דברו איתנו מגפת השמנת יתר
עודף משקל מוגדר כמסת גוף (BMI) ≥ 25 ק"ג/מ2 והשמנת יתר מוגדרת כ BMI > 30 ק"ג/מ2, ושכיחות שתי הקטגוריות עלתה באופן דרמטי מ- 1980 (1). לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO) 1.9 מיליארד מבוגרים בעולם מסווגים כבעלי עודף משקל ועוד 600 מיליון כהשמנת יתר (2). כלומר, יותר ממחצית המבוגרים בעולם שמנים יותר מאשר נדרש לבריאות אופטימלית. בארץ, שיעור של השמנת יתר הוא 17.8% לפי הדיווח של הארגון לשיתוף פעולה כלכלית ולפיתוח (OECD) (3).
לפי ה- WHO, יש לטפל בעודף משקל והשמנת יתר ע"י שינויים באורח החיים. מומלץ להגביר את הצריכה של פירות וירקות, קטניות ודגנים מלאים, יחד עם הפחתת צריכת שומנים וסוכרים. בנוסף, יש להשתתף בפעילות גופנית במשך 150 דקות כל שבוע (1). יש לציין כי הגברת צריכת פירות וירקות כאסטרטגיה לניהול משקל אינה נתמכת באופן עקבי בספרות (4). גם הגברת פעילות גופנית, בריאה ככל שתהיה, אינה קשורה לירידה במשקל, כנראה כי לרוב לא מגיעים למינון הנדרש (5).
ניתן להגדיר ירידה במשקל בבני אדם כחמצון של סובסטראטים אגורים בגוף. באופן ספציפי, יש להוציא יותר אנרגיה מאשר האנרגיה הנצרכת בפרק זמן נתון (6). הירידה במשקל תורכב מאובדן רקמת שומן וגם רקמת שריר (7). ירידה במשקל מאופיינת ע"י אובדן שומן גבוה ביחס לאובדן שריר, הנחשבת לירידת משקל איכותית (8).
דיאטות דלות שומן מול דיאטות דלות פחמימות/עתירות חלבון
בנוסף להגבלת צריכה אנרגטית והגברת תוצאה אנרגטית, הוצעו שינויים בהרכב המאקרו-נוטריינטים בדיאטה כאסטרטגיה לירידה במשקל. לרוב, ניתן לחלק את השינויים בהרכב המאקרו-נוטריינטים לשני סוגים עיקריים: 1) דיאטות דלות שומן ו- 2) דיאטות דלות פחמימות. הדוגלים בגישת הפחתת צריכת שומן כאסטרטגיה לירידה במשקל מציינים כי החלפת שומן בפחמימות חוסכת 50% מהקלוריות הנצרכות גרם מול גרם (9). גישה זאת נתמכת ע"י מוסדות כגון משרד הבריאות של ישראל, האקדמיה לתזונה ודיאטטיקה של ארה"ב, ארגון הדיאטנים של קנדה, והחברה לסרטן בארה"ב (10-12). המלצות תזונתיות מהמוסדות שתומכים בדיאטות דלות שומן כאסטרטגיה לירידה במשקל אכן גרמה להפחתה בצריכת שומן ברמה אוכלוסייתית. אבל שינוי זה מלווה ע"י עלייה מתגמלת של צריכת פחמימות ללא כל הפחתה בצריכת קלוריות (13). ניכר כי בתקופה בה מוסדות תמכו בגישה זאת, התרחשה עלייה ולא ירידה בשיעורי עודף משקל והשמנת יתר (1).
גישה אחרת למניפולציה של מקרו-נוטריינטים בדיאטה היא הפחתה בצריכת פחמימות. דיאטות פופולריות בגישת הדל פחמימות כוללות את דיאטת אטקינס (Atkins) ו "הזון" (The Zone) (14,15). לפי הדוגלים בגישה זאת, צריכת דיאטה דלת פחמימות (ולכן עתירת חלבון ושומן) תפחית באופן ספונטני את הצריכה של סך הקלוריות (16).
מנגנוני פעילות משוערים של דיאטות דל פחמימות/עתירות חלבון
האפקט התרמי של המזון
לפי דיאטת Atkins, ניתן לייחס ירידה במשקל מדיאטה דל פחמימות לעלייה בסך הוצאת אנרגיה, שקשורה לתוספת האנרגיה הנדרשת לפרק את החלבון לאנרגיה (17). דעה זאת אינה נתמכת ע"י מחקרי האכלה מבוקרת. במטא-אנליזה עדכנית של מחקרי האכלה מבוקרת נמצא, כי ירידה במשקל וירידה ברקמת שומן גדולים יותר דווקא בדיאטות דלות שומן מאשר בדיאטות דלות פחמימות (18). למרות זאת, האפקט התרמי של המזון (Thermic Effect of Food, TEF) צוין כמנגנון בו דיאטות דלות פחמימות ועתירות חלבון מעודדות ירידה במשקל באופן עצמאי ומעבר להגבלת קלוריות. במטבוליזם נדרשת אנרגיה רבה על מנת לפרק ולאגור חלבון – כשאומדים את הדרישה האנרגית ב 20-30% מהאנרגיה הנצרכת מחלבון. כמות זו עומדת נגד הדרישות האנרגטיות לפרק ולשמור פחמימות – כ- 5-10% מהאנרגיה הנצרכת מפחמימות, וכנגד הדרישות האנרגטיות לפרק ולשמור שומן- 0-3% מהאנרגיה הנצרכת משומן (19). ה- TEF המוגבר של צריכת חלבון נשמר גם לאחר תקנון לאפיונים כגון מין, כמות הקלוריות הנצרכות בארוחת ערב, וצריכת קפאין (20). גם נראה כי צריכה מוגברת של חלבון מחלישה את הירידה בהפחתת הוצאת אנרגיה, הקשורה להגבלה בצריכת קלוריות (21).
איבוד נוזלים מואץ
הגבלת צריכת פחמימות מרוקנת את מאגרי הגליקוגן יחד עם המים הקשורים להם, והדבר מתבטא בירידה במשקל. לכן, יש שמפרשים את הירידה המהירה הנצפה באנשים שצורכים דיאטות דלות בפחמימות כאובדן מים ומסת גוף רזה (שריר) בעיקר. אבל מחקרי הרכב גוף לא מזהים הבדלים בפרופורציה של אובדן מסת גוף רזה ומסת גוף שמן, כאשר בוחנים רמות שונות של צריכת חלבון בדיאטה (22).
קטוזיס
מנגנון נוסף שיכול להסביר את הירידה במשקל שנצפתה בדיאטות דלות פחמימות, מעבר להגבלת קלוריות, הוא קטוזיס. צריכת המזון בדיאטות קטוגניות בצורה חופשית (ad libitum) אבל דיאטות אלו מאופיינות ע"י הגבלה חמורה בפחמימות, (כמו בשלב הראשון של דיאטת אטקינס). דיאטות קטוגניות גם מאופיינות ע"י צריכה מוגברת של חלבון ושומן (23). הקטוזיס הנגרם ע"י דיאטה כה מוגבלת בפחמימות גורם לעלייה בגופי קטון בדם (24). גופי קטון מופרשים בשתן, אבל לא נצפה באופן עקבי קשר בין הפרשת גופי קטון בשתן לירידה במשקל (25).
שובע
צריכה מוגברת של חלבון קשורה גם לשיפור בתחושת השובע (26). מחקרים מעידים כי דיאטות דל פחמימות קשורות להפחתת החשק למזון ככלל ובמיוחד למאכלים עתירי פחמימות ומתוקים (27).
רכיבים בעלי אפיונים פונקציונאליים בדיאטות ספציפיות
יתכן וגורם בנוסף לחלבון/הגבלת פחמימות מסביר את הירידה במשקל שנצפה בדיאטות הללו. למשל, דיאטות פופולריות כמו דיאטת האשכוליות, דיאטת מרק הכרוב ודיאטת הקוריו-גונדטרופין אנושי (hCG) הינן דיאטות דלות פחמימות/עתירות חלבון, שמתמקדות במרכיבים תזונתיים בעלי אפיונים של מזון פונקציונלי.
באשכולית נמצאים הביופלבונואידים נרינגין, הספרידין וברגמוטין (28-30). הביופלבונואידים הללו משפרים את הרגישות לאינסולין, ומחלישים את התגובה הדלקתית ברקמת שומן ובכבד, אפיונים חשובים בטיפול בהשמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם וגם תסמונת מטבולית (30-33).
דיאטת מרק כרוב אף היא דיאטה דלת פחמימות/עתירת חלבון ומוגבלת בקלוריות. בכרוב נמצאים לוטאין וזיאקסנתין, קמפפרול, וקוורציטין, כולם בעלי אפיונים אנטי-דלקתיים. בבעלי חיים, תוספת לוטאין גרמה להפחתת מסת גוף שמן ללא שינוי במשקל גוף, דבר המלווה בשיפור בפרופיל ליפידים ורגישות לאינסולין (34). נראה כי זיאקסנתין מונע את הפעילות של פקטור גרעיני קאפא-בטא, דבר שמפחית את הביטוי של חלבונים פרו-אינפלמטוריים (35). עוד ביופלבונואיד בכרוב הוא קמפפרול. קמפפרול מונע מנגנונים פרו-אינפלמטוריים כמו מניעת ביטוי של הציטוקין אינטרלאוקין 1- בטא (IL-1B), אינטרלאוקין 8 (IL-8), אינטרלאוקין 4 (IL-4) ואינטרלאוקין 2 (IL-2) (35-37). הביופלבונואיד קוורציטין משפר רגישות לאינסולין ומפחית תנגודת לאינסולין, ומפחית משקל גוף, במיוחד משקל גוף שמן, בבעלי חיים (38). במחקר אחר, קוורציטין לא גרם לשינוי במשקל גוף, אך כן הגביר את מסת הגוף הרזה, המלווה בהפחתה ברמות של מדדי דלקת (39).
דיאטת ה- hCG הינה דיאטה דלת פחמימות ודלת קלוריות, יחד עם תוספת hCG בזריקה או טיפות. לאור דאגות לתופעות לוואי, אין אישור מגוף רגולטורי, כמו משרד הבריאות בישראל או ה FDA בארה"ב לשימוש ב hCG למטרת ירידה במשקל (40). לכן, במקום hCG, מוכרים תוספי מזון צמחיים תחת הכותרת "hCG צמחוני" או "hCG ללא hCG." בתוספי מזון הללו ניתן למצוא מרכיבים כגון מנגו אפריקאי, תמצית שהגבירה ירידה במשקל בניסויים קליניים (41). גם נמצא ב- hCG" צמחוני" שורש אסטרגאלוס, צמח בעל אפיונים אנטי-אינפלמטוריים ואנטי-אוקסידנטיים, ומשפר איזון גלוקוז ומחליש תנגודת ללפטין (42). גם נמצא ב- hCG" צמחוני" ארגינין וגלוטמין – חומצות אמינו אלו משפיעות על מטבוליזם של ליפידים. נמצא כי ארגינין הפחיתה רקמת שומן לבן בבעלי חיים וגם בבני אדם עם השמנת יתר וסוכרת סוג 2 (44, 43). גם תוספת גלוטמין מגבירה ירידה במשקל בנשים בעודף משקל או השמנת יתר (45).
תיאורית תנופת חלבון
ישנה תיאורית "תנופת חלבון" שמציעה כי צריכה לא מספקת של חלבון תלווה בעלייה בצריכת אנרגיה, ללא כל קשר להרכב המאקרו-נוטריינטים האחרים – כלומר, תהיה עלייה בצריכת פחמימות ושומן בהרכב כלשהו, יחד עם צריכה מוגברת של אנרגיה (46). התיאוריה מציעה כי "חיפוש חלבון" הינו מנגנון התנהגותי בו בני אדם מבקשים לצרוך חלבון ברמה מספקת על מנת לשמור על בריאות ותפקוד מטבולי אופטימלי. בניסוי קליני עם מבנה צולב, משתתפים סווגו באופן אקראי לאחת משלוש דיאטות בעלות רמות שונות של פרופורציה של אנרגיה שנצרכת כחלבון: 10%, 15% או 25% מסף האנרגיה כחלבון. כל הדיאטות נצרכו באופן חופשי (ad libitum) וכל משתתף צרך כל רמת חלבון לתקופה של ארבעה ימים. כאשר רמת החלבון בדיאטה ירדה מ- 15% ל- 10%, עלתה באופן מובהק הצריכה של קלוריות ב- 259 קלוריות ליום. למרות שעלתה הצריכה של קלוריות ברמה צריכת חלבון הנמוך ביותר (10%), צריכת חלבון נשארה נמוכה ולא עלתה ל- 15%. כאשר עלתה הרמה של צריכת חלבון מ- 15% ל- 25%, לא השתנתה הרמה של צריכת קלוריות. ניתן להסיק כי ירידה חמורה של צריכת חלבון מלווה בהגברת צריכת שומן ופחמימות, דבר שמעלה את רמת הקלוריות הנצרכת. כאשר צריכת החלבון מספקת, שינוי ברמת צריכת חלבון לא משפיע על צריכת המאקרו-נוטריינטים האחרים, ולכן רמת הקלוריות הנצרכת נשארת במקומה (47). בסקירת ספרות שיטתית ומטא אנליזה של מחקרי האכלה מבוקרת, נמצא קשר הפוך ומובהק בין הפרופורציה של קלוריות מחלבון הדיאטה וסך הקלוריות בדיאטה. אבל קשר זה תקף לצריכת חלבון בטווח של 10-20% מסך הקלוריות הנצרכות (48).
יעילות דיאטות עתירות חלבון
במטא אנליזה של מחקרי האכלה מבוקרת, נכללו 24 מחקרים שמטרתם המוצהרת הייתה להשוות דיאטות עתירות חלבון לדיאטות בעלות רמת חלבון תקנית. לצורך הניתוח, דיאטות עתירות חלבון הוגדרו כדיאטות אשר חלבון סיפק 27-35% מסך הקלוריות. דיאטות בעלות רמה תקנית של חלבון הוגדרו כדיאטות אשר 16-21% מסך הקלוריות סופקו ע"י חלבון. לכל המחקרים שנכללו במטא אנליזה זו טווח מעקב קצר – פחות משישה חודשים. בניתוח נכללו 1063 משתתפים בעלי עודף משקל או השמנת יתר, בני 18-80 שנים. לשני סוגי הדיאטה – עתיר חלבון או חלבון תקני – רמה קלוריות דומה. למרות זאת, דיאטות עתירות חלבון גרמו לירידה גדולה יותר, וכן לירידה גדולה יותר במסת שומן מאשר דיאטות בעלות רמה תקנית של חלבון. בנוסף, דיאטות עתירות חלבון אופיינו ע"י שמירה טובה יותר של מסת גוף רזה. מדדים מטבוליים, כגון גלוקוז ואינסולין בצום, לחץ דם, ופרופיל ליפידים (סך כולסטרול, HDL ו- LDL) היו דומים בין קבוצות הדיאטה. רמות טריגליצרידים בצום היו נמוכות באופן מובהק בקרב צורכי הדיאטה עתירת החלבון (49).
במטא אנליזה של מחקרים בעלי מעקב לטווח ארוך (לא פחות מ- 12 חודשי מעקב), נכללו מחקרים שהשוו דיאטות דלות שומן, מוגדרת כפחות מ- 30% קלוריות נצרכות משומן, לדיאטות בעלות רמות חלבון שונות. רמות החלבון סווגו לשתי קבוצות: דיאטות עתירות חלבון, ודיאטות בעלות רמות תקניות של חלבון. דיאטות עתירות חלבון הוגדרו כדיאטות בהן חלבון מספק יותר מ- 25% של סך הקלוריות. דיאטות בעלות רמות תקניות של חלבון הוגדרו כדיאטות בהן החלבון מספק פחות מ- 20% של סך הקלוריות. לא נצפו הבדלים בירידה במשקל. לא נצפו הבדלים במדדים אנתרופומטריים כגון שינוי במסת השומן או היקף מותניים. גם הבדלים במדדים מטבוליים לא נצפו (50).
מטא אנליזה אחרת גם מיועדת להשוות בין דיאטות לירידה במשקל בעלות רמות גבוהות של חלבון לרמות תקניות של חלבון. גם במטא-אנליזה זו נכללו מחקרים בעלי טווח מעקב של שנה או יותר. נמצא כי דיאטות בעלות רמות גבוהות של חלבון גורמות לירידה גדולה באופן מובהק במשקל ובמסת גוף שמן מול דיאטות בעלות רמות נמוכות יותר של חלבון. גם נראה רמות נמוכות יותר של טריגליצרידים ואינסולין בדם בקרב צורכי דיאטות בעלות רמה גבוהה של חלבון (51). יש לציין כי ההבדל האבסולוטי בירידה במשקל בין דיאטות עתירות חלבון לדיאטות בעלות רמות חלבון נמוכות הינו 0.4 ק"ג, דבר שאומנם מובהק סטטיסטית, אבל ספק אם הוא בעל משמעות קלינית.
מטא אנליזה שבוצעה ע"י קבוצת מחקר ישראלית ביקשה לבחון את ההשפעה של מניפולציה של מאקרו-נוטריינטים והשפעתה של ירידה במשקל ומדדים מטבוליים. נכללו במטא אנליזה ניסויים קליניים שבוצעו במבוגרים בריאים ופורסמו בין השנים 2010-2015 (52). על מנת להיכלל, נדרש שהיעוד המחקרי הראשי של הניסויים הקליניים הוא ירידה במשקל, ושטווח המעקב הוא פחות משלושה חודשים. בנוסף, נדרש כי במחקרים יסווגו משתתפים באופן אקראי לדיאטה מוגדרת כדל שומן מול דיאטה מוגדרת כדל פחמימות. בדיאטות דלות שומן, הפרופורציה של קלוריות שסופקה ע"י שומן הייתה 30% או פחות מסך הקלוריות. בדיאטות דלות פחמימות, הפרופורציה של קלוריות שסופקה ע"י פחמימות הייתה 45% או פחות מסך הקלוריות. נסקרו 55 מאמרים באופן מלא, ומתוכם הוצאו 46 כי 1) אוכלוסיית המחקר כללה משתתפים לא בריאים כמו חולי סוכרת, 2) מטרת המחקר הראשית לא הייתה ירידה במשקל, או 3) שלא זוהה מטרת מחקר כלשהי. בסוף נכללו תשעה מחקרים במטא-אנליזה (25, 53-61). נותחו במטא-אנליזה 1161 משתתפים, אשר 569 נחשפו לדיאטה דל שומן ו-592 נחשפו לדיאטה דל פחמימות. בשבעה מתוך תשעת המחקרים שנכללו, לא נמצא כל הבדל בין משתתפים לפי סוג דיאטה אליה נחשפו מבחינת ירידה במשקל. בשני מחקרים (54,58) נצפתה ירידה גדולה באופן מובהק בקרב משתתפים שנחשפו לדיאטה דלת פחמימות. לא נצפו הבדלים במדדים מטבוליים כולל סך כולסטרול, LDL, HDL , טריגליצרידים, גלוקוז, לחץ דם סיסטולי או לחץ דם דיאסטולי לפי סוג הדיאטה.
יתכן שהדמיון בירידה במשקל ובמדדים מטבוליים שנצפה בין הדיאטות נובע מחוסר היענות תזונתית לדיאטה. אם חוסר ההיענות הינו ללא כיוון, הדבר יגרום להטיית התוצאות לכיוון האפס – כלומר, הדבר יקטין או אף ימחק את ההבדלים בין סוגי הדיאטה בירידה במשקל ובמדדים אחרים. מחקרים שתומכים ביתרון לדיאטות דלות פחמימות ועתירי חלבון בירידה במשקל הם מחקרים שמדווחים על היענות גבוהה. באופן ספציפי, ניתן לראות את היתרון בירידה במשקל בדיאטות דלות פחמימות ועתירות חלבון במחקרים בהם ההבדל בצריכת חלבון בין סוגי הדיאטה הוא 5% או יותר, ובתנאי שהיענות לשאר ההנחיות התזונתיות נשמרות (62). היענות להתערבות הינה גרועה במחקרי דיאטה (ובכלל), אבל ניתן לשפרם תוך השגחה והנחייה ע"י דיאטן (63).
הבנת ההתנהגות של התערבות באוכלוסייה דורשת ניתוח מסוג "כוונה לטפל" (Intention-To-Treat) כי היענות מהווה בעיה חשובה. רק תוך שיטה זו ניתן להבין את ההשפעה הטיפולית האמיתית של התערבות ברמה אוכלוסייתית.
לסכום
לאור הממצאים, נראה כי הסיכוי להצליח בירידה במשקל אינו שונה בין דיאטות שמפחיתות צריכת פחמימות לדיאטות שמפחיתות צריכת שומן. אם כן, נראה כי ניתן להציע למטופל המבקש לרדת במשקל את כל המידע וכל האופציות, ושהמטופל יבחר את האסטרטגיה שמתאימה לעדיפויות וההרגלים שלו. יש צורך לבחון באופן ישיר את ההצלחה בירידה במשקל בין משתתפים שמסווגים לדיאטה כלשהי ומשתתפים שבוחרים את הדיאטה העדיפה עליהם.
