גיליון 26 – הפרעות אכילה, ינו' 09

תיאור מקרה

סנדי בלושטיין היימן – דיאטנית קלינית – מתמחה בילדים ונוער

ש. אישה בת 23 הסובלת מאנורקסיה מאז גיל 16. גובהה 1.58 מ' וכיום שוקלת 42 ק"ג. היא הגיעה לטיפול לפני חודשיים לאחר שנתיים בהן מצבה יציב. חלה התדרדרות במצבה לאחר שנקלעה לתקופה לחוצה במיוחד בעת ניסיונה להתקבל לאוניברסיטה.
בביקור הראשון היא הגיעה עם אימה, איתה יש לה קשר אינטנסיבי וסבוך מאד. ישנם עימותים רבים ביניהן, המלווים בצעקות ואיומים באשר למשקל של ש. האם דורשת שהיא תעלה במשקל, ולאור ההצלחה של השנתיים אחרונות לא מוכנה לוותר לה.
ש. מאד התנגדה להתחיל בטיפול פסיכולוגי, וטענה שלאחר שנים של טיפול אין לה כוח להתמודד עם טיפול נוסף.
לאורך כל החודשיים, ש. "מאד משתפת פעולה". הרכבנו תפריטים ביחד ולתקופה אף ניהלה יומן אכילה. לטענתה היא "אוכלת ורוצה לעלות במשקל " אך לאורך החודשיים אין עליה משמעותית במשקלה וטווח המשקל שלה נשאר 41 – 44 ק"ג.
אני מרגישה שבעל כורחי אני מאפשרת לש. להמשיך ולקיים את אורח חייה האנורקטי. זאת מעצם העובדה שהיא "משתמשת" בי בכך שמתייצבת אצלי ונשקלת מידי שבוע ומוכיחה לאמה ושאר הנוגעים בדבר שהיא ממשיכה בטיפול, אך האמת היא שהיא לא מעמיקה ופותרת את הפרעת האכילה שלה.
כמובן תנאי להמשך טיפול יהיה להתחיל מחדש בטיפול פסיכולוגי באופן מידי.
שאלותיי הן:
1. איך אני יוצאת מהמלכוד של המשך טיפול עם ש. מבלי שאשמש רק "חותמת גומי"?
2. האתגר מבחינתי הוא שש. תפעל למען עצמה ולא לשם צורך לרצות את אמה או אותי/כיצד ניתן להעביר את האחריות לטיפול אליה?

פרשנות לתיאור המקרה 
אורנה שיקלר, עו"ס קלינית ופסיכותרפיסטית
"נופית" מרכז להפרעות אכילה

אנורקסיה הינה אחת מההפרעות הנפשיות הקשות ביותר להבנה ולטיפול. אפשר להגדירה כמצב בו הנפש נתלית בגוף. מבחינה רגשית קיימים קונפליקטים נפשיים עזים: בעיות בדימוי העצמי, התנכרות וחוסר מודעות לתחושות פנימיות ופחד משתק מפני מימוש עצמי והתפתחות מינית ונפשית המועברים לזירת הגוף. הערכה עצמית הופכת להיות תלויה ומושפעת כמעט בלעדית ממשקל הגוף. במקרה שלפנינו "פרויקט הירידה במשקל" הופך להיות פונקציה מארגנת הנותנת משמעות לחיים ומאפשרת הגדרה עצמית ומעניקה חווית שליטה בחיים.
כאשר ש. מנסה להתקבל לאוניברסיטה – אקט המייצג גדילה, היפרדות והתמודדות עצמאית – מתעוררת בה חרדה ולחץ נפשי כלפיהם היא מגיבה ברגרסיה למצב האנורקטי. מצב זה מאפשר כאמור תחושה של שליטה עצמית והצלחה. הגיוני, על כן, כי ש. מונעת להמשיך ולקיים את המחלה בחייה כפי שמתבטא בהתנגדותה העיקשת לטיפול פסיכולוגי (" אין לי כוח להתמודד עם טיפול נוסף") אשר "עלול" לקדם אותה. באין קשר טיפולי מבוסס וממושך, ההתקשרות הינה בעיקר למצב המחלה ולא למטפל.
רווח מישני נוסף לשימורה של המחלה בחייה של ש. הוא הנצחתה של התלות בהוריה. ש. מזמינה את התערבות ההורים. היא יודעת כי ברגע שתרד במשקל הוריה יכנסו לתמונה, יטפלו וידאגו ובהיותה בקשר הורי-ילדי היא לא תיאלץ להתמודד עם הקושי והחרדה שבעולם העצמאי והבוגר. דפוס זה אתו מתמודדת ש. משתחזר בקשר עם הדיאטנית. היא נשארת בטיפולה, צייתנית ומרצה אך לכאורה אינה מתקדמת או עושה צעדים להבריא.
כדי להתמקם בעמדה הטיפולית האופטימאלית מול ש. יש להיערך לטיפול ארוך טווח. קיימת חשיבות רבה לטיפול בינתחומי בו הדיאטנית צריכה לעבוד בשיתוף פעולה עם הגורמים הטיפוליים השונים: רופא, פסיכיאטר, ובעיקר פסיכותראפיסט. חשיבות נוספת לטיפול המשולב הוא הליווי של אנשי צוות רבים הממקם את החולה במרכז ההתעניינות ויכול לתת תחושה שהיא חשובה ומוחזקת.
לשאלת "חותמת הגומי": השלב הראשון בטיפול הוא יצירת קשר טיפולי אמפאטי ותומך. הדיאטנית חשה, ללא הצדקה, כי היא משמשת "חותמת גומי" אך בשלב ראשוני זה אין המטופלת מוכנה או מסוגלת לוותר על הסימפטום האנורקטי מכל הסיבות שהוזכרו. באם לא מתקיים איום בריאותי מיידי, "חותמת הגומי" חשובה בתחילת הקשר לשם יצירת ברית טיפולית דרך האמירה "אני איתך" הנותנת למטופלת תחושה של הגנה, הבנה ואישור. בהפרעת אכילה ממושכת מצטברות תחושות שהסביבה/משפחה לא באמת מבינה ומקבלת ומתפתחים כעסים, חוסר אמון, התרחקות. האישור שניתן על ידי הדיאטנית יכול לקדם את האמון שניתן לסמוך על אדם אחר אשר יכול לראות את נקודת המבט של המטופלת. בניית יחסי אמון עשויה לגרום לש. להרגיש שליטה גם בתוך הקשר ולא רק שליטה דרך הגוף.
לשאלת האחריות: כדי לקחת אחריות על עצמה צריכה הנערה לעבור תהליך של נפרדות מהמחלה ומהאם אשר יחסיה עימה סבוכים והיא (האם) מעורבת באופן אינטנסיבי, חודרני וביקורתי בניסיונות לשלוט בהפרעה. לא נראה כי במצבה הנוכחי יש לש. את כוחות הנפש הנדרשים כדי לפעול לעצמה ולמענה. כך, שבתחילה הדיאטנית צריכה לקחת אחריות על הטיפול בה, להיות שם עבורה באופן (הורי) קבוע ובלתי מתפשר על ידי שקילות, הצבת מטרות, תפריטים, גבולות, ומעקבים רפואיים. בהמשך, הדיאטנית יכולה להתחיל ליצור דפוס יחסים אחר, בוגר יותר, דרך מספר צעדים: קיום המפגשים עם ש. ללא נוכחות האם. הדיאטנית צריכה לקיים את הקשר ולהתחייב בפני ש. לשקיפות מלאה ושיתוף במחשבותיה תוך הדגשה לציפייה שלה מש. ללקיחת האחריות לאמירת האמת גם אם היא אינה נעימה. כלומר, גם אם ש. לא עמדה בציפיות התזונתיות ממנה. ההדגשה על אמירת האמת תהווה נדבך ראשון ללקיחת אחריות של ש. על מעשיה. המסר שהדיאטנית מוכנה לשמוע את האמת מבלי להיבהל, לבקר ולהטיף יהווה מודל לדפוס שונה של תקשורת בין מבוגרים. ביטוי נוסף של יחסים בוגרים יכול להיות דרך אחריותה של ש. על תשלום עבור הפגישות שלא דרך האם ואחריות על הודעות ביטול או שינוי הפגישות.
אפשר לתאר את העמדה האופטימלית של הדיאטנית דרך מטאפורה של כף יד המונחת על גבה של ש. – שתרגיש את חום כף היד, שאינה מרפה ואינה דוחפת אלא נעה עמה בקצב שלה. דרך תחושת הנוכחות העקבית והסבלנית יכולה להתאפשר בהמשך גדילה ואחריה לקיחת אחריות.