמות הזאת, ולכן, נפח גדול מזה יגרום לאי נוחות מהקיבה כמו בחילות ויפגע בפעילות. ההמלצה היא לצרוך 150-350 מ"ל בכל 15-20 דקות פעילות על פי הסבילות האישית.
כמובן, שקצב ההזעה ואובדני הנתרן שונים מאדם לאדם עקב נטייה גנטית, גיל, מגדר, כושר גופני, נסיון והרכב הרקמות. במאמצים ממושכים יש לצרוך נתרן במשקאות או בחטיפים. דרך להעריך אובדני נוזלים הנה כאמור שקילה בטרם פעילות ולאחריה, ההפרש מעיד על כמות הנוזלים שיש להשלים. באם בתום הפעילות נצפית עליה במשקל, יש חשד שעלול להתקיים מצב של היפונתרמיה (20).