נגישות
Review 1

גיליון 1 – השמנה, אוק' 2000

השמנה מילדות – תופעה רחבת ממדים

דר' דן נמט, דר' אלון אליקים
מרכז ספורט ובריאות לילדים ונוער , בית חולים מאיר, כפר-סבא.

השמנה הנה אחד התסמינים הקליניים המורכבים והפחות מובנים ברפואת ילדים. הצוות הרפואי בקהילה ובבתי החולים נתקל מדי יום ביומו בילדים שמנים הפונים לסיוע רפואי עקב תלונות אחרות, אך לרוב התייחסות הצוות הרפואי להשמנה שולית בלבד, אם בכלל.
העלייה המתמדת בשכיחות התופעה מביאה את העוסקים בנושא להכרה, כי המדובר ב"מגפה" ההולכת ומתפשטת והופכת לאחת מבעיות הבריאות הנפוצות של ימינו. יש הרואים בהשמנה את מחלת הילדים הכרונית השכיחה בעידן המודרני .

שכיחותה של השמנת יתר בילדים ונוער קשה להערכה, אך יש מחקרים המדגימים כי כ- 25% מבני הנוער בארה"ב שמנים, כאשר במהלך שני העשורים האחרונים נצפתה עליה חדה של כ- 50% בשכיחות הילדים ובני הנוער השמנים, מחקרי חתך בישראל מראים נטייה דומה .
ילדים שמנים יהפכו בסבירות גבוהה יותר למבוגרים שמנים. כ- 20%-10% מהפעוטות השמנים יוותרו ילדים שמנים, כ- 40% מהם יהפכו למתבגרים שמנים, וכ- 75-80% מהנערים השמנים יהפכו למבוגרים שמנים . היות, שהשמנה וסיבוכיה מהוות נטל כבד על מערכת הבריאות, הרי שטיפול ומניעה הם בעלי חשיבות מכרעת לבריאות הציבור.

מהי השמנת יתר ?
השמנה מצביעה על עודף שומן בגוף כתוצאה מאחסון מוגבר של טריגליצרידים. אחסון שומנים עודף מתרחש כאשר הצריכה הקלורית במזון גדולה מסך הוצאת האנרגיה(Caloric intake > energy Expenditure) . סך הוצאת האנרגיה מורכב מהוצאת אנרגיה הבסיסית (Basal Metabolic Rate) המהווה כ- 60%, הוצאת אנרגיה לצורך ספיגת המזון (Diet Induced Thermogenesis) המהווה כ- 15-20%, והאנרגיה הדרושה לפעילות גופנית (20-25%). מכאן, שמאזן אנרגיה חיובי יתרחש כאשר תהיה אכילה בעודף , מיעוט פעילות גופנית או שילוב של השניים .

סיבות להשמנה:
הרוב המוחלט של הילדים הסובלים מהשמנת יתר אינם סובלים ממחלה אורגנית בסיסית.
במקרים רבים מופנים ילדים שמנים להערכה אנדוקרינית, אך סיבות הורמונליות כגון תת פעילות בלוטת התריס, חסר הורמון גדילה, תסמונת קושינג, פסאודו היפופאראתירואידיזם, ו- Polycystic Ovary Syndrome מהווים אחוז קטן בלבד מהגורמים להשמנה בילדים. חשוב לציין כי ילדים הסובלים מהשמנה אידיופטית גבוהים בד"כ, בעוד שילדים עם השמנה על רקע הורמונלי נמוכים בד"כ.

פתופיזיולוגיה

גורמים גנטיים
למרות מחקרים רבים עדיין חלוקות הדעות בנוגע לקשר בין גורמים גנטיים להפרעות בויסות התאבון, הצריכה הקלורית, הניצול האנרגטי של המזון והשמנה. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בחקר הבסיס הגנטי להשמנה, עליו לא נוכל להרחיב בסקירה זו, אך כל החוקרים מסכימים, כי למרות חשיבות הגנטיקה כחלק מהסיבות להשמנה אין בה די כדי להסביר את העלייה העצומה בשכיחות ההשמנה בתקופה קצרה יחסית .
לילד לשני הורים שמנים 80% סיכון להיות שמן , לילד להורה אחד שמן 40% סיכון להיות שמן, בעוד שהסיכון להשמנה לילד ששני הוריו רזים הוא 14% בלבד .

גורמים סביבתיים
ההשפעה של גורמים סביבתים על קצב העליה במשקל נחקרה רבות. כבר במהלך ההריון נמצא קשר בין משקל האם וקצב עלייתה במשקל לבין משקל הילודים. משקל הלידה, משך האכלה, מין זכר, והתחלת כלכלה בגיל מוקדם משפיעים על קצב העלייה במשקל בשנה הראשונה. עבודות אחרות הראו כי הנטייה להשמנה בילודים לאמהות שמנות עלולה להתחיל כבר לאחר הלידה כתוצאה מצריכה קלורית גבוהה, ירידה בפעילות הגופנית ובהוצאת אנרגיה, ככל הנראה בשל חיקוי הילדים את הרגלי האכילה והרגלי (חסר) פעילות האם .
ללא ספק אורח החיים היושבני מהווה סיבה עיקרית לעליה בשכיחות ההשמנה. הפעילות הגופנית בילדים פחתה בשנים האחרונות באופן משמעותי, דבר המתבטא בירידה נכרת במספר שעורי החינוך הגופני הניתנים לילדים. במקביל דפוסי ההתנהגות הופכים פחות ופחות פעילים, הילדים שוהים יותר בבית ופחות במגרש המשחקים.
עלייה בשעות הצפייה בטלוויזיה בבני נוער קשורה ישירות לשכיחות השמנה, ומקובל שעל כל שעת צפייה נוספת בטלוויזיה שכיחות ההשמנה במתבגרים עולה ב 2%. במדינות מערביות ילדים צופים בטלוויזיה בין 20-25 שעות בשבוע, נחשפים לפרסומות למזון ובמיוחד של מזון עתיר שומן, נוטים לאכול תוך כדי צפייה וממעטים בפעילות גופנית. השלכות התנהגות תרבותית זו ברורות. התקווה כי המחשב התופס את מקום הטלוויזיה יביא לירידה בשכיחות ההשמנה (אין פרסומות למזון, והילדים נוטים לאכול פחות בזמן משחק במחשב) אינה מוכיחה עצמה עד כה .
הערכות ה WHO לגבי הצורך הקלורי של ילדים נקבעו בעבר על ייסוד אורח חיים פעיל יותר, לפיכך הן מוגזמות ואינן תואמות את אורח החיים כיום . מחקרים שבדקו את ההוצאה הקלורית בילדים בשנים האחרונות מצאו שהערכות הWHO בעבר גבוהות עד כדי 25% בגילאים השונים בהשוואה לילדים בימינו .

גורמים מטבוליים
נשאלת השאלה האם ירידה בקצב המטבולי הבסיסי ((BMR, בצריכה המטבולית לצורכי עיכול או בפעילות גופנית מהווים גורם להשמנה בילדים ? לילדים שמנים BMR גבוה יותר לעומת לא שמנים, גם הוצאת האנרגיה בזמן פעילות גופנית בשמנים גבוהה מזו של ילדים רזים, אולם כאשר לוקחים בחשבון שלשמנים מסת שריר גדולה יותר הבדלים אלו נעלמים. ייצור החום הקשור באכילה זהה בשמנים וברזים, כך שרוב העבודות תומכות בכך שלא ניתן להסביר השמנה על בסיס של הבדלים מטבוליים או ירידה ראשונית בניצול אנרגיה .

דיאטה
מחקרים אחרונים מראים כי השמנה נובעת מירידה בפעילות הגופנית ולאו דווקא מעלייה בצריכה הקלורית. יחד עם זאת חשוב לזכור, שקיימת תת הערכה של כמות המזון הנצרכת אצל נחקרים שמנים, כך שלא מן הנמנע שלצריכה הקלורית משקל רב מהמיוחס לה . לסדירות הארוחות והרכבן, חשיבות בנטייה לפתח השמנה: ארוחות בלתי מסודרות גורמות להשמנה. כמו כן, ארוחה עתירת שומן אינה גורמת להרגשת שובע, כמו ארוחה עתירת פחמימות, בתנאי שהינה בעלת אותו ערך קלורי.

גורמים נוירו כימיים
תהליך האכילה נשלט ע"י מערכת מסובכת של יחסי גומלין בין מערכת העצבים המרכזית ומסלולים פריפריים, הורמונים, ונוירוטרנסמיטורים. נמצא שהזרקת אינסולין לנוזל עמוד השדרה גורמת לירידה במשקל. ההשערה היא שהיפראינסוליניזם המאפיין השמנה גורם ל- Down Regulation של הקולטנים לאינסולין בדופן כלי הדם במוח , ועקב כך לירידה במעבר אינסולין לתאי המוח. נוירוטרנסמיטורים אחרים כגון: נוירופפטיד Y , ודופמין גורמים גם כן לתאבון מוגבר והשמנה. מאידך, סרוטונין מדכא תאבון בהיפותלמוס, ומשמש ככל הנראה כסמן לשובע. גם ל- CCK תפקיד בהרגשת שובע ודיכוי התאבון.
נגעים היפותלמיים [עקב זיהומים, גידולים, חבלה, הקרנה וכדו'] עלולים לגרום להשמנה ע"י השפעה על מרכז התאבון ואכילת יתר, עד כדי התקפי זעם וגניבת מזון. תאבון מוגבר אינו הסיבה הבלעדית להשמנה היפותלמית, שכן הודגמה השמנה גם בעכברים עם פגיעה היפותלמית שצרכו כמות מזון זהה לזו שנאכלה ע"י עכברי ביקורת .

סיבוכים רפואיים

ההשמנה בילדים ונוער משפיעה על מערכות רבות, אך רק מחקרים בודדים תארו את השפעתה לאורך זמן. במחקר שעקב אחר מתבגרים שמנים בשבדיה במשך 40 שנה הודגמו תחלואה ותמותה מוגברות ומוקדמות אצל מבוגרים שהיו מתבגרים שמנים, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. לאחרונה MUST וחבריו הדגימו כי משקל עודף במתבגר קשור בשכיחות גבוהה של תמותה בגיל המבוגר. חשוב לציין כי השמנה בגיל ההתבגרות הנה גורם מנבא לתחלואה יותר מאשר השמנה בגיל המבוגר .
סיבוכי ההשמנה מתבטאים במערכות רבות:
לב וכלי-דם, נשימה, עיכול, שריר ושלד, עצבים, חיסון, מערכת הורמונלית וסיבוכים פסיכוסוציאליים.

לב וכלי דם
יתר לחץ דם מופיע ב- 10-30% מהילדים השמנים. לילדים שמנים סיכון מוגבר לפתח מחלת לב כלילית עם התבגרותם. התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי דם במבוגרים שהיו ילדים שמנים נובעת בין היתר מהפרעה בפרופיל השומנים הכוללת רמות גבוהות של טריגליצרידים, כולסטרול ו- LDL , ורמה נמוכה של HDL .

נשימה
Sleep Apnea Obstructive (OSA) שכיחה בשמנים ומאופיינת בנחירות ובהפסקות נשימה ממושכות בזמן השינה. הפסקת הנשימה יכולה להיות חסימתית , מרכזית או משולבת. בחולי OSA דווחו הפרעות קצב לבביות והופעת יתר לחץ דם ריאתי המגבירים הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית . הפרעה ממושכת באוורור הריאתי, ופינוי לא מספק של פחמן דו חמצני גורמים ל- Pickwickian Syndrome המאופיין בהיפוקסמיה והיפרקפניאה.
עליה מהירה במשקל מהווה גורם סיכון להתפתחות זיהומים במערכת הנשימה ..

עיכול
רמות כולסטרול גבוהות בדרכי המרה של שמנים חושפת אותם לצהבת חסימתית ולאבני מרה. שכיחות אבני מרה בשמנים גבוהה פי 3 מאשר באוכלוסייה הרגילה . קיימת שכיחות מוגברת של אבני מרה כאשר שמנים ניזונים מדיאטה דלת קלוריות.
בנוסף, בנשים שהיו מתבגרות שמנות נמצאה שכיחות מוגברת של סרטן המעי הגס .

שריר ושלד
רוב הסיבוכים של השמנה במערכת השריר והשלד הנם על רקע מכני וכוללים לדוגמא: Slipped Capital Femoral Epiphysis Legg – Calve – Perthes,
Genu Valgum, . כמו כן, במתבגרות שמנות שהפכו נשים שמנות נמצאה שכיחות גבוהה יותר של אוסטיאוארטריטיס.

סיבוכים פסיכוסוציאלים
בנוסף להפרעות הבריאותיות הנער השמן בסיכון להפרעות פסיכוסוציאליות, יותר מאשר במחלות כרוניות אחרות. ילדים בגיל בית הספר רואים בשמן שותף לא רצוי למשחק. שמנים נתפסים כמסורבלים ולא אטרקטיביים, והופכים מקור ללעג וקנטור בחצר המשחקים, ולכן במקרים רבים אינם משתתפים בפעילויות.
נמצא כי, לשמנים סיכוי נמוך יותר להתקבל למכללה מאשר לנער רזה גם אם שאר נתוניהם זהים לחלוטין. שמנים נישאים פחות, והם בעלי הכנסה פחותה מאנשים בעלי משקל תקין ואף מאנשים הסובלים ממחלות כרוניות אחרות.
תופעות חברתיות אלו אינן מוסיפות כמובן לדימוי העצמי הנמוך שלהם .

הערכה וטיפול:

הילד השמן דורש הערכה רפואית ותזונתית מקיפה עם פנייתו לסיוע. יש לשים דגש על היסטוריה תזונתית, היסטוריה משפחתית, מערכות סביבתיות, הערכת רמת פעילות, היסטוריה רפואית, עקומות גדילה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה רלוונטיות.
הטיפול בהשמנה בילדים הוא רב-זרועי ורב-מערכתי הדורש שילוב של מרכיבים רפואיים, פיסיולוגיים, פסיכולוגיים , חברתיים ותרבותיים, שכל אחד מהם חיוני להצלחה. מטרת הטיפול היא ירידה במשקל ושמירת המשקל הנמוך לאורך זמן תוך הקטנת צריכת המזון או הגברת הפעילות הגופנית, או שילוב שלהם, ללא פגיעה בגדילה. תכנית ההרזיה צריכה להיות מותאמת באופן אישי לילד/נער השמן על מנת להבטיח הענות טובה.
חשיבות גדולה יש לייחס לתופעת מעגל ההשמנה ((Weight Cycling. אנשים המבצעים ניסיונות חוזרים לירידה במשקל מפתחים בהדרגה מנגנון חילוף חומרים יעיל המסתפק בכמות קלוריות קטנה והולכת, כך שהקושי לרדת במשקל גדל בכל ניסיון . בנוסף, כל ניסיון ירידה במשקל מוביל לאובדן מסת שריר, והפסקתו, להחלפת מסת השריר במסת שומן, עליה ברמת האינסולין הבסיסית, וברמת ה- Lipoprotein Lipase ובהמשך עליה במשקעי השומן בכלי הדם. בנוסף לשינוי בהרכב הגוף , המטופל הופך מתוסכל מהעובדה שהוא אוכל כמות קלוריות קטנה ואינו יורד במשקל. ל Weight cyclers ככל הנראה סיכון רב יותר לחלות במחלת לב מאשר אם היו נותרים במשקל גבוה קבוע.
בטיפול בילדים שמנים קיימת חשיבות רבה לאיזון בין צרכי הגוף לגדילה לבין הצורך באיבוד משקל . יש לקבוע מטרות שמרניות של איבוד משקל על מנת שלא להימצא במאזן אנרגטי שלילי שיגרום לעצירת הגדילה. יחד עם זאת, יש מטפלים שאינם רואים פסול בהאטה קלה בצמיחה תוך ניטור מדויק של ה INTAKE – הקלורי, כיוון שרוב הילדים השמנים גבוהים מהממוצע לגילם

התערבות תזונתית
דיאטות רבות נוסו בטיפול בהשמנת יתר. סיכויי ההצלחה של התערבות תזונתית גדלים כאשר היא מותאמת אישית, מתאימה להרגלי האכילה של המטופל, רמת המוטיבציה שלו, השכלתו, התמיכה הסביבתית ואפשרויותיו הכספיות. הודגם שחוסר תמיכה משפחתית יכולה להוביל לכישלון ניסיונות ההרזיה. לפיכך, רצוי לשלב את כל המשפחה בתכנית ההרזיה, במיוחד אם יתר בני המשפחה שמנים גם כן.
ילדים שמנים חפצים בתוצאות מהירות. לכן, חשוב מלכתחילה להציב מטרות בנות השגה. איבוד משקל עשוי שלא להתרחש מדי שבוע ויש לבדוק את מגמת הירידה במשקל בטווח הארוך. יתרה מכך, לעיתים מטרת תכנית ההרזיה מושגת על ידי שמירת המשקל (ללא ירידה) במקביל להמשך הצמיחה, ושמירת פרופורציות גוף נכונות.
הדיאטה צריכה להיות מבוססת על מספר ארוחות ולא על ארוחה בודדת, ועל הפחתה בכמות השומן לכשליש מהקלוריות, ועליה בפחמימות מורכבות. חייבת להתבצע הערכה תקופתית של הדיאטה ומרכיביה, בעקר על מנת לאתר חסרים במרכיבים חיוניים כגון: סידן, מגנזיום, נחושת, אבץ, ח' פולית , B6 וכדו'.

פעילות גופנית
לפעילות הגופנית חשיבות רבה בשמירת המאזן האנרגטי בגוף. ההוצאה הקלורית כתוצאה מסוגי הפעילויות הגופניות המקובלים (הליכה, ריצה, משחקי כדור וכדו') קטנה בהרבה בהשוואה לחסכון האנרגטי עקב תכנית דיאטה. מכאן נובע הקושי היחסי להוריד במשקל באמצעות פעילות גופנית בלבד. יחד עם זאת, לשילוב של פעילות גופנית ודיאטה יתרונות גדולים. הגבלה קלורית מובילה לירידה במשקל עקב הפחתה במסת השומן ובמסת השריר. תוספת פעילות גופנית מפחיתה ואפילו מונעת את הקטנת מסת השריר. בנוסף, בשמנים אשר נמצאו בהגבלת קלוריות נצפתה ירידה של 19 עד 30 אחוז בקצב המטבולי במנוחה כך שהגבלה בצריכת קלוריות ללא פעילות גופנית לא תאפשר ירידה המשכית במשקל.
השילוב של הגברת הוצאת האנרגיה והקטנת ה- intake הקלורי מאפשר להימנע מדיאטות קיצוניות, ומסייע בכך להקטנת תחושת הרעב המלווה תכניות הרזיה אלו ומקשה על הצלחתם בטווח הארוך. בנוסף, כמו בתכנון תכנית הרזיה יש להתאים תכנית הפעילות הגופנית באופן אישי, מומלץ לנסות ולשנות את דפוסי הפעילות היומיומיים (עליה במדרגות במקום שימוש במעלית, הליכה לבית הספר במקום
נסיעה וכדו'), וחשוב לעודד פעילות גופנית משפחתית .

התנהגות וחינוך
אחת המטרות הראשונות של הצוות המטפל היא הגברת מודעות המשפחה לחשיבות ההשמנה והטיפול בה. במשפחות שמנות קיימת נטייה להתעלמות מהבעיה, שמקורה בכעס, בושה, אשמה או מבוכה, וכל אלה עלולים למנוע ניסיונות גורמים חיצוניים לשנות דפוסי התנהגות. שילוב המשפחה בתכנית ההרזיה חיוני להצלחתה. אין ספק כי השילוב הטוב ביותר לירידה במשקל ולשמירה על משקל תקין לטווח ארוך ממזג התערבות התנהגותית, תכנית תזונתית ופעילות גופנית.

טיפול תרופתי
שימוש בתרופות לדיכוי תאבון אינו מקובל בילדים ונוער, ובארה"ב אסור על פי חוק. הוכח, כי מתן תרופות אנורקסיות בשילוב עם טיפול התנהגותי אינו תורם לירידה רבה יותר במשקל בהשוואה לטיפול התנהגותי ללא תרופות. הפסקת הטיפול תביא לעליה מהירה יותר במשקל.

מניעה:

קרוב לודאי שהטיפול הטוב ביותר ב"מגפת" ההשמנה בילדים הוא מניעת התהוותה.
תכנית המניעה צריכה לערב את כלל האוכלוסייה, ובעיקר ילדים בסיכון להשמנה כגון: ילדים להורים שמנים, או ילדים שמנים כבר בכניסתם לגן ולבית הספר.
על הרשויות לפתוח במערכת הסברה רבת היקף לעידוד ילדים לבצע פעילות גופנית, ולהקניית הרגלי אכילה נכונים. לבתי הספר חשיבות מכרעת בנושא זה, שכן באמצעותם ניתן להגיע למרבית אוכלוסיית הילדים השמנים. ניתן להגביר את החינוך לתזונה נכונה כבר בכיתות הנמוכות, ולספק תזונה בריאה לקפיטריות וחדרי האוכל שבתחומי בית הספר. יש להגביר שעות הפעילות הגופנית במסגרת בית הספר, תוך שימוש במתקנים הקיימים, ובכוח האדם המקצועי (אחיות, מורים לחינוך גופני, מאמנים וכדו').
מסע ההסברה כנגד השמנה צריך לכלול גם את התקשורת, תוך ניסיון להמעיט בשידורי הפרסומות למזון עתיר שומן וקלוריות מחד , ולהגביר הפרסום למאכלים בריאים, ולתוספת פעילות גופנית מאידך. מערכת הבריאות צריכה לפקח על תוכניות הדיאטה הפירטיות אשר מפילות את האזרח השמן קורבן ומקטינות משמעותית את סיכויי הצלחתו לרדת במשקל בעתיד. ואחרונות חביבות, חברות הביטוח שצריכות ליטול חלק נכבד בתשלום עבור תכניות ההסברה והמניעה, שכן עלות הטיפול בהשמנה ובסיבוכיה בעתיד תהיה גבוהה פי כמה .