נגישות

גיליון 37 – קוגניציה ותזונה, ספטמבר 2012

ויטמין B להגנה על המוח: האם חובת ההוכחה עודנה תלויה ? ד"ר יערית נחום-ביאלה וד"ר אהרון טרואן

ד"ר יערית נחום-ביאלה, ד"ר אהרון טרואן המעבדה לחקר התזונה והמוח, המכון לביוכימיה, מדעי המזון והתזונה, הפקולטה לחקלאות, תזונה וסביבה, האוניברסיטה העברית.

בעשורים האחרונים נעשה מאמץ רב בחיפוש אחר האטיולוגיה והבסיס המולקולרי למחלת האלצהיימר ומחלות נוירודגנרטיביות אחרות, אך עדיין אין בנמצא טיפול פרמקולוגי יעיל. לאור זאת, עלה בשנים האחרונות הצורך לזהות גורמי סיכון הניתנים לשליטה על מנת למנוע או להאט התדרדרות קוגניטיבית תלוית גיל. מיקרונוטריאנטים הניתנים על ידי דיאטה או בעזרת תוספי מזון, הנם מועמדים טבעיים. האם תוספת של ויטמינים מקבוצת B לתזונה מספקת הגנה כנגד ליקויים קוגניטיביים התלויים בגיל?

השכיחות לדמנציה, אלצהיימר וליקויים קוגניטיביים נלווים עולה באופן משמעותי עם הגיל. על פי מקורות שונים חיים כיום בישראל כ 100,000 חולי אלצהיימר ומספר זה צפוי לעלות בכ 20,000 בשנים הבאות. מספרם של החולים בעולם כולו צפוי לעלות באופן משמעותי בשנים הבאות עם העלייה בתוחלת החיים (1). המניעה והטיפול במחלת האלצהיימר מהווים היום אתגר משמעותי עבור החוקרים והרופאים בתחום. על אף ההקשר החזק לגיל, מחלות אלו ניתנות למניעה כאשר ימצא הגורם להן. בעשורים האחרונים נעשה מאמץ רב בחיפוש אחר האטיולוגיה והבסיס המולקולרי למחלת האלצהיימר ומחלות נוירודגנרטיביות אחרות, אך עדיין אין בנמצא טיפול פרמקולוגי יעיל לטיפול במחלה. לאור זאת, עלה בשנים האחרונות הצורך לזהות גורמי סיכון הניתנים לשליטה על מנת למנוע או להאט התדרדרות קוגניטיבית תלוית גיל. מיקרונוטריאנטים הניתנים לשליטה על ידי דיאטה או בעזרת תוספי מזון, הנם מועמדים טבעיים. אחד מגורמי הסיכון שנמצא כמועמד מתאים להתערבות תזונתית שכזו הנו הומוציסטאין.

עודף הומוציסטאין כגורם סיכון למחלות נוירודגנרטיביות

הומוציסטאין נוצר במסלול מטבוליזם של מתיונין. במצב תקין הומוציסטאין הופך בחזרה למתיונין, בנוכחות פולאט וויטמין B12, או לציסטאין בנוכחות ויטמין B6. אולם כאשר רמות הויטמינים מקבוצתB בגוף נמוכות, מתרחשת הצטברות של הומוציסטאין ברקמות. רמות הומוציסטאין מושפעות גם על ידי גורמים שאינם תזונתיים כגון תפקוד כליות. העניין ההולך וגובר בהומוציסטאין עולה מתוך מספר רב של מחקרים אפידמיולוגיים, המראים קשר חזק בין עליה ברמות הומוציסטאין בפלסמה לבין עליה בסיכון למחלות נוירודגנרטיביות שונות (2). ההשפעה המשוערת של הומוציסטאין על המוח נעה מליקויים נוירופסיכולוגיים קלים וממצאים רדיולוגיים, המצביעים על ניוון מוחי ועד לאבחון קליני של שבץ, פגיעה קוגניטיבית קלה, ודמנציה (3). במקביל, ישנה הצטברות של מידע רב ממחקרים ניסויים בבע"ח, בהם רואים כי חשיפה לרמות גבוהות של הומוציסטאין ו/או רמות וויטמין B נמוכות קשורות למגוון רחב של תופעות הקשורות לפתוגנזה של אלצהיימר, למחלות סרברו-וסקולריות ולליקויים נוירוקוגניטיביים אחרים (4,5). בסך הכל, כלל המידע שהצטבר במשך מספר עשורים של מחקר נרחב, מהווה בסיס מוצק להשערה, כי רמות נמוכות של צריכת ויטמינים מקבוצתB (כולל, פולאט, ויטמין B12 וויטמין B6) ו/או עליה מתונה ברמות הומוציסטאין בפלסמה מעלים את הסיכון לניוון מוחי ולליקויים קוגניטיביים באוכלוסיה המבוגרת. הממצאים שהצטברו, יחד עם ההשערה העולה מהם עודדו חוקרים רבים לערוך ניסויים קליניים הבוחנים את ההשפעה של תוספי ויטמינים מקבוצת B על תפקוד קוגניטיבי באוכלוסיה המבוגרת. אולם, מלבד מספר ניסויים קליניים שנערכו לאחרונה, ומצביעים על כך שויטמינים מקבוצתB מביאים להאטה בניוון מוחי והתדרדרות קוגניטיבית (6,7), מרבית המחקרים הקליניים לא מצביעים על השפעה מגנה של ויטמינים אלו. חוסר העקביות בין המחקרים הקליניים השונים, ובינם לבין המחקרים האפידמיולוגיים, יוצר חוסר וודאות באשר ליעילות של תוספי וויטמינים מקבוצה B בהגנה מפני התדרדרות קוגניטיבית. יחד עם זאת, יתכן כי ישנן בעיות מתודולוגיות בבסיסם של המחקרים הקליניים שהובילו לחוסר עקביות בין הממצאים במחקרים השונים. מגבלות כגון השערה לא נכונה, המובילה את הניסוי הקליני, מגבלות בתכנון הניסוי הבודד, ומגבלות אחרות שהן מנת חלקן של כלל הניסויים העוסקים בתזונה. הבנת ההבדלים בין המחקרים הקליניים, המראים השפעה חיובית בשימוש בתוספי ויטמינים מקבוצהB לבין אלו המצביעים על תוצאות שליליות, יכולה להאיר את הדרך להבנת התועלת בשימוש בויטמינים על תפקוד קוגניטיבי באוכלוסיה המבוגרת.

עדויות ממחקרים אפידמיולוגיים

מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים באופן גורף על קשר בין רמות נמוכות של ויטמינים מקבוצת B ו/או רמות הומוציסטאין גבוהות לבין פגיעה בתפקוד קוגניטיבי כתלות בגיל, החל ממצאים נוירופסיכולוגיים, קליניים ורדיולוגיים ועד למחלות נוירודגנרטיביות וסרברו-וסקולריות (3,8-11). אולם, בחינה מדוקדקת של הממצאים העולים ממחקרים אלו מראה, כי יש הטרוגניות רבה גם בין המחקרים האפידמיולוגיים עצמם, אשר נובעת משונות באוכלוסיית המחקר, סוג הממצאים הנוירולוגיים או הקוגניטיביים הנמדדים והתלות שלהם במשתנים הבלתי תלויים, קרי, הומוציסטאין, פולאט, ויטמין B12, וויטמין B6. לדוגמה, בעוד במחקר OPTIMA נמצא קשר בין רמות כל המשתנים הבלתי תלויים לבין אלצהיימר (12) במחקרים אחרים נמצא קשר רק של אחד מהמשתנים עם תפקוד קוגניטיבי או ניוון מוחי (3,13-15) או לא נמצא קשר כזה בכלל (16). במחקרים מסוימים, כגון MacArthur Studies of Successful Aging וFACIT נמצא כי רמות הפולאט, אבל לא הומוציסטאין, ניבאו תפקוד קוגניטיבי (17,18). לעיתים נמצאה קורלציה בין ויטמינים מקבוצת B והומוציסטאין עם אספקטים שונים של קוגניציה, לדוגמה נמצא כי ישנה קורלציה בין רמות פולאט וזיכרון, ואילו רמות הומוציסטאין נמצאו בקורלציה עם תפקודים אקזקיוטיביים (6,19-22). מניתוח רחב כזה של התוצאות העולות מתוך מספר רב של מחקרים אפידמיולוגיים נראה, כי ישנם מנגנונים שונים המובילים לליקוי קוגניטיבי ומושפעים על ידי פקטורים ביוכימיים שונים (23-25). קיומם של מספר מנגנונים יכול להסביר את חוסר העקביות בין המחקרים השונים. מאחר ולא ניתן ליצור הפרדה פיסיולוגית בין רמות הומוציסטאין ורמות פולאט בגוף קשה לגלות את הקשר של כל אחד מהם באופן בלתי תלוי עם התוצאה הקלינית, ולפיכך, היעילות של תוספי ויטמינים מקבוצת B תהיה תלויה במצב הביוכימי של אדם באוכלוסיה הנתונה. אם חסר בויטמין B הוא הבסיס לליקוי הקוגניטיבי ובמקביל גם לעליה בהומוציסטאין, אזי תוספת של ויטמין B תביא לירידה ברמות הומוציסטאין ולשיפור בתפקוד קוגניטיבי באופן בלתי תלוי אחד בשני, לעומת זאת, אם הומוציסטאין הוא הגורם לליקוי, ללא תלות במצב ויטמין B, הרי שתוספת של ויטמינים לא תשפר את התפקוד, בעיקר במצבים בהם אין כבר תועלת להורדת רמות ההומוציסטאין, כמו במקרה של מחלה כלייתית כרונית או מחלה מיקרו-וסקולרית קיימת. הפרדה כזאת, בין הומוציסטאין לויטמין B, במטרה להבין את המנגנונים השונים בהם פועל כל אחד מהפקטורים, ניתן לעשות בעזרת מודלים בחיות. ומתוך כך להבין את התועלת שבהעלאת רמות ויטמינים מקבוצת B לעומת הורדת רמות הומוציסטאין.

אם חוסר בויטמין B הוא הבסיס לליקוי הקונטיבי ובמקביל גם לעליה בהומוציסטאין, אזי תוספת של ויטמין B תביא לירידה ברמות הומוציסטאין ולשיפור בתפקוד קוגניטיבי באופן בלתי תלוי אחד בשני, לעומת זאת, אם הומוציסטאין הוא הגורם לליקוי, ללא תלות במצב ויטמין B, הרי שתוספת של ויטמינים לא תשפר את התפקוד, בעיקר במצבים בהם אין כבר תועלת להורדת רמות ההומוציסטאין

עדויות ממחקרים קליניים

מאז עלתה ההשערה שהומוציסטאין הנו גורם סיכון לדמנציה ולפגיעה קוגניטיבית לראשונה (9,26) נערכו מעל לתריסר מחקריים קליניים אקראיים כפולי סמיות, מבוקרי פלסבו במטרה לקבוע את יעילות הטיפול בתוספי ויטמינים מקבוצת B. מתוכם, רק שניים מהמחקרים, ה VITACOG וה FACIT דיווח על שיפור קוגניטיבי בעקבות הטיפול (6,7). במחקר אחר, ה VITATOPS דווח על שיפור בסימפטומים לדיכאון, אך לא בקוגניציה (27). המחקרים הקליניים הרבים שנערכו נבדלים זה מזה, בין השאר, במאפיינים דמוגרפיים החשובים לתכנון הניסוי, כגון, גיל, מין ,מצב בריאותי בתחילת הניסוי, הפורמולציה שנבדקה בניסוי (שילוב של מספר ויטמינים, או ויטמין בודד), המינון, והתוצאות הקוגניטיביות והקליניות שנבדקו. שלושה מחקרים בחרו את הנבדקים על סמך מצב מטבולי (רמות הומוציסטאין ו/או ויטמין B12), לעומתם, ארבעה מחקרים אחרים בחרו את הנבדקים על סמך מצב קוגניטיבי (מאוכלוסיה מבוגרת במצב קוגניטיבי תקין ועד לפגיעה קוגניטיבית קלה ובינונית ואלצהיימר), ושישה מחקרים נוספים בחרו את הנבדקים על סמך מחלות רקע אחרות בעלות אסוציאציה עם ליקוי קוגניטיבי (מחלות סרברו-וסקולריות ומחלת כליה כרונית). ההבדלים המתודולוגיים הללו מקשים על איסוף כלל הנתונים שהתקבלו מהמחקרים השונים ועל הסקת מסקנות חד-משמעיות בנושא. לפיכך, השוואת תנאי הניסוי מניסויים שתוצאותיהם חיוביות לשאר הניסויים, יאפשרו לשפר את התנאים בניסויים הקליניים הבאים ולגלות את אלו שיוכלו להפיק את התועלת הטובה ביותר מתוספים של ויטמינים מקבוצת B. ל VITACOG יש מספר מאפיינים ייחודיים, על פני המחקרים הקליניים האחרים. ראשית, למחקר זה נבחרו חולים עם פגיעה קוגניטיבית קלה בלבד, וזאת במטרה לבחון את השפעת הטיפול בשלבים מוקדמים של המחלה, לפני אבחון של דמנציה. שנית, המדד המרכזי שנבחן במחקר זה הנו שיפור בניוון מוחי על פי ממצאי MRI. מדד זה מהווה מדד רגיש מאוד לתחילתה של מחלה נוירודגנרטיבית וזאת בניגוד להערכות נוירופסיכולוגיות וקליניות המהוות כלים פחות רגישים. בנוסף, המינון של חומצה פולית שניתן במחקר זה נמוך באופן יחסי למחקרים אחרים (0.8mg/Day, כפול מהמנה המומלצת ליום ונמוך מהמנה המקסימלית ליום). מינון זה ניתן גם במחקר ה FACIT, והוא נמוך יותר מהמינון שניתן בכל שאר המחקרים הקליניים. מאפיין נוסף הדומה בין ה FACIT וה VITACOG הנו שבשניהם ניתנה חומצה פולית לבד, ללא ויטמין B12, או ויטמין B6 (6,7). חשוב לציין כי במחקר ה FACIT נבחרו נבדקים בריאים מגיל 60 ומעלה עם רמות הומוציסטאין גבוהות במידה מתונה. בניגוד ל VITACOG ול FACIT, במחקרים קליניים אחרים נבחרו נבדקים עם פגיעה קוגניטיבית מתקדמת יותר, בהם לא נצפתה יעילות לטיפול (28,29). יתכן ובמצב בו המחלה מתקדמת לא ניתן כבר לראות יעילות בטיפול בתוספי ויטמינים שיבואו לידי ביטוי רק במניעת התקדמות המחלה בשלביה המוקדמים. זה יכול להסביר מדוע הויטמינים אינם יעילים גם במקרים של מחלות כליה כרונית ואלצהיימר (28,30). בהתאם לשיטה שנהגו החוקרים ב VITACOG, יש הסכמה כי במחקרים קליניים רצוי להתמקד במניעה בשלבים מוקדמים ולהשתמש בסמנים ביולוגיים והדמיות ככלים רגישים למדידת התוצאה הרצויה ולא במדדים קליניים ונוירו פסיכולוגיים בלבד (31). ניתוח בדיעבד של המחקרים השונים מעלה את האפשרות, כי רק אלו שרמות הויטמין B שלהם נמוכות מלכתחילה ירוויחו מתוספת של ויטמינים מקבוצת B (32,33). אפשרות זו תואמת את ההשערה שויטמין B הנו גורם מרכזי במסלול הקובע תפקוד והתדרדרות קוגניטיבית. מחקרים עתידיים יכולים להשתמש בנתון זה כתנאי מוקדם לסינון נבדקים, על סמך רמות ויטמין B ההתחלתיות שלהם, או לבחון את התוצאות לאור רמות ויטמין B ההתחלתיות בתחילת הניסוי. ניסוי כזה נערך על ידי Eussen ושות'. במחקר זה 195 נבדקים עם רמות B12 נמוכות קיבלו תוספים למשך 24 שבועות. על אף השיפור ברמות ויטמין B12 וירידה ברמות הומוציסטאין, לא נמצא במחקר שיפור בתפקוד הקוגניטיבי, אולם מחקר זה הנו קטן וקצר מאוד, ויתכן שנדרש מחקר ארוך יותר עם עוצמה גדולה יותר באוכלוסיה מתאימה על מנת לאמת או להפריך את ההשערה. מחקריים עתידיים יצטרכו לבחון גם את נושא הפורמולציה והמינון של הויטמינים. מינון ופורמולציה במחקרים השונים נעו בין 0.8, 0.4 ו 10 מ"ג של פולאט, ויטמין B12 וויטמין B6, בהתאמה ועד ל 40, 400 ו 100 מ"ג, כאשר בחלק מהמקרים השתמשו בכל שלושת הויטמינים יחד, בחלק אחר השתמשו בשילוב של שניים מתוך השלושה או רק בויטמין אחד מתוכם. שני המחקרים שבהם התקבלו תוצאות חיוביות, ה VITACOG וה FACIT השתמשו במינונים צנועים של חומצה פולית בלבד. נתון זה תואם מחקרים אחרים שהראו, כי מינונים גבוהים של חומצה פולית גורמים לפגיעה קוגניטיבית במבוגרים (34) ולהאטה בעיבוד מידע (35). אם אכן חומצה פולית מיטיבה רק במינונים מתונים, אזי רמות גבוהות מדי של חומצה פולית ימסכו על התועלת שבמתן רמות נמוכות יותר. ברוב המחקרים רמות הפולאט שניתנו גבוהות מהקצובה היומית המומלצת, אך הן אינן נחשבות רעילות, ולרוב ניתנות על מנת להוריד את רמות ההומוציסטאין, כאשר רמות גבוהות מאוד של חומצה פולית ניתנות במטרה למקסם את הירידה ברמת הומוציסטאין. במטא-אנליזה שנעשתה על מנת לבחון את ההשפעה של מינונים שונים של חומצה פולית על רמות הומוציסטאין נמצא כי המינון הנמוך ביותר של חומצה פולית שגרם לירידה הגבוה ביותר ברמות הומוציסטאין הנו 0.8 מ"ג ליום, תוספת מעל מינון זה לא גרמה לירידה משמעותית נוספת ברמות הומוציסטאין. בנוסף, הוספה של ויטמין B12 תרמה לירידה נוספת של רמות הומוציסטאין ב 7% בלבד (36). ממצא זה מתיישב גם עם ממצאים ממחקרים אחרים בהם נמצא, כי רמה של 0.8 מ"ג ליום של חומצה פולית גורמת לירידה המקסימלית ברמות הומוציסטאין (37-39). לפיכך, להעלאת המינון של חומצה פולית מעבר ל 0.8 מ"ג ליום לא צפויים יתרונות נוספים ואף יתכן כי המינון הגבוה ימסך על התועלת. למעשה, מעולם לא נערך ניסוי בו נבחנו מספר מינונים שונים של חומצה פולית או של מי מהויטמינים האחרים על מנת למצוא את המינון והשילוב היעיל ביותר לטיפול. יתכן ומחקר מקדים שכזה יאפשר להגדיר את ההיפותזה המנחה את הניסוי הקליני טוב יותר.

האם חובת ההוכחה עודנה תלויה?

בהכללה, התוצאות ממחקרים קליניים עד כה לא מעידות כי תוספת של ויטמינים מקבוצת B לתזונה מספקת הגנה כנגד ליקויים קוגניטיביים התלויים בגיל, אולם לא ברור האם זה נובע מחוסר יעילות בטיפול או ממגבלות הניסויים שנערכו עד כה, שכן, שני מחקרים שנערכו לאחרונה, ה FACIT וה VITACOG מעידים כי לא ניתן עדיין לשלול את ההיפותזה שטיפול בויטמינים מקבוצת B לאוכלוסיות בסיכון ימנע התדרדרות קוגניטיבית. על אף שמחקרים קליניים נחוצים על מנת לקבוע יעילות ובטיחות של טיפול באופן בלתי מוטה, במקרה של טיפול בתוספי ויטמינים מקבוצת B יתכן ויש צורך בניסוי מכריע שיהיה ארוך ויתחיל בגיל מוקדם מספיק, בצורה שעשויה להיות יקרה מדי ולכן תשפיע על תכנון הניסוי בצורה אופטימלית, ועדיין הדבר אינו מבטיח תוצאות חד משמעיות, שכן ה VITATOPS התחיל באוכלוסיה צעירה באופן יחסי (ממוצע גיל 63) ונמשך 10 שנים, אך נמצא בו שיפור רק בסימפטומים לדיכאון ולא בתפקודים קוגניטיביים (27). על מנת שאפשר יהיה לקבוע את יעילות הטיפול בויטמינים מקבוצת B יש צורך להבין בצורה טובה יותר את המנגנונים בבסיס הממצאים האפידמיולוגיים. יתכן והבנת המנגנון תאפשר הגדרת השערה מצומצמת ומדויקת יותר שתנחה את הניסויים הקליניים. נושא אחד, לדוגמה, שיש להבין בהקשר זה הוא העובדה שהורדת רמות הומוציסטאין לא בהכרח מלווה בהשפעה על תפקודים קוגניטיביים, בנוסף, הבנת המנגנון תאפשר צמצום ההשערה לאותן אוכלוסיות שיכולות להנות מהטיפול, למינון ולהרכב האופטימליים, ולשלב הקריטי במחלה בו ההשפעה תהיה המועילה ביותר. מחקרים שנערכים במעבדה לתזונה ומדעי המוח בפקולטה לחקלאות מחפשים אחר המנגנון הביולוגי להשפעה של חומצה פולית על תפקוד קוגניטיבי בחיות מודל. במסגרת המחקר שנערך אצלנו במעבדה מצאנו כי תזונה החסרה חומצה פולית גורמת לשינוי בזרימת דם למוח ולפגיעה בתפקוד קוגניטיבי בחיות מודל. כמו כן יש ניסיון לבחון, באופן לא פולשני, האם ניתן לראות את ההשפעה על זרימת המוח גם בבני אדם. מחקר מהסוג הזה מאפשרים לפתוח צוהר לבחינת השפעה של מרכיבי מזון על בריאות המוח. בנקודה זו הבנת המנגנון הנה קריטית על מנת להגדיר טוב יותר את ההשערה והתנאים לעריכת ניסוי קליני שיבחן בצורה האופטימלית את ההשפעה של ויטמינים מקבוצה B על תפקוד קוגניטיבי שיאפשר באופן סופי לתת המלצות לאוכלוסיה בנושא זה.

יתכן ובמצב בו המחלה מתקדמת לא ניתן כבר לראות יעילות בטיפול בתוספי ויטמינים שיבואו לידי ביטוי רק במניעת התקדמות המחלה בשלביה המוקדמים. זה יכול להסביר מדוע הויטמינים אינם יעילים גם במקרים של מחלות כליה כרונית ואלצהיימר

לסיכום

מחקרים אפידמיולוגיים מראים כי יש קשר בין רמות נמוכות של ויטמינים מקבוצת B (בעיקר פולאט וויטמין B12) ועליה בסיכון למחלות נוירודגנרטיביות וסרברו-וסקולריות הקשורות בגיל. אולם מידע זה אינו מתיישב בקנה אחד עם מחקרים קליניים, שכן, מלבד מספר קטן של מחקרים קליניים, שנערכו לאחרונה, המצביעים על התועלת של וויטמינים מקבוצת B בהאטת קצב הניוון המוחי וההתדרדרות הקוגניטיבית באוכלוסיה המבוגרת, מרביתם לא מצביעים על כל תועלת קוגניטיבית בשימוש בויטמינים אלו. אף שיש פוטנציאל, טרם הוכחה יעילותם ובטיחותם של תוספי ויטמינים מקבוצת B בהגנה על המוח מפני התדרדרות קוגניטיבית.

References

1. Smith AD. Homocysteine, B vitamins, and cognitive deficit in the elderly. Am J Clin Nutr. 2002;75(5):785-6.

2. Smith AD. The worldwide challenge of the dementias: A role for B vitamins and homocysteine? Food & Nutrition Bulletin. 2008;29(Supplement 1):143-72.

3. Seshadri S, Beiser A, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2002;346(7):476-83.

4. Mattson MP, Shea TB. Folate and homocysteine metabolism in neural plasticity and neurodegenerative disorders. Trends in Neurosciences. 2003;26(3):137-46.

5. Troen AM. The central nervous system in animal models of hyperhomocysteinemia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005;29(7):1140-51.

6. Durga J, van Boxtel MP, et al. Effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomised, double blind, controlled trial. Lancet. 2007;369(9557):208-16.

7. Smith AD, Smith SM, et al. Homocysteine-lowering by B vitamins slows the rate of accelerated brain atrophy in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. PLoS One. 2010;5(9):e12244. PMCID: 2935890.

8. Boushey CJ, Beresford SA, et al. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA. 1995;274(13):1049-57.

9. Clarke R, Smith AD, et al. Folate, vitamin B12, and serum total homocysteine levels in confirmed Alzheimer disease. Arch Neurol. 1998;55(11):1449-55.

10. Fassbender K, Mielke O, et al. Homocysteine in cerebral macroangiography and microangiopathy. Lancet. 1999;353(9164):1586-7.

11. Hogervorst E, Ribeiro HM, et al. Plasma homocysteine levels, cerebrovascular risk factors, and cerebral white matter changes (leukoaraiosis) in patients with Alzheimer disease. Arch Neurol. 2002;59(5):787-93.

12. Refsum H, Smith AD. Low vitamin B-12 status in confirmed Alzheimer's disease as revealed by serum holotranscobalamin. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(7):959-61. PMCID: 1738528.

13. Nilsson K, Gustafson L, et al. Plasma homocysteine, brain imaging and cognition in older patients with mental illness. 2011

14. Tangney CC, Aggarwal NT, et al. Vitamin B12, cognition, and brain MRI measures: A cross-sectional examination. Neurology. 2011;77(13):1276-82. PMCID: 3179651.

15. Vogiatzoglou A, Refsum H, et al. Vitamin B12 status and rate of brain volume loss in community-dwelling elderly. Neurology. 2008;71(11):826-32.

16. Luchsinger JA, Tang MX, et al. Relation of higher folate intake to lower risk of Alzheimer disease in the elderly. Arch Neurol. 2007;64(1):86-92.

17. Durga J, van Boxtel MP, et al. Folate and the methylenetetrahydrofolate reductase 677C–>T mutation correlate with cognitive performance. Neurobiol Aging. 2006;27(2):334-43.

18. Kado DM, Karlamangla AS, et al. Homocysteine versus the vitamins folate, B6, and B12 as predictors of cognitive function and decline in older high-functioning adults: MacArthur Studies of Successful Aging. Am J Med. 2005;118(2):161-7.

19. Troen AM, Scott TM, et al. Cognitive dysfunction and depression in adult kidney transplant recipients: baseline findings from the FAVORIT Ancillary Cognitive Trial (FACT). J Ren Nutr. 2012;22(2):268-76 e1-3.

20. Riggs KM, Spiro A, 3rd, et al. Relations of vitamin B-12, vitamin B-6, folate, and homocysteine to cognitive performance in the Normative Aging Study. Am J Clin Nutr. 1996;63(3):306-14.

21. Miller JW, Green R, et al. Homocysteine and cognitive function in the Sacramento Area Latino Study on Aging. Am J Clin Nutr. 2003;78(3):441-7.

22. Ramos MI, Allen LH, et al. Low folate status is associated with impaired cognitive function and dementia in the Sacramento Area Latino Study on Aging. Am J Clin Nutr. 2005;82(6):1346-52.

23. Haan MN, Miller JW, et al. Homocysteine, B vitamins, and the incidence of dementia and cognitive impairment: results from the Sacramento Area Latino Study on Aging. Am J Clin Nutr. 2007;85(2):511-7. PMCID: 1892349.

24. Morris MS, Jacques PF, et al. Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Clin Nutr. 2007;85(1):193-200. PMCID: 1828842.

25. Narayan SK, Saxby BK, et al. Plasma homocysteine and cognitive decline in older hypertensive subjects. Int Psychogeriatr. 2011:1-9.

26. McCaddon A, Davies G, et al. Total serum homocysteine in senile dementia of Alzheimer type. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13(4):235-9.

27. Almeida OP, Marsh K, et al. B-vitamins reduce the long-term risk of depression after stroke: The VITATOPS-DEP trial. Ann Neurol. 2010;68(4):503-10.

28. Aisen PS, Schneider LS, et al. High-dose B vitamin supplementation and cognitive decline in Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;300(15):1774-83. PMCID: 2684821.

29. Kwok T, Lee J, et al. A randomized placebo controlled trial of homocysteine lowering to reduce cognitive decline in older demented people. Clin Nutr. 2011;30(3):297-302.

30. Brady CB, Gaziano JM, et al. Homocysteine Lowering and Cognition in CKD: The Veterans Affairs Homocysteine Study. American Journal of Kidney Diseases. 2009;54(3):440-9.

31. Fleisher AS, Donohue M, et al. Applications of neuroimaging to disease-modification trials in Alzheimer's disease. Behav Neurol. 2009;21(1):129-36.

32. Ford AH, Flicker L, et al. Vitamins B(12), B(6), and folic acid for cognition in older men. Neurology. 2010;75(17):1540-7.

33. Spence JD, Bang H, et al. Vitamin Intervention For Stroke Prevention trial: an efficacy analysis. Stroke. 2005;36(11):2404-9.

34. Morris MC, Evans DA, et al. Dietary folate and vitamin B12 intake and cognitive decline among community-dwelling older persons. Arch Neurol. 2005;62(4):641-5.

35. McMahon JA, Green TJ, et al. A controlled trial of homocysteine lowering and cognitive performance. N Engl J Med. 2006;354(26):2764-72.

36. Collaboration HLT. Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trials. Am J Clin Nutr. 2005;82(4):806-12.

37. Daly S, Mills JL, et al. Low-dose folic acid lowers plasma homocysteine levels in women of child-bearing age. QJM. 2002;95(11):733-40.

38. Wald DS, Bishop L, et al. Randomized trial of folic acid supplementation and serum homocysteine levels. Arch Intern Med. 2001;161(5):695-700.

39. Ward M, McNulty H, et al. Plasma homocysteine, a risk factor for cardiovascular disease, is lowered by physiological doses of folic acid. QJM. 1997;90(8):519-24