דברו איתנו הקשר ההדוק והעמוק בין מצב נפשי, ובפרט לחץ וחרדה, לבין ההתנהגות התזונתית והרגלי אכילה מושתת הן על מנגנונים פיזיולוגיים, והן על תגובות רגשיות. מחקרים מצביעים על כך שמצבים נפשיים עשויים להשפיע באופן מהותי על מגוון רחב של מחלות גופניות, ובהן סוכרת, מחלות מעי דלקתיות, ומחלות לב וכלי דם (1). הבנת הקשר הזה חיונית לצורך
מתן טיפול אינטגרטיבי, אשר מתייחס לאדם בשלמותו – גוף ונפש כאחד.
חרדה היא תגובה טבעית של הגוף לאיום או סכנה, והיא מתבטאת בדרכים שונות כמו דופק מואץ, הזעה, סחרחורת ורעד (2). כאשר חרדה נמשכת לאורך זמן, היא עלולה להוביל לפגיעה גופנית. כדי להבין כיצד, חשוב להכיר שני מסלולים פיזיולוגיים מרכזיים אשר מופעלים במצבי חרדה – שניהם מופעלים על ידי האמיגדלה, אזור במערכת הלימבית האחראי לעיבוד רגשות כגון פחד וחרדה.
1. מערכת העצבים הסימפתטית Fight or Flight
תגובה מהירה שמטרתה הישרדותית: במצבי איום, משתחרר אדרנלין, הדופק ולחץ הדם עולים, והכבד משחרר סוכרים לזרם הדם כדי לספק אנרגיה מיידית לשרירים. תגובה זו חיונית בטווח הקצר, אך הפעלה חוזרת ללא סכנה ממשית עלולה לשחוק את הגוף.
2. המערכת האנדוקרינית – ציר ה- HPA
בהשפעת האמיגדלה, ההיפותלמוס מפעיל את ההיפופיזה, אשר מפרישה ACTH שמעודד את בלוטות יותרת הכליה להפריש קורטיזול. לקורטיזול תפקיד חשוב בהתמודדות עם סטרס, אך כאשר הוא מופרש ברמות גבוהות לאורך זמן, כמו במצבי סטרס כרוני, הוא גורם לעלייה ברמות הסוכר בדם, מגביר את הסיכון לסוכרת, מחלות לב ודלקות, ואף פוגע במערכת החיסון (3). מעבר לכך, לקורטיזול יש גם השפעה משמעותית על וויסות האכילה, עליה יורחב בהמשך.
תיאור מקרה: כשסטרס נפשי הופך לאיום פיזיולוגי ממשי
המקרה הבא, שנלקח מעבודתי בבית החולים, ממחיש כיצד מצב נפשי לא מאוזן עשוי להוביל להתדרדרות פיזיולוגית חמורה, עד כדי צורך באשפוז עקב מצב אקוטי.
גבר בשנות ה 40 לחייו אושפז במחלקה הפנימית בעקבות פצע סוכרתי, שנוצר על רקע חוסר איזון בסוכרת. במצבים כאלה, תפקידה של הדיאטנית הקלינית הוא קריטי, הן במניעת תת-תזונה, שנחוצה להחלמה תקינה של הפצע הניתוחי, והן בהדרכה תזונתית, שמטרתה
למנוע הידרדרות עתידית במצב הבריאותי. לאור זאת, נפתח עבורו ייעוץ תזונתי כהכנה לניתוח ולהתאוששות שלאחריו.
לפני המפגש עם המטופל, עיינתי בהיסטוריה בתיקו הרפואי, במטרה להבין את התמונה הקלינית המלאה. מהנתונים עלה כי מאז שאובחן עם סוכרת, לפני כעשור, מצבו היה מאוזן ורמות הסוכר שלו נותרו בתחום התקין בעזרת טיפול תרופתי. גם מבחינה תזונתית, המטופל נמצא בטווח תקין של BMI ולא נצפה שינוי מהותי במשקלו לאורך השנים.
עם זאת, נתון אחד במיוחד תפס את תשומת ליבי – HbA1c . במאי 2021 עמד הערך על 6.7% – נתון תקין שהשתמר לאורך זמן, אך באוגוסט 2021 , שלושה חודשים בלבד לאחר מכן, חלה עלייה חדה ל 8.4%. ההחמרה המהירה הדליקה אצלי נורה אדומה.
כשהגעתי לפגישה עם המטופל, התרשמתי כי מדובר באדם שמתנהל באופן אחראי, מטפל בעצמו, משתף פעולה ונעים הליכות. לאחר שיחת היכרות קצרה, פניתי אליו באופן ישיר ושאלתי: "מה קרה לך במאי? האם חווית משבר או תקופה מאתגרת במיוחד"?
המילים כמעט לא הספיקו לצאת מפי, והוא פרץ בבכי. הוא סיפר כי יש לו שלושה ילדים, הוא עובד כמלצר במסעדה, ואשתו מורה שנאלצת לנסוע שעתיים לכל כיוון כדי להגיע לעבודה. באותה תקופה המשפחה נקלעה למשבר כלכלי קשה. הוא תיאר כיצד שקע בתחושת ייאוש,
הזניח את עצמו ואת בריאותו, והתקשה לתפקד ביומיום.
נראה כי במאי 2021 חווה המטופל משבר נפשי משמעותי, אשר גרם לעלייה ברמות הסטרס, ועל פי ההבנה הפיזיולוגית שלנו, העלייה המתמשכת ברמות הקורטיזול ככל הנראה תרמה ישירות לעלייה המשמעותית ברמות הסוכר בדם.
כעת, כשהוא ניצב בפני ניתוח, הוא חושש כיצד יתאושש, יחזור לעבוד ויוכל להמשיך לפרנס את משפחתו. ללא תמיכה משפחתית בסביבה, הוא מבין שעליו להתחזק, לא רק עבור עצמו, אלא עבור משפחתו.
המטופל הופנה לטיפול רגשי במסגרת הקהילה, מתוך הבנה שאם לא יטופל גם בהיבט הנפשי, יש סבירות גבוהה שישוב לאשפוז בעתיד – אולי במצב חמור יותר ואף בלתי הפיך.
תחלואה נפשית וסינדרום מטבולי
כפי שכבר צוין, מחקרים מצביעים על כך שחרדה עלולה להוביל לעלייה ברמות הסוכר בדם, וכך לתרום להפרעה באיזון המטבולי.
נמצא כי הפרעות מצב רוח וחרדה מגדילות את הסיכון להתפתחות כאב כרוני, מחלות לב, סוכרת ומחלות בדרכי הנשימה (1). מחקרים ארוכי טווח מצאו שדיכאון, חומרת החרדה ושימוש בתרופות נוגדות דיכאון תורמים באופן עצמאי להפרעה מטבולית, עם השפעות שליליות מתמשכות על הבריאות המטבולית.
ממצאים ממטה-אנליזות מצביעים על קשר דו-כיווני מובהק בין השמנה ודיכאון: אנשים עם השמנה נמצאים בסיכון גבוה ב 55% לפתח דיכאון, ואילו אלו הסובלים מדיכאון נמצאים בסיכון גבוה ב 58% לפתח השמנה (4).
הקשר ההדוק בין בריאות נפשית לסיכון לתסמונת מטבולית מדגיש את הצורך בגישות טיפול הוליסטיות המתייחסות הן להיבטים הנפשיים והן להיבטים הגופניים של הבריאות.
למרות שסיבת האשפוז הייתה פיזיולוגית, המטופל יכול היה להשתחרר לביתו כאשר ערכי הסוכר התאזנו והטיפול הרפואי הותאם למצבו. במהלך האשפוז ניתן דגש על טיפול תזונתי מקיף, שכלל לקיחת אנמנזה תזונתית מפורטת, והבנה מעמיקה של סדר יומו של המטופל. בהתאם לכך, ניתנו הנחיות תזונתיות אישיות שכללו: הקפדה על סדר יום תזונתי קבוע ואכילה בשעות סדירות, הסבר על מושג "מנת פחמימה" והדרכה לשילוב נכון של פחמימות לאורך היום, תוך עידוד לצריכת פחמימות מורכבות עשירות בסיבים תזונתיים, שילוב ירקות בכל ארוחה, המלצה לפעילות גופנית מותאמת, הפנייה להמשך טיפול במרפאת סוכרת, ולמעקב תזונתי קבוע אצל דיאטנית מומחית בתחום, וכן התאמה של הטיפול התרופתי כבר במהלך האשפוז. כל אלו נועדו לשחרר את המטופל לביתו כאשר הסוכרת שלו מאוזנת.
כפי שצוין במבוא, ללא איזון רגשי ונפשי, קשה, ולעיתים אף בלתי אפשרי, לשמר איזון פיזיולוגי לאורך זמן. רמות גבוהות ומתמשכות של קורטיזול, הנגרמות כתוצאה מחרדה או סטרס כרוני, גורמות לעליה בערכי הסוכר בדם, מה שמקשה על שליטה בסוכרת (5). לכן, ההתערבות הטיפולית במקרה זה אינה יכולה להתמקד רק בתזונה ובטיפול התרופתי, אלא חייבת לכלול גם תמיכה רגשית ונפשית.
צירים פיזיולוגיים נוספים
חשוב להדגיש את קיומם של שני צירים פיזיולוגיים נוספים, משמעותיים לא פחות, אשר משפיעים באופן קריטי על ויסות התיאבון. הבנה מעמיקה של צירים אלו חיונית לכל מי שעוסק בטיפול תזונתי ונפשי, שכן הם מהווים מרכיב מרכזי בשמירה על איזון תזונתי והתנהגות אכילה תקינה.
1. סטרס, גרלין ותיאבון – בעת חשיפה לסטרס, מופעל ציר ה- HPA (היפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל), שגורם לשחרור של קורטיזול – הורמון הסטרס המרכזי. קורטיזול, בתורו, מעלה את רמות גרלין- הורמון הרעב (6). במקרה של סטרס כרוני, רמות גבוהות ומתמשכות של קורטיזול וגרלין עשויות להוביל לעלייה בתיאבון, לאכילה עודפת ולעלייה במשקל.
תאי השומן שנוצרים מפרישים חומרים דלקתיים מזיקים, אשר מגבירים את הסיכון לתחלואה גופנית כמו סוכרת ומחלות לב (7) ותחלואה נפשית כמו דיכאון וחרדה (8). בנוסף, חשיפה ממושכת לגרלין עלולה לפגוע ברגישות המוח לאותות הרעב והשובע – מה שמערער את הוויסות הטבעי של האכילה, ועלול להוביל להתנהגויות אכילה לא מאוזנות.
2. דופמין – שחקן מרכזי באכילה רגשית ואכילה בלתי מווסתת – הורמון נוסף שחשוב להתעכב עליו בהקשר של סטרס והתנהגות הוא דופמין, נוירוטרנסמיטור שממלא תפקיד מרכזי בתחושות העונג וההנאה (9).
דופמין אינו אחראי רק על חוויות חיוביות, אלא גם מעורב באופן הדוק במנגנוני התמכרות – הוא מהווה אחת הסיבות המרכזיות לכך שאנשים חוזרים שוב ושוב להתנהגויות או לחומרים שעלולים להזיק להם. לדופמין תפקיד מהותי במערכת החיזוק והתגמול של המוח, אשר שוכנת במערכת הלימבית – אותה מערכת המעורבת ברגשות, למידה וזיכרון. מערכת זו מחזקת התנהגויות שמובילות לחוויה חיובית, ובכך מגדילה את הסיכוי שנחזור עליהן בעתיד. כאשר אנו חווים משהו מהנה – מזון טעים, הצלחה, מגע חברתי – משתחרר דופמין במוח, מה שמעניק תחושת סיפוק ומעודד אותנו לחזור על אותה פעולה. עם זאת, אותו מנגנון שמתמרץ אותנו לבצע פעולות חיוביות עלול גם להוביל למסלול של התמכרות – למשל לאכילה רגשית, לשימוש בחומרים ממכרים, או להתנהגויות כפייתיות (10). במילים אחרות, מערכת החיזוק יכולה לשרת אותנו – אך גם להכשיל אותנו.
מה הקשר בין רמות סטרס גבוהות לדופמין?
רמות גבוהות של קורטיזול – כפי שמאפיין מצבי סטרס וחרדה כרוניים – פוגעות בפעילות התקינה של מערכת הדופמין (12,11).
במצבים כאלה, אנו נוטים לחפש גירויים חזקים יותר כדי "לפצות" על תחושת החסר – מה שעלול להתבטא בצריכה מוגברת של מזונות עתירי סוכר ומלח (כמו ג'אנק פוד), באכילה רגשית שאינה נובעת מרעב אמיתי, ולעיתים אף בפנייה להתנהגויות ממכרות כמו עישון, שתיית אלכוהול או שימוש בסמים. מדובר במעין מעגל תגובה, שבו סטרס פוגע בתחושת הסיפוק, מה שמוביל לחיפוש אחר מקורות חיצוניים לעונג – שלעתים דווקא מעמיקים את התחושה השלילית.
מודל טיפולי אינטגרטיבי
1. סדר יום – סדר יום מהווה את אחד מגורמי המפתח לאיזון הנפש והגוף. הגוף שלנו הוא מערכת משוכללת שפועלת במיטבה כאשר יש לה תנאים ברורים – שינה בשעות קבועות וארוחות בשעות קבועות.
לכל אדם שעון ביולוגי מעט שונה וחשוב לבנות תכנית תזונתית אשר לוקחת בחשבון את הפרמטרים המשתנים בין אדם לאדם על מנת לעזור לו להיות קשוב לגוף ולהעניק לגופו את מה שהוא זקוק לו בזמן.
2. הפחתת סטרס – שילוב של פעולות מפחיתות סטרס מדי יום ביומו, וביניהן פעילות גופנית מותאמת – כאמור, גם פעילות גופנית מופרזת עלולה להוביל את הגוף לרמות סטרס גבוהות וגם כאן יש לשאוף לאיזון – שילוב פעילות גופנית באופן כזה שתקדם את הבריאות ולא תגרום למצוקה (13). בנוסף, לשים דגש על נשימה, עצירה אקטיבית באמצע היום כדי לנקות את הראש – מדיטציה של מספר דקות נמצאה כמשפרת משמעותית מדדי סטרס (14).
3. הפנייה לטיפול רגשי מעמיק – כפי שניתן היה ללמוד מתיאור המקרה, ללא מעטפת טיפולית רגשית וסוציאלית תומכת, קשה, ולעיתים אף בלתי אפשרי, להביא את המטופל לאיזון הפיזיולוגי שבגללו אושפז. הסביבה בה הוא חי וההתייחסות למצוקה הרגשית בה הוא מצוי, הם תנאים הכרחיים ליצירת בסיס יציב לשינוי.
4. משמעות – תחושת משמעות בחיים היא גורם מגן רב-עוצמה. עיסוק בתחביבים, עשייה התנדבותית, נתינה לאחר ותחושת שייכות – כל אלו תורמים באופן מוכח לשיפור ב- well-being הכללי של האדם (15). במקרים רבים, התמקדות בפעילויות אלו באה על חשבון התנהגויות מזיקות כמו אכילה רגשית או שימוש בחומרים ממכרים.
5. תוספי תזונה – חסרים תזונתיים אפשריים כגון B12, ברזל, ויטמין D, חומצות שומן חיוניות ועוד, יכולים להשפיע הן על הבריאות הפיזית והן על המצב הנפשי. במקרים המתאימים, ניתן לשקול להמליץ על תוספי תזונה מגובים מחקרית.
סיכום
קיים קשר הדוק בין מצב נפשי, מצב פיזיולוגי והתנהגויות אכילה, קשר המחייב אנשי מקצוע בתחום הבריאות להעמיק בהבנת הממשקים שבין גוף ונפש. חרדה וסטרס אינן תופעות רגשיות בלבד, הן בעלות השפעה פיזיולוגית ישירה ומשמעותית. גוף ונפש שזורים זה בזה, ואינם ניתנים להפרדה במערך הטיפולי. כדי להתמודד עם האתגרים שמצבים אלו מציבים, נדרש מודל טיפולי אינטגרטיבי, הלוקח בחשבון את ההיבטים הפיזיים, הרגשיים וההתנהגותיים גם יחד. מודל זה משלב תמיכה רגשית, הדרכה פסיכו-חינוכית, וכלים התנהגותיים-קוגניטיביים – תוך הקשבה עמוקה לצרכיו הייחודיים של המטופל, הן מהבחינה הפיזיולוגית והן מהבחינה הנפשית. באמצעות גישה כוללת זו נוכל לסייע למטופלים לא רק להגיע לאיזון, אלא גם לשמר אותו לאורך זמן.
