גיליון 26 – הפרעות אכילה, ינו' 09

תוספים בתעשיית המזון, יובל גנדלר

ד"ר איתן גור
מנהל המחלקה להפרעות אכילה
המרכז הרפואי ע"ש חיים שיב"א
תל השומר

המתח הקיים בין המגמה הכללית של עליה במשקל לבין הרצון להיראות לפי הנורמות המקובלות הוביל חלק גדול מהאוכלוסייה לפתח תחלואה מיוחדת שכמעט ולא היתה מוכרת לפני כארבע עשורים – הפרעות אכילה.

במשחק הווירטואלי (www.secondlife.com) Second Life® המאפשר לשחקן לחיות חיים וירטואליים מקבילים לצד חייו בעולם הגשמי, יכול כל שחקן לבחור לו דמות כרצונו ממגוון דמויות עצום. למרות הגיוון האדיר בצבע עורם של הדמויות, שערן, הבגדים, התכשיטים הקעקועים וכל שאר האביזרים הנלווים, בדבר אחד אין כמעט כל גיוון, מבנה גופן. רוב הדמויות הן בעלות מבנה גוף צר וארוך ואף אחת מהן אינה סובלת מהשמנת יתר.

בעולמנו המצב שונה לחלוטין. בארצות המערב עודף משקל והשמנת יתר הם נחלת רוב האוכלוסייה. העלייה בשכיחות השמנת היתר לא פסחה אף על ארצנו, ובסקר ארצי שנערך בשנים האחרונות נמצאו נתונים מדאיגים לגבי שכיחות ומהירות התפתחות התחלואה בהשמנת יתר ( ).

שנויים מהירים בשיעורי השמנת היתר ועודף המשקל אינם מעידים על התמרה גנטית או תהליך זיהומי אלא משקפים את השינוי המהיר שחל באורח חייו של האדם בעולם המערבי. בעשורים האחרונים התפתחו מספר מגמות שעיקרן העלייה בזמינות המזון, שינויים קיצוניים בהרכב המזון, עליה ברמת החיים וירידה בפעילות הגופנית היום יומית. מגמות אלו גורמות למאזן אנרגטי חיובי שתוצאתו היא עלייה במשקל. מנגד, חל שינוי דרמטי בתפיסת העצמי ודימוי הגוף של כלל האוכלוסייה והשאיפה למבנה גוף ארוך וצנום הפכה לכוח, המניע חלקים גדולים מהאוכלוסייה לסגל לעצמם הרגלי תזונה קלוקלים ופעילות גופנית מזיקה.

המתח הקיים בין המגמה הכללית של עליה במשקל לבין הרצון להיראות לפי הנורמות המקובלות הוביל חלק גדול מהאוכלוסייה לפתח תחלואה מיוחדת שכמעט ולא היתה מוכרת לפני כארבע עשורים – הפרעות אכילה.

שכיחות הפרעות אכילה
הפרעות אכילה הפכו לפאנאנדמיה בשנים האחרונות בעולם המערבי ושיעורן הולך ועולה בארצות המתפתחות. השכיחות של הפרעות האכילה בארצות המערב עלתה בעשורים האחרונים והפכה לתחלואה משמעותית מבחינת בריאותית וכלכלית. שכיחותה של Anorexia Nervosa היא כ – 1.2% בנשים ו – 0.2% בגברים ( ), Bulimia nervosa כ – 4% בנשים וכאחוז בגברים, ושאר הפרעות האכילה הבלתי מסווגות המכונות בשם Eating Disorders No Otherwise Specified (EDNOS) עוד כ – 5%. יחד עם השמנת היתר שכיחות הפרעות האכילה מגיעה עד לכ – 50% מכלל האוכלוסייה בחלק מהארצות המערביות. העליה המהירה בשיעורי השמנת היתר בקרב ילדים ( ) מצביעה על כך שהתהליך עדיין לא הגיע לקיצו והעתיד צופן בחובו אתגר לא מבוטל למעצבי המדיניות הבריאותית בכל הנוגע להרחבת שירותי הבריאות הייחודיים לתחום זה, ופיתוח תוכניות מניעה יעילות שיבלמו את המשך העליה בתחלואה.

העובדה שמחצית מהאוכלוסייה סובלת מהפרעת אכילה כלשהיא מקשה על הצבת קו ברור בין הנורמה לפתולוגיה, ורבים מהאנשים המוגדרים כסובלים מהפרעת אכילה אינם מגדירים את עצמם כסובלים מהפרעת אכילה, ואינם מודעים לעובדה שמצבם התזונתי והרגלי האכילה שסיגלו לעצמם פוגעים באופן קשה באיכות חייהם ומשפיעים על התחלואה העתידית ותוחלת חייהם.

חיזוקים לכך שהתרומה הסביבתית היא המרכיב העיקרי באטיולוגיה של הפרעת האכילה מתקבלים ממחקרים בחברות בהן קיימת שונות חברתית ותת קבוצות של האוכלוסייה מקיימות אורח חיים תרבותי שונה

אטיולוגיה
עד התפתחות החקלאות לפני כ – 8,000 שנה כל בני האדם חיו בקבוצות של "ציידים לקטים" ומדי יום יצאו לחפש את מזונם לאותו יום, הרכב המזון והמאמץ הפיזי שהיה כרוך בהשגתו מנעו כל אפשרות של התפתחות עודף משקל. התפתחות החברה החקלאית שינתה את המבנה החברתי והביאה לכך שזמינות המזון גדלה והשמנה הפכה אפשרית עבור חלק מהאוכלוסייה. אך עדיין עד למהפכה התעשייתית מרבית האוכלוסייה עבדה בעבודה פיזית יום יומית וזמינות המזון היתה במשורה יחסית. השינוי המרכזי בעליה בזמינות המזון ובירידה בפעילות הגופנית היום יומי נבע מהמהפכה התעשייתית והגיע להקצנה מדאיגה עם התפתחות חברת השפע והועצם אף יותר בתהליך הגלובליזציה.

החיים בחברת השפע מעוררים את המתח הבלתי נמנע בין הזמינות הבלתי מוגבלת של המזון והפיתוי לאכילתו, לבין הציווי החברתי הסוגד לרזון ורואה בו את ניצחון הרוח על הגוף. לא פלא אם כך, שהפרעות האכילה מתפתחות בעיקר בקרב מתבגרות ומתבגרים החשופים ללחצים בלתי פוסקים מצד חבריהם, הוריהם ושלל הדימויים המשווק אליהם דרך מרקעי הטלוויזיה והמחשב.

המודל התיאורטי המקובל של מרבית הפרעות האכילה הוא מודל מולטיפקטוריאלי, המשלב השפעה פוליגנית ומוכנות ביולוגית בצירוף עם השפעות סביבתיות. המונחים "נטייה להשמנה" ו"מטבוליזם איטי" מושמעים לעיתים קרובות מפי החולים עצמם כהסבר לעלייתם במשקל, או להחלטתם לסגל לעצמם הרגלי אכילה בלתי תקינים. חולים אלו אינם מודעים לכך שתחילתה של הבעיה ממנה הם סובלים נעוצה באובדן נקודת שיווי המשקל במאזן האנרגטי שנובעת בד"כ מהחלטתו של החולה לרדת במשקל, למרות שאין כל צורך בכך והא נמצא במשקל תקין. נקודת אובדן שיווי המשקל היא תחילתו של תהליך של שינוי קיצוני במשקל הגוף המביא לשינויים מטבוליים וגורם להתערערות מוחלטת של מנגנוני הויסות המשמשים לייצוב המשקל.

חיזוקים לכך שהתרומה הסביבתית היא המרכיב העיקרי באטיולוגיה של הפרעת האכילה מתקבלים ממחקרים בחברות בהן קיימת שונות חברתית ותת קבוצות של האוכלוסייה מקיימות אורח חיים תרבותי שונה ( ), ממחקרי הגירה הבודקים את שיעורי התחלואה בהפרעות אכילה בקרב מהגרים בהשוואה לשיעורי התחלואה בארצות מוצאם ( ) וממחקרים הבודקים את התפתחות הפרעות האכילה בארצות העוברות תהליך מודרניזציה מהיר דוגמת סין ( ). עדות נוספת להשפעה הסביבתית תרבותית על התחלואה בהפרעות אכילה עולה מעליית שיעורי התחלואה בקרב גברים. במהלך שני העשורים האחרונים קיימת עלייה מתמדת בשיעורי התחלואה של הפרעות אכילה בקרב גברים ( ) וההסבר לממצא זה נעוץ בעובדה שההבדלים בין המגדרים מטשטשים, וגברים מאמצים דפוסי התנהגות שהיו בעבר משויכים לנשים כגון: איפור, אופנה, ניתוחים קוסמטיים, הסרת שיער גוף ועוד. העיסוק בתחומים אלו מגביר את המודעות וההתמקדות בהופעה החיצונית ובחלק מהמקרים תורם להתפתחות הפרעות אכילה.

יחד עם זאת יש לזכור שמצוקה נפשית היא המקור להתפתחות הפרעות האכילה ואין כל אפשרות לטפל בהפרעות אלו ברמה הגופנית מבלי להתייחס להיבטים הנפשיים המורכבים של הפרעות אלו.

המעבר בין הפרעת אכילה אחת לשנייה אינו נדיר. חלק מהחולות האנורקטיות הופכות להיות חולות בולמיות, חלק מהחולות הבולמיות מפסיקות להקיא אך ממשיכות להתבלמס והופכות לחולות הסובלות מהפרעת אכילה זללנית (Binge Eating Disorder – BED). התפתחות הפרעות אכילה חדשות אצל חולים שסבלו מהשמנת יתר ועברו ניתוחים בריאטריים אינה נדירה אף היא ( ).

אבחון הפרעות אכילה
אנורקסיה ובולמיה הן הפרעות אכילה כרוניות וקשות הנמשכות שנים רבות המשפיעות באופן קשה על בריאותו של החולה, איכות ותוחלת חייו. אחד המשתנים העיקריים המשפיעים על סיכויי ההחלמה מהפרעת אכילה הוא פרק הזמן העובר מתחילת המחלה ועד תחילת הטיפול. זיהוי מוקדם של המחלה והפנייה לטיפול משפרות את סיכוייו של החולה להחלים ממחלתו. אחד הגורמים המקשים על אבחונן של הפרעות אכילה אלו היא נטייתן של חלק מהחולים להסתיר את מחלתם מהסובבים אותם ולהכחיש את התסמינים של המחלה.

גיל הופעת הפרעות האכילה הוא גיל ההתבגרות המוקדם והראשונים להיפגש בחולים החשודים בהפרעת אכילה הם רופאי המשפחה. הפרעות אכילה הן הגורם השכיח ביותר לירידה במשקל מתחת למשקל הגוף התקין בגיל ההתבגרות, ולאחר בירור גופני קצר, יש להפנות את החולה לפסיכיאטר לצורך הערכה משלימה ואבחון. חולות בולמיות רבות מגיעות למרכזי טיפול ולחדרי מיון בתלונה של הקאות חוזרות הגורמות להפרעות אלקטרוליטיות חמורות (היפוקלמיה). גם אם החולה מכחישה שמדובר בהקאות יזומות יש להפנותה להערכה פסיכיאטרית לצורך שלילת הפרעת אכילה. לעיתים, רופאי השיניים הם הראשונים לאבחן חולה בולמית, בליטת סתימה מעל גובה פני השן מעידה על שחיקה של האמייל עקב הקאות מרובות וסימנים אחרים האופייניים לחולות מקיאות ( ).

בניגוד להפרעות אכילה דוגמת אנורקסיה נרבוזה ובולמיה נרבוזה, אבחון התחלואה בהשמנת יתר הוא מהיר ובלתי אמצעי. אך משנעשתה האבחנה מסתפקים מרבית הרופאים באמירה "אתה חייב לרדת במשקל" ואינם מבינים שתהליך מוצלח של ירידה במשקל והתייצבות ארוכת טווח על משקל יציב ותקין דורש תהליך טיפולי ארוך ומתיש.

שכיחותן הגבוהה של הפרעות האכילה בקרב האוכלוסייה, שיעורי ההחלמה הנמוכים והמגמות המצביעות על המשך העלייה בשיעור התחלואה והתפשטותן לתת-אוכלוסיות חדשות, מחייבת גיבוש תוכנית ממלכתית רחבת היקף שתתן מענה לחולים הסובלים מהפרעות אלו ותפחית את שיעורי התחלואה העתידיים

הטיפול בהפרעות אכילה
הטיפול בהפרעות אכילה הוא טיפול המשלב מרכיבים גופניים, דיאטטיים, פסיכולוגיים, התנהגותיים ותרופתיים. הצלחת הטיפול נגזרת מעבודת צוות מיומן המתקשר היטב, פועל כמקשה אחת ומעביר מסרים חדים וברורים למטופל

לאחר האבחון יש להפנות את החולה למרכזים ייחודיים המטפלים בהפרעות אכילה. למרות שבשנים האחרונים קיימת תודעה מפותחת יותר לגבי הטיפול הפסיכיאטרי בכללותו, עדיין קיימת רתיעה הן בקרב הרופאים והן בקרב החולים ובני משפחותיהם מהפניית החולה למסגרת טיפולית פסיכיאטרית, עקב חששן מפני הסטיגמה העלולה לדבוק בחולה המופנה למסגרת שכזאת. הטיפול בחולים הסובלים מהפרעות אכילה מצריך רמה גבוהה של התמקצעות ודורש ניסיון רב ואין תחליף לטיפול המשלב מרכיבים תזונתיים, גופניים, תרופתיים ונפשיים.

הטיפול בהשמנת יתר טומן בחובו אתגרים קשים ומורכבים. מרבית החולים מבינים את הצורך בירידה במשקל ובחזרה למשקל תקין ולכאורה, מפגינים מוטיבציה גבוהה להשגת מטרות אלו. קושי ביכולת ההתמדה, חוסר הבנה שמדובר בתהליך ארוך ומתמשך, והקושי שבהתמודדות עם השינויים הנדרשים בהרגלי החיים גורם לכישלון תדיר אצל רוב רובם של המטופלים. ההמלצות הטיפוליות של ה – National Institute of Health (NIH) בהשמנת יתר מגדירות יעד משקלי – ירידה של 10% ממשקל הגוף בפרק זמן של כ – 6 חודשים בעזרת שינויים בהרגלי התזונה, הגברת הפעילות הגופנית היום יומית והפעילות הספורטיבית. השתתפות בקבוצות תמיכה מגבירות את סיכויי ההצלחה ארוכי הטווח. טיפול תרופתי הוא חלק מהטיפול אך אינו יכול לבוא כתחליף לתוכנית הכוללנית. לאחר שלב הירידה חייב המטופל להמשיך את הטיפול לאורך שנים ארוכות בקבוצת המשך ורק אם יצליח להתייצב על משקלו החדש למשך תקופה ארוכה ניתן יהיה להכנס לשלב נוסף של ירידה נוספת במשקל.

בשנים האחרונות קיימת עלייה תלולה במספר הניתוחים הבאריאטרים המבוצעים בעולם ובארץ. היכולת הטכנית הניתוחית בתחום הבאריאטריה התקדמה בצורה מרשימה ביותר בעשור האחרון, דבר שהפחית את התחלואה הפוסט-ניתוחית והתמותה הניתוחית. בהתוויה נכונה, פתרון זה הוא אחד הפתרונות היעילים העומדים לרשות המטופל הסובל מהשמנת יתר קיצונית. הערכה פסיכיאטרית טרום ניתוחית היא הדרך הטובה ביותר לזהות חולים הסובלים מהפרעת אכילה טרם ניתוחם. נוכחות הפרעת אכילה, שאינה מטופלת טרם הניתוח, מנבאת תוצאות ניתוחיות דלות.

מהלך ושיעור ההחלמה
הפרעות אכילה הן הפרעות בעלות מהלך מתמשך ושיעורי החלמה נמוכים יחסית. שיעור ההחלמה באנורקסיה עומד על כ – 35% בבולמיה על כ – 45% ובהשמנת יתר אף פחות מכך. ממצאים אלו מצביעים על כך שמרבית החולים סובלים ממהלך מחלה הנמשך שנים ארוכות ולעיתים קרובות כל חייהם. הטיפול במרביתם של חולים אלו מתבצע במרכזים מרפאתיים אך חלקם מגיע למצבים גופניים קשים המצריכים אשפוזים חוזרים. התמותה באנורקסיה נרבוזה היא כ – 5% והיא אחת המחלות הקטלניות ביותר בנערות בקבוצת הגיל הזאת. התמותה מבולמיה נרבוזה נדירה ביותר. התחלואה השניונית השכיחה הנובעת מהשמנת יתר (סכרת, היפרליפידמיה, מחלות לב, סינדרום מטבולי) גורמת לתחלואה קשה אצל חולים אלו ולקיצור משמעותי של תוחלת חייהם.

מדיניות טיפול ומניעה בהפרעות אכילה
שכיחותן הגבוהה של הפרעות האכילה בקרב האוכלוסייה, שיעורי ההחלמה הנמוכים והמגמות המצביעות על המשך העלייה בשיעור התחלואה והתפשטותן לתת-אוכלוסיות חדשות, מחייבת גיבוש תוכנית ממלכתית רחבת היקף שתתן מענה לחולים הסובלים מהפרעות אלו ותפחית את שיעורי התחלואה העתידיים. יש להכשיר כוח אדם מקצועי, לפתוח מרכזי טיפול ייעודיים בפריסה ארצית, להגדיל את מספר מרכזי הטיפול השלישוניים ואת מספר המיטות המיועדות לחולים אלו.

בתחום המניעה יש ליזום תוכניות מניעה ממלכתיות שיתחילו בגני הילדים וימשכו לאורך כל תוכנית הלימודים. הניסיון מלמד שתוכניות מניעה צריכות להישען על הקניית הרגלי תזונה נכונים, שילוב של פעילות גופנית בריאה, והעצמת יכולת ההתבוננות הביקורתית במסרים שמועברים במדיה.

References:

Israel Center for disease control. MABAT: First Israeli National Health and Nutrition Survey 1999-2001, 2003 (Http://www.who.int/infobase IBRef: 101034)

Bulik M, Sullivan F, et al. Prevalence, Heritability, and prospective Risk Factors for Anorexia Nervosa. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:305-12.
Laron Z. Increasing incidence of childhood obesity. Pediatr Endocrinol Rev. 2004 ;1 Suppl 3:443-7.
Latzer Y, Witztum E, et al. Eating disorders and disordered eating in Israel: an updated review. Eur Eat Disord Rev. 2008;16:361-74.
Greenberg L, Cwikel J, et al. Cultural correlates of eating attitudes: a comparison between native-born and immigrant university students in Israel. Int J Eat Disord. 2007;40:51-8.
Liang XM, Guo LT, et al. A cross-sectional investigation on eating disorders in 1486 female students from universities, senior high schools and junior high schools in Chengdu. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2008;29:321-4.
Muise AM, Stein DG, et al. Eating disorders in adolescent boys: a review of the adolescent and young adult literature. J Adolesc Health. 2003;33:427-35.
Niego SH, Kofman MD, et al. Binge eating in the bariatric surgery population: a review of the literature. Int J Eat Disord. 2007;40:349-59.
Aranha AC, Eduardo et al. Eating disorders. Part I: Psychiatric diagnosis and dental implications. J Contemp Dent Pract. 2008;9:73-81