נגישות
Review 4

גיליון 4 – קידום הבריאות אוק' 01

קידום בריאות – התפתחות היסטורית, ד"ר אורנה בראון-אפל

ד"ר אורנה בראון-אפל , החוג לסיעוד ע"ש ספנסר, אוניברסיטת חיפה, והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

לאורך הדורות מצאה החברה דרכים כיצד לשמר את בריאות חבריה, על פי היכולת וההבנה באותה תקופה. עיקר המשאבים המופנים לבריאות הופנו בכל התקופות לטיפול בחולי. בעקבות המודעות לכך, שהטיפול בבעיות הקיימות אינו עונה על הצרכים, הוביל ארגון הבריאות העולמי את השינוי העולמי – מהמודל הרפואי, אשר לפיו ניתקו בין האדם וסביבתו למחלתו וטיפלו רק במחלה, לגישה החדשה של קידום בריאות.

לאורך ההיסטוריה האנושית היו בעיות הבריאות העיקריות קשורות לחיים בקהילה: מחלות מדבקות וסביבה פיזית (לדוגמא סניטציה), אספקת מזון ומים נקיים ובכמות מספקת, ואספקת שירותי בריאות לטיפול בחולי. כל אלה הן פעילויות שהחברה מבצעת בכדי לקדם את בריאות החיים בה. בכל תקופה היו הדגשים והאסטרטגיות לטיפול בנושא בריאות הציבור שונים. ישנן הוכחות ארכיאולוגיות לכך, שכבר לפני ארבעת אלפים שנה בחברה עירונית בהודו, תוכנן מבנה הערים כך שיאפשר חדרי מרחץ וניקוז מי ביוב. ממצאים דומים נמצאו במצרים העתיקה, בערי האינקה ובעוד מקומות. בתקופות עתיקות הועברה לקהילה הדרישה לניקיון והיגיינה ע"י קישורם לאמונה דתית. התייחסות לניקיון נחשבה לדבר אלוהים, וחוקים מסוימים, אשר היום ניתן להבינם בקונטקסט של בריאות הציבור, הועברו כחוקי הדת. ההשתלבות בחברה דרשה את אימוץ ההרגלים, ההתנהגויות והמבנה החברתי אשר אנו יכולים לקשור כיום, על פי הידע הקיים, לגורמים המקדמים בריאות. לאורך הדורות החברה ככלל מצאה דרכים כיצד לשמר את בריאות חבריה לעתים יותר ולעתים פחות, על פי היכולת וההבנה באותה תקופה. ככל שגדלה צפיפות האוכלוסייה, עלה הצורך בפיתוח שיטות מאורגנות יותר להתמודדות עם בעיות הבריאות. לדוגמא, עם התפתחות מסעות האוניות למרחקים גדולים התפתחה בעיה של העברת מגפות מעיר לעיר . בכדי להתמודד עם הבעיה הקימו בכמה ערים בארצות הברית במאה ה- 18 ועדות קבועות לאכיפת חוקי ההסגר. באותה מאה החלו גם לבנות בתי חולים התנדבותיים לחולים וחולי נפש בערים. אלו הן ההתארגנויות הציבוריות הראשונות להתמודדות עם בעיות בריאות בציבור בעת החדשה.

בריאות הציבור – מושג חדש ההגירה לערים הגדולות במאה ה- 19 יצרה מבנה חברתי חדש בעולם המערבי: הערים הפכו מזוהמות, לא היו בהם שירותי סניטציה או מערכות להוצאת השפכים, ומחלות זיהומיות כמו אבעבועות, כולרה, טיפוס ושחפת שגשגו. מחצית מהילדים עד גיל חמש נפטרו בערים אלו. ההסגר אשר היה נהוג עד אז כבר לא פתר את הבעיה והמחלות היו אנדמיות למקום. נוסף לכך, המהפכה התעשייתית יצרה אוכלוסייה עובדת בעלת עומס קשה וצפיפות דיור גבוהה. תנאים אלו יחד היוו בסיס בעייתי מאוד לקידום הבריאות לתוחלת חיים ואיכות חיים גבוהה. הקפיצה הגדולה בהתייחסות לבריאות הציבור חלה בתקופה זו, כאשר הכירו בעובדה שזיהום הינו גורם תחלואה, וגורם אשר מעביר מחלות. נוסף לכך, העשירים אשר עד אז חשבו שמחלות הם עניין לעניים, החלו להידבק במחלות. הם היו חייבים לחיות בעיר ולא יכלו לברוח יותר לטירותיהם המרוחקות. יותר מכך, החלה ההבנה שעובד אשר מצב בריאותו לא טוב אינו ע ובד רווחי וכנ"ל לגבי חייל. בלונדון מונה ב- 1842 עורך דין בשם צ'דוויק לפקח על חוק העוני, והוא פרסם דו"ח על תנאי החיים של הפועלים באנגליה. הוא מצא, שתוחלת החיים של אציל בריטי היא 36 שנים, של סוחר – 22 שנים, ושל פועל רק 16 שנה. מסקנתו העיקרית הייתה, שהיעדר תנאים סניטרים והיגיינה ירודה פוגעים בבריאות יושבי הערים. ב- 1848 התקבלו חלק מהמלצותיו לבניית מערכת ביוב והוצאת הזבל מהערים, וכן להקמת משרדים ממשלתיים אשר יהיו אחראיים על בריאות הציבור. זוהי תחילתה של מערכת ציבורית אשר אחריותה לדאוג לבריאות התושבים. בתקופה זו התפתחה ההבנה, שלשלטון יש אחריות וכדאיות לטפל בנושא הבריאות בקהילה. במקביל, התפתח הנושא בארה"ב. נערכו מחקרים ופורסמו נתונים המראים, שהעניים החיים בצפיפות וזוהמה בריאים פחות, ושהעשירים החיים בסביבתם נפגעים גם כן. ההמלצות להקמת מערכת ציבורית לטיפול בנושא הבריאות פורסמו בארה"ב ב- 1850, אך בוצעו רק ב- 1869 לאחר מלחמת האזרחים. ההכרה שהבריאות הינה חלק מהאחריות של השלטון נתנה תנופה לפיתוח של מקצוע חדש ותנועה בשם "בריאות הציבור". תנועה זו הוכיחה את הצורך בקיומה, בכך שעקב פעילותה חלה ירידה משמעותית במחלות מדבקות. מקרה קלאסי ידוע הוא של אפידמיולוג בשם סנו, אשר חקר את התפרצות הכולרה בשנת 1854 בלונדון, ובעקבות כך הוריד את הידית מהבאר המזוהמת! זוהי אחת הפעולות הראשונות (ההתערבות) המקדמת בריאות, שהתבססה על מידע שהביא לתוצאות חיוביות. דוגמא נוספת היא פעילותו של רופא בריאות הציבור האמריקאי בשם גולדברג בתחילת המאה העשרים. גולדברג הוכיח, שמחלת הפלגרה בקרב השחורים העניים בדרום ארה"ב, אשר הרגה כ- 7000 איש בשנה, נובעת מתזונה לקויה. הוא דאג לכך, שיחולקו לעניים באזורים הנגועים תוספות מזון של תמצית שמרים, ואומנם המחלה נעלמה אך רק באופן זמני. כיום, אנו יודעים שחלוקה חינם של תוספת ויטמין B יכולה אומנם למנוע את המחלה אך לא לאורך זמן, מכיוון שיש לקחת בחשבון גורמים נוספים כגון התנהגות האוכלוסייה, תרבות, ערכים ועוד. במקביל להתפתחות תנועת בריאות הציבור במחצית השניה של המאה ה- 19 גילה פסטר את קיומם של אורגניזמים – חיידקים, ועם פיתוח שיטות למחקר בקטריולוגי בתקופה של 10 שנים (1877-1897), התגלו הגורמים למחלות כמו טיפוס, צרעת, מלריה, אנטרקס, כולרה, דיפטריה, דבר ועוד. ב- 1884 גילה פסטר את החיסון לאנטרקס. כל הפעולות הנ"ל הביאו לפיתוח מואץ של מקצוע בריאות הציבור ולפיתוח התפיסה שקיים קשר בין בריאות לסביבה. אמנם, בתחילת הדרך עסקה בריאות הציבור בנושאים סביבתיים וחברתיים, אך לאחר ההתפתחות הגדולה שחלה במדע וברפואה הגישה הרפואית הפכה להיות הדומיננטית.

חינוך לבריאות – מקצוע רשמי במקביל לפיתוח זה, החלו אנשי בריאות הציבור להבין שלא רק סביבה הינה גורם המשפיע על בריאות, אלא גם הגורם האנושי – התנהגות הפרט. בתקופה זו מחלות זיהומיות היוו את עיקר הנטל הבריאותי ונושאים כגון היגיינה אישית נתפסו כחשובים. מערכת בריאות הציבור החלה לצאת עם המלצות לציבור כיצד להתנהג. הניסיון לכוון התנהגות להתנהגויות תומכות בבריאות הביאה להתפתחות מקצוע נוסף – חינוך לבריאות. בשנת 1927 הפך חינוך לבריאות למקצוע רשמי באנגליה, ע"י הקמת ועדה מרכזית לחינוך לבריאות (Central Council for Health Education). עד תחילת המאה העשרים עסק מקצוע זה בהעברת מידע על דרכי ההתנהגות המומלצות. הנושאים העיקריים בהם עסקו היו מניעת שלשולים ע"י שמירה על הגינה אישית, מניעת הידבקות בשחפת ע"י מניעת יריקות בציבור (מקובל היה לירוק ברחוב), ומניעת הידבקות ממחלות מין ע"י הימנעות מקיום יחסי מין. העברת המידע בוצעה באמצעות הפצת עלונים והרצאות בלבד, אליהם התייחסו כתעמולה. לדוגמא, במלחמת העולם הראשונה מחלות מין נפוצו בקרב החיילים, אשר היו רחוקים מהבית במשך זמן רב. החיילים היו מקבלים הרצאות על הנושא, בהן היו מראים להם תמונות מפחידות של נזקי מחלות המין, ונאמר להם לא לקיים יחסי מין בכלל. הגישה הכללית של המערכת הייתה שבעלי המידע הינם המומחים, אשר נותנים הוראות לקהל כיצד להתנהג. לאורך המאה העשרים התפתחה במהירות המערכת הרפואית, במקביל לפיתוח בסיס הידע הרפואי. הנושא העיקרי שהעסיק את המערכת הרפואית ואת המחקר הרפואי היה כיצד לטפל במחלות של הפרט. עיקר המשאבים המופנים לבריאות הופנו לטיפול בחולי. במחצית השניה של המאה העשרים, בעקבות הפיתוח המדעי הרפואי המואץ באבחון מחלות ובטיפול בהם בשיטות פרמקולוגיות וחודרניות, נחלשה המודעות של הציבור לחשיבות בריאות הציבור. רוב המשאבים המוקדשים לבריאות הופנו למערכת הרפואית, וחלק גדול מהציבור ראה את האחריות לבריאות בידי הרופא. מערכות הסניטציה והמים כבר פעלו בכל מקום בעולם המערבי, והתייחסו אליהן כאל ברורות מאיליהן. עם הירידה בתמותה ותחלואה ממחלות מדבקות התפנו הגורמים הציבוריים לעסוק בנושאים נוספים. אנשי מקצוע החינוך לבריאות החלו לעסוק בנושאים כגון היענות לקבלת חיסונים, שימוש באמצעי מניעה ועוד. ע"י חינוך לבריאות הצליחו להעלות את אחוז המקבלים חיסונים באופן משמעותי. באופן כללי ניתן לומר, שלאורך המאה העשרים מעורבות המדינה בבריאות עלתה בהתמדה, גם ברמת שירותי הרפואה וגם ברמת שירותי בריאות הציבור.

הנושאים העיקריים בהם עסקה הועדה המרכזית לחינוך לבריאות בשנת 1927 היו מניעת שלשולים, מניעת הידבקות בשחפת ע"י מניעת יריקות בציבור, ומניעת הידבקות ממחלות מין ע"י הימנעות מוחלטת מקיום יחסי מין

קידום בריאות – הגישה החדשה במחצית השניה של המאה העשרים החלה מגמה של העברת האחריות על הבריאות לפרט, כאשר המטרה היא לאפשר בחירה של הפרט בסגנון חיים בריא. נתינת ההוראות לביצוע או התנהגות הוחלפה עם "השכנוע" וחל פיתוח של המושג העצמת הפרט (Empowerment). בשנות השבעים עסק מקצוע החינוך לבריאות בסגנון חיים ומניעת מחלות כרוניות, אשר הפכו לבעיה הבריאותית העיקרית במערב, לאחר הירידה בתמותה ממחלות זיהומיות. בשנת 1964 פרסם הרופא הראשי של הממשל בארה"ב את הדו"ח הראשון על הקשר החד משמעי בין עישון, תחלואה ותמותה. בשלב ראשון העבירו מערכות בריאות הציבור והחינוך לבריאות את המסר על אודות נזקי העישון, אך במקביל יותר ויותר נוכחו לדעת שהעברת הידע בלבד מוגבלת ביכולת ההשפעה שלה. המחשה לכך ניתן לשאוב מכך, שבישראל מעשנים כיום כ- 28% מהאוכלוסייה הבוגרת, אך קרוב למאה אחוז מהאוכלוסייה מודעים לנזקים הרבים של העישון ובכל זאת ממשיכים לעשן. בעיות בריאות חדשות התפתחו ועלתה המודעות לכך שהפערים בבריאות בין קבוצות אוכלוסייה שונות גדולים, הגורמים הסוציואקונומיים הם המנבאים העיקריים לפערים, ובניגוד לציפיות, לא הצטמצמו ואולי אף התרחבו עם כל ההתפתחות המדעית והרפואית. מספר גורמים חברו יחד להעלאת המודעות, שהמערכת הרפואית לבדה, כולל בריאות הציבור וחינוך לבריאות שהיו חלק ממנה, לא מסוגלים להתמודד לבד עם בעיות הבריאות של סוף המאה העשרים והמאה העשרים ואחד. א. ההוצאות על המערכת הרפואית בכל העולם המערבי האמירו לממדים שהמדינות התקשו לעמוד בהם, והיה ברור שברוב הבעיות הבריאותיות הפתרון של טיפול בחולי אינו הטוב והיעיל ביותר. ב. גורמים חברתיים, פוליטיים, תרבותיים וכלכליים הפכו להיות בעלי השפעה מהותית על הבריאות. המערכת הרפואית אינה יכולה לטפל לבדה בכל הגורמים הללו, היא אינה ערוכה לכך, אין לה את בסיס המידע לכך, והיא עסוקה מידי בטיפול בחולי, ואינה מתפנה לעסוק במניעה ברמה הדרושה לכך בכדי להביא לתוצאות משמעותיות. בשנת 1974 יצא שר הבריאות והרווחה הקנדי בדו"ח על בריאות האוכלוסייה, בה העלה לראשונה את המושג והקונספט "קידום בריאות". הוא החדיר למדיניות הציבורית את ההבנה, שניתן לייחס את כל מקרי המוות לארבע סיבות עיקריות: שירותי בריאות לא מספקים, גורמים התנהגותיים וסגנון חיים, סביבה ואפיונים ביו-פיזיים. המסר העיקרי של דו"ח זה היה, ששיפור בסביבה ושיפור בהתנהגות הפרט, יוכלו להביא לירידה בתחלואה ולהפחתת התמותה בגיל צעיר. כתוצאה מכך העבירה הממשלה הקנדית את הדגש במדיניות הציבורית שלה מטיפול בחולי למניעת מחלות ולקידום הבריאות. דו"ח זה ביטא את אי שביעות הרצון מהגישה הצרה של "המודל הרפואי", אשר לפיו ניתקו בין האדם וסביבתו למחלתו, וטיפלו רק במחלה ולא בגורמים האחרים אשר לעיתים קרובות משמעותיים יותר. בעקבות העלאת המודעות לכך, שדרך הטיפול בבעיות הקיימות אינה עונה על הצרכים, הוביל ארגון הבריאות העולמי את השינוי העולמי – מהמודל הרפואי לגישה החדשה של קידום בריאות. ב- 1977 כינס ארגון הבריאות העולמי את כל נציגי המדינות השייכות לו באלמה-אטה (ברית המועצות). המדינות חתמו על הצהרה אשר חייבה את כל החתומים עליה לקבל את עקרונות "בריאות לכל לשנת 2000" הידוע כ- 2000 HFA (Health For All by the year 2000). הם טענו שיש מספר דרישות מקדימות להן יש לדאוג לפני שמקדמים את בריאות האוכלוסייה, והדגישו את החשיבות והתרומה של מערכות רבות כמו החקלאות, החינוך, הדיור והתעשייה לקידום בריאות האוכלוסייה. העקרונות הבסיסים לקידום בריאות שפותחו באלמה-אטה: × התייחסות לאוכלוסייה כולה. × פעילות לשיפור גורמים המשפיעים על בריאות בסביבה, בהם הפרט לא יכול לשלוט. × שימוש בשיטות שונות כגון: תקשורת, חינוך, חוקים, משאבים, שיטות ארגוניות ופיתוח קהילתי. × שיתוף הקהילה והעצמה. × ראוריינטציה של שירותי הבריאות הראשוניים.

ארגון הבריאות העולמי הגדיר מטרות בריאותיות להשגה לשנת 2000, ומדינות רבות פיתחו גם מטרות משלהן. היה ברור שלהשגת מטרות אלו (כגון הפחתה במספר המעשנים או הפחתה במספר חולי סרטן) יש צורך בשיתוף פעולה בין כל הגופים המשפיעים על בריאות. בשנים לאחר מכן הוביל ארגון הבריאות העולמי את החדרת הגישה של קידום בריאות, פיתח אסטרטגיות לפעולה ותמך בפיתוח הגישות והשיטות לעבודה בכיוון זה. נערכו מספר כינוסים בין-לאומיים על קידום בריאות, אשר בהם פיתחו המשתתפים את עיקרי העקרונות, הרעיונות והאסטרטגיות לפעולה. הכנס החשוב ביותר בפיתוח רעיון קידום הבריאות התקיים באוטווה ב- 1986. בעקבותיו פורסמה "הצהרת אוטווה" אשר תרמה רבות לפיתוח מושג קידום הבריאות. בהצהרה זו הוגדרו דרכי הפעולה בקידום בריאות והאסטרטגיות לפעולה. האסטרטגיות לפעולה כוללות: × פיתוח מיומנויות אישיות (חינוך לבריאות) × הקמת מדיניות ציבורית בריאה (חקיקה) × יצירת סביבה תומכת בבריאות × חיזוק פעילות קהילתית × שינוי כוון מערכת הבריאות דרכי הפעולה בהן ניתן לפעול על פי הצהרת אוטווה היו: × סינגור (Advocacy) × איפשור ) Enable) × תיווך (Mediate)

בשנת 1974 העלה לראשונה שר הבריאות והרווחה הקנדי את הקונספט, כי שיפור בסביבה ובהתנהגות הפרט יוכלו להביא לירידה בתחלואה ובתמותה בגיל צעיר. עקב כך העבירה הממשלה הקנדית את הדגש במדיניות הציבורית שלה מטיפול בחולי למניעת מחלות ולקידום הבריאות.

קידום בריאות, חינוך לבריאות ובריאות הציבור – השילוב קיימת גישה הגורסת, שקידום בריאות התפתח מתוך חינוך לבריאות, והוא מתבסס על מדעי החברה וההתנהגות. כיום התפיסה היא, שקידום בריאות כולל בתוכו את החינוך לבריאות, ואילו בריאות הציבור מתבססת על מדעי הביולוגיה והרפואה. במקביל להתפתחות קידום בריאות בשנות השמונים, אנשי בריאות הציבור היו מודעים לצורך להרחבת הגבולות ובאימוץ קונספטים חדשים. ב- 1988 מונתה ועדה לדווח על בריאות הציבור באנגליה. בדוח פורסם הרעיון של "בריאות הציבור החדש" על פיו יעסקו אנשי מקצוע בריאות הציבור בנושאי בריאות, בחקיקה, במדיניות, בגיוס משאבים, חקלאות, אנרגיה, תחבורה, ביטחון, תעסוקה, דיור, חינוך ופנאי. ההגדרה החדשה של בריאות הציבור מאמצת את האסטרטגיות של קידום בריאות וכוללת בתוכה את קידום הבריאות. בישראל החל פיתוח הדיסיפלינה של קידום בריאות בתחילת שנות התשעים וכל שנה אנו רואים גופים חדשים הפועלים יחד לשיפור הבריאות, תוך שימוש באסטרטגיות של קידום בריאות. הטיפול בבריאות פרץ את גבולות מערכת הבריאות (או הרפואה). אם בעבר רק משרד הבריאות וקופות החולים טיפלו בנושאי הבריאות היום ניתן לראות שפעילויות לקידום הבריאות מתקיימות גם בעיריות, מתנ"סים, בתי-ספר, מקומות עבודה ועוד. אנו עדיין בתחילתה של דרך ארוכה להשגת יעדי בריאות לכל.

References: 1. Rozen G. A History of Public Health. Expanded edition. 1958. The Johns Hopkins University Press, Baltimore and London. 2. Buton R, Macdonald G. Health promotion, Disciplines and diversity. Routledge Press London and New York. 3. Niadoo J, Wills J. Health Promotion foundations for practice. First edition, 1994 Bailliere Tindall, Royal colledge of Nursing Edinburgh, London. 4. Niadoo J, Wills J. Health Promotion foundations for practice. Second edition, 2000 Bailliere Tindall, Royal colledge of Nursing Edinburgh, London.