גיליון 11 – פעילות גופנית, ינו' 04

פעילות גופנית במחלות כרוניות – מרכיב חיוני בטיפול, ד"ר מיקי שיינוביץ

דר' מיקי שיינוביץ המכון לחקר הלב והמחלקה להנדסה ביו-רפואית, אוניברסיטת תל-אביב פיזיולוג ראשי, קרדיוסטייל-פרוקרדיה, תל-אביב

 

מעבר לכך שפעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לתחלואה ותמותה, יש מקום להתייחס למקומה בשלב השיקומי, ולחלקה החיוני במסגרת הטיפול הכולל במחלות לב וכלי-דם, מחלות מטבוליות ואחרות. פעילות גופנית שיקומית בחולי לב מפחיתה באופן משמעותי את כלל התמותה ואת התמותה הקרדיווסקולרית, מפחיתה את ערכי קצב הלב ולחץ הדם הסיסטולי במאמצים תת-מירביים, מביאה לשיפור בצריכת החמצן ולשיפור באיכות החיים. הפעילות הגופנית מעלה את רמות ה- HDL-cholesterol, מפחיתה את רמות ה- LDL-cholesterol ואת רמות הטריגליצרידים ותורמת לירידה במשקל הגוף. סוג הפעילות, התדירות, העצימות ומשך התירגול המומלצים משתנים בהתאם למצב הבריאותי ולבעיות הרפואיות.

בספרות הרפואית קיימות עדויות לכך שאנשים בכושר גופני גבוה מפחיתים באופן משמעותי את הסיכון ללקות בטרשת עורקים, אוטם שריר הלב, יתר לחץ דם, סוכרת, אירוע מוחי, וכן מחלות סרטן דוגמת סרטן המעי, סרטן השד, סרטן הפרוסטטה ואוסטאופורוזיס ([i][1]).

מעבר לכך שפעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לתחלואה ותמותה, יש מקום להתייחס למקומה בשלב השיקומי, ולחלקה החיוני במסגרת הטיפול הכולל במחלות לב וכלי-דם, מחלות מטבוליות ואחרות.

סוג הפעילות, התדירות, העצימות ומשך התירגול משתנים בהתאם למצב הבריאותי ולבעיות הרפואיות.

לא כל פעילות גופנית מביאה בהכרח לשיפור בכושר הגופני. רבים העוסקים בפעילות גופנית, לפעמים אף מספר פעמים בשבוע, מגלים שכושרם הגופני בינוני או נמוך. הדבר נובע מכך שהפעילות הגופנית מבוצעת בעצימות נמוכה ואינה מביאה ל"אפקט האימון" ובעקבותיו לשיפור הכושר הגופני.

ניתן להשוות את הדבר לאנשים העוסקים בפעילות פיזית במקום העבודה; הם בכושר גופני גבוה מאנשים העוסקים בעבודה משרדית, אך המאמץ הפיזי המבוצע במסגרת העבודה אינו מהווה גירוי רציף המביא לשיפור בכושר הגופני.

על כן מומלץ לבצע את הפעילות הגופנית, לפחות בשלביה הראשונים ובעיקר בחולים, תחת הדרכה מקצועית.

לא כל פעילות גופנית מביאה לשיפור בכושר הגופני. רבים העוסקים בפעילות גופנית, לפעמים אף מספר פעמים בשבוע, מגלים שכושרם הגופני בינוני או נמוך. הדבר נובע מכך שהפעילות הגופנית מבוצעת בעצימות נמוכה ואינה מביאה ל"אפקט האימון" ובעקבותיו לשיפור הכושר הגופני. לפיכך, מומלץ לבצע את הפעילות הגופנית, לפחות בתחילתה, תחת הדרכה מקצועית.

פעילות גופנית – הגדרות, מדדים והמלצות פעילות גופנית היא תנועת גוף הנוצרת על ידי שרירי השלד המביאה לעליה בתצרוכת האנרגטית של הגוף מעבר לערכה במנוחה. אימון גופני הינו סוג של פעילות גופנית מתוכננת, מובנית, החוזרת על עצמה, שמטרתה, שיפור ושימור הכושר הגופני. כושר גופני כולל כושר לב-ריאה (אירובי), כח שרירים וגמישות הקיים או הנבנה כתגובה לאימון גופני והמאפשר לעסוק בפעילות גופנית. הפעילות הגופנית המבוצעת נמדדת על פי סך הקלוריות שצרך האדם בפעילות ותלויה בעצימות (intensity), משך (duration) ותדירות הפעילות (frequency).

את העצימות ניתן לבטא במונחים מוחלטים או יחסיים. עצימות מוחלטת מתייחסת לקצב צריכת האנרגיה ומבוטאת ב- METs (metabolic equivalents). 1 MET שווה ל- 3.5 מילילטר חמצן לקילוגרם גוף לדקה. עצימות יחסית מתייחסת לחלק היחסי (באחוזים) מצריכת החמצן או מהדופק המירבי. מאמץ בינוני מוגדר כ- 40% עד 70% מצריכת החמצן המירבית, במונחים של עצימות יחסית ו- 4 עד 6 METs, בעצימות מוחלטת. מאמץ גבוה מוגדר כ- 60% ומעלה מצריכת החמצן המירבית או בעצימות מוחלטת 6 METs ומעלה. לדוגמא, הליכה מהירה במהירות של 4.8 קמ"ש שווה, במונחים של עצימות מוחלטת ל- 4 METs ובמונחים של עצימות יחסית, לאדם בן 20 זה יחשב למאמץ קל ולאדם בין 80 למאמץ קשה במיוחד ([ii][2]).

ניתן למדוד את עצימות המאמץ גם על פי קצב הלב, באופן הבא. חישוב "דופק המטרה – דופק האימון": דופק המטרה לאימון=(הדופק המרבי פחות הדופק במנוחה)X(0.50 – 0.85)+הדופק במנוחה. לאדם בכושר גופני נמוך יחושב דופק מטרה של 50% מעתודת קצב הלב (ההפרש בין הדופק המירבי לדופק המנוחה), ולאדם בכושר גופני גבוה דופק מטרה של 85% מעתודת קצב הלב. דופק המטרה צריך להשתנות, בהתאם לשיפור בכושר הגופני, כך שאדם שמתחיל בערך של 50%-60% צריך לעלות בהדרגה לערך של 70%-80% מעתודת קצב הלב כעבור מספר חודשים של אימון.

מומלץ להקפיד על התאמה פרטנית של תוכנית האימון, כך שתתן מענה לצרכים ולמטרות של כל מתאמן, על מנת לשפר את ההיענות לטווח ארוך.

משך ותדירות על פי ה – Center for Disease Control וה- American College of Sports Medicine מומלץ לבצע פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית במשך כ- 30 דקות, בכל ימות השבוע ([iii][3]). יש להעלות את עצימות המאמץ בהדרגה ועל פי היכולת.

רצוי לשלב גם תרגילי כח וסבולת שרירים במסגרת האימון האירובי. תרגילי הכח מביאים לעליה במסת העצם, עליה בכח השריר, עליה ברגישות לאינסולין, ולשיפור בשווי המשקל וביציבה ([iv][4]). מדווח שאימון בעצימות בינונית עד גבוהה המבוצעת 2-3 פעמים בשבוע במשך 3-6 חודשים מביאה לעליה שבין 25% ל- 100% בכח ובסבולת השריר בכל טווח הגילאים, תלוי בכושר הגופני ההתחלתי.

תרגילי כח משפיעים על קצב הלב ולחץ הדם כתלות במידת התכווצותם (% maximal voluntary contraction – MVC) ובמסת השרירים המעורבת בתרגיל. מקובל שעד 50% מה- MVC אין שינויים בנפח הפעימה. מעבר לערך זה מתקבלת ירידה בנפח הפעימה במאמץ.

ההמלצות הן לבצע סט אחד של 10-15 חזרות, על 8-10 תרגילים/ מכשירים שונים, פעמיים בשבוע לפחות. מקובל לבטא את ההתנגדות במשקולות כמשקל מירבי שניתן להרים/ לדחוק פעם אחת (1 repetition maximum – 1 RM ). על מנת לפתח סבולת שרירים מומלץ להתאמן בשיעור של 40%-60% מ- 1RM.

בנוסף, מומלץ לבצע תרגילי גמישות ומתיחה בתחילת ובסיום כל אימון גופני. תרגילי המתיחה והגמישות משפרים את טווח תנועת המפרקים (range of motion – ROM) ובכך תורמים גם לשיפור היציבה ולהפחתה בפגיעות הגופניות בעקבות הפעילות הגופנית ([v][5]).

לאנשים המעונינים לבצע פעילות גופנית בעצימות גבוהה, או פעילות גופנית תחרותית, מומלץ לבצע בדיקת לב במאמץ (ארגומטריה) לפני תחילת הפעילות; לגברים מעל גיל 45 שנה ולנשים מעל גיל 55 שנה, או מוקדם יותר באנשים עם גורמי סיכון לטרשת עורקים או עם תסמינים תעוקתיים ([vi][6]).

התוויות לפעילות גופנית במחלות כרוניות ([vii][7])

מעבר לכך שפעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לתחלואה ותמותה, יש מקום להתייחס למקומה בשלב השיקומי, ולחלקה החיוני במסגרת הטיפול הכולל במחלות לב וכלי-דם, מחלות מטבוליות ואחרות.

פעילות גופנית שיקומית בחולי לב מפחיתה ב- 27% את כלל התמותה, ב- 31% את התמותה הקרדיווסקולרית, מפחיתה את ערכי קצב הלב ולחץ הדם הסיסטולי (הקטנת העקה על הלב) במאמצים תת-מירביים, שיפור בצריכת החמצן (שיפור ממוצע של 30% ביכולת המאמץ) ושיפור באיכות החיים. הפעילות הגופנית מעלה את רמות ה- HDL-cholesterol בשיעור ממוצע של 15%, מפחיתה את רמות ה- LDL-cholesterol בכ- 8% ואת רמות הטריגליצרידים ב- 22% ותורמת לירידה של 0%-2% במשקל הגוף (תוך 3 חודשים). בחולים עם מחלת כלי הדם ההיקפיים נימצא שיפור של 179% במרחק ההליכה עד להופעת סימני כאב.

עודף משקל

  • מטרה: הגברת התצרוכת הקלורית.
  • סוג הפעילות: אימון אירובי בעצימות מתונה. – בעדיפות ראשונה: הליכה. – צורות חלופיות: עלייה במדרגות, רכיבה על אופניים, ספורט מים.

ניתן לשלב בתוכנית גם אימון התנגדות, העשוי אף הוא לתרום להפחתת כמות השומן בגוף, אם כי יעילותו פחותה מזו של אימון אירובי. אימון התנגדות עשוי גם להביא להגדלת מסת הגוף הרזה. · עצימות: רצוי להתחיל בגבול התחתון של טווח דופק-המטרה לאימון: 50% – 85% מעתודת קצב הלב, תלוי בכושר הגופני. · משך: כ- 45 עד 60 דקות, על מנת להביא לצריכה של 200-300 קלוריות לפחות, בכל תירגול. · תדירות: רצוי בכל ימות השבוע.

יתר לחץ דם עבודות הראו כי טווח גדול מאוד של פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה, 2-3 בשבוע מביאה לירידה של כ- 6 מ"מ כספית בערכי לחץ הדם של חולים עם יתר לחץ דם, ואף לירידה של כ- 2 מ"מ כספית באנשים עם ערכי לחץ דם תקין ([viii][8]). הפעילות הגופנית מתבססת בעיקרה על אימון אירובי דוגמת הליכה או שחיה:

  • תדירות: 4-5 פעמים בשבוע.
  • משך: 30-60 דקות.
  • עצימות: 50%-85% מעתודת קצב הלב.

מומלץ להוסיף תרגילי כח וסבולת שרירים, בעצימות נמוכה כתוספת לאימון האירובי במידה ולחץ הדם מאוזן במנוחה ובמאמץ. בחולים עם יתר לחץ דם יש להימנע ממאמצים אירוביים בעצימות גבוהה וממאמצים לא מבוקרים דוגמת טניס או סקווש. יש להתחשב בתגובת לחץ הדם במבחן המאמץ בעת התוויית תוכנית האימון.

סוכרת תוכנית האימון המומלצת מבוססת על פעילות אירובית מתונה (הכוללת הוצאה אנרגטית של עד 1000 קל' לשבוע):

  • תדירות: 3 עד 5 פעמים בשבוע. לחולי סוכרת התלויה באינסולין מומלצת פעילות יום-יומית. משך: 10-15 דקות בתחילת הפעילות ו- 30-45 דקות בהמשכו. ניתן גם לבצע שלוש סדרות של 10 דקות ובלבד שמשך האימון הכולל, ביום, יהיה 30 דקות לפחות.
  • עצימות: 50% עד 85% מעתודת קצב הלב. רצוי לשלב 5-10 דקות של תרגילי "חימום" בתחילת הפעילות ו-5-10 דקות של תרגילי "קירור" בסופו.
  • סוג הפעילות: ברוב המקרים מומלצת הליכה. במקרים של הגבלה קשה בהליכה עקב נוכחות מחלת כלי דם היקפית מומלץ על שחיה או אופניים נייחים.
  • מומלץ לשלב בתוכנית האימון האירובי גם אימון התנגדות בעצימות מתונה (סט אחד של 10-15 חזרות, 30%-50% מה- RM1).

אנשים הנוטלים טיפול פומי או אינסולין חייבים לבצע ניטור עצמי של רמת הסוכר בדמם לפני הפעילות הגופנית ולאחריה. הדבר חשוב במיוחד במשך השבועיים הראשונים לאימון. מומלץ שנטילת האינסולין תהיה לפחות שעה לפני תחילת הפעילות הגופנית. רצוי ללמוד את תגובת רמת הסוכר בדם לצורות שונות של פעילות (סוג, עצימות, משך), בהתאם לדרישות הפרטניות. הניטור עשוי לספק מידע חיוני לגבי מידת הצורך בהכנסת שינויים בדיאטה (תוספת פחמימות) או במינון האינסולין (הפחתה לפני סוגי פעילות מסויימים).

ביצוע מאמץ גופני קשה או ממושך (מעל 45 דקות) עשוי לחייב תוספת ארוחה קלה של פחמימות או הפחתת מינון האינסולין.

מחלת כלי הדם ההיקפיים

הליכה מהווה את צורת התירגול המיטבית לחולים הלוקים במחלת כלי הדם ההיקפית (peripheral vascular disease – PVD) ([ix][9]). שישה חודשים של אימון הליכה הביא לשיפור של 179% במרחק ההליכה עד להופעת הכאב, לשיפור של 65% במרחק ההליכה הכולל ולשיפור של 31% בפעילות/ בתפקוד היומיומי. מחקרים מדווחים על שיפור משמעותי כבר לאחר 4 שבועות של אימון גופני.

התוויית תוכנית הפעילות הגופנית מבוססת על ההנחיות הבאות: · צורת התירגול: הליכה או תירגול על מסוע חשמלי (treadmill), עם הפסקות לצורך הקלת הכאב האיסכמי בגפה. · עצימות: עד לכאב המירבי הנסבל. · תדירות: יותר מ- 3 פעמים בשבוע, רצוי יום יום. בתקופה הראשונה מומלץ פעמיים ביום. · משך כל תירגול: 10-20 דקות בתחילה, עם עלייה הדרגתית עד 40-60 דקות ביום ועם הפוגות בפעילות על פי הצורך.

התוויות לפעילות גופנית

 

עודף משקל

יתר לחץ-דם

סוכרת

מחלת כלי-דם היקפיים

צורת תירגול

בעדיפות ראשונה: הליכה. צורות חלופיות: עלייה במדרגות, רכיבה על אופניים, ספורט מים. ניתן לשלב גם אימון התנגדות, העשוי אף הוא לתרום להפחתת כמות השומן בגוף ולהגדלת מסת הגוף הרזה

הפעילות הגופנית מתבססת בעיקרה על אימון אירובי דוגמת הליכה או שחיה.

יש להימנע ממאמצים אירוביים בעצימות גבוהה וממאמצים לא מבוקרים דוגמת טניס או סקווש

ברוב המקרים מומלצת הליכה. במקרים של הגבלה קשה בהליכה מומלץ על שחיה או אופניים נייחים.

מומלץ לשלב בתוכנית האימון האירובי גם אימון התנגדות בעצימות מתונה

הליכה או תירגול על מסוע חשמלי (treadmill), עם הפסקות לצורך הקלת הכאב האיסכמי בגפה

עצימות

רצוי להתחיל בגבול התחתון של טווח דופק-המטרה לאימון (50% – 85% מעתודת קצב הלב), תלוי בכושר הגופני.

50%-85% מעתודת קצב הלב

50% עד 85% מעתודת קצב הלב. רצוי לשלב תרגילי "חימום" בתחילת הפעילות ותרגילי "קירור" בסופו

עד לכאב המירבי הנסבל

תדירות

רצוי בכל יום

4-5 פעמים בשבוע

3 עד 5 פעמים בשבוע. לחולי סוכרת התלויה באינסולין מומלצת פעילות יום-יומית

יותר מ- 3 פעמים בשבוע, רצוי יום יום

משך תירגול

כ- 45 עד 60 דקות

30-60 דקות

10-15 דקות בתחילת הפעילות ו- 30-45 דקות בהמשכו. ניתן גם לבצע שלוש סדרות של 10 דקות ובלבד שמשך האימון הכולל, ביום, יהיה 30 דקות לפחות

10-20 דקות בתחילה, עם עלייה הדרגתית עד 40-60 דקות ביום ועם הפוגות בפעילות על פי הצורך.

References:

1. Estabrooks PA, Glasgow RE, Dzewaltowski DA. Physical activity promotion through primary care. JAMA 2003;289:2913-16. 2. Thompson PD, Buchner D, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: A statement from the Council on Clinical Cardiology, and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2003;107:3109-16. 3. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD, 2000. 5. Pollock ML, Franklin BA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: Benefits, rationale, safety, and prescription. An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 2000;101:828-33. 6. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975-91. 7. Fletcher GF, Balady GJ, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-1740. 8. Drori J, Scheinowitz M, et al. Position Statement: Exercise training for the prevention of atherosclerotic vascular disease. Working Group on Cardiac Rehabilitation, Israel Heart Society, Israel Medical Association (in Hebrew), 2001. 9. Lesniak KT, Dubbert PM. Exercise and hypertension. Curr Opin Cardiol 2001;16:356-9. 10. Stewart KJ, Hiatt WR, et al. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002;347:1941-51. 11. Drori J, Marom R, et al. Position Statement: Cardiac Rehabilitation in Israel. Working Group on Cardiac Rehabilitation, Israel Heart Society, Israel Medical Association (in Hebrew), 2000.