גיליון 26 – הפרעות אכילה, ינו' 09

תחלואה והחלמה מאנורקסיה - שכיחות ומדדים, ד"ר מיכל יעקובוביץ'-גוון

דר' מיכל יעקובוביץ'-גוון, הפקולטה ביה"ס למדעי התזונה, הפקולטה למדעי החקלאות, המזון ואיכות הסביבה, האוניברסיטה העברית בירושלים, רחובות. 
(הכתבה היא חלק מעבודת דוקטורט בהנחיית פרופ' דני שטיין, פרופ' מוריה גולן ופרופ' עמיה ליבליך).

בעוד שהקריטריונים לאבחון אנורקסיה נרבוזה הם ברורים ויש עליהם קונסנזוס, הקריטריונים הקיימים כיום לקביעת החלמה ורמיסיה הנם קונטרוברסיאליים ומייצגים את השקפת החוקר
אין ספק כי קביעת קריטריונים אחידים בעולם להחלמה שיהיה עליהם קונסנזוס היא חיונית וחשובהקריטריונים ברורים ומוסכמים ישפרו מאוד את יכולת הסקת המסקנות וקבלת ההחלטות על סמך המחקרים שונים, שכיום היא כמעט בלתי אפשרית.

שיעורי המצאות והיארעות של אנורקסיה נרבוזה בעולם המערבי ובארץ
שיעור ההימצאות (prevalence) הממוצע של אנורקסיה נרבוזה (א.נ.) בקרב מתבגרות ונשים צעירות בעולם המערבי הוא 0.3% (1) ונע בין 0.2% ל- 5% במחקרים השונים (2,3,4). שיעור ההימצאות הממוצע בגברים הוא 0.03% (2).
ב- 50 השנים האחרונות חלה עליה גדולה בשיעור ההיארעות (incidence) של א.נ. בעולם המערבי. Lucas, שחקר את היארעות האנורקסיה במינסוטה, ארה"ב, מצא היארעות מתוקננת לגיל ומין בכלל האוכלוסייה, שגדלה פי 10 תוך 30 שנה, מ- 0.5 ל- 1,000,000 ב- 1950, ל- 0.5 ל- 100,000 ב- 1980 (2). בשנות ה- 90 מדובר על היארעות מתוקננת לגיל ומין בעולם המערבי של 8 מיקרים ל- 100,000 (1,5). בנשים בלבד, ההיארעות המתוקננת לגיל כפי שנמצאה במינסוטה, ארה"ב, היא כ- 15 ל- 100,000 (6).
לגבי האפידמיולוגיה של הפרעות האכילה בכלל והאנורקסיה בפרט בישראל, קיים מעט מידע. שיינברג ועמיתיו, 1992 (7), בדקו שכיחות הפרעות אכילה בקרב 1112 חיילות ישראליות, בגילאי 18 עד 20, ומצאו כי 2.4 אחוזים מהן לוקות ב- "תסמונת חלקית של הפרעת אכילה" ו-0.2% עם אנורקסיה נרבוזה. שטיין ועמיתיו, 1999, מצאו שכיחות של 20.8% של אנורקסיה נרבוזה חלקית גם בקרב 534 תלמידות תיכון ישראליות. ממצאים דומים נמצאו במחקר שבדק 632 חיילות (8).
מיטרני ועמיתיה, 1995, בחנו שכיחות הפרעות אכילה בקרב מתבגרות יהודיות מ- 24 מרכזי טיפול בהפרעות אכילה בישראל, במהלך תקופה בת חמש שנים (1989 עד 1993) (9). ממצאי מחקר ראשוני זה הצביעו על כך כי שיעור ההימצאות הממוצע של כל הפרעות האכילה בקרב ישראליות יהודיות, הוא 48.8 (כ-0.05%) ושל אנורקסיה נרבוזה 29.9 (כ- 0.03%) לכל 100,000 ישראליות יהודיות בגילאי 12 עד 18. לדברי החוקרים נתונים אלו אינם מייצגים את השכיחות האמיתית, שכן לא נאספו נתונים מכל המרכזים המטפלים בהפרעות אכילה בארץ. שכיחות הפרעות האכילה השונות במחקר הנוכחי נמוכה מזו שנמצאה במדינות מערביות אחרות (10), כנראה בגלל הקשיים המתודולוגים שצוינו על-ידי המחברים.

שיעור הרמיסיה נע בין 3% ל- 96% באותה קבוצה של נבדקות! החוקרים מסכמים כי לאור תוצאות אלה עולה החשיבות בהגדרה אחידה ועקבית של רמיסיה והחלמה, שתשלב קריטריונים של משקל ומדדים פסיכולוגיים

הגדרות של תוצאות האנורקסיה נרבוזה
קימת חשיבות רבה להגדרה ברורה של החלמה מא.נ. הן במישור של הטיפול הפרטני (לצורך הבנה של המטפלים, המטופלים ובני משפחותיהם של מהי החלמה, ולהערכת משך הזמן עד להתרחשותה), והן במישור המחקרי (מדד ההחלמה משמש כ- clinical end point לסיום ההתערבות, וכמדד כמותי להצלחת התערבות במחקרים).
בספרות המדעית קיימת שונות גדולה מאוד בהגדרות של החלמה ורמיסיה מא.נ., כאשר חל בלבול בהגדרות בין שני מושגים אלה. שונות זו באה לידי ביטוי הן בקביעת הקריטריונים הקליניים, והן במשך הזמן הנדרש לשם קביעה של החלמה או רמיסיה.
חשוב להבדיל בין שלושה מושגים בסיסים, ביניהם חל במקרים רבות ערבוב ובלבול:
תגובה לטיפול: שינוי קליני מובהק או שינוי מובהק במדד מסוים (למשל ציון בשאלון הערכה) בעקבות תקופת טיפול לעומת תקופת הבסיס.
רמיסיה: החולה "נקי" מסימפטומים תקופת זמן קצרה.
החלמה: שימור מצב הרמיסיה לתקופת זמן ארוכה.
יש לשים לב כי רמיסיה והחלמה אינן תלויות בטיפול, ועשויות להיות ספונטאניות. הן נבדלות במשך הזמן בו החולה נקי מסימפטומים. משך הזמן הדרוש לקביעת החלמה או רמיסיה מא.נ. הוא מאוד קונטרוברסיאלי, ונע במחקרים השונים בין 8 שבועות לשנה ויותר (11, 12).
נכון להיום, עדיין לא קיים קונסנזוס באשר להגדרה של החלמה מהפרעות אכילה. קיים טווח גדול מאוד של הגדרות, חלקן מתייחס רק למדדי משקל, וחלקן למגוון גדול של מחשבות ועמדות הקשורות לאכילה ומגוון גדול של מדדים פסיכולוגיים. להלן מספר דוגמאות להגדרות שונות.
אחד המדדים הותיקים והנפוצים ביותר להערכת תוצאות הא.נ. הוא ה-"Morgan-Russel Scale " (13). מדד זה מגדיר שלוש תוצאות אפשריות: טובה, בינונית וגרועה, תוך התבססות על קריטריונים של משקל ומחזור. "תוצאה טובה" מוגדרת כאשר המשקל מצוי בטווח של עד 15% מהמשקל התקין, והמחזור סדיר ותקין. "תוצאה בינונית" מוגדרת כאשר המשקל מצוי בטווח של עד 15% מהמשקל התקין באופן לא יציב, ו/או המחזור אינו סדיר. "תוצאה גרועה" מוגדרת כאשר המשקל נמוך מ- 85% מהמשקל התקין ואין מחזור, או שהמחזור כמעט ואינו מופיע. כלי זה מוגבל, כיוון שהפרט יכול להיות מוגדר כבעל תוצאה של "החלמה מלאה", תוך התבססות על נורמליזציה של משקל ומחזור, כאשר קיימות עדיין עמדות והתנהגויות פתולוגיות בנוגע לאכילה ומשקל גוף.
כאלטרנטיבה, הציעוStrober et al. (14), ש"החלמה טובה" תוגדר ע"פ הקריטריון של Morgan and Russel ל"תוצאה טובה", הנשמרת לתקופה של 8 שבועות לפחות. "החלמה מלאה" תוגדר כהעדר כל הסימפטומים המהווים קריטריונים לא.נ. או בולימיה נרבוזה (ב.נ.) לתקופה של 8 שבועות לפחות. הגדרה זו מחייבת יציבות של משקל גוף, ונורמליזציה של העמדות הקשורות במשקל וצורת הגוף. שאר התוצאות (החלמה חלקית והחלמה גרועה) מוגדרות על פי הקריטריונים של Morgan and Russel.
Steinhausen & Glanville (15) עשו מודיפיקציה לראיון החצי מובנה של Stuzenberger et al (1977), ופתחו סקלה בה השתמשו לשם קביעת דרגת ההחלמה מא.נ. במחקרי מעקב שונים שערכו (15-17). ראיון חצי מובנה זה כולל 11 פקטורים, הדנים בסימפטומים של הפרעות אכילה, תפקוד מיני ופסיכולוגי. כל אחד מהפקטורים מדורג על פי סקלה של 4 נקודות, המשקפת את החומרה ואת התדירות של כל אחד מהפקטורים (אינו קיים, קיים במידה מועטה, קיים בצורה מתונה, קיים בצורה חמורה). מתוך דירוג זה, מתקבלים שלושה ציונים: 1. ציון להפרעות אכילה, המבוסס על 5 פקטורים: התנהגות אכילה אנורקטית, הקאות, בולימיה, שימוש במשלשלים ואל- ווסת. 2. ציון פסיכו- סוציאלי, המבוסס על 6 מישתנים: חוסר עניין במין, התנזרות מיחסי מין, יחסים בין-אישיים לא מספקים, תלות במשפחה, חיי חברה לא מספקים וקריירה מקצועית לקויה. 3. ציון כללי, המבוסס על כל 11 הפקטורים, וכולל בתוכו את הציון להפרעות אכילה, כמו גם את הציון הפסיכו-סוציאלי. היתרון בשיטת דירוג זו, על פי דברי מחבריה, הוא בכך, שכל פקטור מדורג באופן עצמאי, ולא מבוסס על קומבינציות של משתנים (16).
Herzog et al. (18) פיתחו סקאלה הנקראתPsychiatric Status Rating scale (PSR ). הסקאלה נעה בין ניקוד של 1 עד 6, כאשר 1 מייצג החלמה מלאה, (1=" usual self" : אין הוכחה לקיום א.נ., עם משקל גוף ומחזור נורמאליים) ו- 6 מייצג א.נ. פעילה וחמורה (6 = " definite criteria, severe" : אבחון א.נ. על פי הקריטריונים של R-III-DSM והפרעה רצינית בתפקוד, כגון צורך באשפוז). סקלה זו לוקחת בחשבון גם מדדים של עמדות והתנהגויות הקשורות לא.נ.. על פי סקלה זו, "החלמה מלאה" מוגדרת כ- 8 שבועות רצופים עם PSR 1 או 2 ; "החלמה חלקית" מוגדרת כ- 8 שבועות רצופים עם PSR 3 או 4 , או פחות מ- 8 שבועות רצופים עם PSR 1 או 2 .
Eckert et al. (19) פיתחו סקלה נוספת, הכוללת 17 מישתנים, המבוססת על הקריטריונים של Morgan-Russel Scale ועל ה- Global Clinical Score of Garfinkel et al (1977). על פי סקלה זו, הניקוד נקבע על ידי דרוג כללי של התוצאות הקליניות, ועל פי 16 מישתנים הכוללים משקל וגובה נוכחיים ופתולוגיות ב-7 מישורים: התנהגויות אנורקטיות, עמדות אנורקטיות, ווסת, עמדות והתנהגויות מיניות, הסתגלות חברתית, הסתגלות חינוכית ו\או תעסוקתית, והסתגלות פסיכולוגית. קביעת הציון מבוססת על 6 החודשים האחרונים, וכל מישתנה מדורג על פי סקלה הכוללת 4 ציונים, מ"לא קיים" ועד ל"קיים באופן קיצוני". על פי הנתונים המתקבלים מסקלה זו, נקבעת תוצאת ההחלמה כאחת מתוך 4 קטגוריות: מחלימה, תוצאה טובה, תוצאה בינונית ותוצאה גרועה.
Casper (20) קבעה קריטריונים דומים למחקרים הקודמים, אך הוסיפה גם את הדרישה לשיפור משמעותי בהרגלי אכילה ובעמדות סביב האוכל, ההופעה החיצונית והמשקל. במחקר זה הגדירה Casper "תוצאת החלמה טובה" או "החלמה פיסיולוגית" (good outcome”") כמשקל גוף שנשמר בתוך הטווח של 15% ממשקל הגוף הממוצע לגובה, למין ולגיל, יחד עם מחזור סדיר. "החלמה פסיכולוגית" נקבעה על פי על פי תוצאות ה- “Eating Attitudes Test” (EAT), כאשר "החלמה מלאה" (“full recovery") הוגדרה כהחלמה פיסיולוגית יחד עם ניקוד המצוי בטווח הנורמאלי של עד שתי סטיות תקן במבחן ה- EAT.
Kordy et al (21) הגדיר החלמה כמשקל מעל 88% ממשקל גוף אידיאלי (BMI>19), ציון ראיון ה- Eating disorder examination (EDE) בטווח הנורמה וללא סימפטומים של בולמוסי אכילה או הקאות לפחות לתקופה של 3 חודשים.
Pike (4) מציב קריטריונים מחמירים ביותר להחלמה, כאשר בנוסף להחלמה על פי קריטריונים של משקל ומחזור, מגדיר החלמה רק כאשר הסיכון להישנות של הסימפטומים דומה לזו של קבוצת ביקורת של נשים בריאות (דימוי גוף, התנהגויות אכילה והיעדר בעיות בריאותיות אקוטיות הקשורות לא.נ.).
לאחרונה, הגדירו Von Holle et al. (12) החלמה מהפרעות אכילה כשלוש שנים רצופות ללא סימפטומים של הפרעות אכילה (כגון משקל נמוך, צמצום אכילה, בולמוסי אכילה, התנהגויות מפצות). החוקרים נימקו את בחירתם בתקופה של שלוש שנים בכך שרצו למקסם את הסיכוי שאבחון של החלמה יעשה אצל המחלימים באמת, ולא במקרים של רמיסיה זמנית, זאת מאחר ומרבית ההישנויות (relapse) מתרחשות בשנה שלאחר סיום הטיפול.

השונות הרבה בקריטריונים להחלמה מאנורקסיה נרבוזה מובילה לשונות עצומה בדיווחים של שיעורי הרמיסיה וההחלמה, לכןחשוב מאוד לברר היטב מהם הקריטריונים שנקבעו להחלמה כאשר מוצגות לפנינו תוצאות של מחקר זה או אחר

שיעורי רמיסיה והחלמה מאנורקסיה נרבוזה
בספרות קיימת שונות גדולה מאוד בדיווח של שיעורי ההחלמה מא.נ. שונות זו נובעת ממספר סיבות עיקריות: 1. השונות הגדולה בהגדרות של החלמה ורמיסיה 2. השונות במשך זמן המעקב אחר החולות 3. השונות באוכלוסיות המחקר (למשל- אוכלוסייה של חולות מאושפזות לעומת חולות שטופלו רק בקהילה. גם הגיל הממוצע של החולות בתחילת המעקב עשוי להשפיע על שיעורי ההחלמה, מאחר והסיכוי להחלמה עולה עם הגיל, עד לגבול מסוים (12)).
סקירה מקיפה (22) שכללה 119 מחקרים, מדווחת על טווח של רמיסיה והחלמה הנע בין אפס ל- 92% במחקרים השונים, עם שיעור החלמה מלאה ממוצע של פחות מ-50%.
במחקר של Couturier & Lock (11) נבדקו שיעורי הרמיסיה בקרב 86 נבדקות עם א.נ. על פי הגדרות שונות [Morgan-Russel Scale, pike,Kordy et al., הקריטריונים של ה- DSM-IV לאבחון של אנורקסיה נרבוזה, הגדרות משקליות שונות, סימפטומים פסיכולוגיים (ציון שאלון EDE), וקומבינציות של משקל וציון ה- [EDE. שיעור הרמיסיה נע בין 3% (הקריטריונים של Pike) ל- 96% (משקל מעל 85% ממשקל גוף אידיאלי בלבד), באותה קבוצה של נבדקות! תוצאות המחקר של Couturier & Lock מוצגות באיור 1.
החוקרים מסכמים כי לאור תוצאות אלה עולה החשיבות בהגדרה אחידה ועקבית של רמיסיה והחלמה, שתשלב קריטריונים של משקל ומדדים פסיכולוגיים.

איור 1: שיעורי הרמיסיה בקרב 86 נבדקות עם אנורקסיה נרבוזה בהתאם לשיטה

Von Holle ועמיתיו (12), אשר הגדירו החלמה מהפרעות אכילה כשלוש שנים רצופות ללא סימפטומים של הפרעות אכילה, מצאו שיעורי החלמה מאנורקסיה נרבוזה של 11% לאחר 10 שנים מפרוץ המחלה ו -16% לאחר 15 שנה (n=625).

לסיכום
מהסקירה ניתן לראות כי בעוד שהקריטריונים לאבחון א.נ. הם ברורים ויש עליהם קונסנזוס, הקריטריונים הקיימים כיום לקביעת החלמה ורמיסיה הנם קונטרוברסיאליים ומייצגים את השקפת החוקר. השונות הרבה בקריטריונים להחלמה מא.נ. מובילה לשונות עצומה בדיווחים של שיעורי הרמיסיה וההחלמה, לכן, חשוב מאוד לברר היטב מהם הקריטריונים שנקבעו להחלמה כאשר מוצגות לפנינו תוצאות של מחקר זה או אחר. אין ספק כי קביעת קריטריונים אחידים בעולם להחלמה מא.נ. שיהיה עליהם קונסנזוס היא חיונית וחשובה. קריטריונים ברורים ומוסכמים ישפרו מאוד את יכולת הסקת המסקנות וקבלת ההחלטות על סמך המחקרים שונים, שכיום היא כמעט בלתי אפשרית.

References:
1. Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord 2003;34:383-96.
2. Lucas AR, Bread M, et al. 50-year trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn.: A population based study. Am J Psychiatry 1991;148:917-22.
3. Maffei C, Fossati A, et al. Interrater reliability and internal consistency of the structured clinical interview for DSM-IV axis II personality disorders (SCID-II), version 2.0. J Personality Disord 1997;11:279-84.
4. Pike KM. Long term course of anorexia nervosa: response, relapse, remission and recovery. Clin Psychol Rev 1998; 18:447-75.
5. Pawluck DE, Gorey KM. Secular trends in the incidence of anorexia nervosa: integrative review of population-based studies. Int J Eat Disord 1998;23:347-52.
6. Lucas AR, Crowson CS, et al.. The ups and downs of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1999;26:397-405.
7. Scheinberg Z, Bleich A, et al. Prevalence of eating disorders among female Israel Defence Force recruits. Harefua: J Israel Med Assoc 1992;123:73-38.
8. Stein D, Luria O, et al. Partial eating disorders in newly drafted Israeli service women. Arch Women Mental Health 1999;2:107-16.
9. Mitrany E, Lubin F, et al. Eating disorders among Jewish female adolescents in Israel: A 5-year study. J Adolesc Health 1995;6:454-7.
10. Hoek HW. The distribution of eating disorders. In Brownell KD, Fairburn CG (eds): Eating disorders and obesity. New York, The Guilford Press1995;207-11.
11. Couturier J, Lock J. What is remission in adolescent anorexia nervosa? A review of various conceptualization and quantitative analysis. Int J Eat Disord 2006;39:175-83.
12. Von Holle A, Poyastro Pinheiro A, et al. Temporal patterns of recovery across eating disorder subtypes. Aust N Z J Psychiatry 2008; 42:108-117.
13. Morgan HG, Russel GFM. Value of family background and clinical features as predictors of long term outcome in anorexia nervosa: four- year follow- up study of 41 patients. Psychol Med 1975;5:355-71.
14. Strober M, Freeman R, et al. The long term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in prospective study. Int J Eat Disord 1997;22:339-60.
15. Steinhausen HC, Glanville K. Follow up studies of anorexia nervosa a review of research findings. Psychol Med 1983;3:239-49.
16. Steinhausen HC, Seidel R, et al. Evaluation of treatment and intermediate and long term outcome of adolescent eating disorders. Psychol Med 2000;30:1089-98.
17. Steinhausen HC, Boyadjieva S, et al. The outcome of adolescent eating disorders findings from an international collaborative study. Eur Child Adolesc Psychiatry [Suppl 1] 2003;12:91-8.
18. Herzog DB, Sacks NR, et al. Patterns and predictors of recovery in anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Amj Acad Child and Adolesc Psychiatry 1993;32:835-42.
19. Eckert ED, Halmi KA, et al. Ten-year follow-up of anorexia nervosa: clinical course and outcome. Psychol Med 1995;25:143-56.
20. Casper RC. Personality features of women with good outcome from restricting anorexia nervosa. Psychosom Med 1990;52:156-70.
21. Kordy H, Kramer B, et al. Remission, recovery, relapse and recurrence in eating disorders: conceptualization and illustration of a validation strategy. J Clin Psychol 2002;58:833-46.
22. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002;159:1284-93