נגישות
review 42

גיליון 42 – המלצות תזונתיות – מאי 2014

100 שנים של המלצות משתנות ואמת אחת: יש לכבד את הקשר הראשוני בין הגוף והמזון, ד"ר ניבה שפירא

ד"ר ניבה שפירא, תזונאית קלינית, המכון לחקר התזונה, ביה"ח בילינסון, מרכז רפואי ע"ש רבין.

  מאה שנים של המלצות, המשתנות כל הזמן ועם הזמן. מותאמות לעולם שמשתנה, לצרכים ולתנאים, לדמוגרפיה ולאפידמיולוגיה, לתעשיה ולחקלאות, לערכים ולאמונות וגם – כמובן למדע. בהסתכלות לאחור, ראוי לציין שעקרונות ההמלצות הבסיסיות: גיוון , מידתיות, בכמות הכללית ובגודל המנות, התאמה לצרכים, שילוב קבוצות המזון  ודגש על ירקות ופירות, שהתחילו לפני כ- 100 שנה – שרירים ורלוונטיים  גם היום. אולם מילון ההדגשים, הגיבורים ה'רעים' וה'טובים', וה'דברות'/ההנחיות עצמן – השתנו משמעותית לאורך הדרך. סביר להניח שנמשיך להיטלטל על גלי מחקרים אפידמיולוגיים רבי היקף, לאתר גורמי מפתח משתנים, ודרכי תקשורת יעילות יותר, ונשנה עוד הרבה פעמים את ההנחיות. תמיד הן תהיינה מבוססות-ידע של תצפיות על אוכלוסיות, ו'בחוכמה של לאחר מעשה', הן תהיינה מוצדקות, מנומקות ומעודכנות, אבל לא בהכרח יובילו אותנו ל'חוכמה של לפני מעשה' לשינוי תפישת המזון כשלמות ואורח החיים כאיזון כוללני, שיביאו לשיפור הבריאות באופן משמעותי. מה כן יוביל אותנו להנחיות "אחרית הימים" של "יהיו מזונותינו מגינינו ותרופותינו"?

השינויים הדרמטיים שהתרחשו בעולם השפיעו בצורה קיצונית על המזון, התזונה, וכתוצאה מכך על בריאות האולוסייה. לאחר מלחמת העולם השנייה, התעוררה בעיה של חוסר בטחון תזונתי ורעב. בתגובה, פורסמה הקצובה התזונתית המומלצת ליום – לכיסוי צרכי החיילים והניצולים. "המהפכה הירוקה"- של פיתוח טכנולוגיות חקלאיות, במיוחד בתחום הצומח בעשור השנים 1950-60 הובילה לקידום ייצור המזון, להגדלת הביטחון התזונתי, לשיפור התפריט והמצב התזונתי. המהפכה החקלאית הבאה בתחום בעלי החיים – הובילה להגדלת ייצור וצריכה של מזונות מן החי בשנות ה-80 המאוחרות. המעבר לחיים עירוניים מאופיין במעבר למזונות מעובדים (במיוחד דגנים ושימורים) ועתירי קלוריות – עשירים בשומן, בסוכר ומלח, ולהפחתת התנועה והפעילות הגופנית, אשר יחד הובילו למגיפות המאה: השמנה, סוכרת ויתר לחץ-דם. עם השאיפה למזון מהיר ולכדאיות כלכלית, באו האכילה בתנועה/בחטיפה,  והמנות הגדולות – לשובע מהיר ומוחץ, שפוגעות ביכולת שלנו לאזן את צריכת הקלוריות, כמו שהיינו רגילים בעבר – בארוחות מסודרות, מגוונות ובחברותא עם משפחה/חברים. יחד עם הגדלת הייצור ההמוני והתעשייתי, חלה ירידת מחיר  מזון מרוכז ועשיר בקלוריות, והשמנה הופכת בהדרגה לסיכון ומגיפה של השכבות החלשות, כאשר  מרכיב מרכזי מהקלוריות, בעיקר באיזורים עירוניים, מגיע מקמח 'לבן', שומן וסוכר, שהם מקור זול של קלוריות! כאן השילוב בין עודף קלוריות ואיבוד רכיבי תזונה במהלך העיבוד התעשייתי, מחמיר עוד יותר את המחסורים התזונתיים וסיכוניהם הבריאותיים. השלכות השינויים התזונתיים עוד הוחמרו עם השינויים בדמוגרפיה – הפחתת הילודה והתבגרות/הזדקנות האוכלוסיה, אשר תרמו לשינויים האפידמיולוגיים – מעבר ממחלות זיהומיות מדבקות למחלות הכרוניות ה"מערביות", שהופכות לסיבותהמוות המובילות.

 כל הנחות היסוד הקודמות: חישובי האנרגיה הכימית במזון; מאזן הקלוריות בין צריכה והוצאה; יחסי האיזון בין פחמימות, החלבונים והשומנים; הקריטיות של הויטמינים והמינרלים; תפישת המחסורים והעודפים; והשימוש בהעשרה ובתוספים, היו כולן נכונות, אבל חלקיות, ולא מספיקות ליצור את השינוי ההתנהגותי שיקדם את בריאות הציבור.

 חשיבות ההמלצות התזונתיות

רשויות הבריאות רואות בהמלצות התזונתיות, המכוונות לכלל הציבור מעל גיל שנתיים, את אבן הפינה במדיניות בחינוך ובהכוונה לאורח חיים בריא ולבריאות הציבור. בארה"ב הן מעודכנות כל 5 שנים על ידי משרד החקלאות האמריקני (ה- US Department of Agriculture, USDA) והמחלקה לבריאות ושירותים לאזרח (Human Health Services, HHS). אלו הן הנחיות מוסמכות המדגישות את הצורך, ומראות את הדרך לתזונה בריאה, המבוססת על מזונות ומשקאות ואורח חיים פעיל, אשר מאפשרים ועוזרים להשיג משקל תקין, לקדם בריאות ולמנוע מחלות. העדכון ה-5 שנתי מבוסס על סקירה מדעית יסודית ועדכון בהתאם. כהרחבה להמלצות אלו, מיוצרים חומרי הסברה והדרכה לציבור באמצעות סוכנים נוספים – דיאטנים, מחנכים, מורים לכלכלת בית וכד'. בהמשך, גייס ארגון 'הרופא הכללי' (Surgeon General) גם את הרופאים לחינוך הציבור לתזונה נכונה ומניעת מחלות. הנושאים נוגעים גם לתחומים רחבים יותר, המבוקשים על ידי הציבור, כמו סיכוני דיאטות, שימוש במגה-מינונים של תוספים, אלכוהול בנשים הרות ועוד. גם הציבור מעוניין בהדרכה מוסמכת, מקצועית, אחראית, אשר אינה נגזרת מאינטרסים כלכליים ו/או הסתכלות חלקית שאינה משקללת את מכלול ההיבטים והמשמעויות. לציבור יש גם ענין לצמצם את ריבוי הגופים המפרסמים הנחיות לאורח חיים, ובתגובה מוסמכת לפרסומים מדעיים המוצגים תכופות במדיה, ללא אפשרות, ברמה האישית, לתרגם אותם למעשה לחיי היום יום, ובכך רק מבלבלים ומקשים על בהירות המסרים.

 קיצור תולדות ההמלצות התזונתיות

  מניעת מחסורים והעשרת מזונות

ההמלצות המדעיות-מודרניות הראשונות (1894) (1) ניתנו עוד לפני גילוי הויטמינים והמינרלים החיוניים לחיינו. מאוחר יותר הוגדרו רמות המינימום הדרושות במסגרת הקצובה היומית המומלצת, ומוגרו מחלות מחסור כמו צפדינה (ויטמין C) וברי-ברי (ויטמין B1). יותר מאוחר, באמצעות העשרת מזונות כמו מלח וקמח, מוגרו גם תסמיני מחסור יוד – זפקת, ותת תפקוד פיסי ומנטלי חמור, באמצעות הוספת יוד למלח, ובאמצעות העשרת קמח בחומצה פולית – מוגר הסיכון של פגיעה עצבית בעוברים, שבצורתה הקיצונית מתגלית כשזרה-שסועה (NTD), ועוד. העשרת מזונות ו/או מתן תוספים בתקופות קריטיות, במיוחד בנשים ובתחילת החיים, הביאה לרווח אנושי ענק: במזרח הרחוק מוגר העיוורון לכל החיים על רקע קסרופטלמיה על ידי מתן מינון חד פעמי/חוזר עתיר ויטמין A ליילודים. ההכרה בהשפעות חוסר ברזל על הגוף והמוח– תרמה לדחיפות ההמלצות להבטחת הברזל להתפתחות הפוטנציאל האנושי לכל החיים, ועוד. חינוך לצרכנות חכמה כיוון ההמלצות הראשוני התמקד בצרכנות מזון נבונה, המבוססת על תרגום הצרכים התזונתיים למזונות המספקים אותם. כאן יצרו קווים מנחים לבחירת מזונות – סוגים וכמויות, אשר ביחד מספקים את הצרכים היומיים. בשלב הראשון (2), פיתחה קרוליין הנט מדריך תזונה לגיל הרך. המזונות חולקו ל-5 קבוצות: חלב ובשר, דגנים, ירקות, פירות, שמנים ומזונות עתירי שומן וסוכרים. ב- 1917 הורחבו ההנחיות לציבור הרחב (3); ב- 1921, תורגמו ההמלצות למדריך צריכת מזונות שבועית ממוצעת, ומאוחר יותר להרכבי מזון לצריכה משפחתית. עם השפל הכלכלי בשנות ה- 30, כלכלן בשם הייזל שטיבלינג פיתח ב-1933 סל מזון ותקצוב לתוכנית צריכה שבועית בהישג יד ל- 4 רמות הכנסה כדי להגיע לתזונה בריאה לפי הנחיות ה- USDA(4). 1940-1970 ב- 1941, קרא הנשיא פרנקלין רוזוולט ל"כנס התזונה להגנה לאומית", הזכור בזכות הוצאת הסט הראשון של הקצובה היומית (RDA) מטעם הוועדה התזונתית של האקדמיה הלאומית למדעים. היא כללה המלצות כמותיות לצריכת קלוריות ו-9 ויטמינים ומינרלים, יחד עם 10 "דברות" /הנחיות, שברובן עדיין שרירות וקיימות היום, והעלתה למודעות את חשיבות חינוך הציבור לתזונה נכונה ממלחמה לשלום ב- 1941, קרא הנשיא פרנקלין רוזוולט ל"כנס התזונה להגנה לאומית", הזכור בזכות הוצאת הסט הראשון של הקצובה היומית (RDA) מטעם הוועדה התזונתית של האקדמיה הלאומית למדעים. היא כללה המלצות כמותיות לצריכת קלוריות ו-9 ויטמינים ומינרלים, יחד עם 10 "דברות" /הנחיות, שברובן עדיין שרירות וקיימות היום, והעלתה למודעות את חשיבות חינוך הציבור לתזונה נכונה. ב- 1943 בהמשך לאותה יוזמה לאומית, פורסמו עלונים הכוללים 7 הנחיות להדרכה תזונתית בשעת מלחמה, אשר תספק את מירב הצרכים לפי ה-RDA, גם בצריכה חלקית מהקלוריות היומיות הדרושות. המטרה הייתה להבטיח את הצרכים התזונתיים גם בפחות קלוריות, בתנאי אספקה מוגבלת, עם מעט התייחסות לשומן וסוכר. הגרסה של 1946 הציעה הדרכה להשגת רמה מספקת על ידי מנות תחליף מקבוצות המזון השונות, ושימשה באוכלוסיות רחבות למשך כעשר שנים. אולם המורכבות שלה, והיעדר הגדרות של גודל המנה, חייבו שינוי ועדכון מאוחר יותר. ב- 1956 פורסם מדריך חדש, אשר זכה לפופולאריות גדולה (5). הוא התבסס על 4 קבוצות בסיס (Basic four): חלב, בשר, ירקות ופירות ומוצרי דגנים, וכלל גם הגדרות של מספר המנות, וגודל מנה. המלצות אלו הממוקדות על הדרך להשגת כמות מספקת של מכלול הרכיבים הדרושים, שימשה באוכלוסיות רחבות למשך שני העשורים הבאים. 1970-1990: ממחסור לעודף, והמלחמה בהשמנה לאחר ההתגברות על מחלות המחסור והמחלות הזיהומיות, ועם הארכת תוחלת החיים, עלה הדגש על מניעת מחלות כרוניות – לב, סרטן, לחץ דם, וסוכרת, שהפכו לסיבות תחלואה ומוות מובילות, ואיתו ההדגשה של מניעת גורמי סיכון כמו יתר שומן, שומן רווי, סוכר ומלח, וברקע – אורח חיים יושבני. אורח החיים המודרני והמהפיכה התעשיתית בעיבוד המזון הביאו לתפישה שלילית לגבי המזון, כמקור לעודפים וסיכונים. החל משנות ה- 70, בעקבות מחקרים רבים אשר קשרו צריכת יתר של מספר מזונות למחלות העולם המערבי, פורסם ב- 1977 מסמך "היעדים התזונתיים לארצות הברית" על ידי וועדה שמונתה על ידי הסנט האמריקני, שהתווה את הכיוון החדש בהנחיות. כאן השתנה כיוון ההמלצות מהשגת כל רכיבי התזונה הדרושים להימנעות מעודף צריכה של רכיבים כמו שומן, כולסטרול, ונתרן – כדי להפחית סיכון למחלות כרוניות, בעיקר מחלות לב. עם הגדלת המיקוד על מאזן האנרגיה ומניעת השמנה, עלה הדגש על 'פחמימות מורכבות', 'סוכרים פנימיים' והמלצה להפחתת מזונות מעובדים, עתירי שומנים, סוכרים וכולסטרול, והודגשו הממצאים המחקריים המוכיחים את הקשר בין גורמי סיכון במזון למחלות כרוניות, ונקבעו הנחיות כמותיות מגבילות לצריכת רכיבים אלו. ל-4 קבוצות הבסיס הוספה קבוצת ה'בלתי-רצויים', הכוללת את המזונות עתירי השומן, סוכר, אלכוהול ומשקאות מתוקים – במטרה להגביל צריכתם. הקשר בין תזונה לבריאות הודגש על ידי מסמך (1979) של ה- Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention(6). לאחר מכן, ובהתבסס על ממצאים ממחקרי אוכלוסיות על צריכה כמותית ותוצאות בריאותיות, יצאו ההמלצות למספר מנות יומיות מ- 5 הקבוצות של המזונות: החלבונים, ספקי הפחמימות, ירקות, פירות ושומנים/סוכרים. 1980-2000: גרפיקה וסמנטיקה במבחן יישום ההמלצות מהשוואה של תמצית ההמלצות, ניתן ללמוד על השינויים המשמעותיים בתפישות ובהתייחסות לתזונה/בריאות שחלו בשנים שבין 1980 ל-2000 (7-9). השינוי בדגשים ובאופן ביטוי ההמלצות בולטים במיוחד בשפה ובסגנון התקשורת: שמירת משקל הגוף – מ'אידיאלי' (1980) ל'רצוי' (1985) ל'בריא' (1990), ל"שימור" או "שיפור" משקל הגוף ע"י 'איזון תזונה ופעילות גופנית' (1995); התייחסות לשומן – מ"המנע מעודף שומן, שומן רווי וכולסטרול" ל"בחר תפריט מתון בשומן (כללי!) וכולסטרול"; באשר לסוכר – מ'הימנע' מיתר סוכר ל'מיתון' צריכת הסוכר, וכך גם לגבי מלח/נתרן – כל אלה מעידים על התפתחות מסר פשרני ו'דמוקרטי' יותר בהתייחסות לגורמים מזיקים – יתר מלח, שומן, וסוכר, וצמצום ההתייחסות לשומן וסוכר כמקור לקלוריות, ולא כסיכון בריאותי ישיר. השינוי הבולט ביותר לאורך הדרך – בקידום הדגנים, המופיעים כאן אפילו כמוצרים מעובדים יחד עם הירקות והפירות. להדגמה – מ"שפע ירקות, פירות ומוצרי דגנים" (המלצה מס' 4, 1985) ל- "בחר תפריט עשיר במוצרי דגנים, ירקות ופירות" (המלצה מס' 3, 1990). כאן הדגנים אפילו קודמים לירקות ופירות, ובהיעדר דגש על "מלאים" – ניתן בפועל היתר למוצרי קמח, והזדמנות להגדרות לא ברורות של "מלא" באחוזים משתנים, כולל ייחוס "דגנים מלאים" למוצרים עם אחוזים חלקיים בלבד, וכאלו שהם בעלי ערך תזונתי נמוך יחסית וערך קלורי גבוה. בתקופה זו ההמלצות מבטאות את התפישה שמזון שמן מן החי הוא הגורם המוביל להשמנה ולסיכונים, והדגנים לסוגיהם, בזכות הפחמימות המורכבות הם מקור הקלוריות והשובע העדיף. הלגיטימציה של הדגנים קיבלה חיזוק גם מגילוי המדד הגליקמי, אשר הגדיר "פחמימות מורכבות" ו"קצב עליית סוכר בדם" כמכנה פיסיולוגי משותף, והרחיק את מושג הדגנים המלאים מההקשר הבריאותי, פרט להדגשת החשיבות של הסיבים – שאותם, כך האמינו, ניתן להוסיף לחוד. בסימן המילניום: ההמלצות התזונתיות לשנת ה-2000 בתקופה זו בולטת תחושת הדחיפות לתקן את אורח החיים, אשר הוכח כגורם מוביל בתחלואה ותמותה. העובדה שהנחיה ראשונה מתמקדת במשקל גוף ובפעילות גופנית; והנחיה שנייה – ב"פעילות גופנית כל יום" מצביעה על התובנה החדשה של החשיבות העצמאית של פעילות גופנית – לכושר פיסיולוגי, להורדת לחצים ולאיכות חיים – מעבר לתרומתה למשוואת האנרגיה ולמניעת השמנה. ובאשר לבחירת המזון: ההנחיה היא כוללנית – "תן לפירמידת המזון להנחות את בחירותיך". כאן מופיעה בפעם הראשונה ההמלצה "לאכול מגוון דגנים, בעיקר דגנים מלאים" במקום "מוצרי דגנים" והמלצות העבר המנותקות מתפיסת השלם לדוגמא – "אכול מזונות עם כמות מספקת של עמילנים וסיבים"; ו/או החיבור המטעה לירקות ופירות "אכול מגוון ירקות, פירות ומוצרי דגנים", למרות ההבנה, שכבר במהלך הטחינה הולך

שפירא 1

לאיבוד חלק ניכר מיתרונות הדגן המלא האמיתי (10).שפירא 1   המעבר לסגנון מתון בא לידי ביטוי במעבר מהנחיה גורפת ל'הפחתת צריכת שומן', להנחיה ספציפית של 'צריכה נמוכה של שומן רווי וכולסטרול' יחד עם צריכה 'מתונה בשומן כללי'. וכך גם לגבי סוכר – מ"המנע מיתר סוכרים" ל- "בחר משקאות ומזונות כך שתמתן את צריכת הסוכרים". מלח – מ"המנע מיותר מדי נתרן" ל"צרוך מלח ברמה מתונה", ול – "בחר תפריט מתון במלח ונתרן" ועד ל- "בחר והכן מזונות עם פחות נתרן" (10).המלצות 2005: דגש על פעילות גופנית והדיאטה כמכלול לכתיבת ההמלצות ל- 2005 שוב חברו יחד ה- USDA, WHO, FAO, המכון האמריקני לרפואה IOM, הסרג'נט ג'נרל, וה- HHS. השינויים המשמעותיים שנוספו לפירמידת 2005 מתבטאים בדמות האדם הצועד על המדרגות בתנועה מתמדת, כדרך להמחיש את החשיבות הקריטית של הפעילות הגופנית. כאן המדידה בכוסות, כפות וגרמים במקום במנות ההגשה המסורתיות (פרוסה, לחמניה, פרי וכו'); 6 קבוצות מזון ו- 2 הנחיות לפעילות גופנית (11). בנוסף הושם דגש על חשיבות התייחסות למסגרות תזונה כוללניות, כמו דיאטת DASH, ו/או הדיאטה המומלצת של USDA – כאורח אכילה שלם, כדרך יעילה יותר לאמץ אורח חיים כוללני, שהוכח במבחני יישום ובתרומה משמעותית לבריאות (11). השינוי בדגשים ובאופן ביטוי ההמלצות בולטים במיוחד בשפה ובסגנון התקשורת: שמירת משקל הגוף – מ'אידיאלי' (1980) ל'רצוי' (1985) ל'בריא' (1990), ל"שימור" או "שיפור" משקל הגוף ע"י 'איזון תזונה ופעילות גופנית' (1995); התייחסות לשומן – מ"המנע מעודף שומן, שומן רווי וכולסטרול" ל"בחר תפריט מתון בשומן וכולסטרול"; באשר לסוכר – מ'הימנע' מיתר סוכר ל'מיתון' צריכת הסוכר, וכך גם לגבי מלח/נתרן – כל אלה מעידים על התפתחות מסר פשרני ו'דמוקרטי' יותר בהתייחסות לגורמים מזיקים המלצות 2010 : דחיפות המלחמה במגיפת ההשמנה ותוצאותיה המלצות 2010 משקפות את עליית החשש לבריאות האוכלוסייה, והפנמת הנזק החמור בכל הרמות – לכלכלה ולאיכות החיים של הפרט והציבור כולו. בעוד שבעבר הנחיות התזונתיות לאמריקנים כוונו לאוכלוסיה הבריאה, הן כוללות היום גם את בעלי הסיכון הגבוה והחולים. זאת מול התחזקות המודעות לכך שתזונה לקויה וחוסר פעילות גופנית הם הגורמים החשובים ביותר שתרמו למגיפת ההשמנה, שהם חיוניים במהלך המחלות, ושתזונה לקויה וחוסר פעילות גופנית, גם בהעדר השמנה, הם גורם סיכון למחלות ולתמותה (12). אזעקת העוני התזונתי הנחיות 2010 מכירות גם בעובדות הקשות, שבשנים האחרונות חלק ניכר ממשקי הבית בעולם המערבי אינם מסוגלים לרכוש את המזון האיכותי המתאים לצרכיהם. כאן הדרכה תזונתית יכולה לעזור להם למקסם את הערך התזונתי של התפריט, כדי להגיע לצריכה אופטימלית של רכיבים מזינים ותזונתיים למרות המשאבים המוגבלים (12). דגש על איכות ושלמות המזון – עקרונות תזונה מובילים הגדלת הדגש על הערך התזונתי ויתרון שלמות המזון, המחייבת בחירה של מזונות שלמים, בעלי ערך תזונתי גבוה; הגדלת צריכה ירקות ופירות – כולל עלים ירוקים כהים וירקות משאר הצבעים, וכן קטניות, שעועית ואפונה ופיצוחים – ללא מלח; להגדיל צריכת מוצרי חלב רזים/מופחתי שומן כגון – חלב, יוגורט, גבינה ו/או משקאות סויה מועשרים; מגוון חלבונים – דגים, בשרים עופות – רזים; ביצים (במגבלת הכולסטרול), והחלפה משמעותית של חלק מהבשר האדום בעופות ובדגים. כל זאת כתשובה לצריכת יתר של שומנים, סוכרים ודגנים מעובדים/"מזוקקים", ומול הצורך הפוחת בקלוריות כלליות, בעולם המודרני, עקב אורח החיים היושבני. קידום המזונות השלמים עונה גם על ההמלצות להפחתה נוספת של נתרן (ל-1500 מ"ג), שומן רווי (ל-10% kcal), שומן טרנס/מוצק, סוכרים מוספים, דגנים מזוקקים. ועדיין – את ההמלצה של 'לפחות מחצית הדגנים –מלאים' אין לפרש כאמת מדעית, אלא יותר כגזירה שהציבור יוכל לעמוד בה, ויש הסוברים שקשורה גם לענין ה- USDA כמשרד החקלאות לעודד צריכת דגנים בכל צורה. הכרה בפוטנציאל תבניות דיאטה כוללניות ההכרה בחשיבות מכלול הדיאטה, וגם ביעילות יישום של דגמי דיאטות כוללניות, לדוגמא הצלחת דיאטת DASH, והדיאטה המומלצת על ידי USDA ו/או הגרסה הצמחונית, הביאה להמלצה לאימוץ מכלולים במקום המלצות 'נקודתיות' שתרגומן למעשה אינו ברור. הדגשת חשיבות סביבה תומכת בריאות ההתייחסות לסביבת המזון, כמו גם לסביבה החברתית והפיסית, המאפשרות ומעודדות פעילות גופנית וביטחון תזונתי לקידום אורח חיים נכון. מעבר לחשיבות של סביבה בריאותית לכל האוכלוסיה, היא חשובה במיוחד לאוכלוסיות החלשות. הכרה בצרכים מיוחדים במהלך החיים הכרה בחשיבות המיוחדת של תזונה בתקופות קריטיות, לדוגמא, בנשים בגיל פריון – דגש על ברזל זמין וחומצה פולית (בנוסף לפולאטים במזון);בהריון – דגים עשירים באומגה-3, שאינם נוטים לצבור כספית וזיהומי סביבה נוספים;  ובאוכלוסיה שמעל גיל 50 – הבטחת מקורות B12 במזון. הגורם ההתנהגותי: שינוי סגנון בעקבות מחקרי היענות להמלצות לאורך השנים וההמלצות התחזקה המודעות לקושי בשינוי התנהגות אכילה,וחשיבות המרכיב התקשורתי בהעברת המסר שישפיע על שינוי אורח חיים לבריאותי יותר. בעיה נוספת  שעלתה מהציבור היא, שריבוי המסרים מפריע, שקשה להחליט למי להאמין, ושמעדיפים לשמוע על מחקרים ומזונות חדשים – בטיחותם ותרומתם הבריאותית, רק אחרי שהתקבלו תגובות מהרשויות המוסמכות. עם זאת חשוב לזכור שהקהל מכוון למסרים רכים, נוחים, המתחברים להרגליהם, וסלחניים – כמו 'הכל מותר במידה', ו 'ממחר דיאטה' ש 'תאזן רטרואקטיבית את התוצאות'; גם אם לא ממש מתישבות עם ההגיון הביוכימי-פסיולוגי האמיתי. הבעיה בכך שהמלצות אינן האמת המדעית החותכת אלא הליכה לקראת הציבור – באמירות שיוכל 'לעכל', היא שבטווח ארוך, השינוי בהמלצות, שיהיה הכרחי מבחינה מדעית ומקצועית, יתקבל בחוסר אמון ובתחושה של הפכפכות מסרים. הבעיה בהמלצות שאינן האמת המדעית החותכת אלא 'ידידותיות' במובן של הליכה לקראת הציבור – באמירות שיוכל 'לעכל', היא שבטווח ארוך, השינוי בהמלצות, שיהיה הכרחי מבחינה מדעית ומקצועית, יתקבל בחוסר אמון ובתחושה של הפכפכות מסרים. גרפיקה ואפליקציות בתקשורת התזונתית: פירמידות, צלחות ותוויות המזון במאמץ להפיץ את ההמלצות לציבור, ובעקבות מחקרי צרכנים, פותחו אמצעים גרפיים אשר שונו בהדרגה יחד עם ההמלצות התזונתיות התקופתיות. אמצעי המחשה לימודיים אלו נבחנו ונמצאו כיעילים להעברת המסרים: מבחינת הכמויות, גודל המנה, וההמלצות לגיוון. לדוגמא – בהמשך לפיתוח הפירמידה וגם בעקבות הצלחת נוצרו חומרי תמיכה בחוברות הדרכה, תוכנות אינטראקטיביות, מודלים פלסטיים ואפליקציות מגוונות. תווית המידע התזונתי קיבלה תוקף חוקי וסטנדרטים מחייבים, התומכים במידע ובכיתוב, כדי ליצור אחידות ושיתוף מובן. פירמידת המזון והשלכותיה הופעת הפירמידה בשנות ה- 90, בהתאמה לתפישת התקופה – ששורש המחלות המערביות בצריכת בשר ושומן מהחי, שיקפה את התמיכה בקידום קטניות – כמקור חלבון צמחי, וירקות ופירות בתפריט – כמקור לויטמינים, מינרלים וסיבים, ומאוחר יותר – פיטוכימיקלים. ההגדלה המשמעותית של מספר המנות מהדגנים (6-11) עוד תרמה לחיזוק המרכיב הצמחי, הודות לחלבון שבדגנים (4-10%≈) – שיכול להחליף ו/או להקטין מנות חלבון מהחי. השומן הוגבל ל- 30% שומן כללי, ל-10% שומן רווי, ו הכולסטרול – לפחות מ- 300 מ"ג; בנוסף הדגישו את הצורך ביותר מ- 5, ויותר מאוחר אפילו 9-11 מנות ירקות ופירות, וכאמור, מעל 6 מנות דגנים וקטניות, בהתאמה לצריכת הקלוריות האישית (13). מהפיכת הצלחת מול הפירמידה ב- 2011 הוחלפה בארה"ב הפירמידה בצלחת התזונתית, שנועדה לפשט את תכנון הארוחות ובדרך זו להשיג וליישם את ההמלצות התזונתיות. היא תוכננה בתגובה לביקורת על הפירמידה של 2005, שהייתה אבסטרקטית, מבלבלת ולא מעודכנת. במיוחד העובדה שאינה מובנת במבט ראשון, ובהתייחס לכך שילדים הם קהל היעד הראשוני. ביקורת נוספת – שהפירמידה אינה מבחינה בין מזונות בריאים ומזיקים, ו/או בין עתירי/דלי קלוריות, ובעיקר – שאינה ניתנת להמחשה לגבי גודל מנה בהשוואה לצלחת. במקומה – הצלחת המדגישה 50% של ירקות ופירות, בפשטות הוויזואלית של הצלחת ממנה אוכלים בפועל, היוו גורמים להעדפתה ככלי חינוכי, בליווי המלצות נוספות לתזונה  ולכושר. שינוי תווית המידע התזונתי 2014-15 תווית המידע התזונתי, הנדרשת לגבי כל מזון/משקה ארוז מזה כ-20 שנה, לא השתנתה משמעותית מאז 2006, כאשר הוחלט על חובת הדיווח/הפחתה של השומן המוקשה/ טרנס. כעת, ארגון המזון והתרופות האמריקני מציע שינויים משמעותיים בתווית: הבלטה גרפית של כמות הקלוריות, גם במנה מקובלת וגם לגבי תכולת האריזה כולה, כהתראה מפני צריכת כל הכמות. הוספת מידע על סוכרים מוספים, על רכיבים חיוניים חדשים – ויטמין D ואשלגן, והורדת מחוייבות למידע לגבי ויטמין A ו-C. הבלטה של תכולת השומן הרווי והורדת הדגשת קלוריות משומן. הוועדה גם עדכנה את הקצובות היומיות של נתרן, סיבים וויטמין D כדי לחשב את ה-% במזון מתוך המנה היומית. מעריכים שכ-20% מהאריזות יידרשו לשינוי הגדרת גודל המנה, ויש תקווה שמידע זה יזהיר ויקטין צריכת יתר. בנוסף, יש הדורשים להגדיר גבול יומי עליון לסוכרים, 25 גרם, ולפי זה לתרגם את תכולת הסוכרים לאחוז מהקצובה. זאת כדי שתדגים, כמשל – כיצד צריכת בקבוק של 500 מ"ל משקאות מתוקים יכול להגיע לצריכה של כ 230% מגבול הסוכרים העליון! שילוב ההדגשים החדשים והגרפיקה המחייבת להבלטת הקלוריות והסוכרים, מיועדים לעזור להחלטות קניה טובות יותר, לאזהרות שימוש יעילות יותר, גם לצרכנים שאינם מיומנים, ובמיוחד לילדים ולהורים, שבריאותם היא התשתית החיונית לבריאות הציבור. ב- 2011 הוחלפה בארה"ב הפירמידה בצלחת התזונתית, שנועדה לפשט את תכנון הארוחות ובדרך זו להשיג וליישם את ההמלצות התזונתיות. היא תוכננה בתגובה לביקורת על הפירמידה של 2005, שהייתה אבסטרקטית, מבלבלת ולא מעודכנת ולא מבחינה בין מזונות בריאים ומזיקים, ו/או בין עתירי/דלי קלוריות, ובעיקר – שאינה מקדמת את המזונות הצמחיים השלמים, ואינה ניתנת להמחשה לגבי גודל המנות בהשוואה לצלחת.סיכום וכיוון לעתיד במהלך למעלה מ- 30 שנה, היו ההמלצות התזונתיות האמריקאיות דגם שאומץ על ידי ארצות וארגונים רבים, כולל ארגון הבריאות העולמי וארגון המזון והחקלאות העולמי, בשינויים והתאמות מקומיות. והן ימשיכו להתעדכן בהתאם לחידושים וממצאים מדעיים על המזון, התזונה והבריאות (14). בהסתכלות לאחור, מן הראוי לציין שעקרונות ההמלצות הבסיסיות: גיוון, מידתיות בגודל מנות, דגש על ירקות ופירות, ופרופורציות – ליחסים בין המזונות, שהתחילו לפני כ- 100 שנה – שרירות ורלוונטיות גם היום. דגש חשוב שנוסף הוא איזון האנרגיה עם הפעילות הגופנית, וראייתה כחלק ממשוואת התזונה הנכונה, מתוך ההכרה בתפישה ההוליסטית של אורח חיים,  והקושי לשנות הרכב גוף ובריאות כללית  ללא שילוב פעילות גופנית ותנועה. מעניין לציין, שיחד עם הרחבת חקר הפיטו-כימיקלים עם תחילת המילניום, חל מהפך חיובי מבחינת ראיית הפוטנציאל המזין והמרפא במזונות, בעיקר השלמים, וגם בתבלינים, והתיחסות לשפע הרכיבים התזונתיים והפיטו-כימיקלים – סיבים, נוגדי חמצון, וגורמים ביוטיים, המעצבים את אוכלוסיית החיידקים – הביום שבתוכנו, אשר יחד תורמים לעמידותנו למחלות, לאריכות חיינו ולהפחתת סיכוני הגיל השלישי והרביעי. כל הנחות היסוד הקודמות: חישובי האנרגיה הכימית במזון; מאזן הקלוריות בין צריכה והוצאה; יחסי האיזון בין הפחמימות, חלבונים והשומנים; הקריטיות של הויטמינים והמינרלים; תפישת המחסורים והעודפים והשימוש בהעשרה ובתוספים, היו כולן נכונות, אבל חלקיות, ולא מספיקות ליצור את השינוי ההתנהגותי שיקדם את בריאות הציבור. דרוש שינוי חשיבה: פרדיגמת הסינרגיזם של התזונה הבריאותיתהתפישה המדעית המבודדת גורמים והשפעות, המתמקדת בחקר גורם מוגדר אחד ומתעלמת מהמכלול, המוגדרת כרדוקציוניסטית (Reductionistic) ומקובלת בגישה התרופתית, אינה מציאותית לגבי תזונה, כיוון שגורם תזונתי לעולם אינו עומד לבדו מול גופנו. כך שהתועלת מדגנים, ירקות ופירות ומזונות שלמים אחרים – אינה מוגבלת לסיבים, ולא רק למינרל או לוויטמין "כוכב תורן" דומיננטי זה או אחר, אלא למכלול; ומעבר לכך – בתזונה הכוללנית, לדוגמא, בתזונה הים תיכונית, מעבר לתרומה הבריאותית של 'כוכבי הבריאות' שלה, הוכח ששמן הזית והסלט היווני הם סינרגיסטיים ומעצימים את התרומה הבריאותית המשותפת, שעוד מעצימה עם שילוב הדגים והיוגורט. אי לכך, תוצאות מחקר ה- HALE(15, 16) שהראו 50-70% ירידה במחלות כרוניות בדיאטה ים תיכונית, הן בבחינת אבן דרך לסיכוי הטמון בשינוי תזונתי, וגם לצורך בהבנה רב- גורמית, רב-מערכתית וסינרגיסטית. עד שנאמץ תובנה זו ונפעל מתוכה להבנה יסודית של התהליכים המורכבים, נמשיך להיטלטל על גלי מחקרים אפידמיולוגיים רבי היקף, לאתר גורמי מפתח משתנים, דרכי תקשורת יעילות יותר ונשנה עוד הרבה פעמים את ההנחיות. תמיד הן תהיינה מבוססות-ידע של תצפיות על אוכלוסיות, ו'בחוכמה של לאחר מעשה', הן תהיינה מוצדקות, מנומקות ומעודכנות, אבל לא בהכרח יובילו אותנו ל'חוכמה של לפני מעשה' למחויבות לשינוי תפישת המזון ואורח החיים שיביאו לשיפור הבריאות באופן משמעותי. מה שיוביל אותנו להנחיות "אחרית הימים" של "יהיו מזונותינומגינינו ותרופותינו", היא התובנה שהתזונה הנכונה והמעצימה הינה מותאמת אישית ומצבית, כחלק מאורח חיים בריא, היא הדרך היחידה לשיפור הבריאות, ולמניעת העלות הבלתי אפשרית של אישפוזים, תרופות, טיפולים, ואובדן כושר התפקוד וההשתכרות באוכלוסייה. יש חשיבות מיוחדת לטיפול בתקופות קריטיות ובאוכלוסיות פגיעות, החל מהגדלת הביטחון התזונתי הכללי, ומיגור בלתי מתפשר של עוני תזונתי בתקופות הקריטיות, במיוחד בתחילת החיים – בעוברים, תינוקות, ופעוטות;  דרך הגנה מהשמנה ומחלות נלוות; ושיתוף פעולה בין הצרכנים, הרשויות ואנשי המקצוע, במיוחד דיאטנים ותזונאים, אנשי רפואה וחינוך, הפועלים יחד להשגת המטרה הבסיסית והראשונית הזאת, יחד עם מכלול הגורמים בשרשרת המזון, הכרחי להשגת מטרה חשובה בסיסית זאת. מקורות:

.1W.O. Atwater (1894). Foods: Nutritive Value and Cost. Washington .2C.L. Hunt (1916). Food for Young Children. Washington, D.C. : USDA. .3C.L. Hunt and H.W.  Atwater (1917). How to Select Foods. Washington, DC: Government Printing Office. .4H.K. Stiebeling and M.  Ward (1933). Diets at Four Levels of Nutrition Content and Cost. Washington, DC: Government Printing Office, U.S. Department of Agriculture. .5L. Page and E. F.  Phipard (1956). Essentials of an Adequate Diet… Facts for Nutrition Programs. Washington, D.C. : USDA. .6Education U.S. Department of Health, and Welfare, Public Health Service (1979). Healthy People: The Surgeon General'’s Report on Health Promotion and Disease Prevention. .7USDA and HHS (1980). Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. .8USDA and HHS (1985). Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 1985. Washington, DC: US Government Printing Office. .9USDA and HHS (1995). Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans, Home and Garden Bulletin No. 232. .10USDA Center for Nutrition Policy and Promotion (2000). Dietary Guidelines for Americans, 1980 to 2000. .11USDA and HHS (2005). DietaryGuidelines for Americans, 2005. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. .12USDA and HHS (2010). Dietary Guidelines for Americans, 2010. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, U.S. Department of Agriculture. .13USDA and Center for Nutrition Policy and Promotion (1992). The Food Guide Pyramid. .14WHO/FAO expert consultation (2003). Diet, Nutrition, and the Prevention of Chronic Diseases: Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series; 916. Geneva, World Health Organization. .15K. T. Knoops, L. C. de Groot, D. Kromhout, A. E. Perrin, O. Moreiras-Varela, A. Menotti and W. A. van Staveren (2004). "Mediterranean Diet, Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in Elderly European Men and Women: the HALE Project." JAMA 292(12): 1433-1439. .16K. T. Knoops, L. C. Groot de, F. Fidanza, A. Alberti-Fidanza, D. Kromhout and W. A. van Staveren (2006). "Comparison of Three Different Dietary Scores in Relation to 10-Year Mortality in Elderly European Subjects: the HALE Project." Eur J Clin Nutr 60(6): 746-755. .17Harvard School of Public Health. (2011). "Healthy Eating Plate & Healthy Eating Pyramid." from http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate/. .18מדינת ישראל משרד הבריאות. "פירמידת המזון." fromhttp://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Adequate_nutrition/Pages/food_pyramid.aspx