נגישות

גיליון 10 – אלרגיה למזון, ספט' 03

אלרגיה למזון – מנגנונים, מאפיינים ושכיחות, פרופ' יצחק כץ

פרופ' יצחק כץ, מנהל המכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא.

מאות סוגי מזון נחשדים כגורמי אלרגיה, ביניהם מונוסודיום גלוטמאט, צבע צהוב, צבע אדום, סוכרים, מרק עוף, תות שדה ועוד. אלפי מבוגרים מסתובבים עם תחושה שהם אלרגיים. למעשה, ניתן לבטל או לאשר חשדות אלו בקלות ע"י מבחן עור או בדיקת דם לאלרגיה ובמקרים חריגים ע"י ניסיון וטעייה כפול סמויות. אלרגיה למזון מצריכה גישה אנליטית, כדי להפחית חרדות שווא מחד, וכדי להזהיר מפני סכנות אמיתיות מאידך.

התגובה האלרגית הנה אחת מתגובות רגישות היתר – תגובת רגישות יתר מסוג I, או תגובת רגישות יתר מיידית (Type I hypersensitivity). סוג זה של רגישות יתר מתווך ע"י נוגדן מסוג IgE המיוצר ע"י לימפוציטים מסוג B בהשראת ציטוקינים המופרשים מתאי Th2 כגון IL-4, IL-13 ואחרים. נוגדנים מסוג IgE מכילים מקטע קטן הייחודי (ספציפי) לכל נוגדן והנו "מכוון" כנגד אנטיגן ספציפי. קצהו השני של הנוגדן מותאם לתאים מיוחדים הקרויים תאי פיטום (mast cells) ברקמות ובזופילים. נוגדני ה-IgE מכסים את מעטפת התאים הללו, כאשר החלק הייחודי שלהם חופשי ונכון להתחבר עם האנטיגן המותאם לו. חיבור כזה של אנטיגן לשתי מולקולות של IgE משפעל את התא עליו "רוכבים" הנוגדנים, דהיינו תא פיטום או בזופיל, וגורם לשחרור חומרים הגורמים להתבטאות האלרגיה. המוכר מבין חומרים אלו הנו ההיסטמין האחראי במידה רבה לגרד, פריחה, ודליפה של סרום מכלי הדם.

תגובה אלרגית אצל אדם מסוים מחייבת חשיפה קודמת שבעטייה הכירה מערכת החיסון את האלרגן, יצרה נוגדנים כנגדו ואלה כאמור ריגשו את התאים הספציפים הגורמים להתחוללותה. בחשיפה נשנית, האלרגן מגשר בין מולקולות סמוכות של IgE המצויות על פני תאי הפיטום או הבזופילים. גישור זה מעורר שרשרת של תגובות אנזימטיות תוך תאיות המסתיימת בשחרור מגוון רחב של מתווכים כימיים המשפיעים על הרקמות הסובבות וגורמים לתמונה הקלינית האופיינית

קיימות גם תגובות רגישות יתר אחרות סוגים II, III ו IV כאשר סוג IV הנה תגובה דלקתית הנגרמת ע"י לימפוציטים מסוג T ומכונה גם תגובת רגישות יתר מושהית.

במונח אלרגיה למזון הכוונה בד"כ לתגובה המתווכת ע"י IgE ומתאפיינת בתגובה לאכילת מזון מסוים. מובן כי לזמן הופעת התגובה ולצורתה יש חשיבות גדולה. תגובה אלרגית הנה מיידית. והיא מתרחשת תוך דקות ולכל היותר תוך שעות ספורות מזמן החשיפה. מסיבה זו חושד החולה, על פי רוב, או אף יודע, כי אכילה היא שגרמה לאלרגיה וגם מהו המזון המסוים שגרם לה (1).

אשר לצורת התגובה, מדובר בקשת רחבה של תגובות: החל בעקצוץ בחיך, עבור דרך פריחה בעור, גודש באף, דמעת, צפצופים בדרכי הנשימה, ועד תגובה אנאפילקטית ומוות. כאבי ראש, כאבי פרקים והפרעות קשב אינן תגובות של אלרגיה למזון.

בניגוד לאמונה הרווחת, מספר מצומצם יחסית של מזונות גורם למרבית האלרגיות. חלב פרה, ביצים, דגים, פירות-ים, בוטנים, שקדים, קשיו, שומשום, חיטה, סויה וקיווי אחראים ל- 90% מהאלרגיה למזון. (2-4)ׂמפליא לראות, כי מזונות אלרגיים "מפורסמים" ו"ידועים" כגורמי אלרגיה, כגון תות שדה ושוקולד, נעדרים מרשימה זו.

אבחנה אלרגיה למזון ניתן לאבחן בקלות יחסית ע"י תבחיני עור – "טסטים". זו הדרך הפשוטה, הזולה והאמינה ביותר לאבחנה. ניתן לבצע טסטים בכל גיל, אבל לא בכל מצב (5). עור חולה מאוד, כמו במקרה של אטופיק דרמטיטיס יכול להפריע, אם כי לא תמיד, לביצוע בדיקה אמינה. חולה המקבל תרופות אנטיהיסטמיניות עלול גם כן "לרמות" ולהפגין טסט שלילי, למרות שקיימת אלרגיה.

אלטרנטיבה טובה לטסטים אלרגיים היא בדיקת דם לאלרגיה, בדיקה המאבחנת נוגדנים מסוג IgE ספציפי לכל סוג של מזון. בדיקה זו פחות רגישה מ"טסט" והרבה יותר יקרה. יתרונה בכך שע"י בדיקת דם בודדת ניתן לבדוק אלרגיה לסוגי מזון שונים. נטילת אנטיהיסטמינים אינה מפריעה לבדיקה זו. בקופות החולים השונות שונה זמינות בדיקה זו, וכמעט תמיד כרוכה בהשתתפות עצמית של המבוטח בעלות הבדיקה.

קיימות גם בדיקות דם אחרות, שנשלחות לחו"ל, כדי לבדוק דברים שונים כגון IgG ועוד. לרוב מדובר בשרלטנים- המנצלים את תמימות החולים למען בצע כסף.

עד לפני זמן מה הנוהג הרפואי המקובל היה לבצע תגר סמוי שבו גם החולה וגם הרופא אינם יודעים את זהות המזון הניתן. בשנים האחרונות הצטברה אינפורמציה המלמדת, כי כאשר תבחין העור חיובי באופן מובהק ותיאור האירוע משכנע, אין צורך במבחן תגר

אלרגיה למזון לאלרגיה לסוגי מזון שונים מאפיינים שונים. למשל, אלרגיה לבוטנים, קשיו ושקדים למיניהם התגובות קשות במיוחד וכוללות מקרי מוות. כנ"ל גם באלרגיות לדגים. אלרגיות לשתי קבוצות אלו מתפתחות בגיל צעיר (בוטנים) או יותר מאוחר (דגים) ונוטות להישאר לכל החיים. תופעות אלרגיות לפיצוחים ודגים יכולות להופיע אפילו כתגובה לריח בלבד. זו הסיבה שבארה"ב לא מחלקים יותר בוטנים בטיסות. נוהל זה חודר גם לאל-על.

 

אלרגיה לחלב פרה אלרגיה לחלב פרה היא האלרגיה השכיחה ביותר. היא מופיעה בגיל מוקדם מאוד ונוטה להיעלם בגיל שנה או שנתיים. מחמת שכיחותה הפכה האלרגיה לחלב לנושא נדוש ונוצרו סביבה אמונות טפלות ו"מסורות" לרוב. שכיחות האלרגיה לחלב פרה בתינוקות היא כ-2% (6), אבל בפועל, מונעים מכ-20% מהתינוקות (לפחות) להיזון בחלב פרה ומוצריו. מדוע? לתופעה זו מספר הסברים. הראשון הוא דרגת חשד גבוהה. כל תינוק עם מחלת פריחה נחשד בין השאר לאלרגיה לחלב פרה. וכי איזה תינוק לא מקבל חלב? כל תינוק המופיע אצל הרופא עם פריחה, מיד נחשד באלרגיה לחלב – הרי שתה חלב רק לפני זמן קצר.

סיבה נוספת: קיימת דעה שניזונה ממקורות שונות ועתיקים, לפחות עוד מכתבי הרמב"ם, שחלב פרה גורם לליחה. כך שהרבה תינוקות שמשתעלים או "מצפצפים", זוכים לעצה "להפסיק להם את החלב". לאמונה זו אין על מה לסמוך. אמנם נכון שאלרגיה לחלב פרה יכולה לגרום לקשיי נשימה, אולם לא כל תינוק שמשתעל הוא אלרגי לחלב.

מה, בכל זאת, ניתן לעשות במקרים של חשד? בחשד לאלרגיה לחלב פרה יש להפסיק את מתן החלב ולעבור לתחליף (בד"כ סויה) ואז יש לאבחן. האבחון מתחיל במבחן עור "טסט אלרגי". אם התוצאה שלילית משמעותה שאין אלרגיה, בהסתייגות אחת שתבוא להלן. אם הטסט חיובי, קרוב לוודאי שמדובר בתינוק אלרגי לחלב פרה ויש למנוע ממנו מזון זה. כאן המקום לציין, כי יתכן שהטסט לחלב פרה (וכן גם למזון אחר) יהיה חיובי, אך למעשה לא מדובר באלרגיה קלינית. טסט לחלב הוא אמין גם בגיל הינקות, בניגוד לדיעה רווחת (תמונה מס' 1).

תבחין עור בתינוקת בת 6 שבועות

מוצגת בדיקת ביקורת (היסטמין – להוכיח שהעור "יודע להגיב"), בדיקה לחלב פרה, שבמקרה זה הייתה חיובית במובהק, ובדיקה לסויה שהייתה שלילית.

עד לפני זמן מה הנוהג הרפואי המקובל היה לבצע תגר סמוי של חלב (או מזון רלוונטי אחר), תגר שבו גם החולה וגם הרופא אינם יודעים את זהות המזון הניתן. בשנים האחרונות הצטברה אינפורמציה המלמדת, כי כאשר תבחין העור חיובי באופן מובהק ותיאור האירוע משכנע, אין צורך במבחן תגר (7). במהלך החיים ניתן לחזור על תבחין העור. אם הטסט הופך לשלילי או בעל משמעות זניחה, ניתן לפי שיקול דעת הרופא לנסות לשתות חלב. יש להיוועץ ברופא בכל מקרה של חשד לאלרגיה, כי אלרגיה למזון היא בפוטנציה מצב חירום רפואי ועלולה להיות מסוכנת.

אלרגיה אמיתית לחלב עלולה להיות קטלנית אף בחשיפה לכמויות זעירות. לפני מספר שנים דווח על אדם שהיה קונה רק אוכל כשר, למרות היותו נוצרי. זאת, בגלל הסימון הקפדני של מזון חלבי. באחד הימים אכל האיש טופו (מאכל סויה), שהיה מסומן כ"פרווה". מיד עם הנגיסה הראשונה הוא איבד את הכרתו, ורק לאחר מאמצי החייאה רבים הוא ניצל (8). כמנהג ארה"ב תבע האיש הן את החברה המייצרת והן את החברה המעניקה הכשר. החברה הבטיחה, שלא מדובר בטופו המכיל חלב, אולם לאחר בדיקות מדוקדקות הסתבר, שאכן היו שרידי חלבון חלב בטופו. אלו הגיעו מאחר שהטופו יוצר בכלים בהם היה קודם לכן חלב.

קיימת צורה נוספת של אי-סבילות לחלב פרה, המתבטאת בשלשולים או בהקאות המתרחשות כשעתיים עד 24-48 שעות לאחר החשיפה לחלב פרה. מדובר ברגישות מסוג אחר לחלב פרה, יתכן רגישות מושהית המושרת ע"י לימפוציטים מסוג T (9). במקרה זה הטסט העורי יהיה שלילי ולא נוכל להיעזר בו לאבחנה. חלק גדול מהילדים עם תופעה זו לא יוכל לסבול גם סויה.

יש לציין, שגם אי-סבילות לחלב פרה מהסוג השני וגם אי-סבילות ללקטוז אינן אלרגיות ואינן מהוות מצב מסכן חיים. לכן, בחולה עם תבחין עור שלילי, ניתן לכל הפחות לומר שאין סיכון בחשיפתו לחלב.

אלרגיה לביצים אלרגיה זו דומה במהותה לאלרגיה לחלב פרה. היא מתרחשת בעיקר אצל תינוקות ויש סיכוי גדול להיעלמותה. האלרגיה היא לחלבון הביצה ולא לחלמון. בקרב ילדים אלו ישנו היבט מיוחד של החיסון בנגיף חצבת מוחלש. נגיף החצבת גדל על ביצים, ובילדים אלרגיים עלולה להיווצר תגובה. לאחר שמאבחנים ילדים אלה, הם חייבים להיות מחוסנים בהשגחה רפואית, למרות שרמת הסיכון נמוכה. יש לציין, שלמרות שאלרגיה לחלבון ביצה שכיחה, ניתן לחסן ואפילו חייבים לחסן את כל התינוקות האלו תחת השגחה קפדנית (10).

אלרגיה לבוטנים אלרגיה זו היא מהמסוכנות ביותר והאחראית למספר גדול של אסונות, במיוחד בארה"ב ובאנגליה (11). ישנו הרושם שבישראל שכיחות האלרגיה לבוטנים נמוכה הרבה יותר. מחקר על הגורמים להבדלים בשכיחות לאלרגיה לבוטנים בין ישראל לאנגליה עומד להתבצע בקרוב.

הסיבות לשכיחות הגדולה, שאפילו גדלה והולכת, של אלרגיות בכלל ושל אלרגיה לבוטנים בפרט, אינן ברורות אבל השנה (2003) זוהו מספר גורמי סיכון, כגון שימוש במשחות המכילות בוטנים ע"י האם המיניקה, מחלות עור שונות אצל התינוק וחשיפה לסויה (12). מתן זריקות נוגדנים נגד IgE (anti IgE)מפחית את הרגישות ומאפשר לסבול כמויות מתונות של בוטנים (13).

קוצר היריעה אינו מאפשר לסקור את כל האלרגיות. לא דנו בסקירה זו באלרגיה חשובה ביותר והיא אלרגיה לדגים, בכל זאת חשוב להזכיר, שבישראל שכיחה באופן יחסי אלרגיה לשומשום ומוצריו: טחינה, חלבה וכד', מוצרים שגם ילדים נחשפים אליהם לרוב.

מאות סוגי מזון נחשדו כגורמי אלרגיה, ביניהם מונוסודיום גלוטמאט, צבע צהוב, צבע אדום, סוכרים, מרק עוף, תות שדה ועוד. אלפי מבוגרים מסתובבים עם תחושה ברורה שהם אלרגיים. למעשה, ניתן לבטל חששות אלו בקלות ע"י מבחן ניסיון וטעייה כפול סמויות. מבחנים אלו הוכיחו למעלה מכל ספק, כי חששם חשש שווא אולם פוביה זו עדיין נפוצה. אלרגיה למזון מצריכה גישה אנליטית, כדי להפחית חרדות שווא מחד, וכדי להזהיר מפני סכנות אמיתיות מאידך.

אלרגיה – מיתוסים ועובדות

נושא

מיתוס

עובדה

הערות

מזונות גורמי אלרגיה

כל מזון יכול לגרום אלרגיה

פחות מ-10 סוגי מזון אחראים לכ-90% מהאלרגיות

חלב, ביצים, חיטה, דגים, בוטנים, שקדים, שומשום, קיווי, קשיו וסויה

 

חלב ומערכת הנשימה

חלב יוצר ליחה, לא מומלץ לאסתמטיים

אין לכך כל עדות מחקרית. כל המחקרים נכשלו בהוכחת הקשר

 

חלב פרה וחלב עזים / כבשים

חלב עזים / חלב כבשים מתאים לאלרגיים לחלב פרה

מעל 90% מהאלרגיים לחלב פרה אלרגיים גם לחלב עזים (וכבשים)

טעות זו מופיע גם בספרי רפואה ועלולה לגבות מחיר בחיי אדם

חלב פרה וסויה

30% מהאלרגיים לחלב פרה אלרגיים גם לסויה

מי שאלרגי לחלב פרה, אלרגי רק לעתים רחוקות לסויה

אי-סבילות לחלב פרה (אלרגיה מסוג II) אכן קשורה לאי-סבילות לסויה באחוזים גבוהים

 

אבחנה של אלרגיה

לא ניתן לאבחן אלרגיה לחלב פרה בגיל הינקות

תבחין העור אמין באותו הגיל שבו מופיעה האלרגיה ראה תמונה 1.

המנעות מתבחין עור בתינוקות גורמת להדבקת התווית של אלרגיה לחלב לתינוקות שאינם אלרגיים

קשר בין אלרגיה לבוטנים לבין אלרגיה לקטניות

קשר חזק

אחוזים בודדים

 

תות שדה ושוקולד

אלרגיות שכיחות הן אלרגיות לתות שדה ולשוקולד

מדובר ברגישות ולא באלרגיה

 

צלחת (מיגרנה)

אלרגיה למזונות גורמת מיגרנה

מעולם לא הוכח ולא הודגם

 

הפרעות התנהגות

אלרגיה למזונות (במיוחד סוכרים) גורמת להפרעות התנהגות

מעולם לא הוכח

ככלל, אלרגיה נגרמת מחלבון ולא מסוכרים

בדיקות דם "מיוחדות"

בדיקות דם מיוחדות ויקרות שנשלחות לחו"ל – יעילות

בדיקות specific IgG ופעילות נויטרופילית הן חסרות משמעות קלינית

 

אלרגיה לחלב פרה וביצים חולפת לרוב עם הזמן. היעלמות הרגישות הקלינית מתרחשת בד"כ בד בבד עם היעלמות התבחין העורי החיובי, אם כי בהחלט יתכן מצב בו התבחין העורי יישאר חיובי והרגישות הקלינית תיעלם. רגישות לבוטנים ודגים הן רגישויות מסכנות חיים ולרוב אינן חולפות, לכן יש להתייחס אליהן כאל סכנת חיים.

תבחין עורי חיובי אינו הוכחה לאלרגיה, אלא רק מצביע על התכנות, בדיוק כמו שלא כל ילד אטופי לאלרגן נשאף סובל מאסתמה. תבחין עורי שלילי שולל אלרגיה קרוב ל-100%, בדיוק כמו שבהיעדר אלרגיה לגורם נשאף (כמו קרדית אבק הבית, למשל), ההסתברות לאסתמה קלושה. באלרגיה למזון יש קשר בין מידת התגובה העורית לתבחין העור והתכנות אלרגיה למזון הנבדק.

חולים ברמות סיכון גבוהות יש לצייד במזרק אדרנלין אוטומטי – "אפיפן".

References:

Sampson HA. Food Allergy. Part I:immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy and Clin Immunol 1999:103:717-28.

Bock SA. The natural history of food sensitivity. J Allergy and Clin Immunol 1982: 67:173-7.

Katz Y et al. Sesame food allergy: a common and overlooked problem. Isr Med Assoc J 2000;2:35.

Gavroivic-Jankulovic M, et al. Isolation and biochemical charecterization of a thaumatin-like kiwi allergen. J Allergy Clin Immunol 2002;110:805-10.

Menadro JC et al. Skin test reactivity in infancy. J allergy and Clin Immunol 1985;75:646-51.

Sampson HA. Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;S540-7.

Sporik R et al. Specificity of allergen skin testing in predicting positive open food challenges to milk, egg and peanut in children. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6.

Gern JE et al. Allergic reaction to milk-contaminated “nondairy” products. N engl J Med 1991;324:967-9.

Sicherer SH et al. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J pediatrics 133;214-19.

Measles, mumps, and rubella–vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-8):1-57

Sampson HA et al. Fatal and near fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992;327:380-4.

Lack G. et al. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. N Engl J Med 2003;348:977-85.

Leung DYM et al. Effect of Anti-Ige therapy in patients with peanut allergy. N Engl. J Med 2003;348:986-993.