דברו איתנו קיימות עדויות רבות ומשכנעות לגבי ההשפעה השלילית של סוכרים מוספים, ושל דגנים לא מלאים על הסיכון לסוכרת, ועל גורמי סיכון ותחלואה בקרב סוכרתיים, ובהתאמה, קיימות המלצות עקביות להמעיט ככל הניתן בצריכתם. במקביל, המלצות של ארגוני הסוכרת מכוונות לצריכה של מזונות בעלי ערך תזונתי גבוה, עשירים בסיבים, ומעובדים באופן מינימלי (1,2).
אולם, האם קיימים הבדלים בהשפעות בין מזונות שלמים מומלצים שונים עשירים בפחמימות? האם ההשפעות הגליקמיות והמטבוליות של פרוסת לחם מדגן מלא או מנת פרי, או כמות פחמימות דומה ממקור של דגנים מלאים לעומת קטניות שונות אלה מאלה?
שני פרמטרים מקובלים לבחינה של השפעת מזונות עשירים בפחמימות על האיזון הגליקמי הם האינדקס הגליקמי, מדד אשר מדרג מזונות עשירים בפחמימות לפי רמת התגובה הפוסט-פראנדיאלית שלהם, והעומס הגליקמי, אשר מתייחס לאינדקס הגליקמי בצירוף כמות הפחמימות הנצרכת. אולם, העדויות המחקריות לגבי השפעתם על רמות סוכר בצום ועל המוגלובין מסוכרר אינן עקביות (1). יתכן, כי חוסר העקביות של הקשר בינם לבין איזון גליקמי מעיד על כך, שההשפעה של המזון השלם אינה מתמצה רק בתגובה הפוסט-פראנדיאלית, וכי למזון השלם עשויות להיות מגוון של השפעות על פרמטרים שונים הקשורים ברגישות לאינסולין ובמטבוליזם של גלוקוז.
בסקירה זו אבחן מהן העדויות המחקריות לגבי ההשפעות של מזונות שלמים עשירים בפחמימות – פירות, דגנים וקטניות על הסיכון לסוכרת, ועל פרמטרים מטבוליים וגליקמיים.
פירות
מספר מטא-אנליזות של מחקרי עוקבה פרוספקטיביים הראו באופן עקבי, כי צריכה גבוהה של פירות (ביחס לצריכה נמוכה) מפחיתה באופן מובהק את הסיכון לסוכרת מסוג 2 (3–5). עבודה שבחנה באופן נפרד את תוצאותיהם של שלושת מחקרי מקצועות הבריאות בארצות הברית, מצאה תוצאות דומות, והראתה בנוסף, כי עליה בצריכת הפירות השבועית (של כ-3 פירות לשבוע), ובעיקר עליה בצריכה של אוכמניות, ענבים וצימוקים, ותפוחי עץ ואגסים הפחיתה את הסיכון לסוכרת מסוג 2 (6).
העדויות המחקריות לגבי ההשפעות של צריכת פירות שלמים על סוכרתיים מסוג 2 אינן רבות. רובן מבוססות על מחקרים תצפיתיים, אשר בחנו צריכה יומית לא גבוהה של פירות. למרות זאת, מתוצאותיהם עולה, כי צריכת פירות בקרב סוכרתיים מסוג 2 עשויה להיות קשורה עם מגוון השפעות מיטיבות: שיפור בגורמי סיכון ובתחלואה של לב וכלי דם (7–12) הפחתה בסיכון לתמותה (12), הפחתה בסיכון לרטינופתיה(13,14 ), שיפור במדדי דלקת (13) מדדי סטרס חמצוני (15) ולחץ דם (7), ואפילו שיפור באיזון הסוכר (7,13). בנוסף, תוצאותיה של סקירה שיטתית ומטא-אנליזה של מחקרי קוהורט פרוספקטיביים באוכלוסייה הכללית, תומכות בקשר בין צריכת פירות להפחתת גורמי תחלואה קרדיווסקולרית ותמותה, ורלוונטיות מאד עבור סוכרתיים (16).
מנגנוני השפעה
מספר מנגנונים עשויים להסביר את ההשפעות המיטיבות של צריכת פירות בהקשר של סוכרת. הפירות עשירים בנוטריאנטים בעלי השפעה אנטי-חמצונית, אשר יכולים לפעול במגוון מנגנונים בגוף האדם כמפחיתי דלקת, בשיפור התפקוד האנדותליאלי, ובשיפור הרגישות לאינסולין. פלבנואידים ממקור של ירקות ופירות נמצאו במחקרי in vitro ובמודלים של חיות כבעלי השפעה על מניעה של סוכרת, ושל סיבוכי סוכרת. הם מעורבים, ככל הנראה, במנגנונים של רגולציה על שגשוג תאי בטא בלבלב, הפרשת אינסולין ומטבוליזם של גלוקוז, באמצעות השפעה על ביטוי של פקטורים שונים כמו: טרנספורטרים של גלוקוז, אנזימי כבד, AMPK, PPAR ועוד (17). ניתוח נתונים ממחקר רוטרדם (עוקבה פרוספקטיבי) הראה קשר הפוך בין צריכת אנטיאוקסידנטים מהמזון לבין עמידות לאינסולין (18). ישנן אף עדויות מעטות המראות קשר בין צריכה של פירות שלמים לבין רגישות לאינסולין (19,20). בנוסף, פירות הם עשירים בסיבים, וניתן לשער כי ההשפעות המיטיבות שלהם בהקשר של סוכרת קשורות גם בהשפעות המיטיבות המוכחות של סיבים תזונתיים (21–23).
דגנים וקטניות
ישנן הוכחות עקביות ממספר מטא-אנליזות של מחקרי עוקבה פרוספקטיביים, כי צריכה של דגנים מלאים מפחיתה את הסיכון לסוכרת מסוג 2 (24–26). לעומת זאת, סקירה דומה אחרת לא מצאה קשר בין צריכת קטניות כללית לסיכון לסוכרת מסוג 2, אלא רק קשר הפוך עם צריכה של טופו וחלבון סויה, שהינם מזונות דלים בפחמימות (27).
למרות שלא נמצא יתרון לקטניות, כמזון שלם, במניעת סוכרת מסוג 2, נראה כי צריכתן עשויה להיות קשורה עם יתרונות חשובים בקרב סוכרתיים מסוג 2. מטא-אנליזה וסקירה שיטתית של מחקרי RCT בקרב בריאים וסוכרתיים מסוג 2 מצאה, כי צריכת קטניות קשורה בהפחתת רמות סוכר ואינסולין בצום, ובהפחתת חלבונים מסוכררים בדם (28). בנוסף, מטא-אנליזה וסקירה שיטתית של מחקרי RCT בבריאים מוכיחות קשר בין צריכת קטניות לבין הפחתת גורמי סיכון קרדיווסקולריים: הפחתה של רמות כולסטרול כללי וכולסטרול (29) LDL ושיפור בפרופיל השומנים, בלחץ הדם, בסמני דלקת ובהרכב הגוף (30).
האם קיימים הבדלים בין דגנים מלאים מסוגים שונים, ובין דגנים לקטניות?
עשויים להיות הבדלים בהשפעות הגליקמיות והמטבוליות כתלות ברמת העיבוד, ובנוסף בין דגנים לבין קטניות ובין דגנים מלאים מסוגים שונים. מטא-אנליזה של מחקרי RCT הראתה, כי התגובה הפוסט-פראנדיאלית לגלוקוז ולאינסולין בצריכה של גרעיני שיבולת שועל שלמים, ושל פתיתי שיבולת שועל עבים נמצאה מופחתת, בעוד שלא נמצאו הבדלים מובהקים בצריכה של פתיתי שיבולת שועל דקים ואינסטנט, ביחס לדגנים שאינם מלאים (31). עבודה בקרב סוכרתיים מסוג 2 מצאה יתרון מובהק לצריכה של דגן שלם לעומת קמח, ורמת טחינה גסה לעומת דקה של חיטה מלאה, שיבולת שועל ואורז חום על איזון רמות הסוכר (32). תוצאות אלו מחזקות את הקשר בין רמת העיבוד של המזון לאיזון הגליקמי. קיימות עבודות ספורות אשר משוות בין סוגים שונים של דגנים מלאים וקטניות. מחקר התערבות הראה, כי שילוב של שתי מנות קטניות לעומת צריכה של כמות פחמימות דומה מדגנים מלאים שיפרה את השליטה הגליקמית, והפחיתה את ציון הסיכון למחלת לב כלילית בסוכרתיים מסוג 2 (36). עבודה אחרת הראתה יתרון בתגובה הפוסט-פראנדיאלית ללחם מחיטה מלאה בתוספת 35% קמח חומוס (ביחס ללחם לבן וללחם מחיטה מלאה) מבלי לגרום לאי נוחות פיזית (37).
מהן ההשפעות של דגנים מכילי גלוטן?
ישנן עדויות ממחקרים בעכברים, כי דיאטה נטולת גלוטן ועשירה בשומן קשורה בהשפעה מיטיבה על ביטוי גנטי ורמות בפלסמה של פקטורים אנדוקריניים בעלי תפקידי מפתח בהומוסטאזיס של גלוקוז ועל רגישות לאינסולין.(35,36) מחקרי התערבות בבני אדם הראו שיפור בעמידות לאינסולין בנבדקים עם סיכון לסוכרת מסוג 1(37) ושיפור בהמוגלובין מסוכרר ובמדד להערכת רמיסיה בנבדקים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 1.(38,39) יתכן כי ההשפעות המיטיבות קשורות, לפחות באופן חלקי, גם בהפחתת כמות הפחמימות. מהמחקרים הקיימים עולה, כי יתכן ובחירה במזונות עשירים בפחמימות נטולי גלוטן עשויה לתרום לשיפור הרגישות לאינסולין, ולשיפור בשליטה הגליקמית בסוכרתיים, אך העדויות מעטות מאד, ואינן מספקות בכדי לגבש המלצות להימנעות מגלוטן.
מנגנוני השפעה
הדגנים המלאים עשירים בסיבים, המאיטים את תהליך העיכול והספיגה של הפחמימות, ותרומתם להשפעה הגליקמית מוכחת (21–23). בנוסף הם מכילים פיטוכימיקלים שונים בעלי השפעות נוגדות חמצון אשר נמצאו קשורים עם מגוון של תועלות בריאותיות (40,41). התרכובות הפנוליות נמצאות בכל סוגי הדגנים, בעיקר בשכבה החיצונית של הזרע ולא באנדוספרם (41), עובדה המספקת הסבר לחשיבות בצריכת הגרעין השלם. ישנן עבודות במכרסמים המציגות קשר בין צריכה של דגן מלא (ביחס לאנדוספרם בלבד) לבין השפעה על ביטוי של גנים המעורבים במטבוליזם של גלוקוז ושומן (42), וישנן עדויות ממחקרי התערבות בבני אדם, כי צריכת דגנים מלאים (לעומת לא מלאים) משפרת את הרגישות הפריפריאלית לאינסולין (43). מחקרים במודלים של חיות ובבני אדם מראים כי תרכובות בטאינים בדגנים המלאים עשויות להסביר את היתרונות האפשריים שלהם על שיפור רגישות לאינסולין, בהשוואה לדגנים שאינם מלאים 44)).
קטניות נאכלות כמזון שלם ולא מקולף. ישנן הוכחות למנגנונים אפשריים שונים של תרכובות ביואקטיביות מקטניות על רגישות לאינסולין ועל התגובה הגליקמית. בין היתר באמצעות השפעה על ניצול של גלוקוז ועל הרגישות לאינסולין על ידי העלאת הביטוי של טרנספורטר מסוג GLUT4, PPARy ואדיפונקטינים (45), וייתכן גם דרך השפעה על המיקרוביום (46,47).
הנבטה והתססה של קטניות מסייעות בשיפור הזמינות הביולוגית שלהן, כיוון שמעלות באופן משמעותי את התכולה של תרכובות פנוליות, ועשויות להגביר פעילות של מעכבי DPP-IV (48). אחת התרכובות הנחקרות ביותר היא גניסטאין Genistein)) איזופלאבון המצוי בסויה. עדויות מחקריות, בעיקר במכרסמים הראו השפעה אנטי-סוכרתית של גניסטאין, הכוללת השפעה ישירה על פרוליפרציה של תאי בטא בלבלב, הפרשת גלוקוז ואינסולין, והגנה כנגד מוות תאי (אפופטוזיס). ייתכן ומנגנון הפעולה קשור בסיגנלינג של PKA/cAMP או בהשפעה שלו על רגולציה של התבטאות גנים (49), וישנן הוכחות גם להשפעה שלו דרך המיקרוביום (50).
לסיכום
סקירה זו מחזקת את ההבנה, כי למזון השלם ישנן השפעות גליקמיות ומטבוליות, אשר עשויות להשפיע, בנוסף לתגובה הפוסט-פראנדיאלית, גם על ביטוי של פקטורים שונים, ועל היבטים נוספים כמו רגישות לאינסולין, מדדי דלקת והשפעות על גורמי סיכון ותחלואה.
אך על אף היתרון של דגנים מלאים בהקשר של הסיכון לסוכרת, נראה כי בשאלת ההשפעה על היבטים גליקמיים ומטבוליים בקרב סוכרתיים – הדיון מורכב יותר, ומושפע מרמת העיבוד ומסוג המזון השלם. יתכן כי צריכת פירות וקטניות, על פני דגנים, או על פני דגנים מכילי גלוטן, עשויה להיות קשורה בשיפור של רגישות לאינסולין ואיזון גליקמי, אך דרושות עדויות נוספות ממחקרי התערבות בבני אדם על מנת לנסח המלצות כאלו. יתכן כי ההסבר לכך, לפחות באופן חלקי, קשור בעובדה כי קטניות ופירות נאכלים לרוב בצורתם השלמה, לעומת דגנים, אשר צריכתם המקובלת נוטה להיות לאחר תהליכי עיבוד. בנוסף, חשוב לזכור, כי עשויים להיות הבדלים בהשפעות של מזונות עשירים בפחמימות גם כתלות בצורת ההכנה (בישול ואפיה, טיגון, טרי), בדפוסי התזונה ובאורחות החיים.
לצד ההמלצה לסוכרתיים להגבלה בצריכת הפחמימות, יש לזכור את החשיבות בבחירת סוג הפחמימות. הכרה של אנשי מקצוע בפוטנציאל של ההשפעות הגליקמיות והמטבוליות השונות גם בין המזונות המומלצים השונים העשירים בפחמימות, עשויה לסייע בטיפול הקליני.
