נגישות

גיליון 10 – אלרגיה למזון, ספט' 03

אי סבילות ללקטוז: תסמונת ישנה - עובדות חדשות, פרופ' זמיר הלפרן

פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי תל-אביב

התסמינים הקליניים של אי-סבילות לקטוז יוחסו לרמות נמוכות של אנזים הלקטאז במעיים, אך עם השיפור בהבנת האטיולוגיה ושימוש בבדיקות אובייקטיביות מתברר שהתסמינים הכרוכים בצריכת לקטוז אינם קשורים בהכרח לתת-ספיגת לקטוז. התסמונת משלבת בסיס גנטי בעל מאפיינים אתניים עם יכולת הסתגלות התלויה בהרגלי תזונה ובגורמים נוספים וגם משלבת בחובה אספקט פסיכולוגי אי-סבילות של מזונות המכילים סוכר חלב – לקטוז (בעיקר מוצרי חלב) היא בעיה נפוצה (1). באירופה ובארה"ב, השכיחות היא 7% עד 20% בלבנים ומגיעה ל- 80 עד 95% בקרב האמריקנים האפריקניים (65 עד 75%) וההיספנים (%50) (2). במזרח אסיה השכיחות עולה על 90% באוכלוסיות מסוימות. בישראל, השכיחות הממוצעת ביהודים היא 70%: 79% בקרב יוצאי אשכנז, 63% בקרב יוצאי צפון אפריקה, 44% בקרב יוצאי תימן; בערבים, השכיחות היא 81% (3). התסמינים הקליניים של אי-סבילות לקטוז כוללים שלשול, כאב בטן ונפיחות לאחר צריכת חלב או מוצרים המכילים חלב. תסמינים אלה יוחסו לרמות נמוכות של אנזים הלקטאז במעיים, שסיבתן עשויה להיות פגיעה ברירית, או, מה שנפוץ הרבה יותר, התבטאות גנטית מופחתת של האנזים לקטאז-פלוריזין הידרולאז. אך, כפי שיידון להלן, אי-סבילות של מוצרי חלב איננה תמיד תוצאה של חסר לקטאז.

צריכת הלקטוז משתנה עם הגיל. בתינוקות, 35 עד 55% מתצרוכת הקלוריות היומית באה מפחמימות, ובעיקר מלקטוז. צריכת הלקטוז יורדת עם הגמילה מחלב והמעבר למזונות אחרים, עד שהיא מגיעה לרמת הצריכה של מבוגרים. בתזונה מערבית טיפוסית, מבוגר ממוצע צורך כ- 300 ג' פחמימות ביום, רק 5 אחוזים מהן מלקטוז.

רוב האוכלוסייה הלבנה, בעיקר ממוצא סקנדינבי, שומרת על פעילות הלקטאז במעי הדק עד לבגרות. באנליזה גנטית נקבע שהתמדת הפעילות מורשת כתכונה אוטוזומלית דומיננטית

עיכול הלקטוז עיכול הלקטוז הוא הצעד קובע-הקצב בתהליך הספיגה כולו. לקטוז עובר הידרוליזה במעי הדק על ידי לקטאז, לגלוקוז וגלקטוז, על ממברנת הסיסונים של תאי הספיגה במעי (4). קליטת חד-סוכרים אלה נעשית על ידי נשא (carrier) הגלוקוז תלוי-הנתרן. אם נשא זה פגום, התוצאה היא שלשול קשה לאחר אכילת פחמימות (5). לקטוז שלא נספג במעי הדק מועבר במהירות למעי הגס. באנשים עם חסר בלקטאז, עד 75% מהלקטוז עובר בלי להיספג אל המעי הגס. במעי הגס, חיידקי המעי מפרקים את הלקטוז לחומצות שומן קצרות שרשרת (חומצה אצטית, בוטירית ופרופיונית) וגז מימן. חומצות השומן הקצרות נספגות ברירית המעי הגס, וכך מנוצל הלקטוז שלא נספג להפקת אנרגיה. זהו המנגנון המאפשר ניצול לקטוז ביילודים, ובמבוגרים עם תת-פעילות לקטאז במעי הדק. ייצור מימן על ידי חיידקי המעי הגס הוא הבסיס לבדיקת מימן בנשיפה המשמשת לאבחון הפרעה בעיכול לקטוז. האטיולוגיה של תת-ספיגת לקטוז תת-ספיגת לקטוז עשויה לנבוע מחסר ראשוני של לקטאז או מחסר משני למחלת מעיים. מבחינים בשלוש סיבות לתת-ספיגת לקטוז ראשונית: • תת-ספיגה על רקע אתני • חסר לקטאז התפתחותי • חסר לקטאז מולד

תת-ספיגה על רקע אתני תת-פעילות לקטאז גנטית הקשורה למוצא אתני היא הצורה השכיחה ביותר של תת-ספיגת לקטוז. ברוב רובה של אוכלוסיית העולם (בעיקר באוכלוסיות אסייתיות ואפריקניות) מתפתחות רמות לקטאז נמוכות במעי הדק במהלך שנות הילדות (בסביבות גיל 5). רוב האוכלוסייה הלבנה, בעיקר ממוצא סקנדינבי, שומרת על פעילות הלקטאז במעי הדק עד לבגרות. באנליזה גנטית נקבע שהתמדת הפעילות מורשת כתכונה אוטוזומלית דומיננטית, אך הבסיס המולקולרי לכך עדיין אינו ידוע (6). פולימורפיזמים של נוקלאוטיד יחיד ברצף הדנ"א זוהו באזור המקודד ובאזור הבקרה של הגן ללקטאז. אולם, לא ברור אם לפולימורפיזמים האלה יש תפקיד בהתבטאות של גן הלקטאז (7). אנליזה של משפחות פיניות זיהתה פולימורפיזם של בסיס יחיד kb 13.9 מעל לגן הלקטאז של האדם, שמגלה מיתאם עם חסר לקטאז בדוק ביוכימית (8). הווריאנט זוהה באוכלוסיות בעלות קרבת דם רחוקה, מה שמרמז שהוא עתיק מאוד. אם יאושש מיתאם הפולימורפיזם עם אי-התמדת לקטאז במחקרים רחבי היקף, המאמר מציע שהפולימורפיזם עשוי לשמש כאמצעי אבחון מדויק ומהיר לאי-סבילות לקטוז. מחקרים מולקולריים מצאו מיתאם חיובי בין רמות הלקטאז ובין ההתבטאות של ה-mRNA ללקטאז, בין אם פעילות הלקטאז גבוהה ובין אם נמוכה (9-11). הדבר מעיד על כך שהבקרה המולקולרית של אנזים זה היא ברמת השעתוק הגני. אולם, בנבדקים מסוימים יש נתק בין ה-mRNA ללקטאז ובין פעילות הלקטאז, מה שמרמז כי גורמים שלאחר התעתוק תורמים גם הם לירידה בביו-סינתזה של הלקטאז (11,12). שכיחות ההפרעה בעיכול לקטוז עשויה לעלות עם הגיל ולהיתווסף לנטייה האתנית (13). באחד הדוחות, לדוגמה, תת-ספיגה של לקטוז היתה שכיחה יותר בקבוצת נבדקים בני 74< בהשוואה לקבוצה הצעירה יותר (65>). לא ניתן מידע בדבר מוצאם של הנבדקים, אך המחברים כללו ביקורת כנגד גורמים אחרים, כגון שגשוג חיידקים והבדלים במעבר במעיים (14).

חסר לקטאז התפתחותי תת-ספיגת לקטוז התפתחותית נובעת מרמות לקטאז נמוכות, והיא תוצאה של לידה מוקדמת. פעילות הלקטאז בעובר עולה בשלב מאוחר בהריון; לכן, בתינוקות שנולדו בשבוע ה- 28 עד ה- 32 פעילות הלקטאז נמוכה (15). אם תינוקות אלה הם בריאים מלבד זאת, הלקטוז ינוצל אצלם במעי הגס והם לא יסבלו מתת-תזונה ומשלשול.

חסר לקטאז מולד חסר לקטאז מולד הוא הפרעה אוטוזומלית רצסיבית נדירה. מספר המקרים הרב ביותר בעולם דווח מפינלנד. ההפרעה מאופיינת באי-פעילות לקטאז במעי הדק, עם ממצאים היסטולוגיים תקינים ורמות תקינות של דו-סוכרים אחרים. אנליזה גנטית מעידה על כך שגן הנמצא על אותו הכרומוזום, קרוב לגן הלקטאז אך נבדל ממנו, אחראי לפגם (14). לתינוקות פגועים יש שלשול מלידתם, ונמצא שיש להם גם היפר-קלצמיה ונפרו-קלצינוזה. הפרעה זו הייתה קטלנית בדרך כלל לפני שפותח מזון תינוקות ללא-לקטוז.

תת-ספיגת לקטוז משנית תת-ספיגת לקטוז עשויה לנבוע ממגוון של הפרעות: • תסמונות שגשוג חיידקים או סטזיס עשויות להתקשר לתסיסה מוגברת של לקטוז ממזון במעי הדק, מה שמוביל לעתים קרובות לאי-סבילות לקטוז. החשד אמור להתעורר מן ההיסטוריה הקלינית ומעלייה מוקדמת מאוד של רמת המימן בנשיפה בהעמסת לקטוז. • תת-ספיגת לקטוז עשויה להתלוות לכל צורה שהיא של פגיעה ברירית צינור העיכול אשר גורמת להשטחת הסיסים או להרס אפיתל המעי. בדיווח אחד לפחות הראה שלמחלת קרון של המעי הדק נלווית תת-ספיגת לקטוז בשכיחות גבוהה יותר מאשר במקרים של מעורבות המעי הגס בלבד (15). לקטאז הוא, בדרך כלל, הדיסכרידאז הראשון שנפגע בהפרעות אלה, כנראה בגלל מיקומו הדיסטלי על הסיס. טיפול בהפרעה הראשונית עשוי להוביל להחזרת פעילות הלקטאז, אף שלעתים קרובות שיקומה מפגר אחרי זה של מורפולוגיית המעי. אי-סבילות לקטוז עשויה להימשך חודשים לאחר תחילת הריפוי; האפקט ייחודי לאנזים זה, והבסיס הביוכימי שלו אינו מוסבר. ביטויים קליניים המונח אי-סבילות ללקטוז מתאר התפתחות של תסמינים אופייניים לאחר אכילת לקטוז: כאב בטן, נפיחות, גזים, שלשול, ובייחוד במתבגרים – הקאה. כאב הבטן עשוי להיות התכווצותי, והוא ממוקד לעתים קרובות באזור שמסביב לטבור או ברביע התחתון. הצואה בדרך כלל נפחית, מקציפה ומימית. קיימת שונות בתסמינים. בין הגורמים המכריעים: האוסמולליות ותכולת השומן של המזון שבאמצעותו נאכל הסוכר. קצב התרוקנות הקיבה, רגישות המעי לנפיחות בגלל העומס האוסמוטי של הלקטוז שלא עבר הידרוליזה בחלקו העליון של המעי הדק, קצב המעבר במעיים ותגובת המעי הגס לעומס הפחמימות (17-16). קשה לכמת את התגובות הסובייקטיביות האלה. לדוגמה, חולים הלוקים גם באי-סבילות לקטוז וגם בתסמונת המעי הרגיז (IBS) עשויים לחוש כאב חזק יותר לאחר אכילת לקטוז. במחקר אחד, מתוך 427 נבדקים בריאים, 24% לקו באי-סבילות לקטוז ו- 15%ב-IBS (18). אף כי השכיחות של אי-סבילות לקטאז לא הייתה גבוהה יותר בנבדקים עם IBS, מי שלקו בשתי ההפרעות נטו להתלונן על תסמיני אי-סבילות לקטוז הרבה יותר מאלה עם אי-סבילות לקטוז בלבד (60% לעומת 2%). מחקר פרוספקטיבי בן חמש שנים בדק תזונה מוגבלת-לקטוז בחולים עם שתי ההפרעות הנ"ל. המחקר הראה שיפור בתסמינים לטווח הקצר והארוך והפחתה של 75% בביקורים במרפאה (18). מחקרים אחרים אישרו את חשיבותם של גורמים סובייקטיביים ואולי פסיכולוגיים בהתפתחות תסמינים תלויי-לקטוז (19). מכיוון שהתסמינים עשויים להיות דומים, הערכת חולים שיש לגביהם חשד ל-IBS צריכה לכלול בדיקת מימן בנשיפה או ניסיון אמפירי לקיים תזונה ללא לקטוז (18,20). הפלורה הצואתית יכולה להסתגל לעלייה כרונית בלקטוז במזון, וכך לצמצם את תכיפות התסמינים ואת חומרתם לאחר עומס לקטוז. במחקר מבוקר, נבדקה השפעה של תוספת לקטוז או דקסטרוז ב- 20 חולים שאובחנו כלוקים בתת-ספיגה של לקטוז. המחקר נמשך 10 ימים, שבהם הוגדלה המנה בהדרגה ל- 0.6 ל- 1.0 ג' לק"ג ליום בשלוש מנות שוות. לא היה הבדל מובהק בתסמינים בתקופות אלה (21). העמסת לקטוז בוצעה לאחר צום לילה בתום התקופות האלה. נמצא שתוספת לקטוז צמצמה ב- 50% את שיעור הנפיחה ואת חומרתה ובמידה ניכרת את ריכוז המימן בנשיפה. במחקר דומה נצפו תוצאות שונות במקצת (22). שבועיים של תוספת לקטוז גרמו להסתגלות בקטריאלית, כפי שהעידו פעילות מוגברת של בטא-גלקטוזידאז צואתי וירידה בפליטת המימן בנשיפה לאחר העמסת לקטוז. כל התסמינים מלבד שלשול נסוגו, אך שיפור קליני שקול התרחש בקבוצת הפלצבו, שבה לא התרחשה הסתגלות בקטריאלית. הקשר בין התסמינים של אי-סבילות לקטוז ובין לקטוז התצפית שלעיל מצביעה על כך שהתסמינים הכרוכים בצריכת לקטוז אינם קשורים בהכרח לתת-ספיגת לקטוז. השערה זו אוששה בכמה מחקרים קליניים. אחד המחקרים בדק 30 אנשים שהתלוננו על אי-סבילות לקטוז חמורה ודיווחו על תסמינים עקביים לאחר צריכה של פחות מ- 240 מ"ל חלב (23). היכולת לעכל לקטוז הוערכה לפי בדיקת מימן בנשיפה לאחר העמסת לקטוז, שהיתה חריגה ב- 21 נבדקים. הנבדקים שתו מדי בוקר 240 מ"ל חלב (2% שומן) שהלקטוז שבו עבר הידרוליזה, או 240 מ"ל חלב 2% שהומתק באספרטם כדי לדמות את טעמו של חלב שעבר הידרוליזת לקטוז. לא היה הבדל בתסמינים בשתי תקופות המחקר. המחברים הסיקו שתי מסקנות: במקרים של אי-סבילות לקטוז חמורה, עלולים לייחס בטעות ללקטוז תסמינים הנובעים מהפרעות אחרות; התסמינים יהיו זניחים בדרך כלל אם צריכת הלקטוז מוגבלת לכמות השקולה ל- 240 מ"ל חלב ליום. בדוח המשך של אותה הקבוצה נאמר שאפשר גם לצרוך 240 מ"ל חלב פעמיים ביום, אם זה נלקח עם אוכל ובמרווחים גדולים (24). תצפיות דומות דווחו במחקר אחר, על 45 אמריקנים אפריקניים עם הפרעת עיכול לקטוז מתועדת ואי סבילות לכמות של פחות מ- 240 מ"ל חלב (25). שני שלישים הגיבו כצפוי לנוכחות לקטוז ולהעדרו, אך שליש הגיבו בתסמינים דומים לחלב רגיל ולחלב מופחת-לקטוז. גם עם תת-ספיגת לקטוז, אפשר לצרוך מוצרי חלב עתירי סידן. מחקר על נשים עם הפרעת עיכול לקטוז הראה סבילות לתזונה שסיפקה 1500 מ"ג סידן ליום במגוון של מוצרי חלב (גבינות קשות, יוגורט וחלב) שנפרשו על פני היום (26). מחקר אחר, על נערות מתבגרות עם הפרעת עיכול לקטוז, הראה שתזונה המבוססת על מוצרי חלב וכוללת 1200 מ"ג סידן ליום נסבלה היטב עם תסמיני עיכול זניחים (27).

שיטות לאבחון רמת ספיגת לקטוז

סוג הבדיקה

המדד הנבדק

שיטה

תוצאות

בעייתיות

יתרונות/חסרונות

הערות

בדיקת סבילות ללקטוז

כושר ספיגת הלקטוז

מתן אוראלי של מנת בדיקה של 50 ג'

נמדדת רמת הגלוקוז בדם ב- 0, 60 ו- 120 דקות

עלייה של פחות מ- 20 מ"ג לדצ"ל (1.1 מילימול לליטר) ברמת הגלוקוז בדם, יחד עם התפתחות תסמינים

תוצאה שלילית שגויה עשויה להתקבל בחולים שיש להם סוכרת או שגשוג חיידקים התרוקנות קיבה לא תקינה יכולה להוביל לתוצאות שגויות

במבוגרים, רגישות הבדיקה לסבילות לקטוז היא 75 אחוז והספציפיות היא 96 אחוז (28)

הבדיקה מסורבלת (בילדים בפרט) וממושכת

בדיקת מימן בנשיפה

מודדת אי-ספיגה של לקטוז

מתן לקטוז אוראלי לאחר צום

המנה המקובלת היא 2 ג' לק"ג (מנה מרבית, 25 ג')

רמת המימן בנשיפה נדגמת ב-baseline ובמרווחים של 30 דקות במשך שלוש שעות

ערכים מעל ל- ppm 20 מהווים אבחנה של תת-ספיגת לקטוז

חיוביות-שגויות נצפות עקב צום מקדים לא מספיק ועקב עישון בסמוך למועד הבדיקה; תוצאות שליליות-שגויות נצפות לפעמים עקב שימוש באנטיביוטיקה, בחולים עם מחלות ריאה, או באחוז האחד בערך של חולים שאינם מייצרים מימן.

היא קלה לביצוע ולא פולשנית, והרגישות והספציפיות שלה עולות על אלה של בדיקת הספיגה (28,29).

בדיקת מימן תקינה אינה פוסלת פגיעה ברירית המעי ואינה יכולה לשמש כתחליף לביופסיה של המעי.

ביופסיה של המעי הדק

מאפשרת לקבוע את פעילות הלקטאז ברקמה במדויק

   

ערכים נמוכים יכולים לזהות נבדקים בסיכון לאי-סבילות לקטוז תסמינית, אך פעילות לקטאז נמוכה כתוצאה מפגיעת מעיים עשויה שלא להתגלות אם הפגיעה היא מוקדית או לא אחידה

 

אינה יכולה לבסס את האבחנה של חסר דיסכרידאז

 

אבחון המונח תת-ספיגת לקטוז שמור בדרך כלל לחולים עם תסמינים טיפוסיים שבהם תת-ספיגה של לקטוז במעיים הוכחה על ידי בדיקת ספיגה (בדיקת ספיגת לקטוז, למשל) או בדיקת תת-ספיגה (בדיקת מימן בנשיפה). בדיקות ישירות פחות, כגון pH צואה נמוך או חומרים מחזרים בצואה, הן תקפות רק כאשר הנבדק לוקח לקטוז, המעבר במעיים מהיר, המטבוליזם החיידקי של הפחמימות במעי הגס אינו שלם, והצואה נאספת ונבדקת מייד. החשיבות של אישוש האבחנה הודגמה במחקר האמריקנים האפריקניים שהוצג לעיל: תוצאות בדיקת המימן בנשיפה היו תקינות ב- 42 אחוזים מתוך 164 נבדקים, שטענו שאינם יכולים לשאת אפילו כמויות קטנות של חלב (24). שיטות לאבחון רמת ספיגת לקטוז סוג הבדיקה המדד הנבדק שיטה תוצאות בעייתיות יתרונות/חסרונות הערות בדיקת סבילות ללקטוז כושר ספיגת הלקטוז מתן אוראלי של מנת בדיקה של 50 ג' נמדדת רמת הגלוקוז בדם ב- 0, 60 ו- 120 דקות עלייה של פחות מ- 20 מ"ג לדצ"ל (1.1 מילימול לליטר) ברמת הגלוקוז בדם, יחד עם התפתחות תסמינים תוצאה שלילית שגויה עשויה להתקבל בחולים שיש להם סוכרת או שגשוג חיידקים התרוקנות קיבה לא תקינה יכולה להוביל לתוצאות שגויות במבוגרים, רגישות הבדיקה לסבילות לקטוז היא 75 אחוז והספציפיות היא 96 אחוז (28) הבדיקה מסורבלת (בילדים בפרט) וממושכת בדיקת מימן בנשיפה מודדת אי-ספיגה של לקטוז מתן לקטוז אוראלי לאחר צום המנה המקובלת היא 2 ג' לק"ג (מנה מרבית, 25 ג') רמת המימן בנשיפה נדגמת ב-baseline ובמרווחים של 30 דקות במשך שלוש שעות ערכים מעל ל- ppm 20 מהווים אבחנה של תת-ספיגת לקטוז חיוביות-שגויות נצפות עקב צום מקדים לא מספיק ועקב עישון בסמוך למועד הבדיקה; תוצאות שליליות-שגויות נצפות לפעמים עקב שימוש באנטיביוטיקה, בחולים עם מחלות ריאה, או באחוז האחד בערך של חולים שאינם מייצרים מימן. היא קלה לביצוע ולא פולשנית, והרגישות והספציפיות שלה עולות על אלה של בדיקת הספיגה (28,29). בדיקת מימן תקינה אינה פוסלת פגיעה ברירית המעי ואינה יכולה לשמש כתחליף לביופסיה של המעי. ביופסיה של המעי הדק מאפשרת לקבוע את פעילות הלקטאז ברקמה במדויק ערכים נמוכים יכולים לזהות נבדקים בסיכון לאי-סבילות לקטוז תסמינית, אך פעילות לקטאז נמוכה כתוצאה מפגיעת מעיים עשויה שלא להתגלות אם הפגיעה היא מוקדית או לא אחידה אינה יכולה לבסס את האבחנה של חסר דיסכרידאז

לאחר שאושרה האבחנה של הפרעת עיכול לקטוז, יש לערוך בדיקות גם לסיבות המשניות שתוארו לעיל. כאשר מקור הבעיה הוא הפרעה הניתנת לטיפול, פעילות הלקטאז עשויה לחזור עם הטיפול, ללא צורך בהשלמה של האנזים. בתינוקות ובילדים קטנים, יש לשלול את האפשרות של אלרגיה לחלבון החלב.

בדיקות מימן תקינות – בחלק משמעותי מהחולים המגלים תסמינים שמצביעים על אי-סבילות לקטוז, בדיקות המימן בנשיפה תקינות. בשתי סדרות המתוארות לעיל, לדוגמה, ל- 30 ול- 42% מהנבדקים שגילו תסמינים חמורים של אי-סבילות חלב היו תוצאות תקינות (23,25). אפשרויות אחרות שיש לקחת בחשבון כוללות גורמים פסיכולוגיים (18,24) ואי-סבילות של גורמים אחרים בחלב. לעתים מתגלים תסמינים דומים לאלה של אי-סבילות לקטוז בחולים עם הפרעה בעיכול של פחמימות פשוטות אחרות (למשל, פרוקטוז, סורביטול) או של פחמימות מורכבות (למשל, מזונות עתירי סיבים). לפיכך, יש לקחת היסטוריה תזונתית מדוקדקת ולערוך בדיקת מימן בנשיפה או שינויים בתזונה.

איסור מוחלט על צריכת מזונות המכילים לקטוז נחוץ רק לתקופה מוגבלת כדי לוודא את ספציפיות האבחנה. מכיוון שיש חולים שיכולים לסבול העלאה מדורגת של צריכת לקטוז, אפשר להחזיר את הלקטוז לתזונה, תוך שימת לב להתפתחות תסמינים.

טיפול הטיפול בתת-ספיגת לקטוז, בהיעדר מחלה גורמת הניתנת לטיפול כולל ארבעה עקרונות כלליים: • צריכת לקטוז מופחתת במזון • המרה במקורות תזונתיים חלופיים לאנרגיה ולחלבון • מתן תחליף אנזים • צריכת סידן מספיקה

הגבלת צריכת לקטוז כאשר נחוץ להגביל צריכת לקטוז, יש להנחות את החולה (או את ההורים) לקרוא את התוויות של מזונות מסחריים, שכן קשה לעתים לגלות לקטוז סמוי. ריכוז הלקטוז הגבוה ביותר נמצא בחלב ובגלידה. גבינות קשות מכילות כמויות קטנות הרבה יותר. איסור מוחלט על צריכת מזונות המכילים לקטוז נחוץ רק לתקופה מוגבלת כדי לוודא את ספציפיות האבחנה. מכיוון שיש חולים שיכולים לסבול העלאה מדורגת של צריכת לקטוז, אפשר להחזיר את הלקטוז לתזונה, תוך שימת לב להתפתחות תסמינים. יש לברר עם החולה את הרגלי התזונה כדי להבטיח שהוא מקבל חלבון, שומן ואבות מזון אחרים, בעיקר סידן, בכמויות נאותות.

תוספת אנזימים חיצונית תכשירי "לקטאז" מסחריים הם, למעשה, בטא-גלקטוזידאזות מחיידקים או משמרים. תוספים אלה, כאשר מכניסים אותם למזונות המכילים לקטוז או צורכים אותם עם ארוחות המכילות לקטוז, יכולים לצמצם תסמינים ורמות מימן במקרים רבים של אי-סבילות לקטוז. אולם, מוצרים אלה אינם יכולים לגרום להידרוליזה שלמה של כל הלקטוז שבמזון, ובאנשים שונים מתקבלות תוצאות שונות. אחדים מתכשירי ה"לקטאז" המסחריים הם לקטאייד (טבליות או נוזל), לקטזין ואחרים. לקטאייד נוזלי אפשר להוסיף לחלב (14 טיפות לליטר) ולקרר לילה במקרר לפני השימוש. ההידרוליזה של הלקטוז (ביעילות אפקטיבית של 100%) ממתיקה את טעמו של החלב בהשוואה לחלב המכיל לקטוז (26). אפשר גם לקנות מוצרי חלב מטופלים מוכנים (חלב דל לקטוז למשל). כמוסות לקטאז ותכשירי לקטאז אחרים אפשר לפזר על מזון המכיל לקטוז או לבלוע יחד עם המזון. את המנה יש להתאים אישית לכל חולה וחולה. יעילות תכשירי ה"לקטאז" השונים איננה דומה בהכרח. נערך ניסוי מבוקר עם רנדומיזציה להשוואת היעילות של שלושה תכשירים המקובלים בארצות הברית: לקטאייד, לקטראז ודיירי-איז [30]. התוצאות הדגימו כמה מהקשיים שבהפרדה בין מדדים אובייקטיביים (מימן בנשיפה) לתסמינים סובייקטיביים כנזכר לעיל. רק לקטאייד הוריד את רמת המימן בנשיפה אחרי העמסת לקטוז אך לא שיפר את התסמינים. לעומת זאת, לקטראז, שלא הפחית את המימן בנשיפה, הפחית את הכאב, הנפיחות ואת דירוג התסמינים הכללי, ודיירי-איז רק הקל את הכאב. ההמלצה הכללית היא שהלוקים באי-סבילות לקטוז יתחילו עם שתי טבליות של אנזים עם חידוש צריכת לקטוז, ובהמשך יתאימו גם את מינון האנזים וגם את עומס הלקטוז לסבילות. יוגורט עם חיידקים חיים (להבדיל מיוגורט שעבר חימום לאחר ההחמצה), שמכיל מטבעו בטא-גלקטוזידים נסבל היטב על ידי הרבה מן הלוקים באי-סבילות לקטוז.

צריכה נאותה של סידן הימנעות מחלב וממוצרי חלב עשויה לגרום לצריכת סידן לא מספקת, ומכאן לסיכון לאוסטיאופורוזיס ולשברים. במחקר על אי-סבילות לקטוז בנשים פיניות, צריכת הסידן הממוצעת הייתה נמוכה במידה משמעותית מאשר בנשים אחרות (570 לעומת 850 מ"ג ליום), וה-adjusted odds ratio לשברים בפלג הגוף התחתון, להוציא הקרסול, היה 2.15 (31). בקבוצה של 30 ילדים (מגיל 2 עד 14) שהוגבלו בצריכת לקטוז בגלל אלרגיה לחלבון החלב או היפרכולסטרולמיה (צריכת סידן ממוצעת של 270 מ"ג ליום) במשך שנתיים, תשעה פיתחו אוסטאופורוזיס ושישה פיתחו אוסטאופניה (32). מקובל להשתמש בדרך כלל בסידן פחמתי כתוסף סידן, מטעמי עלות. תכשירים סטנדרטיים מכילים 500 מ"ג סידן פחמתי המספקים 200 מ"ג סידן, שהם 20% מהצריכה המומלצת (RDA) למבוגרים. תינוקות וילדים קטנים מקבלים סידן גלוקונט נוזלי, שהוא נסבל היטב וזמין. כאשר האיסור על צריכת לקטוז הוא מוחלט, יש לתת בתוספים 100%של ה-RDA. תוסף סידן מעל ל- 500 מ"ג ליום יש לתת במנות מחולקות. במינון גבוה יותר, ספיגת הסידן מגיעה לרוויה והגוף אינו מקבל את כל הסידן שהוא צריך (33). סידן פחמתי, אך לא סידן ציטרט, אינו נספג היטב במטופלים הלוקים באכלורהידריה, אלא אם כן הוא נלקח עם האוכל (34). אם כך, אולי נראה שכדאי ליטול סידן פחמתי עם האוכל ליתר ביטחון, כי קשה לדעת למי יש אכלורהידריה. אולם, יש ראיות לכך שסידן פחמתי עם האוכל מפחית את ספיגת הברזל שבמזון בכ- 50%. לכן מומלץ בדרך כלל, לקחת סידן פחמתי עם ארוחות דלות ברזל (ארוחת הבוקר, למשל) כדי למנע התפתחות של חסר ברזל.

References: 1. Grand RJ et al. Lactose intolerance uptoadte, Apr 2003 2. Scrimshaw NS, Murray AB. The acceptability of milk and milk products in populations with a high prevalence of lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1988; 48:1083. 3. Gilat, T et al. Lactose malabsorption in Israeli children. Isr J Med Sci 1985 Jan;21(1):32-5. Lactose tolerance in an Arab population. Am J Dig Dis. 1971 Mar;16(3):203-6. Lactase deficiency in Jewish communities in Israel. Am J Dig Dis 1970 Oct;15(10):895-904. 4. Martin MG, et al. Defects in Na+/glucose cotransporter (SGLT1) trafficking and function cause glucose-galactose malabsorption. Nat Genet 1996;12:216. 5. Sahi T, et al. Recessive inheritance and adult-type lactose malabsorption. Lancet 1973; 2:823. 6. Harvey CB, et al. Lactase haplotype frequencies in Caucasians: Association with the lactase persistence/non-persistence polymorphism. Ann Hum Genet 1998; 62 ( Pt 3):215. 7. Enattah NS, et al. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nat Genet 2002;30;233. 8. Escher JC, et al. Molecular basis of lactase levels in adult humans. J Clin Invest 1992; 89:480. 9. Fajardo O, et al. The polymorphic expression of lactase in adults is regulated at the messenger RNA level. Gastroenterology 1994; 106:1376. 10. Rossi M, et al. Lactase persistence versus decline in human adults: Multifactorial events are involved in down-regulation after weaning. Gastroenterology 1997;112:1506. 11. Lorenzsonn, V, et al. Immunocytochemical heterogeneity of lactase-phlorizin hydrolase in adult lactase deficiency. Gastroenterology 1993; 105:51. 12. Rao DR, et al. Prevalence of lactose maldigestion. Influence and interaction of age, race, and sex. Dig Dis Sci 1994; 39:1519. 13. Di Stefano M, et al. Lactose malabsorption and intolerance in the elderly. Scand J Gastroenterol 2001; 36:1274. 14. Mobassaleh M, et al. Development of carbohydrate absorption in the fetus and newborn. Pediatrics 1985; 75(Suppl):160. 15. Mishkin B, et al. Increased prevalence of lactose malabsorption in Crohn's disease patients at low risk for lactose malabsorption based on ethnic origin. Am J Gastroenterol 1997; 92:1148. 16. Buller HA, Grand RJ. Lactose intolerance. In: Annual Review of Medicine: Selected Topics in the Clinical Sciences, Creger, WP, Coggins, CH, Hancock, EW (Eds), Annual Reviews Inc, Palo Alto, 1990. p.141. 17. Montgomery R, et al. Lactose intolerance and regulation of small intestine lactase activity. In: Nutrition and Gene Expression, Berdanier, CD, Hargrove, JL (Eds), CRC Press, Boca Raton 1992. p.23. 18. Vesa TH, et al. Role of irritable bowel syndrome in subjective lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1998;67:710. 19. Suarez FL, et al. Tolerance to the daily ingestion of two cups of milk by subjects claiming lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1997; 65:1502. 20. Bohmer CJ, Tuynman HA. The effect of a lactose-restricted diet in patients with a positive lactose tolerance test, earlier diagnosed as irritable bowel syndrome: A 5-year follow-up study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13:941. 21. Hertzler SR, Savaiano DA. Colonic adaptation to daily lactose feeding in lactose maldigesters reduces lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1996; 64:232. 22. Briet F, et al. Improved clinical tolerance to chronic lactose ingestion in subjects with lactose intolerance: A placebo effect? Gut 1997; 41:715. 23. Suarez FL, et al. A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance. N Engl J Med 1995; 333:1. 24. Suarez FL, et al. Tolerance to the daily ingestion of two cups of milk by subjects claiming lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1997; 65:1502. 25. Johnson AO, et al. Correlation of lactose maldigestion, lactose intolerance, and milk intolerance. Am J Clin Nutr 1993; 57:399. 26. Suarez FL, et al. Lactose maldigestion is not an impediment to the intake of 1500 mg calcium daily as dairy products. Am J Clin Nutr 1998; 68:1118. 27. Pribila BA, et al. Improved lactose digestion and intolerance among African-American adolescent girls fed a dairy-rich diet. J Am Diet Assoc 2000; 100:524. 28. Newcomer AD, et al. Prospective comparison of indirect methods for detecting lactose deficiency. N Engl J Med 1975; 293:1232. 29. Joseph F, Rosenberg AJ. Identifying lactose malabsorbers through breath hydrogen measurements. Lab Med 1986; 17:85. 30. Rosado, JL, et al. Enzyme replacement therapy for primary adult lactase deficiency: Effective reduction of lactose malabsorption and milk intolerance by direct addition of beta-galactosidase to milk at mealtime. Gastroenterology 1984; 87:1077. 31. Ramirez FC, et al. All lactase preparations are not the same: Results of a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 1994; 89:566. 32. Honkanen R, et al. Lactose intolerance associated with fractures of weight-bearing bones in Finnish women aged 38-57 years. Bone 1997; 21:473. 33. Infante D, Tormo R. Risk of inadequate bone mineralization in diseases involving long-term suppression of dairy products. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:310. 34. Sheikh MS, et al. Gastrointestinal absorption of calcium from milk and calcium salts. N Engl J Med 1987; 317:532.