דברו איתנו "העולם שייך לצעירים". נראה כי הסלוגן אינו עולה בקנה אחד עם תמונת המצב העתידית, הצפי הוא כי עד שנת 2050 25% מאוכלוסיית העולם תהיה בת למעלה מ-60 (1), הבשורה הטובה אם כן היא, שאנו הולכים לחיות יותר שנים מאבותינו וסבינו, עם זאת הבשורה הפחות טובה היא ששנים אלו לאו דווקא תהיינה שנים של בריאות ואיכות חיים, אלא עלולות להיות מלוות בתחלואות ובסיכון מוגבר למוגבלות תפקודית.
מחקר שנערך בארה"ב ועקב במשך עשור אחר 1097 משתתפים בגילאי 65 ומעלה מצא כי הסיכוי של גברים להגיע לגיל 80 ללא מוגבלות כלשהי קטן מ26% ושל נשים קטן מ-18% (2).
אם כך, האתגר הראשון והמרכזי העומד בפני האדם המבוגר הוא להישאר בריא, שכן זהו הבסיס החיוני לשמירה על איכות חיים. בשנים האחרונות משתנה התפיסה הרפואית בעולם, אנו עוברים מהתמקדות בטיפול במחלה קיימת להתמקדות בבריאות ובמניעת מחלות, כבר בגילאים צעירים יותר.
גישה זו מכוונת אותנו לנסות ולזהות את הגורמים אשר יסייעו לנו לאפשר ליותר אנשים להגיע לגיל מבוגר כשהם עצמאים, חושבים ומתפקדים.
יסודות ההזדקנות המוצלחת לפי הגדרת המחקר של MacArthur Foundation Research Network on Successful Aging הטביעו לראשונה את המושג הזדקנות מוצלחת/בריאה שהוא השילוב בין שימור יכולות פיזיות, מניעת מחלות כרוניות, שימור יכולות חברתיות-מנטליות ותפקוד קוגניטיבי (3,4).
מרכיב משמעותי בסכמת ההזדקנות המוצלחת הינו שמירה על יכולות הלמידה, זיכרון וחשיבה (תפקוד קוגניטיבי) כאשר המטרה היא למנוע ירידה מואצת בתחום זה. מחקרים מעידים כי קיימת שונות רבה בין אנשים בתהליך ההזדקנות הקוגניטיבית. ישנם תחומים קוגניטיביים בהם קיימת ירידה עם הגיל; קצב הירידה וחומרתה משתנים מאדם למשנהו. לעומת זאת קיימים תחומים אחרים בהם יש קריסטליזציה (5-10) .
נהוג לכלול בתפקוד קוגניטיבי את היכולות הבאות: קליטת מידע על ידי החושים, אחסון המידע על ידי תהליכי זיכרון, עיבוד המידע ותגובה בדיבור או בהתנהגות (פלט). אחת מהיכולות הקוגניטיביות הגבוהות קרויה בשם תפקודים ניהוליים (Executive functions), אלו אחראיים על פעילות מכוונת מטרה, וכוללים את יכולתו של האדם להתארגן, לתכנן, לבנות אסטרטגיה ולפתור בעיות.
ליקוי קוגניטיבי וקצב הירידה כסמן מנבא לסיכוי לפתח ליקוי קוגניטיבי
מחקר שנערך ביפן עקב אחרי 1538 אנשים בריאים בין גילאי 60-80 ,בחן את הציון במבחן קוגניטיבי הקרוי CASI Cognitive Ability Screening Instrument (דומה במתכונתו ל MMSE- mini mental state examination) ומצא מתאם בין הגיל לבין הציון הקוגניטיבי, לאנשים מבוגרים יותר היה ציון קוגניטיבי נמוך יותר (11). מבחן עוקבה נוסף שנערך באנגליה בקרב 5198 גברים ו-2192 נשים בגילאי 45-70 בחן תפקוד קוגניטיבי בתחומי: זיכרון, לוגיקה, אוצר מילים, שטף סמנטי ושטף פונטי. מבדקים נערכו 3 פעמים במשך תקופת מעקב של 10 שנים. בקרב גברים נמצא כי בתחומי הלוגיקה ושטף סמנטי קיים קשר הפוך בין העלייה בגיל לבין קצב ההתדרדרות הקוגניטיביתP<0.001) (12).
ניתן לדמות תפקודים קוגניטיביים לקרחון. בקצה הקרחון דמנציה שמוגדרת כלקות קוגניטיבית, אשר מלווה בהפרעה תפקודית משמעותית שמשפיעה על היכולות לבצע פעולות יומיומיות (13). בתחתית הקרחון תפקודים קוגניטיביים תקינים, ובאמצע ישנה תקופה ארוכה של התדרדרות קוגניטיבית, ליקויים קוגניטיביים עד הופעת הדמנציה.
מחקרים מראים שאנשים עם קצב התדרדרות קוגניטיבי מואץ הם בעלי סיכון גבוה יותר לפתח דמנציה.
מחקר עוקבה מצרפת שעקב במשך 9 שנים אחר 1260 משתתפים שגילם מעל 70 והיו ללא דמנציה בתחילת המעקב. החוקרים ביצעו כל שנה למשתתפים את מבחן MMSE והשוו את קצב הירידה הקוגניטיבי בין אלו שלקו בדמנציה ואלו שלא. כפי שניתן לראות אלו שפיתחו דמנציה בהשוואה לאלו שלא היו בעלי ציון קוגניטיבי נמוך יותר 9 שנים טרום הופעת האבחנה וקצב ההתדרדרות הקוגניטיבית שלהם היה מואץ יותר (14).
משתתפים ללא דמנציה
משתתפים עם אבחנת דמנציה
From: The 9-year cognitive decline before dementia of the Alzheimer type: a prospective population-based study. Brain. 2005;128(5):1093-1101. doi:10.1093/brain/awh451
עם הזדקנות האוכלוסייה צפויה גם שכיחות הדמנציה לעלות, בשנת 2015 מספר האנשים המוערך בעולם כמאובחנים בדמנציה הינו 47 מיליון, וצפוי לעלות החל מ-66 מיליון בשנת 2030 ועד ל-131 מיליון בשנת 2050 (15-18). מחקר מארה"ב העריך כי מספר האנשים הסובלים ממחלת האלצהיימר ישלש עצמו מ-4.5 מיליון בשנת 2000 ל-13.2 מיליון בשנת 2050 (19).
סוכרת כגורם סיכון לירידה בתפקוד קוגניטיבי
סוכרת מסוג 2 היא מחלה המתאפיינת בהיפרגליקמיה הנגרמת על ידי מחסור באינסולין, עמידות לאינסולין או שניהם, וכרוכה בסיכון מוגבר לסיבוכים כרוניים באיברי גוף רבים (עיניים, כליות, לב, מערכת העצבים ועוד), כמו כן לסיכוי גבוה יותר לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. עם העלייה בגיל המצאות הסוכרת באוכלוסייה עולה (20). בישראל, 23% מעל האוכלוסייה מעל גיל 65 מאובחנים עם מחלת הסוכרת (21). ככל הנראה מספר זה הוא תת הערכה כיוון שיש מספר גבוה מאוד של מקרים שאינם מאובחנים כלל (22). מחקרים מעידים על כך שסוכרת הינה גורם סיכון למוגבלות תפקודית (23), לשבריריות (24), לדמנציה (25), לליקוים קוגניטיביים (26) ולהתדרדרות קוגניטיבית מואצת (25).
סקירה שיטתית של מחקרי אורך פרוספקטיביים כללה מחקרים עם משך מעקב של 2-18 שנה וכללה כ-100,000 אנשים בגילאי 45-99 והראתה, כי אנשים עם סוכרת הם בעלי סיכון גבוה יותר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת ולהתפתחות דמנציה. מממצאי הסקירה עלה כי אנשים עם סוכרת בהשוואה לאנשים ללא סוכרת היו צפויים פי 1.6 לחלות בדמנציה, והיו צפויים פי 1.5 לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת (26). נתונים נוספים ממחקרים מראים כי לאנשים עם סוכרת בהשוואה לבריאים סיכוי של פי 2.2-3.4 לפתח דמנציה וסקולרית, וסיכוי של פי 1.2-2.3 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר (27-30).
מטא אנליזה שכללה 19 מחקרים ו- 38,000 משתתפים מתוכם 16% עם אבחנת סוכרת סוג 2 הראתה שבאנשים עם סוכרת לעומת קבוצת הבריאים הסיכון לדמנציה מכל הסוגים היה פי 1.5, הסיכון לדמנציה וסקולרית פי 2.48 והסיכון לאלצהיימר פי 1.46 (31). מחקרי עוקבה רבים מראים שקצב ההתדרדרות הקוגניטיבית מואץ פי 2 באנשים עם סוכרת סוג 2 לעומת בריאים (31-37). מטא אנליזה נוספת שאיגדה 14 מחקרי עוקבה מצאה, כי הסיכון לדמנציה מכל הסוגים גבוה ב-50-100% באנשים עם סוכרת לעומת אנשים בריאים (38).
סוכרת ויכולות טיפול עצמי
סוכרת היא מחלה מורכבת, הדורשת יכולות טיפול עצמי גבוהות. המטופל צריך להבין את משמעות המחלה והשלכותיה, לנטר סוכר וליטול תרופות, לבצע פעילות גופנית, ולהקפיד על תזונה בריאה.
על המטופל לדעת להגיב בהתאם לרמות סוכר משתנות בהתאם לנסיבות רפואיות, ההתמודדות היומית עם הסוכרת מאתגרת ומורכבת בפרט לאלו עם ירידה קוגניטיבית.
ליקויים קוגניטיביים עלולים לפגום ביכולות אלו, להרע את איזון הסוכרת, ולהחמיר את סיבוכי הסוכרת.
אם כך, לבדיקות הסינון לאבחון ליקוי קוגניטיבי חשיבות רבה, הן עבור התווית הדרך הטיפולית עבור האדם, והן בזיהוי שלבים מקדימים לליקוי קוגניטיבי, וניסיון להאט את קצב ההתדרדרות.
מחקר Health and retirement study diabetes 2003 שכלל 1400 אנשים עם סוכרת סוג 2 מעל גיל 60 בדק את הקשר בין תפקוד קוגניטיבי ומידת ביצוע של יכולות הטיפול העצמי: נטילת תרופות, פעילות גופנית, הקפדה על תזונה בריאה, ניטור סוכר ובדיקה עצמית של כפות הרגליים.
נמצא, כי ככל שהתפקוד הקוגניטיבי היה נמוך יותר, כך התקשו האנשים לעמוד בביצוע משימות אלו, בעיקר ביכולת לבצע פעילות גופנית שגרתית, ובאכילת תפריט תזונה מומלץ עבורם (39).
אחת מתופעות הלוואי השכיחות של הטיפול בסוכרת היא היפוגליקמיה. ברוב המקרים אדם עם סוכרת שיודע לזהות תופעה זו על פי הסימנים האופייניים, יודע כי עליו למדוד את ערכי הסוכר, ולטפל בהתאם להנחיות שקיבל במרפאתו. במקרה של קשיים קוגניטיביים היכולת לזהות ולהגיב לאירוע בצורה נכונה יורדת, ועל כן אירועים קלים של היפוגליקמיה עלולים להפוך להיות אירועים קשים שמצריכים עזרת אחר או פנייה למוקד חירום או למיון. אכן, מחקרים מראים קשר בין תפקוד קוגניטיבי נמוך יותר ובין סיכוי גבוה יותר לאירועי היפוגליקמיה חמורים (40-41).
דרכי מניעה וטיפול להאטת הדרדרות קוגניטיבית בסוכרתיים
פעילות גופנית
התערבות טיפולית שנבדקה ונמצאה מוכחת בהאטת קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית היא פעילות גופנית. בסקירת ספרות שיטתית של קוקריין ( (Cochraneנמצא כי בקרב מטופלים מעל גיל 50, פעילות אירובית האטה את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית בתחומים מהירות עיבוד, ריכוז ויכולות מוטוריות קוגניטיביות (42). במטה אנליזה שכללה 25 מחקרים קליניים מבוקרים של פעילות אירובית, התנגדות וטאי צי' דווח ב- 15 מאמרים על שיפור בקבוצת האימונים לעומת קבוצות הביקורת בתפקודים ניהוליים ומדדי זיכרון (43). מטא אנליזות נוספות שנערכו הצליחו להראות קשר הפוך בין ביצוע פעילות גופנית לבין הסיכון לפתח דמנציה. אחרת שכללה 33816 משתפים (15 מחקרי עוקבה) ללא דמנציה במעקב של 1-12 שנים הראתה שביצוע פעילות גופנית הורידה ב-38% את הסיכון לירידה קוגניטיבית וב-35% את הסיכוי לליקוי קוגניטיבי (44). מטא אנליזה נוספת שכללה 163797 משתתפים ב-16 מחקרי עוקבה, וכללה אנשים בריאים ללא דמנציה, הראתה שביצוע פעילות גופנית הצליחה להוריד את הסיכוי לדמנציה ב70% ואת הסיכון לאלצהיימר ב-55% (45).
תכניות התערבות משולבות
אחד מהמחקרים פורצי הדרך, שהצליח להראות האטה בקצב הירידה הקוגניטיבית של אנשים מבוגרים עם תפקודים קוגניטיביים מתחת לנורמה וגורמי סיכון קרדיווסקולריים, הוא מחקר ה-FINGER. מחקר ה-FINGER , מחקר פיני, רנדומלי מבוקר, שכלל התערבות מורכבת של פעילות גופנית, שיקום קוגניטיבי, ייעוץ תזונתי והורדה מקסימלית של גורמי סיכון קרדיווסקולריים במשך מעקב של שנתיים, הדגים האטה בקצב ההתדרדרות הקוגניטיבי הגלובלי ובתפקודים ניהוליים שכה חשובים ליכולות הטיפול העצמי (46).
במרכז הרפואי ע"ש שיבא הוקם מרכז ייחודי בארץ ובעולם: המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר.
(The center for Successful Aging with Diabetes). במרכז מבוצעים ימי הערכה מולטי-דיסיפלינריים מתוך הבנה כי תפקוד קוגניטיבי הוא רק אחד מהמרכיבים בשמירה על תפקוד ועצמאות בגיל המבוגר, זאת לצד הוכחות כי לאנשים מבוגרים עם סוכרת יש יותר מוגבלויות תפקודיות, ירידה ביכולות פיסיות ואיבוד מוגבר של מסת שריר.
במרכז מועסקים צוות רב מקצועי הכולל רופאה, נוירו פסיכולוגית, פיזיותרפיסטית, מרפאה בעיסוק ותזונאית. אנשים עם סוכרת מעל גיל 60 עוברים יום הערכה במהלכו האדם עובר הערכה מקיפה כולל הערכה קוגניטיבית מקיפה. בסוף יום זה יוצא כל מטופל עם מדידת בסיס בכל התחומים שתאפשר לזהות מטופלים המתדרדרים בקצב מואץ ורצוי לטפל בהם כדי למנוע את המשך ההתדרדרות. בנוסף ניתנות המלצות טיפוליות אינטגרטיביות הלוקחות בחשבון את מצבו הקוגניטיבי, הפיסי והתפקודי של האדם. בניסיון למנוע את המשך ההתדרדרות הקוגניטיבית באנשים עם סוכרת נערכה במרכז תכנית התערבות טיפולית אינטנסיבית בקרב 22 אנשים סוכרתיים בני למעלה מ 60 עם תפקוד קוגניטיבי מתחת לנורמה (MoCa<26) ואיזון סוכר לא אופטימלי (A1C>=7.5). תכנית ההתערבות כללה מפגשים שבועיים במשך 3 חודשים שכללו תרגול קוגניטיבי, תרגול פיזי והרצאות בתחום התזונה והמעקב הרפואי. כמו כן אחת לחודש נפגשו עם אחות סוכרת במטרה להביא לאיזון סוכר, לחץ דם וליפידים אופטימלי. ב-9 החודשים הבאים נערכה פגישה קבוצתית אחת לחודש. נבדק השינוי ברמת איזון הסוכר והשינוי באיכות החיים ומדדים פיסיים. בתום 3 חודשים נצפה שיפור במדדים פיסיים שכוללים יכולות אירוביות, שיווי משקל וכן סיכוי מופחת לנפילות. מחקר זה הוא סיגנל ראשון להתערבות בעלת פוטנציאל לשינוי.
התערבות קוגניטיבית
מחקר עוקבה שכלל 6742 משתתפים, מתוכם שליש מעל גיל 60 מצא, שתרגול קוגניטיבי בתחום ממוקד (לוגיקה ומסקנות) הוביל לשיפור בתפקודים ניהוליים, פעולות תפקודיות יומיומיות ובתרגול מילולי לעומת תרגול קוגניטיבי כללי שאינו ממוקד (47).
מחקר שעקב אחר 801 מבוגרים ללא דמנציה במשך 4.5 שנים מצא, שהשתתפות בפעילות קוגניטיביות (לדוגמא קריאת עיתון, האזנה לרדיו, צפייה בטלוויזיה, משחקי קלפים ותשבצים) מורידה את הסיכון לאלצהיימר (48).
מחקר ה-ACTIVE בחן תכנית התערבות קוגניטיבית ממוקדת בתחומי קשב, זיכרון ולוגיקה במשך 10 שנים בקרב 2800 משתתפים בגילאי 65-94. תוצאות המחקר הראו שיפור בתחומי התרגול יחד עם שיפור בתפקודים פונקציונליים (IADL) instrumental activities of daily livingg (49) .
איזון סוכר
מחקר ACCORD MIND השווה בין קבוצת טיפול אינטנסיבי (A1c=6) לבין קבוצת טיפול סטנדרטי
(7-7.9 (A1c=, ובדק תפקוד קוגניטיבי באמצעות 4 מבחנים קוגניטיביים. לא נראה הבדל מובהק בקצב ההתדרדרות הקוגניטיבית בין שתי הקבוצות, אבל בקרב כ- 700 אנשים שביצעו הדמיה מוחית בתחילת ובסוף המעקב נצפה כי אלו שטופלו בצורה אינטנסיבית חוו פחות ירידה בנפחי מוח מאשר אלו שטופלו בצורה סטנדרטית (50).
מחקר ה- ADVANCEהשווה בין איזון אינטנסיבי ((A1c≤6.5 לבין איזון סטנדרטי, וכלל הערכת תפקוד קוגניטיבי באמצעות MMSE. לאחר 6.5 שנות מעקב לא נצפה הבדל מובהק בציוני המבחן בין שתי קבוצות הטיפול (51).
מחקר ה-DCCT שכלל 1441 אנשים עם סוכרת מסוג 1 כלל הערכה קוגניטיבית רחבה, והשווה בין איזון אינטנסיבי A1c<7 לעומת איזון של <9 A1c במשך 6.5 שנים. לא נמצאו הבדלים בקצב הירידה בתפקוד הקוגניטיבי בין שתי הקבוצות, לאחר מעקב של 6 שנים ו-18 שנים (52).
טיפול באינסולין
מחקרים מעידים כי חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב של אינסולין גבוה וגלוקוז תקין שיפר תפקוד קוגניטיבי. לאור זאת, בשנים האחרונות נעשה ניסיון לטפל בחולי דמנציה באינסולין שחודר סלקטיבית למוח ואינו משפיע על כל הגוף. נעשו מספר מחקרים קצרים על אינסולין שחודר למוח באופן סלקטיבי (Intra nasal insulin) (53). סקירת ספרות שכללה 8 מחקרי התערבות מצאה שיפור ביכולות קוגניטיביות אצל אנשים בריאים ואצל אנשים עם ליקוי קוגניטיבי קל לאחר טיפול במינונים שונים של אינסולין (54). תוצאות מחקר התערבות למשך 4 חודשים בקרב אנשים עם MCI (Mild cognitive impairment) או אלצהיימר הראו, שאלו שטופלו באינסולין אינטרה-נזאלי הראו שיפור ביכולות זיכרון יחד עם שיפור ביכולות תפקודיות (55).
אם כך , ישנן עדויות לפיו לאינסולין יש תפקיד מגן בקשר שבין סוכרת להתדרדרות קוגניטיבית. אולם, ידוע כי מתן אינסולין עלול לגרום להיפוגליקמיה. מחקרים שבוצעו עד היום מראים כי לאנשים עם ליקויים קוגניטיביים סיכוי גבוה יותר לאירועי היפוגליקמיה חמורה שמצריכים עזרת אחר ולא קיימות עדויות לכך שאירועי היפוגליקמיה חמורים גורמים לליקויים קוגניטיביים.
מחקר ה- ORIGIN בדק את השפעת האינסולין הבזאלי גלארגין (לנטוס) על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית ועל הסיכוי לדמנציה, והצליח להראות בפעם הראשונה כי הטיפול באינסולין בזאלי בטוח מבחינה קוגניטיבית. המחקר כלל 12,500 אנשים שגילם מעל 50 (A1C<9) ובדק השפעת מתן אינסולין בזאלי מסוג גלארגין מול טיפול סטנדרטי בקרב אנשים עם סוכרת התחלתית ועם טרום סוכרת על הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים במשך מעקב של 6.2 שנות מעקב. התפקוד הקוגניטיבי נבדק באמצעות מבחנים קוגניטיביים (MMSE, Digit symbol substitution-DSS), וכן נבחן הסיכוי לדמנציה. נמצא כי לטיפול באינסולין גלארגין היה אפקט ניטרלי על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית ועל היארעות דמנציה (11.3% בקבוצה שטופלה בגלארגין, 12.2% בקבוצה שטופלה בטיפול סטנדרטי, P=0.065) (56).
הקשר בין תזונה לתפקוד קוגניטיבי
נתונים מראים כי קיים קשר בין צריכת מוצרי חלב לבין שיפור בתפקוד קוגניטיבי. מחקר עוקבה מיפן הראה כי צריכת מוצרי חלב על בסיס יומי לעומת פחות מ-4 פעמים בשבוע הורידה את הסיכון לחלות בדמנציה וסקולרית ב-65% (57). מחקר חתך נוסף הראה כי אנשים מעל גיל 60 שאכלו מוצרי חלב הראו ציונים גבוהים יותר במבחן DSS לעומת אלו שלא אוכלים מוצרי חלב (58).
מחקר נוסף מצא כי צריכת יוגורט דל שומן בקרב גברים שיפרה יכולות זיכרון ותפקוד חברתי (59).
ממצאים ממחקרים מעידים כי הענות גבוהה יותר למאפייני תזונה ים תיכונית (ירקות ופירות, קטניות, דגנים מחיטה מלאה, צריכה מתונה של בשר ועוף, צריכה מתונה של יין ושימוש בשמן זית) מזוהה עם שיפור במדדים תפקודיים וניידות (60-62), ADL (Activities daily living) (63).
מחקרים מראים גם כי צריכת חלבון מעל הכמות המומלצת ליום (g/kg 0.8=RDA) מסייעת בתוצאי בריאות ומונעת ירידה תפקודית (64-70).
לסיכום
סוכרת היא מחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת. לאנשים עם סוכרת סיכוי מוגבר לדמנציה, ליקויים קוגניטיביים ולהתדרדרות קוגניטיבית מואצת. אם כך, ניתן להתייחס לליקויים קוגניטיביים כאל סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת. לכן, בבואנו להתוות תכנית טיפול עבור האדם המבוגר עם סוכרת עלינו להתחשב גם בתפקודו הקוגניטיבי. ליקויים קוגניטיביים עלולים לחבל ביכולות הטיפול העצמי הנדרשות לאיזון מחלת הסוכרת ועל כן חשוב לבצע בדיקת סינון לליקויים קוגניטיביים. בנוסף, הדרך להאט את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית היא לבצע ניטור תקופתי של היכולות הקוגניטיביות במטרה לזהות שלבים פרה-קליניים (כמו בעיניים), קרי את המטופלים בהם קצב ההתדרדרות הוא מואץ.
בדיקת הסינון לליקוי קוגניטיבי קיבלה תוקף גם בהנחיות המקצועיות מהשנים האחרונות על פיהם ישנה המלצה חד משמעית לבצע הערכה קוגניטיבית לכל אדם מבוגר עם סוכרת (71-73).
הנחיות אלו מדגישות כי הערכה קוגניטיבית ראשונית (לצרכי סינון וניטור) בגיל המבוגר צריכה להיות חלק מהמעקב השגרתי אחר האדם המבוגר עם סוכרת.
