נגישות
Review 1

גיליון 1 – השמנה, אוק' 2000

שיטות להערכת מידת ההשמנה בבני אדם

דר' ברקת פלק
המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ע"ש ריבשטיין
מכון וינגייט, נתניה

החשיבות של הערכת מידת ההשמנה נעוצה בעיקר בהיבט הבריאותי, במיוחד כאשר מדובר בעודף שומן, אם כי גם מצב של תת-משקל מצדיק הערכה מדויקת של הרכב הגוף. הערכת מידת ההשמנה עשויה להיות חשובה גם בהיבט האסתטי ו/או בהיבט ספורטיבי/הישגי, אך מאמר זה יידון בנושא בעיקר מנקודת המבט הבריאותית.

הרכב הגוף
מכיוון שלא ניתן למדוד את כמות השומן באופן ישיר, קיימות מספר שיטות בלתי ישירות להעריך את כמות השומן או את מידת ההשמנה. באופן תאורטי, ניתן לחלק את גוף האדם למספר רכיבים. בדרך כלל, מחולק הגוף למסת השומן ולמסה-שאינה-שומן (LBM). האחרונה מורכבת ממים, מינרלים וחלבון (איור 1). לכאורה, כאשר רצוי למדוד את כמות השומן בגוף, קיים צורך למדוד אך ורק את רכיב השומן ולא את שאר הרכיבים. השיטות הבלתי ישירות להערכת מידת ההשמנה מבוססות על מספר הנחות וביניהן, שהרכב המסה-שאינה-שומן הוא אחיד (73.8% מים, 6.8% מינרלים, 19.4% חלבון). הנחה זו אינה נכונה באוכלוסיות שונות (למשל, ילדים, נשים, ספורטאים), ולכן, בכדי לקבל הערכה מדויקת של מידת ההשמנה באוכלוסיות אלו, רצוי לקחת בחשבון את כל רכיבי הגוף.

חשיבות הערכת מידת ההשמנה
החשיבות של הערכת מידת ההשמנה נעוצה בעיקר בהיבט הבריאותי, בעיקר כאשר מדובר בעודף שומן, אם כי גם מצב של תת-משקל מצדיק הערכה מדויקת של הרכב הגוף. הערכת מידת ההשמנה עשויה להיות חשובה גם בהיבט האסתטי ו/או בהיבט ספורטיבי/הישגי, אך מאמר זה יידון בנושא בעיקר מנקודת המבט הבריאותית.
אדם שמן נמצא בסיכון מוגבר לפיתוח מחלות שונות כגון, מחלב לב כלילית, יתר לחץ דם, סוכרת, בעיות נשימה, בעיות אורתופדיות ובעיות פסיכולוגיות. השמנה בקרב ילדים עשויה להוביל לפיתוח גורמי סיכון למחלות אלו וכמובן, להשמנה כמבוגרים. שכיחות ההשמנה הולכת ועולה באוכלוסייה בכלל (כ14%- בגברים, 25% בנשים בארה"ב – NCHS, 1981), ובילדים ובני נוער בפרט (כ25%- בארה"ב. Troiano ושות' 1995). שכיחות זו הולכת ועולה בשנים האחרונות (Gortmaker et al.,1987). מכאן, שקיימת חשיבות גבוהה להערכה מדויקת של מידת ההשמנה בכדי לטפל ואף למנוע השמנת יתר.

מדדים בלתי ישירים להשמנה
ניתן להעריך את מידת ההשמנה באופן גס ע"י מדדים שונים. אלו כוללים: משקל הגוף יחסית לגובה, מדד ה-Body Mass Index (BMI = משקל\גובה2), או יחס של היקף מותן יחסית להיקף ירכיים (WHR). מדדים אלו עשויים לספק הערכה ראשונית (Kamel et al, 2000, Welborn & Knuiman, 2000) אך לעתים קרובות טמונות בהם מספר מגבלות. למשל, משקל הגוף, עשוי להיות גבוה בעקבות מסה שרירית גדולה. במקרה כזה, המשקל הגבוה אינו משקף כמובן את הרכב הגוף. כמו כן, מדד ה-BMI יהיה גבוה בשל מסת השריר הגבוהה. אך BMI גבוה בד"כ מתפרש כמשקף אחוז שומן גבוה ולכן, במקרה כזה ערך ה-BMI אינו משקף את המציאות. בעיה זו קיימת הן בילדים והן במבוגרים. בנוסף לכך, בילדים קיימת בעיה נוספת מכיוון שהאחוזונים של BMI משתנים עם הגיל. למשל, האחוזון ה50- לילדים בני שש הוא 15.6. אך האחוזון ה50- לנערים בני 17 הוא 21.8 (Rosner et al 1998). מסיבות אלה מומלץ להשתמש באחת משיטות ההערכה היותר מדויקות של אחוז שומן.

שיטות להערכת אחוז השומן
מבין שיטות המעבדה המופיעות בטבלה 1, שיטת צפיפות הגוף (Densitometry) היא הנפוצה והמקובלת ביותר. שיטת ה-DXA היא שיטה חדשה יותר התופסת תאוצה בשנים האחרונות אך עדיין לא הפכה לאמת המידה (Gold Standard) בהערכת אחוז השומן בגוף. הטומוגרפיה הממוחשבת (CT) והתהודה המגנטית (MRI) הן שיטות המאפשרות הן את הערכת כמות השומן והן את פיזור השומן בגוף. עם זאת, בשל העלות הגבוהה (והקרינה ב-CT), הן משמשות בעיקר לצורכי מחקר. מבין שיטות השדה, השיטות הנפוצות והמקובלות ביותר הן השיטות האנתרופומטריות, בעיקר ע"י מדידת עובי קפלי העור, ועכבת ביו-חשמלית
(Bioelectrical Impedance Analysis – BIA)

מפאת מגבלת המקום, מאמר זה יעסוק אך ורק בשיטות ההערכה הנפוצות ביותר. מאמר רחב יותר פורסם בימים אלו (פלק 2000). לדיון מעמיק בכל השיטות המוזכרות בטבלה 1, הקורא מופנה ל-Roche et al 1996.

שיטות מעבדה
Densitometry – צפיפות הגוף
במשך שנים רבות מוכרת שיטה זו כאמת המידה להערכת אחוז השומן בגוף. השיטה מבוססת על העיקרון שלפיו צפיפות הגוף שווה למסת הגוף חלקי נפח הגוף וכן, שצפיפות הגוף נמצאת ביחס הפוך לאחוז השומן בגוף. את נפח הגוף ניתן למדוד ע"י שקילת הגוף מתחת לפני המים. על פי עיקרון ארכימדס, בשקילה תת מימית הגוף מאבד ממשקלו כנפח המים שהוא דוחה. לכן, מאחר שאת מסת הגוף ניתן למדוד בכל משקל מדויק ואת נפח הגוף ניתן למדוד במתקן לשקילה תת-מימית, ניתן לחשב גם את צפיפות הגוף. חשוב לציין שבשקילה התת-מימית יש צורך לתקן את התוצאה המתקבלת במדידה עבור נפח האוויר שנשאר בריאות ובמערכת העיכול בעת השקילה וכן, עבור טמפרטורת המים. תיקונים אלו, בעיקר התיקון עבור נפח הריאות בעת השקילה, מצריכים ציוד יקר ומתוחכם ואף, מסרבלים במעט את מהלך הבדיקה. אך הם נחוצים מכיוון שכל הערכה בלתי ישירה עשויה לגרום לטעות גדולה יחסית במדידת אחוז השומן (עד 8%!).
בשנים האחרונות גובר השימוש ב-Plethysmography למדידת נפח הגוף במקום בשקילה תת-מימית. בשיטה זו יושב הנבדק בתוך תא אטום ונפח הגוף מחושב על פי השינויים החלים בלחץ האוויר בתא (Dempster & Aitkens 1995, McCroy et al, 1995). שיטה זו יקרה יותר ועדיין לא קיבלה תקיפות באוכלוסיות שונות (למשל, ילדים, מבוגרים בעלי עודף משקל). כאשר צפיפות הגוף ידועה (Db), ניתן להעריך את אחוז השומן בגוף. הנוסחה השכיחה ביותר היא של Siri (1956)
(4.95 / Db – 4.50) X 100 = % שומן
נוסחה זו מבוססת על המודל הדו-מדורי של הגוף (איור 1) שבו צפיפות רקמת השומן היא 0.900 גר'/ס"מ3 וצפיפות המסה-שאינה-שומן היא 1.100 גר'\ס"מ3. צפיפויות אלו נכונות לרוב המבוגרים, אך אינן מדויקות בילדים, בקשישים או בספורטאים מאחר שהרכב המסה-שאינה-שומן שונה אצלם מזה של רוב המבוגרים. כך למשל, מסת עצם נמוכה, כפי שקיימת בילדים או בקשישים גורמת לצפיפות נמוכה יותר של המסה-שאינה-שומן ולכן גם לצפיפות נמוכה יותר של הגוף. צפיפות נמוכה זו גורמת להערכת-יתר של אחוז השומן. באנשים בעלי עודף משקל ובספורטאים בענפים שונים, מסת העצם עשויה להיות מוגברת. לפיכך, צפיפות המסה-שאינה-שומן ולכן גם צפיפות הגוף תהינה גבוהות יותר. צפיפות גבוהה זו תגרום לתת-הערכה של אחוז השומן.
המגבלה העיקרית של הערכת אחוז השומן על פי מדידת צפיפות הגוף היא, כאמור ההתבססות על מודל דו-מדורי של הגוף. מגבלות נוספות של השיטה כוללות את הצורך למדוד את נפח האוויר הנשאר בריאות בעת השקילה התת-מימית, והצורך בשיתוף פעולה מלא מצד הנבדק. תהליך המדידה הוא מסובך בעיקר אצל אלו החוששים להכניס את ראשם למים. לבסוף, קיימים גם קשיים טכניים הכוללים את הצורך בציוד מתוחכם ורגיש, מיומנות וניסיון של הבודק.
יתרונה של השיטה הוא בדיוק הגבוה שאליו ניתן להגיע. כמו כן, למרות העלות הגבוהה של הציוד הנדרש, ציוד זה עדיין זול יותר מהציוד הנדרש לשיטות מעבדה אחרות.

בליעת קרינת – X – DXA
בשיטת ה-DXA נמדדת הבליעה של קרינת X במעברה דרך רקמות הגוף. השיטה מוכרת יותר בהקשר של מדידת צפיפות העצם. השיטה מבוססת על מודל תלת-מדורי של הגוף הכולל מינרלים, שומן ומסה-שאינה-שומן-ואינה-מינרלים. לפיכך, ניתן למדוד בעזרת שיטה זו, באופן בלתי תלוי, הן את כמות המינרלים בגוף (צפיפות העצם) והן את כמות השומן. עיקרון השיטה הוא מדידת החלשות אנרגית קרני – X בשתי רמות כאשר היחס בהחלשות שתי רמות האנרגיה משקף את כמות רקמת השומן. להסבר מפורט של השיטה מופנה הקורא ל-Lohman (1996).
המכשור הנדרש למדידות הוא יקר ביותר ודורש ידע ומיומנות טכנית ברמה גבוהה. מצד שני, היתרון העיקרי של שיטה זו היא האפשרות למדוד 2 רכיבים של הגוף באופן בלתי תלוי (מינרלים ושומן) ולפיכך, להעריך את אחוז השומן על פי מודל תלת-מדורי של הגוף. יתרון זה הוא בעיקר חשוב לאוכלוסיות מיוחדות כגון, ילדים, קשישים ובעלי עודף משקל. כמו כן, בשיטה זו ניתן להעריך את אחוז השומן בכל הגוף וכן באזורים מבודדים בגוף. המדידה רגישה ומדויקת מאוד ושיתוף הפעולה הנדרש מן הנבדק הוא מזערי. בנוסף, המדידה מהירה יחסית ולמרות השימוש בקרני – X, הקרינה מאוד נמוכה (כ3%- משיקוף רגיל (Fruth & Worrell, 1995.
לאור היתרונות הנ"ל קיימת סברה ששיטה זו תהפוך בשנים הקרובות לאמת המידה בהערכת אחוז השומן בגוף (Lohman 1996). עם זאת, השיטה עדיין דורשת תקנון של הציוד, שיטת הכיול, ושיטות איסוף הנתונים וניתוחם (Modlesky et al 1999).

שיטות שדה
שיטות שדה פשוטות וזולות פותחו בכדי להתגבר על העלות הגבוהה, הציוד המורכב והמיומנות הטכנית הגבוהה, הנדרשים להערכת אחוז השומן בשיטות מעבדתיות. לדיון מקיף בשיטות השדה השכיחות מופנה הקורא לסקירה עדכנית של (Heyward 1998).
אנתרופומטריה
שיטות אנתרופומטריות להערכת אחוז השומן בגוף כוללות מדידת עובי קפלי-עור באתרים שונים, רוחב והיקף הגפיים ו/או אזורים שונים בגוף.
השימוש בעובי קפלי-עור להערכת אחוז השומן, מתבסס על שתי הנחות:
א) עובי השומן התת-עורי משקף את כמות השומן הכללית בגוף
ב) האתרים הנכללים בנוסחת הניבוי מייצגים את ממוצע עובי השומן התת-עורי. המדידה מתבטאת בצביטה קלה בעזרת מצבט (calipers) באתרים שונים בגוף. האתרים השכיחים למדידה הם מעל השריר הדו-ראשי-זרועי, מעל השריר התלת-ראשי-זרועי, מתחת לעצם השכמה, ומעל עצם האגן. רב הנוסחאות מסתמכות על אתרים אלו, כולם או בחלקם לניבוי אחוז השומן עצם האגן. להסבר מפורט על דרך המדידה בכל אתר ואתר מופנה הקורא ל-Lohman ושות' 1988את אחוז השומן או צפיפות הגוף ניתן להעריך על פי נוסחאות חיזוי שונות. יש לבחור בנוסחה המתאימה לאוכלוסייה הנבדקת (למשל, ילדים, קשישים, נשים, ספורטאים וכו'), להשתמש באתרים המתאימים לנוסחה ורצוי אף להשתמש במצבט מהסוג שבעזרתו פותחה הנוסחה. בחירת הנוסחה המתאימה לאוכלוסייה הנבדקת חשובה ביותר להערכה תקיפה ככל האפשר. באיור 2 ניתן לראות את ההבדל בהערכת אחוז השומן בקרב 58 בנים בני 8 עד 9 שנים לפי שתי נוסחאות שונות: נוסחה אחת מבוססת על מבוגרים (Durnin & Womersley 1974) עם תיקונים לילדים (Lohman 1986), בעוד הנוסחה השנייה פותחה לילדים ואף מבדילה בין שלבי התבגרות שונים (Slaughter et al 1988). כפי שניתן להבחין, רוב הערכים שחושבו בנוסחה שפותחה לילדים, למעט הערכים הגבוהים, נמוכים בהשוואה לערכים שחושבו בנוסחה שפותחה למבוגרים, למרות הניסיון לתיקון לילדים. במילים אחרות, בילדים אלו, שימוש בנוסחה לא מתאימה עשוי לגרום להערכת-יתר של אחוז השומן. לדיון מקיף בנוסחאות המבוססות על מדידות אנתרופומטריות לאוכלוסיות שונות, מופנה הקורא ל- (Heyward & Stolarczyk (1996.
להערכת אחוז השומן, על פי מדידה של עובי קפלי-עור, מספר מגבלות: המדידה דורשת מיומנות וניסיון. קיימת שונות גדולה בין בודקים (inter-observer variability) ובין מדידות אצל אותו בודק (intra-observer variability). מדידת עובי קפלי העור אינה מתאימה לשמנים מאוד מכיוון שקיים קושי טכני בתפיסת כל קפל העור ועל כן, רמת הדיוק נמוכה ביותר. כמו כן, כפי שהוזכר לעיל, ההערכה דורשת נוסחה המתאימה באופן ייחודי לאוכלוסייה הנבדקת. שימוש בנוסחה לא מתאימה יוביל לתת-הערכה או הערכת-יתר של אחוז השומן. דרישה זו עלולה להיות בעייתית מכיוון שלא תמיד קיימת נוסחה מתאימה (למשל, למתבגרות ספורטאיות). בנוסף, בילדים ובמתבגרים מעקב אורך הוא בעייתי כאשר מתבססים על עובי קפל העור מכיוון שעובי קפל העור עולה עם הגדילה, גם כאשר אחוז השומן לא משתנה. לפיכך, יכול להיווצר מצב בו נמדד עובי קפל עור מסוים בבדיקה ראשונית. שנה לאחר מכן, קפל העור יהיה עבה יותר ולו רק מכיוון שהילד השומן אך עובדה זו לא נלקחת בחשבון בשום נוסחה.
למרות המגבלות הנ"ל, השימוש בשיטות האנתרופומטריות שכיח מאוד מכיוון שמחד, הן לא יקרות, ומאידך הן בטוחות, מהירות וניידות. כמו כן, בהנחה שנעשה שימוש בנוסחה המתאימה, במצבט מדויק והמדידה מתבצעת על ידי בודק/ת מיומן/נת, ניתן להגיע למדידות מדויקות יחסית.

BIA – עכבת ביו-חשמלית – Bioelectrical Impedance Analysis
השיטה מבוססת על העיקרון שזרם חשמלי עובר מהר יותר ברקמה-שאינה-שומן בהשוואה לרקמת שומן. רקמה-שאינה-שומן מאופיינת באחוז מים ואלקטרוליטים גבוה יותר ולכן המוליכות גבוהה יותר וההתנגדות נמוכה יותר מרקמת שומן. הנוסחאות המבוססות על עיקרון זה מתבססות על המתאם שנמצא באופן אמפירי בין התנגדות ואחוז השומן בגוף.
לצורך המדידה שוכב הנבדק פרקדן ואלקטרודות מודבקות על גב כף היד וגב כף הרגל. זרם חילופין חשמלי בעוצמה נמוכה מאוד (μA 500-800) מועבר דרך הגוף והעכבת (impedance) נמדדת. לאחרונה פותחו גם מכשירי מדידה זולים יותר, שבהם נמדדת העכבת בין שתי הידיים או שתי הרגליים, אך המהימנות והתקיפות של מכשירים אלו עדיין לא נבדקו דיים. בעזרת המכשירים השכיחים והוותיקים יותר פותחו נוסחאות חיזוי רבות להערכת אחוז השומן אשר מבוססות בעיקר על גובה, משקל, והעכבת הנמדדת. חלק מהנוסחאות מבוססות על מודל תלת-מדורי של הגוף למשל, (מדידת צפיפות הגוף ומדידת כמות המים Houtkooper et al 1992)).
המדידה קלה מאוד לביצוע ולא דורשת מיומנות של הבודק אך המגבלה העיקרית של השיטה היא תלות התוצאה במאזן הנוזלים בגוף. על מגבלה זו ניתן להתגבר בעזרת שימוש בפרוטוקול קפדני ביותר הכולל הוראות מפורשות באשר לשתייה ולעיתויה. המדידה מושפעת גם מטמפרטורת העור ולכן יתקבלו תוצאות שונות בהתאם למזג האוויר בחוץ ו/או טמפרטורת החדר. בשיטה זו כמו בשיטות האנתרופומטריות קיים צורך בנוסחה המתאימה באופן ייחודי לאוכלוסייה הנבדק. לבסוף, לשיטה רגישות (sensitivity) נמוכה יחסית ולכן אינה מתאימה למדידת שינויים קטנים באחוז השומן. השיטה מתאימה להשוואה ביו קבוצות, אך לא למעכב יחידני.
השימוש בשיטת ה-BIA נפוץ מאוד לאחרונה לאור יתרונותיה: ניידות, מהירות ובטיחות. כמו כן, המדידה עצמה אינה דורשת מיומנות או ניסיון. יש לציין ששיטה זו נהנית מאצטלה של "מדעיות" אולם בפועל, הדיוק של שיטה זו הוא בדרך כלל נמוך יותר מהשיטות האנתרופומטריות.

סיכום
רוב השיטות להערכת אחוז השומן בגוף מבוססות על מודל דו-מדורי של הגוף: מסת שומן ומסה-שאינה-שומן. מודל זה אינו מתחשב בעובדה שהיחס בין רכיבי המסה-שאינה-שומן (מינרלים, חלבון, מים) משתנה באוכלוסיות שונות כמו, בילדים קשישים, נשים בהריון, וספורטאים. לכן, באוכלוסיות אלו מומלץ להשתמש בשיטה המבוססת על מודל רב-מדורי.
שיטת המעבדה המקובלת ביותר להערכת אחוז השומן בגוף היא מדידת צפיפות הגוף, בדרך כלל על ידי שקילה תת-מימית. עם זאת, בשנים האחרונות שיטת ה-DXA מתפתחת ומתקבלת אט אט כתחליף למדידת צפיפות הגוף. שיטת השדה המקובלת ביותר היא אנתרופומטריה, ובעיקר שיטת קפלי העור. שיטה זו, על-מנת שתהיה תקיפה ומדויקת, דורשת נוסחת חיזוי ייחודית לאוכלוסייה הנבדקת וכן ניסיון ומיומנות רבה של הבודק. למרות ששיטת ה-BIA היא לעיתים מרשימה יותר, עדיין מומלץ להשתמש בשיטות האנתרופומטריות לצורך הערכת אחוז השומן.

References:
1. אליקים א, נמט ד, וולף ב, פעילות גופנית כטיפול בהשמנה בילדים ומתבגרים – המאמץ משתלם. הרפואה 1999; 136; 381-385.
2. נמט,ד, וולף ב, אליקים א, השמנה בילדים – תופעה רחבת-ממדים. הרפואה 1999; 136; 301-307.
3. Dempster P & Aitkens S, A new air displacement method for the determination of human body composition. Med Sci Sports Exerc, 1995; 27: 1692-1697.
4. Durnin JVGA & Womersley J, Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr 1974; 32: 77-97.
5. Fruth SG & Worrell TW, Factors associated with menstrual irregularities and decreased bone mineral density in female athletes. J Orthoped Sports Phys Ther 1995; 22: 26-32.
6. Gortmaker SL, Dietz WH, Sobol AM & Wehjer CA, Increasing pediatric obesity in the United States. Am J Dis Child, 1987, 141: 535-540.
7. Heyward VH & Stolarczyk LM, Body Composition Assessment. Champaign, IL: Human Kinetics, 1996.
8. Heyward VH, Practical body composition assessment for children, adults, and older adults. Int J Sport Nutr 1998; 8: 285-307.
9. Houtkooper LB, Going SB, Loh TG & al, Bioelectrical impedance estimation of fat-free body mass in children and youth: A cross-validation study. J Appl Physiol 1992; 72: 366-373.
10. Kamel EG, McNeill G, Van Wijk MC, Usefulness of anthropometry and DXA in predicting intra-abdominal fat in obese men and women. Obes Res, 2000, 8: 36-42.
11. Lohman TG, Applicability of body composition techniques and constants for children and youths. In: Pandolf KB (eds). Exercise and sport sciences reviews, Vol. 14, New York, 1986; Macmillan Publishing Company, pp. 325-357.
12. Lohman TG, Dual energy X-ray absortiometry. In: Roche, Heymsfield & Lohman (Eds.). Human Body Composition. Champaign, IL: Human Kinetics, 1996, pp. 63-78.
13. Lohman, TG, Roche AF, Marturell R (Eds.), Anthropometric Standardization Reference Manual. Champaign, IL: Human Kinetics, 1988.
14. McCrory MA, Gomez TD, Bernauer EM, Mol? PA, Evaluation of a new air displacement plethysmograph for measuring human body composition. Med Sci Sports Exerc 1995; 27: 1686-1691.
15. Modlesky CM, Evans EM, Millard-stafford ML, Collins MA, Lewis RD, Cureton KJ. Impact of bone mineral estimates on percent fat estimates from a four-component model. Med Sci Sports Exerc, 1999, 31: 1861-1868.
16. National Center for Health Statistics; Height and weight of adults ages 18-74 years by socioeconomic and geographic variables. In: vital and Health Statistics. Washington, DC, US Government printing office, 1981, SER. 2, No 160, DHHS Publication No (PHS) 81-1674.
17. Roche et al. (Eds.). Human Body Composition. Champaign, IL: Human Kinetics, 1996.
18. Rosner B, Prineas R, Loggie J Daniels SR, Percentiles for body mass index in US children 5-17 years of age. J Pediatr 1998; 132(2): 211-222.
19. Siri WE, The gross composition of the body. Adv Biol Med Phys 1956; 4: 239-280.
20. Slaughter MH, Lohman TG, Boileau BA, Horswill CA, Stillman RJ, Van Loan MD, Bemben DA, Skinfold equations for estimation of body fatness in children and youth. Hum Biol 1988; 60: 709-723.
21. Troiano RP, Flegal KM, Kuezmarski SM & al, Overweight prevalence and trends for children and adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med, 1995; 149: 1085-91.
22. Welborn TA, Knuiman MW, Vu HT, Body mass index and alternative indices of obesity in relation to height, triceps skinfold and subsequent mortality: the Busselton health study. Int J Obes Relat Metab Disord, 2000, 24: 108-115.