דברו איתנו השמנת יתר מוגדרת כמגיפה, שכיחותה הולכת וגוברת ברחבי העולם במהלך שני העשורים האחרונים, עם יותר מ -600 מיליון מבוגרים בעולם הסובלים מהשמנה. בארצות הברית, כ- 2/3 מהנשים ו-3/4 מהגברים סובלים מעודף משקל או השמנה וכמעט 50% מהנשים בגיל הפריון עם עודף משקל או השמנה 1,2)). בישראל, כמחצית מהאוכלוסייה (48%) במצב של עודף משקל או השמנה, 55% מהגברים ו-41% מהנשים (3).
בעשורים האחרונים אי-פוריות הפכה לבעיה גלובלית של בריאות הציבור, המשפיעה על 1 מתוך 7 זוגות בגילאי הפוריות. אי פוריות מוגדרת ככישלון להשיג הריון מוצלח לאחר 12 חודשים או יותר של יחסי מין קבועים לא מוגנים. ההערכה היא כי 70 מיליון זוגות ברחבי העולם חווים אי פוריות (1,4).
על-פי נתוני משרד הבריאות הישראלי, בשנת 2016 התבצעו בישראל 41 אלף מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית- IVF (5). העלייה במספר הסובלים מעודף משקל והשמנת-יתר הובילה לעלייה במטופלי פוריות עם עודף משקל והשמנת יתר (6).
השפעת השמנה על מדדי פוריות בנשים
משך הזמן להשגת היריון
עלייה ב BMI קשורה לעלייה במשך הזמן להשגת היריון. לנשים עם השמנת יתר סיכוי נמוך יותר להיריון ספונטני (היריון רגיל שלא בטיפולי פוריות). במהלך שנה אחת של הפסקת שימוש באמצעי מניעה 66.4% מהנשים עם השמנה יהרו תוך 12 חודשים, לעומת 81.4% מהנשים במשקל תקין (7). יתרה מזאת, גם נשים עם ביוץ ומחזור סדירים, אך עם השמנה עשויות לחוות פוריות ירודה.
מנתונים שנאספו מ 7327 נשים הרות ב-12 מרכזים רפואיים בארה״ב, נמצא שמשך הזמן להשגת היריון ארוך יותר בנשים עם עודף משקל והשמנת יתר, על-אף המחזור הסדיר (8). מחקר הולנדי שכלל 3,029 נשים עם ביוץ סדיר מצא שבנשים עםBMI> 29 שיעור ההריונות הספונטניים נמוך ב 4% בהשוואה לנשים עם משקל תקין(9).
תפקוד לקוי של הביוץ
עודף משקל והשמנת יתר נמצאו כקשורים לתפקוד לקוי של הביוץ. בנשים עם BMI >27 נמצא סיכון פי 3.1 להיעדר ביוץ בהשוואה לנשים במשקל תקין (10,11). במחקר בו השתתפו 2,527 נשים עם אי פוריות על רקע היעדר ביוץ בהשוואה ל 46,718 נשים ללא בעיית פוריות, נמצא קשר בין BMI בגיל 18 לסיכון לאי פוריות. ככל שה- BMI בגיל 18 היה גבוה יותר, כך עלה הסיכון לאי-פוריות (10).
בנוסף למשקל, ישנה חשיבות גם לאופן פיזור השומן בגוף. בנשים ללא ביוץ נמצא היקף מותניים רחב יותר ויותר שומן בטני בהשוואה לנשים עם ביוץ תקין ב- BMI זהה (12).
אי-סדירות המחזור החודשי
השמנה ושומן בטני מעלים את הסיכון לאי-סדירות במחזור החודשי (13,14). ככל שעולה המשקל כך עולה הסיכון לאי-סדירות המחזור, 54% מהנשים שמשקלן גבוה מ- 175% משקל הגוף האידיאלי סובלות מאי-סדירות במחזור, לעומת 19% מהנשים אשר משקלן מתחת ל -150% ממשקל הגוף האידיאלי (15). השמנה בתקופת הילדות תורמת לסיכון לפתח אי סדירות במחזור כבוגרת. במחקר חתך מארה״ב, נשים אשר כמתבגרות סבלו מהשמנת יתר, נמצאו בסיכון גבוה יותר לא ללדת, בהשוואה לנשים בעלות משקל תקין (16).
תסמונת השחלות הפוליציסטיות
PCOS (תסמונת השחלות הפוליציסטיות) היא מן ההפרעות האנדוקריניות הנשיות השכיחות ביותר, עם שכיחות של כ-10% בנשים בגיל הפוריות (17,18). נשים עם PCOS נמצאות בסיכון מוגבר לביוץ לקוי, אי סדירות במחזור ואי-פוריות (20). שכיחות השמנת יתר בקרב נשים עם PCOS גבוהה יותר מזה של נשים ללא תסמונת זו באותו הגיל ((19. עודף משקל והשמנת יתר מחמירים את הסימפטומים של התסמונת, Insulin resistance – תנגודת לאינסולין שכיחה יותר בנשים עם PCOS והשמנת יתר (95%), לעומת נשים עם PCOS ללא השמנת יתר )50-70%) (21,22).
השפעת השמנה על טיפולי פוריות בנשים
רגישות ירודה לטיפול התרופתי
בנשים עם עודף משקל והשמנת יתר, המקבלות טיפול תרופתי להשראת ביוץ, נדרש מינון גבוה יותר של תרופות, ומשך זמן ארוך יותר לגירוי, בהשוואה לנשים במשקל תקין.
עודף משקל והשמנה בטנית נמצאו קשורים לירידה בסיכוי לביוץ כתגובה לטיפול תרופתי בקלומיפן ציטראט (איקקלומין), בקרב נשים ללא ביוץ, עם רמות תקינות של גונדוטרופינים (23). השמנת יתר נמצאה כקשורה לצורך במינון גבוה יותר של טיפול תרופתי וירידה בסיכוי לביוץ, בטיפול תרופתי בגונדוטרופינים (24,25).
מספר מחקרים רטרוספקטיביים גדולים, של בין 1,721 ל- 8,145 נשים בטיפולי IVF (In vitro fertilization, הפריה חוץ גופית) או ICSI (Intracytoplasmic sperm injection, הזרקת זרע לתוך הציטופלסמה של הביצית), גם כן מאשרים כי השמנה פוגעת ברגישות תגובת השחלות לגירוי גונדוטרופינים.
בנשים עם השמנת יתר יש צורך במשך גירוי ארוך יותר, כמות גונדוטרופינים גבוהה יותר, ויש מקרים רבים יותר של ביטול מחזור טיפול בשל מיעוט או חוסר ביציות בשאיבה (26,27,28,29,30).
שיעור מופחת של הריונות ולידות תינוק חי
ככל שעולה ה-BMI וההשמנה הבטנית, כך יורד הסיכוי להיריון וללידת חי בטיפולי פוריות.
בטיפולי IUI (Intrauterine insemination, הזרעה תוך רחמית), עם זרע של תורם, נמצא שעליה ברקמת השומן הבטני הייתה קשורה לירידה בסיכוי להרות (31).
בטיפולי IVF, נשים עם השמנת יתר הן בעלות סיכוי נמוך להריון ולידת תינוק חי בהשוואה לנשים בעלות משקל תקין (27,28,29,30,32,33). סקירה שיטתית של 27 מחקרי IVF, 23 מתוכם רטרוספקטיביים, הראתה שנשים עם עודף משקל הן בעלות שיעור לידות חי נמוך ב- 10% בהשוואה לנשים במשקל תקין (34. מחקר IVF רטרוספקטיבי אחר, קטן יותר, לא מצא קשר בין BMI לתוצאות ההיריון (35). במטא-אנליזה של 33 מחקרי IVF, הכוללת 47,967 מחזורי טיפול, הסיקו החוקרים, כי נשים הסובלות מעודף משקל או השמנה הן באופן מובהק בעלות שיעורים מופחתים של הריונות קליניים ולידות חי בהשוואה לנשים עם משקל תקין (36). במחקר עוקבה בקרב 12,566 זוגות מדנמרק בטיפולי ART (Assisted reproductive technology, מכלול הטכנולוגיות המסייעות בטיפולי פוריות), חלה ירידה בשיעור של 2% בשיעורי לידות חי לכל עלייה של יחידה אחת ב- BMI (37).
איכות נמוכה של ביציות ועוברים
השמנת יתר משנה את המורפולוגיה של הביצית (38), מפחיתה את הסיכוי להפריה על-פי חלק מהמחקרים (39,40), אך לא על-פי כל המחקרים (41,38,26), ופוגעת באיכות העובר אצל נשים מתחת לגיל 35 (41).
בנשים עם עודף משקל והשמנת יתר נצפו ביציות קטנות, בעלות סיכוי נמוך יותר להשלים את ההתפתחות שלאחר ההפריה (42). בלסטוציטים (עוברים ביום 5 להפריה) של נשים עם עודף משקל והשמנה הם קטנים, מכילים פחות תאים, בעלי תכולת טריגליצרידים גבוהה, צריכת הגלוקוז שלהם נמוכה, ומטבוליזם חומצות האמינו שלהם שונה, בהשוואה לבלסטוציטים של נשים במשקל תקין (42). בעזרת שימוש בתרומת ביצית ניתן להתגבר על הירידה בשיעורי ההריון של נשים עם השמנת יתר בטיפולי IVF, נתון זה מרמז על-כך שאיכות הביציות היא גורם עיקרי, אך לא יחיד, הפוגע בתוצאות IVF בנשים עם השמנת יתר (43,44).
שינויים בתפקוד רירית הרחם
יכולת הקליטה של רירית הרחם חיונית להשרשת העובר ברחם. נראה כי השמנת יתר משנה את יכולת הקליטה של רירית הרחם בטיפולי IVF, מאחר ופונדקאיות עם BMI>35 הן בעלות שיעור נמוך ב 25% של לידות תינוק חי בהשוואה לפונדקאיות עםBMI<35 (45).
עלייה בשיעור אובדני הריון
השמנה קשורה עם עלייה באובדני הריון במחקרים רבים (48,47 ,26, 28,24), אבל לא בכל המחקרים (25,39). בטיפול בגונדוטרופינים במטופלות אי-פוריות על רקע אי-ביוץ, השמנת יתר קשורה לשיעור הפלות מוגבר בהשוואה למטופלות במשקל תקין (24). במחקר רטרוספקטיבי של 2,660 זוגות בטיפולי IVF, נשים עם השמנת יתר חוו שיעור גבוה יותר של אובדן הריון בשלבים מוקדמים ושיעור לידת חי נמוך יותר בהשוואה לנשים במשקל תקין (26). במחקר רטרוספקטיבי דומה של 2,349 הריונות ART, BMI אימהי נמצא בקורלציה חיובית עם הסיכון להפלה ספונטנית, כלל שה- BMI היה גבוה יותר כך עלה הסיכון להפלה (47). מטא-אנליזה של 33 מחקרי IVF, הכוללים ביחד 47,967 מחזורי טיפול, הסיקה כי נשים בעודף משקל או השמנת יתר הן בעלות שיעור הפלות גבוה יותר בהשוואה לנשים במשקל תקין (48).
השפעת השמנה אימהית על מהלך ההריון ובריאות העובר
השמנת יתר אימהית, קשורה קשר הדוק עם סיבוכי הריון ולידה, כולל סוכרת הריונית, יתר לחץ דם, רעלת הריון, לידה מוקדמת, לידת תינוק מת, ניתוח קיסרי או מכשירני, פרע כתפיים, מצוקה עוברית, מוות מוקדם של הילוד ותינוקות קטנים או גדולים ביחס לגיל ההיריון (49,50,51).
השמנה אימהית קשורה גם להשפעה שלילית על בריאות הצאצאים בשלבי חייהם המאוחרים יותר 52,53)).
השפעת השמנה על פרמטרים של פוריות בגברים
עודף משקל, השמנת יתר, והשמנה בטנית בגברים, קשורים לפרמטרים לא תקינים של זרע, במספר רב של מחקרים (54,55,56,57,58,59,60), אך לא בכל המחקרים (61,62,63,64,65,66,67). מטא-אנליזה מ 2013 אשר בדקה את השפעת ה- BMI על הפרעות זרע על פני 21 מחקרים עם מספר כולל של 13,077 גברים, חלקם מהאוכלוסייה הכללית וחלקם מטופלי פוריות, מצאה
שאוליגוספרמיה (ריכוז נמוך של תאי זרע) ואזוספרמיה (פליטה של נוזל זרע ללא תאי זרע כלל) היו שכיחים יותר בקרב גברים עם עודף משקל והשמנת יתר בהשוואה לגברים במשקל תקין (58). השמנה בגברים נמצאה כקשורה גם לתפקוד זיקפה לקוי, דום נשימה בשינה ועלייה בטמפ' האשכים (68,69,70,71). אצל גברים שמנים, שק האשכים נשאר במגע קרוב יותר עם הרקמה הסובבת מאשר אצל גברים בעלי משקל תקין, וטמפ' מוגברת של שק האשכים משפיעה לרעה על הפרמטרים של הזרע (73,72).
אופן פיזור השומן בגוף משפיע גם הוא, השמנת בטנית, נמצאה קשורה עם ירידה בספירה, ריכוז, ותנועתיות הזרע (60). במספר מועט של מחקרים בהם נבדקה השפעת ההשמנה הגברית על שיעורי היריון ולידת חי, נצפתה ירידה בשיעורי ההריונות הקליניים בטיפולי IVF, אך חסרים מחקרים איכותיים נוספים כדי להסיק מסקנות (57,73). כאשר שני בני-הזוג סובלים מהשמנת יתר, צפוי קושי גדול יותר להשגת היריון (70).
השפעת טיפולים לירידה במשקל על הפוריות
על-מנת לשפר סיכויי פוריות, ולהפחית סיבוכי היריון ולידה, מומלץ לנשים המעוניינות להרות, לאזן את משקלן מתחת ל- BMI <35 (76,75). יש לשקול את התועלות של דחיית ההיריון על-מנת להשיג ירידה במשקל, אל מול הירידה בפוריות עם התקדמות גיל האישה, שהוא הגורם המשפיע ביותר על הפוריות (78,77).
שינוי אורח חיים – דיאטה ופעילות גופנית
שינוי באורח החיים הכולל דיאטה להפחתת משקל ופעילות גופנית הוא קו הטיפול הראשון בהשמנת יתר (75).
בנשים עם עודף משקל והשמנת יתר, הפחתת משקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית משפרת את סדירות המחזור והביוץ ומעלה את הסיכוי להריון עם מגמה של שיפור בלידות חי.
Clark וקבוצתו פרסמו ב 1995 נתונים אודות תכנית לשינוי אורח החיים בנשים עם עודף משקל ואי-פוריות במשך 6 חודשים, אשר הובילה לירידה ממוצעת במשקל של 6.3 ק״ג, ואשר שיפרה את הביוץ, תוצאות הריון, הערכה עצמית ופרמטרים אנדוקריניים (79). ב-1998 אותה קבוצת חוקרים הראתה שמתוך 67 נבדקות עם השמנה ואי-פוריות על רקע היעדר ביוץ, אשר הפחיתו בממוצע 10 ק"ג באמצעות תכנית שבועית להפחתה במשקל ופעילות גופנית, במשך 6 חודשים, ב-60 נבדקות (90%) חזר הביוץ, מתוכן 52 (78%) הרו (הריונות ספונטניים והריונות IVF), והופחת שיעור ההפלות מ 75% במחזורים קודמים ל-18% (80). מטא-אנליזה, אשר פורסמה ב 2017, אשר כללה 14 מחקרי RCT, מצאה שבנשים הסובלות מאי-פוריות, עם עודף משקל והשמנת יתר, הפחתת משקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית, תרמה לשיפור מובהק בשיעור ההריונות הספונטניים, הסדרת מחזור וביוץ עם מגמה לשיפור בשיעור לידות החי, אך להתערבות זו לא היה יתרון בנוגע לשיעורי הריונות בטיפולי IVF ובנוגע להפלות (80). תוצאות אלו חזרו על-עצמן במטא אנליזה קטנה יותר של 6 מחקרי RCT בנשים. תוצאות הפריון המשמעותיות בעקבות ירידה במשקל היו שיעור הריון טבעי מוגבר (81).
בגברים עם עודף משקל והשמנת יתר, הפחתת משקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית, תורמת לשיפור לא מובהק סטטיסטית בריכוז הזרע, בתנועתיות ובמורפולוגיה הנורמלית, ובשלמות ה DNA של הזרע, אך נדרש מחקר איכותי נוסף כדי לאשר את הממצאים הללו, ולהראות שיפור בשיעורי לידות חי בקרב בנות זוגם (80).
טיפול תרופתי
מטפורמין (גלוקומין/ גולוקופאג׳), תרופה המשמשת לטיפול בסוכרת Type 2, ומשמשת גם להסדרת מחזור, ביוץ והפחתה במשקל במטופלות עם PCOS .
מטא אנליזה משנת 2016 עם 12 מחקריRCT הכוללים 608 נשים עם PCOS, מצאה ששינוי באורח החיים בשילוב עם מטפורמין למשך 6 חודשים, קשור לירידה במשקל ומשפר סדירות הביוץ והמחזור החודשי, בהשוואה לשינוי באורח החיים ללא שילוב מטפורמין. לא נמצא הבדל מובהק בין טיפול במטפורמין לבדו בהשוואה לשינוי באורח החיים למשך 6 חודשים (83). במטא אנליזה משנת 2017 התערבויות אורח חיים להפחתת משקל נמצאו בעלות יתרון לא מובהק סטטיסטית על-פני מטפורמין בהקשר של השגת הריון או שיפור ביוץ. בנוסף, לא היה הבדל מובהק בין התערבויות אורח חיים לטיפול במטפורמין בהסדרת מחזור. לאור הממצאים האלו, על התערבויות אורח חיים להישאר קו הטיפול הראשון לשיפור סדירות המחזור, הביוץ והסיכוי להריון (81).
ניתוח בריאטרי
בנשים, הפחתת משקל באמצעות ניתוח בריאטרי, עשויה להסדיר מחזור (85,84), להסדיר ביוץ (87,86), לקצר את משך הזמן להבשלת הזקיקים, להפחית את רמות הטסטוסטרון בסרום, להפחית את אחוז השומן בגוף ולשפר את תפקוד המיני ואת הסיכוי להריון (88,89). בנשים עם ״אל ווסת״ ו- BMI ≥35 , הפחתת משקל באמצעות ניתוח בריאטרי מאזנת רק באופן חלקי את הפרשות ההורמונים הגונדוטרופינים (90). בהריון לאחר ניתוח בריאטרי, מופחתים הסיכונים האימהיים של סוכרת הריונית, רעלת הריון, הפרעות בלחץ גבוה ומקרוזומיה (עובר גדול יחסית) (87,91,92,93,94). מנגד, על-פי חלק מהמחקרים עולה הסיכון להאטה בגדילה תוך רחמית (95), אך לא על-פי כל המחקרים (96), ואין מסקנות אחידות אודות שכיחות של לידה מוקדמת, ירידת מים לפני המועד, הפלות, תמותת תינוקות, ומומים.
בגברים, הפחתת משקל באמצעות ניתוח בריאטרי, עשויה לשפר את התפקוד המיני, להעלות את רמות ההורמונים הגונדוטרופינים, את רמות ה SHBG (Sex hormone binding globulin), את רמות הטסטוסטרון הכללי והחופשי, ולהפחית ריכוז אסטרדיול, אבל לא בהכרח לשפר את איכות הזרע (97). קיימים דיווחים אודות גברים עם השמנת יתר, אשר עברו ניתוח בריאטרי עם החמרה בפרמטרים של איכות הזרע, ייתכן שבשל חסרים תזונתיים (98,99).
לאור המידע, ההמלצות הן לעכב כניסה להריון לפחות שנה לאחר ניתוח בריאטרי (92, 100,101), בנוסף, מומלץ לבצע הערכה תזונתית של המטופלת ולהקפיד על נטילת מיקרו-נוטריינטים (102,87, 86,92).
בגברים, לאור מיעוט המידע, אין המלצות חד-משמעיות.
הביצה והתרנגולת, האם טיפולי פוריות גורמים להשמנה?
רבות נחקר על השפעתה של ההשמנה על הפוריות, ונשים רבות עם עודף משקל והשמנה נזקקות לטיפולי פוריות. האם הטיפולים עצמם עשויים לגרום להשמנה?
נשים רבות מאוד מדווחות על עלייה במשקל כתוצאה מטיפולי פוריות, אך אין מחקרים אשר בדקו את הנושא.
גורמים אפשריים לעלייה במשקל המדווחת עקב טיפולי הפוריות, עשויים להיות העלייה במתח הנפשי בעת טיפולי הפוריות, והשפעת מתח נפשי על הרגלי האכילה ועלייה במשקל (103), הפחתת פעילות גופנית בשל חשש מהפרעה להיקלטות ההיריון או בשל אי נוחות וכאבים פיזיים המלווים את הטיפולים, ובעקבות כך הוצאה אנרגטית מופחתת וצבירת שומן, בנוסף, תתכן צבירת נוזלים בעקבות עלייה ברמות האסטרוגנים כתוצאה מהטיפול התרופתי.
לסיכום
עודף משקל והשמנת יתר בנשים קשורים לירידה בסיכוי להיריון ספונטני, ביוץ ומחזור סדירים, ולהחמרת תסמינים בנשים עם PCOS.
בעת טיפולי פוריות בנשים עם השמנה, יש צורך במינון תרופתי מוגבר ובמשך זמן ארוך יותר של גירוי תרופתי, יורד הסיכוי להריון ולידת תינוק חי, יורדת איכות הביציות והעוברים, חלים שינויים לרעה בתפקוד רירית הרחם, ועולה הסיכון לאובדן הריון.
השמנת יתר אימהית, קשורה קשר הדוק עם סיבוכי היריון ולידה וקשורה גם להשפעה שלילית על בריאות הצאצאים לטווח הארוך.
בגברים, עודף משקל, השמנת יתר והשמנה בטנית מפחיתים את הסיכוי לאיכות זרע תקינה.
אסטרטגיות הפחתת משקל לא ניתוחיות לטיפול באי-פוריות הוכחו כמשפרות את תוצאות הפוריות בגברים ובנשים כאחד.
ניתוח בריאטרי משפר את מדדי הפוריות בנשים ובגברים ומפחית את הסיכון לסיבוכי היריון ולידה אך מנגד עולים סיכונים הנובעים כנראה מחסרים תזונתיים.
לאור כל אלו, הפחתת משקל באמצעות תזונה ופעילות גופנית הינה קו הטיפול הראשון לשיפור פוריות בנשים ובגברים.
דבר המחברת:
נשים רבות מקבלות את ההמלצה ״תרדי במשקל כדי לשפר את הפוריות״ ונותרות עם קושי רב ליישם, ולעיתים גם מוטיבציה נמוכה בשל חוסר במידע אודות ההשפעות הנרחבות של ההשמנה על סיכויי הפוריות.
משיחות עם מטופלות פוריות עולה הצורך למידע מהימן, גישה אמפטית, ומסגרת ייעוץ, תמיכה ומעקב מקצועית על-מנת ליישם את ההמלצה להפחתה במשקל.
בגברים, המצב עוד פחות טוב, גברים רבים בטיפולי פוריות כלל אינם מודעים לכך שהפחתה במשקל עשויה לתרום לשיפור סיכויי הפוריות שלהם ושל בנות זוגם.
בנוסף לידע המחקרי הרב אודות השפעת ההשמנה על הפוריות, בשנים האחרונות מצטבר מידע מחקרי רב אודות דפוסים תזונתיים התורמים לשיפור סיכויי הפוריות ואודות מיקרו-נוטריינטים משמעותיים לפוריות בגברים ובנשים.
מסגרת של מפגשי ייעוץ ומעקב תזונתי אשר משלבת צריכת מזון התואמת את הדפוסים שנחקרו, הפחתה במשקל, מעקב אחר בדיקות הדם והרגלי צריכת המזון, השלמת חסרים תזונתיים במידת הצורך, עידוד לפעילות גופנית, ותמיכה רגשית, תורמת ליישום ההמלצות על-פי המידע המחקרי הרב שבידנו.
