גיליון 26 – הפרעות אכילה, ינו' 09

אכלני ונודדי הלילה, לימור בן חיים

לימור בן חיים, דיאטנית קלינית
מרכז רפואי ת"א, יחידה לתזונה ודיאטה
שירותי בריאות כללית
חברה בעמותת עתיד

כמה פעמים מספר מטופל על הדחפים והיחסים הליליים שלו עם המקרר ועל הקושי שלו להירדם לפני שהבטן מלאה? ממה הוא סובלמשעמום? מהפרעת אכילה או אולי מהפרעת שינה? או אולי מההפרעה הכי 'חשוכה' – אכילה לילית?

אכילה לילית הינה הפרעה 'חדשה' המשלבת אכילה כתוצאה ממתח נפשי עם הפרעות שינה ומצב רוח הקשורות בתפקוד נוירו-אנדוקריני.
אכילה לילית הינה הפרעת אכילה הכוללת את תסמונת אכילת לילה (Night Eating Syndrome –NES) ואכילה הקשורה בהפרעת שינה ((Sleep-Related Eating Disorder-SRED, ונחשבת היום כממוקמות בקוטב הנגדי של טווח הפרעות האכילה.
מצבים אלו מתארים הפרעה בצום לילה הקשור במהלך הפיזיולוגי האנושי של השינה.
אכילת לילה תוארה לראשונה בשנות ה-50 על ידי Stunkard ו-Grace, כהפרעה המשלבת מאפיינים של "אנורקסיית בוקר" יחד עם נדודי שינה.
שני מצבים אלו מאופיינים בתסמינים קליניים של אנורקסיית בוקר, היפרפגיה לילית, נדודי שינה עם יקיצות ליליות המלוות באכילה והינם עקשניים וכרוניים.
אבחנה מבדלת בין שתי ההפרעות מתבססת הן על אופי ותיאור התסמינים והן על המקור הפתו-פיזיולוגי של ההפרעה.

אכילה הקשורה בהפרעת שינה (Sleep-Related Eating Disorder- SRED)

תסמינים
SRED מאופיינת יותר באפיזודות חוזרות של אכילה כתוצאה מיקיצה במהלך שנת הלילה וקשורה להפרעות שינה. היא משלבת בין הפרעת שינה עם יקיצות לא נשלטות המלוות בדחף לאכילה שאינה תמיד מודעת.

פרופיל של הסובל מ– SRED
• מתרחשת במשך הלילה בלבד
• מתרחשת בקביעות
• נמשכת פחות מ- 10 דקות – המזון נאכל מהר
• אין תמיד זכירות של האכילה למחרת

תסמונת אכילת לילה (Night Eating Syndrome – NES)

לתסמונת זו חשיבות קלינית בגלל הקשר המשמעותי שלה להשמנה. השכיחות שלה עולה עם העלייה במשקל – כמחצית מהמאובחנים בה דווחו על משקל תקין לפני תחילת ההפרעה.

תסמינים
NES מאופיינת יותר בהפרעה במחזור ובקצב של שעות האכילה, אך עם מחזוריות תקינה של שינה. כלומר אנורקסיית בוקר המלווה בהיפרפגיה לילית כתוצאה מאיחור במחזוריות התקינה של צריכת מזון. כתוצאה מכך צריכת המזון בחלק הראשון של היום קטנה ועולה משמעותית בחלק השני של היום, כך שגם שעת השינה מופרעת כתוצאה מצריכת המזון הלילית.
במחקר של בירקטווד ועמיתיו (1), שהשוו בין שתי קבוצות של אנשים הסובלים מהשמנת יתר: קבוצה המאופיינת בתסמונת אכילת לילה, וקבוצת ביקורת, נמצאו הבדלים דרמטיים בשעות האכילה של חברי שתי הקבוצות. בשעה 18:00 סיימו חברי קבוצת הביקורת כבר 74% מצריכת הקלוריות היומית שלהם. באותו זמן בדיוק הספיקו אכלני הלילה לאכול רק 37% ממזונם היומי. בקבוצה הביקורת פחתה האכילה במהלך הערב, בעוד שצריכת המזון של אכלני הלילה המשיכה בקצב מהיר עד אחרי חצות. בפרק הזמן שבין 20:00 בערב עד 6:00 בבוקר, אכלני הלילה צרכו 56% מצריכת הקלוריות שלהם, זאת בהשוואה ל- 15% שצרכו אנשים בקבוצה השנייה.

פרופיל של הסובל מ– NES
• הימנעות מאכילה או אכילה מועטה ביותר בבוקר
• דחיית הארוחה הראשונה למספר שעות ארוכות לאחר היקיצה
• חוסר רעב או דאגה כתוצאה מהאכילה בלילה שלפני
• צריכת מזון רבה יותר לאחר ארוחת ערב בהשוואה לצריכה של ארוחת הערב עצמה
• התנהגות נמשכת לפחות חודשיים
• הרגשת מתיחות, חוסר שקט ואשמה בזמן האכילה
• אכילה קשורה למצב קיומי של מתח ולעיתים קרובות גם דיכאון

תסמונת זו שונה מבולימיה נרבוזה או מ– Binge eating בכך שאינה מאופיינת בהתנהגות מפצה כמו בבולימיה נרבוזה, ובכך שמאופיינת יותר בנשנוש חטיפים ולא בזלילה כמו ב– Binge eating.

NES והפרעות אכילה
תסמונת זו שונה מבולימיה נרבוזה או מ- Binge eating בכך שאינה קשורה בהתנהגות מפצה כמו בבולימיה נרבוזה, ובכך שמאופיינת יותר בנשנוש חטיפים ולא בזלילה כמו ב- Binge eating.
תסמונת זו שונה מהפרעת אכילה לילית הקשורה בהפרעת שינה (SRED) בכך שהאכילה בתסמונת זו מתבצעת בערנות ומודעות מלאה.

שכיחות
מחקרים שבדקו את שכיחותה באוכלוסייה (2), מצאו כי היא נוכחת בשיעור של 1.5%, וכי היא מצויה בקרב ילדים, מתבגרים, סוכרתיים וחולים פסיכיאטריים, וכי שכיחותה עולה עם העלייה במשקל.
• ילדים – מחקר גרמני בדק הפרעות אכילה בקרב 2020 ילדים בגילאים 5-6 שנים באמצעות שאלונים להורים. שכיחות של NES נמצאה ב-1.1% בקרב המדגם ולא הייתה קשורה למשקל הילד, אך הייתה קשורה בהתאמה (OR 7.8) להפרעות אכילה בקרב האמהות (3).
• מתבגרות – באמצעות יומני מזון של 3 ימים שנאספו במסגרת ה- National Growth and Health Study האמריקאי בקרב נערות בגילאים 11-19 אותרו אפיזודות של NES באמצעות 5 קריטריונים שונים:
אכילת יותר מ- 25% מהצריכה הקלורית לאחר ארוחת הערב האחרונה
אכילת יותר מ- 25% מהצריכה הקלורית לאחר 7 בערב
אכילת יותר מ- 50% מהצריכה הקלורית לאחר ארוחת הערב
אכילת יותר מ- 50% מהצריכה הקלורית לאחר 7 בערב
אכילה בין 11 בערב ל- 5 בבוקר.
על פי הקריטריון המחמיר ביותר רק 1.1% מיומני בנות ה-11 ו- 3.5% מיומני בנות ה- 19
אותרו אירועים של NES (4).
• נשים – נמצאה שכיחות של 1.6% של NES בקרב נשים שחורות ולבנות בארה"ב (5)
• סוכרת מסוג 2 – מחקר שבדק שכיחות של הפרעות אכילה בקרב 845 מבוגרים בגילאים של 60.1 +/- 6.7 עם BMI ממוצע של 36.2 +/- 6.3 kg/m2 הסובלים מסוכרת מסוג 2, מצא כי הסובלים מהפרעות אכילה היו צעירים ושמנים יותר וכי השכיחות של NES הייתה 4% מסך המדגם והייתה גדולה יותר מהשכיחות של Binge eating 1.4% מקרב המדגם .מסקנת המחקר שהפרעה מסוג – NES שכיחה יותר מאשר BINGE בקרב סוכרתיים מבוגרים (6).
• השמנה חולנית – מחקר שבדק שכיחות של NES בקרב 215 אנשים הסובלים מהשמנה חולנית שהגיעו לייעוץ ניתוחי בריאטרי, מצא כי אבחון על פי קריטריונים שכיחות NES הייתה – 8.9%. אבחון על פי דווח עצמי בלבד של ההפרעה נמצא אצל אחוז גבוה יותר. בקרב הסובלים מ-NES הייתה שכיחות גבוהה יותר של דיכאון ושל קשיים פסיכולוגיים אחרים (7). במחקר אחר בקרב מועמדים לניתוח בריאטרי נמצאה שכיחות NES בקרב כ- 11% מהמדגם והייתה בקורלציה חיובית עם דרגת עודף משקל ומיגדר גברי (8).
• מחלות פסיכיאטריות – במדגמים בקרב מטופלים פסיכיאטריים במרפאות חוץ נמצאה שכיחות של 12.3% של NES שהייתה רבה יותר בקרב שמנים וכאילו עם התמכרויות שונות (9).

מאפיינים נוירו-אנדוקריניים
כבר בשנת 1999 נבדק הפרופיל הנוירו-אנדוקריני של הסובלים מתסמונת האכילה הלילית על ידי קבוצת חוקרים. במהלך תצפית קלינית של 24 שעות הושווה פרופיל הורמונלי הכולל: מלטונין, לפטין וקורטיזול של נבדקים עם NES בהשוואה לקבוצת ביקורת. נמצאה ירידה ברמה לילית של מלטונין ולפטין בפלסמה עם רמות גבוהות מחזוריות של קורטיזול בפלסמה (1). מחקר נוסף שבדק את הפרופיל הנוירו-אנדוקריני ב- NES בהשוואה לקבוצת ביקורת מצא כי רמות אינסולין וגלוקוז היו גבוהות משמעותית בקרב NES בהשוואה לביקורת. רמות בפלסמה של גרלין היו נמוכות משמעותית בקרב NES. רמות קורטיזול, מלטונין, לפטין ופרולקטין במחקר זה לא היו שונות משמעותית מקבוצת הביקורת, אבל הייתה נטייה לעליה ברמות TSH במשך 25 שעות בקרב NES. מסקנת המחקר שההבדלים ברמות אינסולין, גלוקוז וגרלין קשורות בצריכה הקלורית הלילית של הסובלים מ- NES (10).

בשעה 18:00 סיימו חברי קבוצת הביקורת כבר 74% מצריכת הקלוריות היומית שלהם. באותו זמן בדיוק הספיקו אכלני הלילה לאכול רק 37% ממזונם היומי. בקבוצה הביקורת פחתה האכילה במהלך הערב, בעוד שצריכת המזון של אכלני הלילה המשיכה בקצב מהיר עד אחרי חצות

טיפול
טיפול תרופתי
מחקרים שונים מציעים כי השפעה על הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית יכולה להיות יעילה לטיפול ב- NES. במקרה של SRED הקשור בהפרעות שינה נמצא כי תרופות אנטי אפילפטיות מסוג טופמקס (topiramate) יכולות להיות יעילות.

תרופות ממשפחת SSRI
מחקר מסוג RCT בדק השפעה של sertraline השייכת למשפחת תרופות ה- SSRI לטיפול ב- NES שנתנה במשך 8 שבועות במינון של 50-200 מ"ג/יום. 71% בקבוצת הטיפול דווחו על שיפור משמעותי בתסמינים השונים לעומת 18% בקצובת הפלסבו, בקרב השמנים בקבוצת הטיפול הייתה ירידה ממוצעת במשקל של 2.9 ק"ג / 8 שבועות לעומת 0.3 ק"ג בקבוצת הפלסבו. מסקנת המחקר שטיפול זה יעיל ובטוח ב- NES (11).

תרופות אנטי אפילפטיות
מחקר קטן (Open labeled) בדק מתן Topiramate (טופמקס) למטופלים עםNES ו- SRED ובדק את הדירוג העצמי של אכילה לילית ואת המשקל של המטופלים.
במינון ממוצע של 218 מ"ג נמצאה הטבה משתנה אצל כל המטופלים. ירידה במשקל דווחה אצל כל המטופלים בממוצע של 11 ק"ג בטיפול של כ- 8 חודשים (12).

תרופות דופמינרגיות (דופמין אגוניסט – אנטי פרקינסון)
במחקר RCT נבדקה יעילות ובטיחות טיפול ב Pramipexole-(דופמין רצפטור אגוניסט) לטיפול ב- SRED. הטיפול העלה מספרם של לילות עם שינה תקינה במשך השבוע (13).

טיפול בהרפיה וניהול מתחים 
במחקרים רבים נמצא קשר בין NES, מתח ודיכאון. 20 נבדקים עם NES חולקו באופן אקראי לטיפול בהרפיה (Relaxation training) או לקבוצת בקרה. נבדקו רמות סטרס, חרדה, הרפיה ורמות קורטיזול ברוק לפני ואחר הטיפול. כמו כן מולאו יומני מזון ודירוג רעב לפני ותוך כדי הטיפול. נמצא כי טיפול של הרפיה במשך 20 דקות הוריד באופן משמעותי מתח, חרדה ורמות קורטיזול ברוק בקבוצת הטיפול. לאחר אימון קבוע במשך שבוע קבוצת הטיפול דווחה על ירידה ברעב בשעות הערב. מחקר זה מציע שימוש בטכניקות של הרפיה במסגרת טיפול בהפרעות אכילה לילית (14).

טיפול תזונתי
למרות הקשר הברור בין ההתנהגות התזונתית בהפרעות אכילה לילית אין דווח על מחקרים לגבי השפעה וסוג הטיפול התזונתי בהפרעה זו.
המחקר מתעניין במזון הנבחר על ידי אכלני הלילה. קיימת העדפה משמעותית של צריכת פחמימות, המאתגרת כנראה את המוח לייצר נוירו-כימיקלים. יתכן מאמץ להשפיע על מצב הרוח ולהפיג את המתח באמצעות העלאת הסרוטונין.
כמו כן קיימת מעט אינפורמציה לגבי ההשלכה הנפשית של ההפרעה על ניסיונות לירידה במשקל, וכן על אפיון משטר האכילה השכיח, הכולל צום ודיאטה קפדנית בשעות הבוקר וחוסר שליטה ושבירה בהמשך.
להפרעה זו השלכה קריטית על איזון רמות הסוכר והטריגליצרידים בסוכרתיים, ובהתאם על האיזון התרופתי המתאים להתנהגות אכילה לילית זו .
יחד עם זאת מספר התנהגויות אכילה מומלצות:
• הקפדה על אכילת ארוחת בוקר
• הקפדה ומדידה שלל גודל המנות הנאכלות בשעות הערב
• הרחקה של מזונות "טריגרים" מהבית ואכילתם רק בחוץ
• החלפה של פעילות האכילה בפעילות אחרת (רשימת פעילויות שאינן אכילה שאפשר לבצע בזמן דחף אכילה לילי)

לסיכום
מודעות לאבחון ואיתור אכילה לילית בקרב מתבגרים, סוכרתיים רזים ושמנים מאפשרת העלאת המודעות לסיכון להפרעת אכילה והשמנה.
הכלים הטיפוליים הקיימים עדיין חדשים ומשלבים איתור/טיפול בבעיית השינה, ניהול מתחים וטיפול בדיכאון, פעילות גופנית, תכנון והבניית הרגלי אכילה מתוקנים וטיפול תרופתי לפי הצורך.

References:

1.Birketvedt GS, Florholmen J, et al. Behavioral and neuro-endocrine characteristics of the night-eating syndrome. JAMA. 1999;282:657-63.

2. Rand CS, Macgregor AM, et al. The night eating syndrome in the general population and among postoperative obesity surgery patients. Int J Eat Disord. 1997;22:65-9

3. Lamerz A, Kuepper-Nybelen J, et al. Prevalence of obesity, binge eating, and night eating in a cross-sectional field survey of 6-year-old children and their parents in a German urban population. J Child Psychol Psychiatry. 2005;46:385-93.

4. Striegel-Moore RH ,et al. Definitions of night eating in adolescent girls. Obes Res. 2004 ;12:1311-21.

5. Striegel-Moore RH, et al. Night eating syndrome in young adult women: prevalence and correlates. Int J Eat Disord. 2005 ;37:200-6.
6. Allison KC, Crow SJ, et al. Binge eating disorder and night eating syndrome in adults with type 2 diabetes. Obesity (Silver Spring). 2007;15:1287-93.
7. Allison KC, Wadden TA, et al. Night eating syndrome and binge eating disorder among persons seeking bariatric surgery: prevalence and related features. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:153-8.
8. Colles SL, Dixon JB, O'Brien PE. Night eating syndrome and nocturnal snacking: association with obesity, binge eating and psychological distress. Int J Obes (Lond). 2007 ;31:1722-30.
9. Lundgren JD, Allison KC, Crow S. Prevalence of the night eating syndrome in a psychiatric population. Am J Psychiatry. 2006;163:156-8.
10. Allison KC, Ahima RS,et al . Neuro-endocrine profiles associated with energy intake, sleep, and stress in the night eating syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:6214-7.
11.O'Reardon JP, Allison KC, et al. A randomized, placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of night eating syndrome. Am J Psychiatry. 2006;163:893-8.
12. Winkelman JW. Treatment of nocturnal eating syndrome and sleep-related eating disorder with topiramate. Sleep Med. 2003;4:243-6.
13. Provini F, Albani F,et al. A pilot double-blind placebo-controlled trial of low-dose pramipexole in sleep-related eating disorder. Eur J Neurol. 2005;12:432-6.

14.Pawlow LA, O'Neil PM, Malcolm RJ. Night eating syndrome: effects of brief relaxation training on stress, mood, hunger, and eating patterns. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003 ;27:970-8.