נגישות
review 42

גיליון 42 – המלצות תזונתיות – מאי 2014

תיאור מקרה

דליה אידיסיס, דיאטנית קלינית

מטופל בן 60 , סבל בשנים האחרונות מאנמיה כרונית. התלונן על עייפות וחוסר ריכוז, וטופל בתוספי מזון המכילים ברזל. חמש שנים הוא מקפיד על המלצותיה של הדיאטנית בקופת חולים לתזונה עשירה בברזל, אך ללא שינוי במצבו. לאחרונה החל טיפול בזריקות אריטרופואטין, ומאז חל שיפור ברמת ההמוגלובין. בבדיקת הדם האחרונה התגלתה רמתLDL -כולסטרול גבוהה בדם, ולכן נשלח אלי לקבל הנחיות תזונתיות. המטופל נכנס לחדר בחוסר רצון ובעוינות מופגנת. לטענתו היה צמחוני עד לפני ארבע שנים, אך השתכנע להתחיל לאכול בשר, ולהוסיף לתפריטו השבועי 2 מנות של קטניות שגרמו לו לתחושת נפיחות וחוסר נוחות. לטענתו, השינויים הדרסטיים שעשה בתפריט היו לשווא ואף החמירו את מצבו וגרמו לעליית ה- LDL -כולסטרול בדמו, שכן הסתבר שהסיבה לאנמיה לא הייתה קשורה כלל לרמת הברזל בדמו, אלא למחסור בהורמון האטריטרופואטין. המטופל היה נרגז וטען שרמה דומה שלLDL נמצאה בדמו לפני כ-10 שנים, אך אז היו ערכי נורמה שונים והוא לא נדרש אז לעשות שום שינוי בתפריטו. הוא הביע חוסר אמון מוחלט במערכת ובהמלצות התזונתיות שמשתנות כל הזמן. הדיאטנית שנתנה לו את הדיאטה העשירה בברזל, גרמה לו להפר את ערכי המוסר שלו ביחס לבעלי-חיים ועל כך לא יסלח לה. הוא לא מתכוון לעשות שום שינוי בתפריטו היומי, והוא בטוח שההמלצות ישתנו שוב בקרוב. השאלה לפסיכולוגית: איך לרתום את המטופל לטיפול, ואיך להשיב את אמונו בהמלצות המשתנות לפרקים ובמערכת?

תשובת הפסיכולוגית אורלי פישר,פסיכותרפיסטית פסיכואנליטית (M.A.)  

המטופל מגיע נרגז ועוין מפני שחווה אכזבה מהטיפול של הדיאטנית הקודמת. מבחינתו ויתר על ערך מוסרי מאד מהותי עבורו של אי פגיעה בבעלי חיים ובדיעבד הויתור הענק הזה מרגיש לו, שנעשה לשווא. הוא חש חוסר אמון ב"מוסד הדיאטנית" עקב האבחון והטיפול הקודמים, שלא רק שלא נשאו תוצאות, אלא אפילו, להבנתו, הרעו את מצבו הבריאותי:העלו לו את רמת הכולסטרול מסוג LDL בדם, ולחלוטין לא תרמו לשיפור האנמיה. כמו כן בעקבות האכזבה שחווה, הוא מכליל את חוסר האמון והספקנות שלו מבעלת המקצוע הספציפית הקודמת כלפי המערכת הרפואית הרחבה, ומאבד אמון במהימנות ההמלצות לגבי ערכי הבדיקות,שמוגדרות בטווח הנורמה. במיוחד עקב השינויים אשר מתרחשים לגביהם מעת לעת. כיון, שהוא מאד מתוסכל וזועם ממצבו, ואין לו כתובת ספציפית/אובייקט מוחשי שאליו הוא יכול להפנות את כעסיו, הוא משתמש בדיאטנית הנוכחית כשק אגרוף ומעתיק את כעסו, שבמקורו מופנה כלפי המערכת והטיפול הכושל הקודם, אליה. מאד קשה לנו (במקרה זה הדיאטנית) להכיל כעס, שאנו מרגישים שאינו קשור אלינו, ושאנו לחלוטין לא אשמים בו. קודם כל-על הדיאטנית להבין, בינה לבינה, שהמטופל מוציא את התסכול עליה, אבל כלפי משהו שאינו בשליטתה, ואינו קשור אליה ישירות. בכך היא תוכל להרחיק את עצמה מעט רגשית מהסיטואציה ולהגיב עם יותר מרחב פנימי (ואולי להפחית את חווית העלבון והפגיעה האישית). בשלב שני חשוב, שהיא תעזור למטופל לתת מילים לתסכול ולכעס שחווה, ושתגלה אמפטיה והבנה למצבו. חשוב, שתעזור לו להפריד בינה לבין החוויה המתסכלת שעבר,שירגיש מובן על ידה ושהיא לא נגדו, כמובן… חשוב גם לתת מילים לאמביבלנציה הגדולה שהוא חש. להשמיע את הקול החושש מההשלכות הבריאותיות במידה ולא יישם את המלצותיה, ואת הקול שמתוסכל מהמצב ומרגיש ספקן לגבי אמינות והכרחיות ההמלצות. הוא בכל זאת הגיע אליה. אם היה שלם עם הקול שלא רוצה להיעזר בה, כנראה שלא היה מגיע בכלל (גם אם הומלץ לו ע"י הרופא המטפל). בשלב שלישי, אחרי שהכעס והתסכול יקבלו מילים ויינתן להם מקום, דבר שכשלעצמו ימתן את התוקפנות והכעס שבתוכו, עליה להדגיש את רצונה בטובתו…ולצד זה גם להשאיר לו תחושת בחירה. לדוגמא:"אני מאד ממליצה לך…אבל אלו, כמובן, החיים שלך…".להשאיר את הבחירה הסופית בידיו. כדאי אפילו לתת לו ללכת ולחשוב על זה. לא "לתקוף" אותו" במיידית עם תפריט והמלצות ספציפיות, אלא לדבר אל ליבו ואל ההיגיון שלו, ולשחרר אותו לחשוב על הדברים עם עצמו ולהתלבט. גם זה ימתן את כעסו כלפיה, כשהיא לא תיקח צד ותחזיק עבורו את מחצית הקונפליקט. הנטייה שלנו כבני אדם היא לפצל קונפליקט פנימי, כי קשה לנו להכיל קולות מנוגדים בתוכנו ולנהל את המלחמה בינינו לבין עצמנו. אנו נוטים, לעיתים, להפקיד בידי האחר (לדוגמא:בן זוג, בוס, במקרה זה הדיאטנית) את מחצית הקונפליקט, וכך לנהל את המאבק בחוץ למול גורם נוסף. הרווח בכך הוא, שכך האדם לא צריך לחיות עם הקונפליקט הפנימי והוא נשאר בתוכו עם קול אחד. ברגע,שנפרד מהדיאטנית והולך לביתו, הוא מרגיש, אולי, כעוס עליה, אך חווה באופן מדומה, שהוא שלם עם עצמו ושאין בלבו התלבטות. לכן, דווקא אם הדיאטנית תאחוז בתקיפות בעמדה אחת, יש סיכוי, שכיון שהמטופל אמביבלנטי, זה יחזק בו את הקול המתנגד לעמדתה. ברגע שהיא תשחרר אותו להתלבט בין שתי העמדות, במידה והיא תצליח לגייס את האמון שלו בכוונתה המיטיבה, ותבטא את הפחד שלו מההשלכות הבריאותיות בעתיד,יש יותר סיכוי שיבחר באופציה הרצויה. נקודה נוספת, שעשויה להקשות על גיוסו לטובת ההמלצות החדשות היא ההשפעה הלא מיידית של השינוי שיעשה. כלומר: אנשים מגלים מוטיבציה לשינוי, במיוחד אם השינוי כרוך במאמץ וויתורים, מתוך סבל ומצוקה עכשויים, שפוגעים באיכות חייהם. בסימפטומים הקודמים של האנמיה הייתה השלכה מיידית ומוחשית על מצבו ותפקודו. הוא הרגיש עייף וחלש והדבר פגע בתפקודו. דבר זה מעורר מוטיבציה להתאמץ למען שינוי ואפילו לעשות ויתורים גדולים (כפי שראינו,שויתר על ערך אידיאולוגי מאד חשוב עבורו). בשלב זה, הסימפטום, רמת LDL גבוהה בדמו, הוא דבר שאין לו במיידי השלכות על ההרגשה או התפקוד שלו. יש הבנה שקיים סיכון עתידי, אבל לא סבל ומצוקה עכשוויים. זו גם הסיבה, שלאנשים קשה, לעיתים, להיגמל מעישון סיגריות יותר מאשר מעישון סמים קשים. מניסיוני בעבר, כמנהלת מרכז גמילה בארה"ב, אני יכולה לומר, שכיון שההשלכות הממשיות בעישון סמים קשים לאורך זמן הן עצומות (פגיעה בתפקוד, לעיתים אבדן עבודה, זוגיות,פגיעה קשה במצב הכלכלי ובתפקוד), המצוקה לא מותירה ברירה אלא לנסות לעשות את השינוי, גם אם הוא כרוך בקושי, ויתורים ומאמץ. לעומת זאת, מניסיוני בקליניקה הפרטית בעישון סיגריות, במיוחד בגיל הצעיר (אך לא רק), אנשים לא חווים את ההשלכות באופן מוחשי ומיידי, הם מרגישים בהווה טוב, ואין שום פגיעה בתפקוד, ולכן הויתור על ה"כייף"/ההנאה המיידיים הרבה יותר קשה. בכל זאת כיון, שמדובר בבן אדם בן 60, שבדרך כלל כבר מבין את זמניות החיים ואת ההבדל בין הזדקנות באיכות חיים טובה לעומת הזדקנות בתוך חולי, יש סיכוי, שנצליח לגייסו אם נפעל ע"פ ההמלצות שציינתי לעיל.