גיליון 11 – פעילות גופנית, ינו' 04

פעילות גופנית מונעת את רוב המחלות של העולם המערבי, פרופ' מאיר ברזיס

פרופ' מאיר ברזיס, רפואה פנימית בי"ח "הדסה" וביה"ס לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית, ירושלים

היתכן טיפול אחד יעיל במניעת רוב המחלות של העולם המערבי? זה נשמע כמו אוטופיה. הרי שאם היה טיפול כזה, היינו כולנו משתמשים בו והוא היה מיד נכנס לסל הבריאות, קופות החולים היו מחלקות אותו חינם, כי כך היו נחסכים לא רק סבל רב ותמותה אלא גם מיליארדי שקלים… מאות עבודות, אשר התפרסמו בעיתונים המובילים ברפואה, אינן מותירות ספק: פעילות גופנית יכולה להקטין בצורה יעילה מחלות רבות של העולם המערבי.

במשך כשלושים שנה שאני רופא מעולם לא פנתה אלי תועמלנית לשכנע אותי לרשום תרופה אשר אינה עולה כסף ואשר מונעת, בין היתר, סוכרת, יתר לחץ דם, בריחת סידן, שבץ לב ומוח, דכאון וסרטן, ומורידה תמותה כדי מחצית, גם בגיל הקשיש. היתכן טיפול אחד יעיל במניעת כל המחלות האלו? זה נשמע כמו אוטופיה. הרי שאם היה טיפול כזה, היינו כולנו משתמשים בו והוא היה מיד נכנס לסל הבריאות. קופות החולים היו מחלקות אותו חינם, כי כך היו נחסכים לא רק סבל רב ותמותה אלא גם מיליארדי שקלים של טיפולים שלא תמיד יעילים במחלות האלו.

הפחתת תמותה ותחלואה ושיפור איכות החיים בשנת 1996 ערך ה- Surgeon Generalשל ארה"ב דו"ח יסודי הסוקר את העדויות המדעיות בנושא פעילות גופנית ובריאות. תקציר הדו"ח קובע (1): ”Regular physical activity that is performed on most days of the week reduces the risk of developing or dying from, some of the leading causes of illness and death in the U.S.” הדו"ח קובע שהיעדר פעילות גופנית מזיק לבריאות במידה דומה לעישון סיגריות. יתר על כן, הבעיה הרבה יותר נפוצה מעישון: לעומת כשליש האוכלוסיה המעשנים, שני שלישים אינם מקיימים פעילות גופנית. חדשות לבקרים, מתגלות מחלות נוספות אשר נמנעות ע"י פעילות גופנית. ברור היום שניתן לנטרל נטייה תורשתית להשמנה, ליתר לחץ דם או לסכרת ע"י הקפדה על הרגלים נכונים של פעילות גופנית סדירה. זוהי מסקנה בעלת השלכות נכבדות לבריאות הציבור

טבלה מס' 1 : מצבים לגביהם פעילות גופנית מפחיתה את הסיכון

Hypertension Diabetes mellius Dyslipidemia Obesity Myocardial infarction Stroke Depression Cognitive dysfunction Osteoporosis Osteoarthritis Breast cancer Colon cancer Chronic fatigue Diverticulosis Prostate hypertrophy Gallbladder stones

מאות עבודות, באיכות מדעית טובה ביותר, אשר התפרסמו בעיתונים המובילים ברפואה, אינן מותירות ספק: פעילות גופנית יכולה להקטין בצורה יעילה מחלות רבות של העולם המערבי (ראה טבלה מס' 1), ואולי אלה העוסקים יותר בפעילות גופנית, עושים זאת כיוון שהם יותר בריאים מלכתחילה? מספר עובדות מוכיחות קשר סיבתי בין פעילות גופנית ובריאות: א. לאלה אשר החליטו להתחיל לעסוק בפעילות גופנית ואשר שיפרו את הכושר הגופני שלהם, היתה הגנה מתמותה של למעלה מ- 60% לעומת אלה אשר נשארו בלתי פעילים (2). ב. במחקרים רבים נמצאה תופעת מינון: ככל שגדלה מידת הפעילות הגופנית כך קטנה המחלה. לדוגמא, עשרות מחקרים הראו שפעילות גופנית מפחיתה כמעט בחצי את הסיכון לחלות בסרטן השד או בסרטן המעי הגס. הסיכון לפתח סרטן יורד עד כדי מחצית ככל שרבה הפעילות גופנית – ראה גרף מס' 1 (3). קשר של מינון נמצא גם במספר רב של מחקרים אחרים על פעילות גופנית למניעה של סרטן שד, סרטן המעי הגס ומחלות אחרות (4,1). אגב, זו יעילות גבוהה לפחות כמו זו של אמצעי הגילוי המוקדם המוכרים היום (ממוגרפיה וקולונסקופיה מורידים בשליש את התמותה מסרטנים אלה).

גרף מס' 1פעילות גופנית והסיכון היחסי לסרטן שד

ג. אנחנו מבינים היום יותר ויותר מנגנונים הקושרים פעילות גופנית להגנה בפני מחלות – ראה טבלה מס' 2 (5). כיצד פעילות גופנית פועלת בכל כך הרבה מישורים ומונעת כל כך הרבה מחלות? מתברר שההסבר הוא פשוט הפוך: חוסר פעילות גופנית הוא נגד הפיזיולוגיה והמחיר הוא הופעת פתופיזיולוגיה המערבת מערכות שונות בגוף עם פתרון משותף – החזרת הפעילות הגופנית (5).

טבלה מס' 2: מנגנונים באמצעותם משפיעה הפעילות הגופנית על ירידה בתחלואה Peripheral vasodilation (by nitric oxide) Enhanced sensitivity to insulin Increased HDL cholesterol Increased endogenous thombolysis Improved musculo-skeletal stability Enhanced cognitive function Improved mood Gene regulation

ד. עשרות מחקרים אשר נערכו במבנה של Randomized Controlled Trial מאשרים שעליה בהרגלי פעילות גופנית משפרת את הבריאות. כך הוכח ללא ספק שפעילות גופנית מקטינה יתר לחץ דם (6), מונעת התקף לב חוזר (7), מונעת נפילות (8), משפרת דיכאון (9) ומשפרת תיפקוד (10).

ניעת סוכרת כשליש מהאוכלוסיה הבוגרת בעולם המערבי מפתח סוכרת ומספר זה נמצא במגמת עליה. סוכרת היא מגיפה בעולם השובע, בו אוכלים שפע של קלוריות בלי להתאמץ. הגנים שלנו לא בנויים לכך: לפני מיליוני שנים, גנים המזרזים צבירת שומנים היו יתרון, כי איפשרו לשרוד בתנאי מחיה קשים. היום, בתרבות של שפע, תכונה זו גובה מחיר של השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם ושורה של מחלות כגון מחלות לב ושבץ מוחי – מחלות העולם המודרני. מחקרים מהסוג הטוב ביותר אשר התפרסמו באחרונה אינם מותירים ספק: פעילות גופנית מונעת סוכרת של הגיל המבוגר, גרף מס' 2 (11).

גרף מס' 2 : אורח חיים הכולל פעילות גופנית מונע סוכרת

מניעת מחלות לב מחקר מהרווארד (12) על 70,000 נשים הראה שפעילות גופנית יחד עם הימנעות מעישון יכולה למנוע יותר מ-85% מהתקפי הלב. אין תרופה, צינתור או ניתוח לב אשר אפילו מתקרב ליעילות הזאת בהגנה על הלב.

פריון בעבודה מחקרים הראו שפעילות גופנית גם מקטינה היעדרות מהעבודה, מקטינה תחלופת עובדים ומקטינה תאונות עבודה. במקומות העבודה בהם הוחל בתוכניות לעידוד פעילות גופנית, היתה עליה בשביעות הרצון של העובדים ועליה בפריון העבודה. מתרבים מקומות העבודה בהם השכילו לתת לעובד להתעמל על חשבון העבודה.

מהי המשמעות הכלכלית? מחקר מראה שתוספת הוצאה לבריאות לאדם אשר גם מעשן וגם נמנע מפעילות גופנית היא כאלפיים $ לשנה, או פי שתיים מהעלות של מי שאינו מעשן ועוסק בפעילות גופנית (13). כלומר הרגלים נכונים יכולים להוריד בחצי את ההוצאה לבריאות – חלום של כל שר אוצר! ואולי הרגלים בריאים (כמו פעילות גופנית או היעדר עישון) יאריכו את החיים אבל רק ידחו את התחלואה לגיל מאוחר יותר, עם הארכת סבל אצל הקשיש ועליה בהוצאות לטיפול?! מחקרים מראים שהרגלים בריאים (כמו פעילות גופנית) לא רק מאריכים את החיים, אלא גם מצמצמים את התחלואה, כאילו נדחסת התחלואה לפחות זמן בסוף החיים. במילים אחרות, פעילות גופנית גם משפרת את תהליך ההזדקנות.

כיצד מטמיעים את השינויחלק גדול של הציבור וחלק ניכר של הרופאים טרם קלטו את הנתונים הנ"ל. לשם המחשה, טבלה מס'3 מראה ידע של סטודנטים לרפואה בסיום הלימודים (על פי עבודת גמר של התלמיד טל חיימוב, מהאוניברסיטה העברית בירושלים) בהשוואה לציבור הרחב (על פי סקר בצה"ל שבוצע השנה). בשאלות מסויימות בולט חוסר ידע בנושא מניעת מחלות על ידי אורח חיים בריא. תלמידי רפואה משקפים את מה שמלמדים אותם. הציבור משקף את מה שהממסד הרפואי משדר. אלה ואלה צריכים להתעדכן.

טבלה מס' 3ידע בנושא מניעת מחלות על ידי אורח חיים, בקרב תלמידי רפואה וציבור רחב

השאלה

שיעור העונים "נכון"

בקרב תלמידי רפואה (n=83)

בקרב הציבור (n=1064)

פעילות גופנית מקטינה את הסיכון לחלות בסוכרת

84%

53%

פעילות גופנית מקטינה את הסיכון להתקף לב

100%

92%

פעילות גופנית מונעת יתר לחץ דם

93%

82%

פעילות גופנית מקטינה את הסיכון לחלות בסרטן

13%

33%

עישון אצל אישה בהריון מעלה את הסיכון להפלה

54%

57%

הבנה שפעילות גופנית מונעת מחלות ומשפרת תיפקוד, היא רק שלב ראשון. השלב הבא הוא להסביר מהי פעילות גופנית ולהדגיש שעל מנת להועיל, היא צריכה להעלות את קצב הדופק והנשימה. אם קשה למדוד דופק, אפשר להעריך מאמץ טוב לפי תחושת קושי בדיבור תוך כדי המאמץ. כך אני מסביר למטופלים: "בהליכה עם חבר או בת-זוג, רצוי להגיע לקצב בו קשה במקצת לשוחח, ואני מדגיש: "חשוב להתחיל לאט ולהעלות בהדרגה, תוך מספר שבועות, את העצמה ואת משך הפעילות עד כשעה ביום." השלב הבא הוא לתכנן שינוי התנהגות וכדי להצליח צריך לרדת לפרטים עם המטופל/ת. למשל, איך מוצאים את הזמן? רצוי לקשור את ההמלצה לבעיה הרפואית המטרידה את המטופל, כגון סוכרת או יתר לחץ דם, או מצב כרוני אחר בו הוכחה יעילות הפעילות הגופנית: מחלת ריאה כרונית, אי ספיקת לב, מחלת כלי דם היקפית, כאבי גב, עייפות, דכאון, נדודי שינה, טיפול בקורטיזון, או כל ירידה בכושר עקב מחלה חריפה או ניתוח. תופעות הלוואי של פעילות גופנית בד"כ קלות או ניתנות למניעה על ידי עליה הדרגתית בעצמה ובמשך הפעילות. על מנת להצליח באתגר שלנו כמקדמי בריאות, המסר שלנו צריך להיות מובנה (14), תוך שימוש בשלבים המתוארים בטבלה מס' 4, ותוך המלצה למעשנים על פעילות גופנית גם כתחליף לעישון. היום, פחות מ-10% מהמטופלים בארץ זוכים לתמיכה באורח חיים בריא (15). כדאי מאוד לקופות החולים לעקוב אחרי שיעור זה כמדד איכות הטיפול במרפאה. סביר לצפות ששיפור במדד זה יוביל לירידה ניכרת בהוצאות לטיפול רפואי בקרב המבוטחים אשר יעברו לאורח חיים בריא יותר.

טבלה מס' 4: חמש הדברות לתמיכה יעילה בהפסקת עישון ובהתחלת פעילות גופנית לזהות שאל/י כל מטופל/ת, כל ביקור, על הרגלי עישון ופעילות גופנית – תעד/י התשובות לייעץתן/ני מסר ברור, תקיף ואישי (מבוסס על מחלת המטופל/ת) להפסקת העישון והתחלת פעילות גופנית לבחון האם יש רצון להפסיק את העישון? להתחיל פעילות גופנית? איזה סוג? מתי? לעזור להציע תרופות לגמילה מעישון. לתמוך בבחירת פעילות גופנית מועדפת ונוחה למטופל/ת (הליכה, ריצה, מכון כושר, שחיה, ריקוד, רכיבה וכו' או כל שילוב), להסביר איך להעלות בהדרגה עד 30-60 דקות כל יום (או רוב ימות השבוע), ועד קושי בדיבור תוך כדי המאמץ, או עד 80% מהדופק המירבי = 0.8x(220-הגיל), להפנות לפיזיוטרפיסט להתאים פעילות אם קיימת מגבלה גופנית. לגייס בן/בת זוג, שותף/פה, חברים או בני משפחה. לעקוב לארגן מעקב אחרי שבוע, חודש, שלשה וששה חודשים, ושנה (בטלפון או ביקור חוזר)

איך לעודד פעילות גופנית ברמת החברה? ניתן להשקיע בחינוך ובהסברה, בטלוויזיה ובעיתונות, בבתי ספר, בצבא ובמקומות עבודה. יש לבנות מסלולים להליכה ברגל, לריצה ולרכיבה על אופניים, כפי שנערכים מהנדסי ערים מתקדמות בעולם עם מודעות לאיכות החיים. לכל רופא/ה השפעה מכרעת על החלטה של מטופל/ת להתחיל פעילות גופנית. רצוי לתת תמריצים כלכליים שונים, מחד, לרופא הלוקח את הזמן לעודד פעילות גופנית, ומאידך למבוטח – לסבסד מוצרי ספורט, מתקני ספורט ומכוני כושר ולהוזיל ביטוח בריאות משלים. נתונים מארה"ב מראים שהשקעה של דולר אחד לעידוד פעילות גופנית מניבה רווח של שלשה עד ששה דולרים בחיסכון טיפול רפואי. לכן, עידוד לפעילות גופנית הופך להשקעה כדאית ביותר לכלכלת הבריאות. אין ספק שדרושה גישה יצירתית כדי לחולל תמורה באחד המאפיינים הקשים ביותר לשינוי באדם: הרגליו, והמהפכה מתחילה במודעות. פעילות גופנית גם מפיגה מתחים, מונעת דיכאון ומשפרת יצירתיות – האם אין אלו כשלעצמן תוצאות רצויות בחברה שלנו?

לסיכום כנראה שיש מה לעשות למנוע את צמיחת הכרס ואת החולאים הרעים המלווים אותו. הגיע זמן לזוז: פעילות גופנית – למשל הליכה כשעה כל יום, כל ימות השבוע. זהו המרשם לבריאות החשוב ביותר שכל רופא יכול וצריך לתת לכל פונה, גם בהיעדר תועמלנית שתזכיר לו לרשום את התרופה הזאת. כך כולנו נצא נשכרים: איכות חיים, אורך חיים וחסכון בעלויות רפואיות. זה מה שאני ממליץ, זה מה שאני עושה. מה אתך?

לידים: 1. היום, פחות מ-10% מהמטופלים בארץ זוכים לתמיכה באורח חיים בריא. כדאי מאוד לקופות החולים לעקוב אחרי שיעור זה כמדד איכות הטיפול במרפאה. סביר לצפות ששיפור במדד זה יוביל לירידה ניכרת בהוצאות לטיפול רפואי בקרב המבוטחים אשר יעברו לאורח חיים בריא יותר. 2. מחקר מהרווארד על 70,000 נשים הראה שפעילות גופנית יחד עם הימנעות מעישון יכולה למנוע יותר מ-85% מהתקפי הלב. אין תרופה, צינתור או ניתוח לב אשר אפילו מתקרב ליעילות הזאת בהגנה על הלב.

References: 1. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 1996. 2. Blair SN, Kohl HW, et al. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA 1995;273:1093-8. 3. Thune I, Brenn T, et al. Physical activity and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1997;336:1269-75. 4. Thune I, Furberg AS. Physical activity and cancer risk: dose-response and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc 2001;33:S530-50; discussion S609-10. 5. Booth FW, Chakravarthy MV, et al. Waging war on physical inactivity: using modern molecular ammunition against an ancient enemy. J Appl Physiol 2002;93:3-30. 6. Whelton SP, Chin A, et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493-503. 7. Ades PA. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. N Engl J Med 2001;345:892-902. 8. Robertson MC, Gardner MM, et al. Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls. 2: Controlled trial in multiple centres. BMJ 2001;322:701-4. 9. Lawlor DA, and Hopker S W. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001;322:763-7. 10. Teri L, Gibbons LE, et al. Exercise Plus Behavioral Management in Patients With Alzheimer Disease: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2003;290:2015-22. 11. Knowler WC, Barrett-Connor E, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. 12. Manson J E, Hu FB, et al. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1999;341:650-8. 13. Pronk NP, Goodman MJ, et al. Relationship Between Modifiable Health Risks and Short-term Health Care Charges. JAMA 1999;282:2235-39. 14. Estabrooks PA, Glasgow RE, et al. Physical activity promotion through primary care. JAMA 2003;289:2913-6. 15. Baron-Epel O. Consumer-oriented evaluation of health education services. Patient Educ Couns 2003;49:139-47.