אנחנו אוכלים ביתר כי אנחנו משמינים, ולא משמינים כי אוכלים ביתר

התלות המחשבתית בנוסחה: ״פחות אכילה ויותר פעילות גופנית״, אשר רבים בציבור אוחזים בה, דוגלת בכך שהתנהגות (גרגרנות, עצלנות, חוסר בכוח רצון …) מביאה לשינוי פיזיולוגי ולעליה במשקל, כאשר למעשה  ברור לנו היום כי ההיפך הוא הנכון, קרי שינויים פיזיולוגיים, הם אשר מביאים לשינויים התנהגותיים ולאכילה לא תואמת.

סקר נרחב שנערך ב 11 מדינות, אשר ניסה להבין את התפיסות, הגישות והמכשולים בטיפול בהשמנת אנשים החיים עם השמנה (אה״ה)  חזר ואישרר את הממצא כי  רק כ 11% מהאנשים החיים עם השמנה הצליחו לשמר הפחתת משקל של 5% במשך שנה לפחות. בנוסף נמצא כי 81% אה״ה מאמינים שהטיפול במחלת ההשמנה הינו אחריותם הבלעדית ו 62% מהאה״ה ומהרופאים המטפלים בהם מאמינים כי שינוי חשיבה יכול להביא להפחתת משקלם1. נתונים אלו ואחרים מבהירים את חוסר ההצלחה, כמו גם ההבנה והידע המספק של הציבור והקהילה הרפואית באשר להיות מחלת ההשמנה תהליך כרוני ונשנה, אשר בבסיס מחלה זו עומדות הפרעות גנטיות ופיזיולוגיות, המובילות להשמנה וסיבוכיה. להבנתי הגישה הטיפולית למחלה זו נחלקת לשתי תקופות: תקופת הפחתת המשקל, אשר רבות השיטות המוכחות להשגתה, ותקופת שימור המשקל לשארית החיים, אשר אינה מושגת ברוב מוחלט של המקרים. בעוד, שהמחקר והטיפול בשנים האחרונות התמקד בהשגת הפחתת משקל, הרי לעניות דעתי בשנים הבאות נזדקק להתמקד במחקר, לימוד והבנה טובה יותר של שיפור תהליכי שימור הפחתת המשקל לאורך זמן. אנסה בקצרה לסקור את התהליכים, אשר לדעתי מקשים על הפחתת משקל, ויותר מכך על שימור הפחתת המשקל  לאורך זמן.

אנחנו לא תופסים את ההשמנה כמחלה כרונית ונישנת, המובילה לסיבוכים משמעותיים
השמנה הינה גורם מרכזי בתחלואה
מטבולית: כגון סוכרת סוג 2, מחלות לב וכלי דם. שתי מחלות המובילות לתמותה מוגברת אצל אה״ה2. 6402 מקרי תמותה בשנה בישראל משויכים לעודף משקל והשמנה3
משקל: הכבדה על איברי הגוף כשריר ועצמות השלד, ויצירת לחץ על איברי גוף על ידי רקמת השומן הגדלה, כגון לחץ על דרכי האוויר המוביל לדום נשימה בשינה, ולחץ על הכליה, המוביל ליתר לחץ דם4.
מנטלי: אחוז הדיכאון וההפרעות הנפשיות גבוה יותר באנשים המבטאים השמנה5.
ממארת: קיים קשר בין משקל עודף והשמנה לבין התפתחות תהליכים גידוליים כגון סרטן השד6.
מוניטרי: העלות של תחלואת ההשמנה וסיבוכיה הינה גבוה ביותר, ומוערכת בלמעלה מ 2  מיליארד שקל בשנה במדינת ישראל3.
התהליכים היוצרים תחלואה זו קשורים לשיגשוג וגדילה חולנית של רקמת השומן. הגוף אוגר את הקלוריות העודפות ברקמת השומן או השריר. המטען הגנטי ותהליכים ביולוגיים נוספים מכתיבים באיזה קצב ובאיזו רקמה הקלוריות העודפות יאגרו, או לחילופין ישמשו להוצאה האנרגטית היומית. במצב בו העודף הקלורי נאגר ברקמת השומן ומביא לרוויה,  מתרחש שיגשוג מהיר ולא תקין של רקמות השומן ברקמות, שבו הוא אינו אמור להיאגר ככבד, לבלב, שריר לב, כליות ואף מוח. הימצאות השומן באיברים אלו מפריעה פיזית לתפקודם, אולם יותר מכך השיגשוג המהיר מחד, וחוסר אספקת דם מספקת מאידך, מביא להיווצרות תהליכים דלקתיים, המעצימים את הפגיעה באיברים אלו. התוצאה של תהליכים חולניים אלו הינה, בין השאר היווצרות של סוכרת ותחלואת לב וכלי דם.
בנוסף, כפי שהוזכר, השמנה מתבטאת לא רק כחוסר תפקוד של רקמת השומן, אלא גם כמחלת כובד המשפיעה על איברי הגוף השונים, ותורמת לתחלואת ההשמנה7.
למרות התובנות הברורות והמוכחות הללו, אנחנו עדיין לא רואים בהשמנה מחלה הנמצאת בבסיס תחלואה נילוות רבה.

אנחנו לא לומדים מאי ההצלחות להפחית ולשמר הפחתת משקל
התלות המחשבתית בנוסחה: ״פחות אכילה ויותר פעילות גופנית״ כנוסחה שתביא להפחתת משקל ושימור מוצלחים הינה סיבה מרכזית לאי הצלחה זו, כמו גם לביסוס הסטיגמה החברתית של גרגרנות ועצלנות של האנשים שחיים עם השמנה, כסיבה למצב, והשמנה כמחלה של סגנון חיים.
גישה מחשבתית זו, אשר רבים בציבור אוחזים בה, דוגלת בכך שהתנהגות (גרגרנות, עצלנות, חוסר בכוח רצון …) מביאה לשינוי פיזיולוגי ולעליה במשקל, כאשר למעשה  ברור לנו היום כי ההיפך הוא הנכון, קרי שינויים פיזיולוגיים, המפורטים בהמשך, הם אשר מביאים לשינויים התנהגותיים ולאכילה לא תואמת. מחקרים רבים מדגימים את הקושי לשמר הפחתת משקל8. העליה החוזרת במשקל מתחילה לאחר 6 חודשים עד שנה9, ומביאה את משקל הגוף למשקל הגוף הבסיסי, אולם עם אחוז שומן גבוה יותר מנקודת התחלת הפחתת המשקל.
שני תהליכים פיזיולוגיים עוצמתיים מעורבים בעליה זו:
רעב: מחקר בנבדקים שחוו דיאטות דלות קלוריות הדגים עליית ברמות הורמון הרעב גרלין אף שנה לאחר הפסקת הדיאטה, וירידה בהורמוני השובע GLP-1  ו PYY. תהליכים אלו מביאים לעליה בצריכת המזון, כתוצאה מירידת השובע ומעלייה בתחושת הרעב10-11.
ירידה בהוצאת אנרגיה: בהפחתת משקל הגוף נהיה יעיל מאוד בשימור האנרגיה, ומפחית את ״בזבוז״ האנרגיה היומית בכ-300 קק״ל ליום12. הפחתה זו הינה מעבר להפחתה התואמת  את ירידת המשקל. תהליך זה נקרא ״הסתגלות מטבולית״11.
בנוסף, המחקרים מדגישים את התרומה המועטה של פעילות גופנית נורמטיבית להפחתת משקל 3, ללא שילוב תזונה מותאמת, טיפול התנהגותי, תרופות או ניתוח בריאטרי.
הסבר לקיומם של תהליכים אלו נובע ממנגנונים הישרדותיים, המגנים על הגוף מפני הפחתת רקמת השומן, אשר משמשת כמאגר האנרגיה של הגוף. ירידה ברמת רקמת השומן מאותתת למנגנוני השליטה במוח כי קיים איום הישרדותי, ולכן מופעלים מנגנונים עוצמתיים אלו14.
ובכן למה מנגנוני שליטה אלו מגנים על משקל גוף עודף כאשר ברור שאין צורך בכך? בכדי לענות על שאלה חשובה זו צריך להכיר את מושג ״נקודת האיזון״.
נקודת האיזון הינה הסף, שבו מנגנוני הגוף תופסים את משקל הגוף כתקין. תהליכי החיים המודרניים מעלים סף זה, כך שמשקל הגוף, שנתפס ע״י מנגנונים אלו כתקין, למעשה אינו תקין ומוביל לתחלואה.  הגורמים העשויים לתרום לעליית סף זה כוללים:
• צריכה של מזון לא בריא כמזון מעובד עתיר פחמימות פשוטות, נתרן ושומן
• בריאות שינה לקויה, המתבטאת בחסך בשעות שינה, ושימוש רב במסכים המפחיתים מרמת המלטונין וגירוי לשינה בריאה
• דחק המעלה קורטיזול, המוביל להשמנה
• מיעוט בפעילות גופנית, המוביל להפחתה במתווכים המשתחררים מהשריר, אשר מעלים את תחושת השובע, ומשפרים את הבריאות המטבולית שלנו, כהפחתת רמת הסוכר בדם.
• שימוש בתרופות, שתופעות הלוואי שלהן גורמות לעליה במשקל
לאור  תובנות אלו, היצמדות לנוסחה של ״פחות אכילה ויותר פעילות גופנית״ אינה מדויקת, אינה מקדמת את ההצלחה בהפחתת משקל  ושימורה, ותורמת רבות ליצירת סטיגמה חברתית, ופגיעה בציבור האנשים החיים עם השמנה.

אז מה עשוי לעבוד?
ראשית, להפנים את העובדה, כי השמנה הינה מחלה כרונית ונישנת, אשר בבסיסה תהליכים פיזיולוגיים לא תקינים, הדורשים התיחסות ארוכת טווח, לעיתים כל החיים. הבנת תהליכים אלו עוזרת להתמודד עימם בהצלחה.
שנית, הבנה כי השמנה אינה מחלה אחת, ולמעשה אנו מתמודדים עם ״השמנות״. קיימת שונות רבה בין תהליכי השמנה והתגובה לטיפולים בתהליכים אלו. לצערנו אין בידנו כיום כלים טובים מספיק לנבא מראש מה סוג ההשמנה בפרט מסוים באוכלוסיה, ומהו הטיפול המדויק ביותר להשמנה אותה מבטא. לפיכך, להשקפתי, אנו חיים בעידן של ניסוי וטעיה, מתחילים עם גישה אחת, ובמידה ומתרשמים שאינה עובדת מחליפים.
מספר עקרונות המנחים אותי בגישה הטיפולית
התווית גישה טיפולית, אשר המטופל יכול לשמר לשארית חייו. הפחתת סף נקודת האיזון על ידי טיפול בגורמים המעלים סף זה:
o בריאות שינה: בעיניי אחד התורמים המשמעותיים להשמנה. קיים מעגל פתאים, בו בריאות שינה לקויה מובילה ומעצימה את ההשמנה, והשמנה מעצימה את חומרת ליקויי השינה. יש לשבור מעגל זה ע״י אימוץ הרגלי שינה בריאים, ובמידת הצורך שימוש באמצעי עזר כמסיכת לחץ.
o  הפחתת הקימה להטלת שתן בלילה’ ע״י הימנעות  משתייה ובפרט מצריכת משקאות המכילים קפאין סמוך לשינה.
o ביצוע פעילות גופנית סדירה ותדירה, התורמת לשיחרור מתווכים המעלים את השובע.
o המרת תרופות המעלות במשקל לתרופות אשר השפעתן על המשקל אינה משמעותית. יש להיוועץ עם הרופא המטפל על המרה אפשרית זו.
o נסיון עד כמה שניתן בישראל להפחית את הדחק מחיי היום יום.

לאחר ביסוס שינויים אלו יש מקום לשקול התווית הטיפולים הבאים:
שינוי תכולת המזון הנצרך: בהשוואת המחקרים שבוצעו לא הודגמה עדיפות ברורה  לשיטת דיאטה דלת פחמימות על דיאטה דלת שומן לאורך זמן15. יחד עם זאת, במחקר גדול שבוצע בישראל על ידי ד״ר גפנר, פרופ׳ איריס שי וצוותה הדגים כי דיאטה ים תיכונית דלת פחמימות משולבת בפעילות גופנית הצליחה להפחית את רקמת השומן החולנית באיברים שונים בגוף יותר מאשר דיאטה דלת שומן מלווה בפעילות גופנית16. בנוסף הדגש כיום איננו על כמות האוכל הנצרכת בלבד, אלא גם על איכות המזון. כלומר הפחתת פחמימות פשוטות, שומן רווי ומזונות מעובדים. ההמלצות הללו, שלעיתים נחשבות, שלא בצדק, לסיסמאות, מקבלות חיזוק ממחקרים אחרונים, המצביעים על כך שלמעי יש בלוטות טעם, ולמעשה המעי טועם את האוכל כפי שהלשון טועמת. כאשר האוכל "הנטעם" על ידי המעי מכיל חומרים המשבשים את פעילות הטעם התקינה, שיחרור הורמוני השובע מהמעי נבלם, וכתוצאה מכך תחושת הרעב נמשכת, ואנו צורכים יותר קלוריות17. בנוסף יחסי הגומלין בין חיידקי המעי לבין תכולת המזון שאנו צורכים משפיעה רבות על תחושות השובע והרעב. מכלול עובדות אלו מכוונות להתאמת תזונה מותאמת אישית, השמה דגש על הרכב התזונה כמשפיע על "נקודת האיזון" ולאו דווקא על כמות הקלוריות. לצערנו אין בידנו כלים מספיק מדויקים להתאמה אישית זו, ואנו עדיין בתקופת הניסוי והטעיה, ולפיכך במידה ואין הצלחה בהרכב מזון אחד, יש לנסות הרכב מזון אחר כבסיס להמלצות התזונתיות.
פעילות גופנית: מחקרים רבים מדגימים את ההשפעה המועטה של הפעילות הגופנית על הפחתת המשקל מחד, אולם את ההשפעה המכריעה של פעילות גופנית לשימור הפחתת המשקל מאידך. כיום הדרישה הינה לביצוע של כ 200-300 דקות פעילות בשבוע בכדי לשמר את הפחתת המשקל. החשיבות של הפעילות הגופנית בכל שלב של טיפול במחלת ההשמנה הינה מכריעה. מלבד היתרונות הברורים על הבריאות הכוללת מתברר כי הפעלת השרירים משחררת חומרים מתווכים רבים הנקראים מיוקינים בינהם חומר  הנקרא אורקסין. אורקסין נקשר לקולטן PYY   בגרעין השובע, ומעלה את תחושת השובע, ומביא להשפעה מטבולית מיטיבה18, כך שביצוע פעילות זו בשילוב שינוי תכולת המזון הינו הכרחי והוא מהווה בסיס לכל טיפול במחלת ההשמנה לאורך זמן.
טיפול תרופתי: חשיבות הטיפול התרופתי מעבר להפחתת המשקל הינה בשימור הפחתת המשקל. מחקרים רבים מדגימים כי נטילת הטיפול התרופתי משפרת באופן ניכר את שימור הפחתת המשקל, ומונעת במרבית החולים את העליה המחודשת במשקל. בארץ קיימות ארבע תרופות: פנטארמין (רזין), אורליסטאט (קסניקל), לורקאסרין (בלוויק) וליראגלוטייד 3.0 מ״ג (סקסנדה) שלושת האחרונות נבדקו במחקרים ארוכי טווח והדגימו בטיחות ויעילות בשימור הפחתת המשקל בשיפור ערכי הסוכר, לחץ הדם ושומני הדם, כמו גם מניעת התפתחות סוכרת19-21. יעילות זו בטיפול במחלת ההשמנה ובסיבוכיה נצפתה כל עוד הטיפול התרופתי ניטל. כמו בכל מחלה כרונית הדורשת טיפול תרופתי, הפסקת הטיפול מובילה לחזרת התחלואה.
ניתוח בריאטרי: ניתוחים בריאטריים הינם הכלי העוצמתי ביותר לשינוי "נקודת האיזון" ובכך להביא להפחתת משקל משמעותית, לשיפור ומניעת סיבוכי מחלת ההשמנה כסוכרת ותחלואת לב וכלי דם, ולהפחתת תמותה בכ 50%.22  ניתוחים בריאטריים מבוצעים בארץ לאנשים המבטאים השמנה מעל  BMI של 35 ק"ג/מ2 עם גורמי סיכון נוספים או מעל BMI  של  40 ק"ג/מ2  ללא גורמי סיכון נוספים. לאור ההבנה על ההשפעה המיטיבה של ניתוחים אלו על התחלואה המטבולית, בעיקר בחולים סוכרתיים סוג 2, אשר בחלקם ערכי הסוכר חוזרים לרמת הנורמה ללא צורך בטיפול תרופתי נוסף, מכונים כעת ניתוחים אלו ניתוחים מטבוליים, כאשר הדגש הינו על ההשפעה המטבולית, ולא רק על הפחתת המשקל23. אף באפשרות טיפולית זו, ואולי במיוחד באפשרות זו, יש להעריך היטב  את מוכנות ומסוגלות המועמדים לניתוח בהיבט התזונתי, הרפואי והפסיכוסוציאלי, שכן השפעת ניתוחים אלו הינה בלתי הפיכה, וללא היצמדות לדרישות לשינוי הרגלי החיים ולתזונה המותאמת לאחר ניתוח, עלולים להופיע עליה מחודשת במשקל וסיבוכים משניים.

לסיום
ההווה והעתיד של הטיפול במחלת ההשמנה צריכים להתמקד במציאת פתרונות להתמודדות עם שימור הפחתת המשקל שהושגה, ובמניעת עליה חוזרת. בכך ניתן יהיה לטפל ואף למנוע התפתחות סיבוכי השמנה.
תובנות אלו צריכות להוביל אותנו כחברה לשנות את הגישה, התפיסה והסטיגמה כלפי אנשים החיים עם השמנה, אותנו המטפלים באנשים החיים עם השמנה להכיר, לקדם וליישם את הטיפול מבוסס הספרות במחלת ההשמנה, ואת קובעי המדיניות להבנות את התהליכים לטיפול כוללני במגפת ההשמנה בישראל.