נגישות

גיליון 10 – אלרגיה למזון, ספט' 03

אלרגיה למזון - תסמינים, מניעה וטיפול, ענת לוי

ענת לוי, דיאטנית קלינית, היחידה לתזונה ודיאטה בי"ח ע"ש וולפסון

אלרגיה למזון פוגעת ב-6-8% מהילדים מתחת לגיל 3 שנים, ובכ-2% מהאוכלוסייה הכללית. למרות שאלרגיה למזון משפיעה רק על מספר קטן של ילדים, מציאת דרך למניעה או לעיכוב הופעת האלרגיה היא בעלת תפקיד חשוב להורים ולמטפלים. הימנעות מחשיפה מוקדמת למזונות אלרגיים היא צעד המניעה הראשוני בטיפול באלרגיה למזון אצל ילדים שהם בסיכון גבוה. נחוץ איבחון מדויק על מנת להבדיל בין אלרגיה לבין מצבים העלולים לחקות מצב של אלרגיה. במצבים אילו נמנעת מילדים צריכה של מגוון רחב של מזונות ויש לכך השלכות שליליות בתקופה הקריטית של הגדילה וההתפתחות.

אלרגיה למזון- (Food Allergy (Hypersensitivity היא תגובה אימונולוגית, הנגרמת ע"י אינטראקציה בין אנטיגן ובין נוגדנים במחזור הדם, ובינם לתאים הלימפואידים, לאחר צריכת מזון כלשהו. האנטיגן מהמזון הוא בד"כ חלבון, והתגובה מתאפיינת בכך שהיא מופיעה רק בחלק קטן של האנשים הצורכים אותו, גם לאחר אכילת כמות מזערית של המזון.

תגובה לא תקינה לאכילת מזון יכולה להיגרם כתוצאה מגורמים שונים במזון ונקראת אי סבילות למזון -Food Intolerance כמו: נוכחות רעלנים (היסטמין בהרעלת דגים), טוקסינים המופרשים מחיידקים במזון, חומרים בעלי השפעה פארמקולוגית כמו טיראמין בגבינות מיושנות, אי סבילות לחלב על רקע חסר בלקטאז, שיכול להתבטא בסימפטומים גסטרואינטסטינאליים ועוד. תגובות אלה אינן קשורות למערכת האימונית. מבין המזונות הרבים רק מספר קטן אחראי למירב התגובות האלרגיות. בילדים 85% מהאלרגיות למזון נגרמות מחלב פרה, ביצים, בוטנים, סויה, חיטה ודגים. במבוגרים: בוטנים, אגוזים,דגים ופירות- ים אחראים למרבית התגובות האלרגיות.

שכיחות אלרגיה למזון שכיחה יותר בקרב תינוקות וילדים מתחת לגיל 3 שנים, שכיחותה בקרב אוכלוסייה זו מוערכת ב-6-8% לעומת 2% בלבד בקרב המבוגרים. לכ-2% מהתינוקות יש אלרגיה לחלב פרה בשנה הראשונה, כאשר ל- 80% מהם האלרגיה חולפת עד הגיעם לגיל 5 שנים. כ-1.5% מהילדים הצעירים אלרגיים לביצה וכ-0.5% מהילדים בצפון אמריקה אלרגיים לבוטנים (1). ישנם מזונות אלרגניים אוניברסליים כמו חלב וביצים, אך חשיבות הגורמים האלרגניים משתנה ממדינה למדינה בהתאם לתרבות צריכת המזונות בה. סקר רחב היקף שנערך בארץ ע"י ד"ר דלאל מצא שכיחות גבוהה יחסית של אלרגיה לשומשום בקרב ילדים (3). ל-35% מהילדים עם דרמטיטיס אטופית חמורה יש אלרגיה למזון. ול6% מהילדים עם אסטמה יש החמרה בצפצופים על רקע אלרגיה למזון.

את התגובה האלרגית מסווגים עפ"י הגורמים האימונולוגיים המשתתפים. מזון יכול לגרום לתגובה אלרגית ע"י מספר מנגנונים: • TYPE-1 – אלרגיה קלאסית למזון, המתווכת ע"י נוגדנים מסוג IgE. • אלרגיה למזון שאינה מתווכת ע"י IgE , אלא ע"י אינטראקציה עם תאי T. התגובה האלרגית מטיפוס 1, המתווכת ע"י נוגדנים מסוגIgE , היא הנחקרת ביותר, גם מכיוון שיש לה פוטנציאל מסכן חיים.

פתוגנזה משערים כי בפתוגנזה של אלרגיה למזון ישנם שלושה גורמים עיקריים: האלרגן מהמזון, מערכת העיכול ונטייה גנטית של האדם לפתח תגובה אלרגית. מערכת העיכול משמשת חיץ לסביבה החיצונית של הגוף. המערכת החיסונית משתלבת בחיץ זה ויודעת להבדיל בין חלבונים זרים, שאינם מזיקים, לבין פתוגנים ואורגניזמים מסוכנים. המערכת החיסונית המוקוזלית בנויה מהמערכת החיסונית המולדת וממערכת חיסונית נרכשת.שלא כמו המערכת החיסונית הסיסטמית, המערכת המוקוזלית הנרכשת מתמחה בעיכוב התגובה לחלבונים שאינם מזיקים, ומגיבה בעוצמה לפתוגנים. אולם, חוסר הבשלה של מרכיבים שונים במחסום המעי ובמערכת החיסונית בתינוקות, מקטינה את יעילות המחסום המוקוזלי וכנראה "משחקת תפקיד" חשוב בעליית השכיחות של אלרגיה למזון וזיהומי מעיים בשנים הראשונות לחיים. למרות המחסום המוקוזלי, גם מעי בשל מעביר כ-2% של אנטיגנים מהמזון למערכת הסיסטמית ללא תגובה אימונולוגית. חלבונים שלמים אלו לא גורמים בד"כ לסימפטומים קליניים היות שרוב האנשים רוכשים סבילות. ברקמות מוקוזליות, אנטיגנים מסיסים מהמזון מאופיינים באימונוגניות נמוכה ויוצרים מצב של חוסר תגובה הידוע בשם oral tolerance. מרכיבים שונים משתתפים בהשראת הסבילות לאנטיגנים מהמזון ביניהם: תאי T, תאי אפיתל המעי, ועוד. גם לפלורה הנורמלית של המעי תפקיד חשוב בהשראת oral tolerance. נצפה שבע"ח שגודלו בסביבה סטרילית לא הצליחו לרכוש סבילות נורמלית. בנוסף מחקרים מעידים על כך שהנקה בלעדית מעודדת את התפתחות הסבילות לאנטיגנים מהמזון ומונעת חלק מן האלרגיות למזון.

רוב האלרגנים מהמזון הגורמים לאלרגיה מטיפוס 1 הם גליקופרוטאינים מסיסים במים בגודל של kd 10-70, יציבים לטיפול בחום, חומצה ופרוטאזות. אלרגיה למזון מתפתחת אצל אנשים עם נטייה גנטית להתפתחות לקויה של ה- oral tolerance או כישלונה המוחלט. Zeiger עקב אחרי 165 ילדים מלידה עד גיל 7, שהיו בסיכון לפתח אלרגיה בשל היסטוריה משפחתית (הורים אלרגיים). לילדים אלו סיכון של 40-70% לפתח אלרגיות, אם לשני ההורים הייתה אלרגיה מאותו הסוג. הסיכון יורד ל-20-30% אם הורה אחד אלרגי, ולפחות מ- 10% אם אף אחד אינו אלרגי (5).

תגובה אלרגית המתווכת ע"י נוגדנים מסוג IgE מתרחשת כאשר הנוגדנים הספציפים למזון, הנישאים על תאי מאסט ובזופילים, נקשרים לאלרגן במחזור הדם, וגורמים לתא להפריש חומרים מתווכים וציטוקינים.

אבחנה האבחנה של אלרגיה למזון נעשית ע"י אנמנזה מדויקת, מבחני עור חיוביים, בדיקות דם לנוכחות נוגדני IgEספציפיים למזון, דיאטות אלימינציה ומבחני תגר ((oral food challenge.

ההיסטוריה הרפואית כוללת את השאלות הבאות: 1. מהו המזון האחראי לתגובה? 2. מהי כמות המזון החשוד שנאכלה? 3. מהו משך הזמן מרגע האכילה עד הופעת הסימפטומים? 4. האם הופיעו סימפטומים דומים בחשיפה קודמת למזון זה? 5. האם היו גורמים נוספים כמו פעילות גופנית? 6. מתי הופיעה התגובה האחרונה למזון זה?

יומני אכילה עשויים לסייע. דיאטות אלימינציה מסייעות הן באבחנה והן בטיפול, הדיאטה מצליחה בתנאי שהאלרגן זוהה בוודאות, והחולה שומר על הימנעות מוחלטת מכל מזון העלול להכיל את האלרגן. דיאטות אלימנציה לא משמשות בד"כ ככלי הדיאגנוסטי היחיד. באלרגיה המתווכת ע"י נוגדנים מסוג IgE משתמשים בתבחיני עור ספציפיים לאלרגנים מהמזון. אלרגנים הגורמים לתפיחות הגדולה ב-3 מ"מ לפחות, ביחס לקבוצת ביקורת שלילית, נחשבים חיוביים. תוצאה זו מחשידה שהנבדק אלרגי למזון זה אולם ערך הניבוי שלה הוא קטן מ-50%. לעומת זאת תבחין עור שלילי מאשש ב-95% העדר אלרגיה המתווכת ע"י נוגדני IgE. בדיקות דם כמותיות לנוכחות נוגדני IgE ספציפיים לאלרגנים במזון ((RAST נמצאו יעילות בניבוי אלרגיה למזון. אולם הכלי האבחנתי האמין ביותר באלרגיה למזון מבחינת evidence) base medicine) נחשב מבחן התגר The double-blind, placebo-controlled food challenge –DBPCFC. יש להימנע מהמזון החשוד למשך 7-14 יום לפני התגר, אם תוצאות התגר הסמוי שליליות יש לאשרר זאת ע"י האכלה גלויה של המזון תחת השגחה, לשלול מקרים נדירים של false negative. יש להיזהר עם מבחני תגר בקרב חולים עם היסטוריה של מאורע מסכן חיים (אנפלקסיס).חולים אלו יעברו מבחני תגר ביחידה לטיפול נמרץ, רק אם לא ניתן לאבחן באופן ודאי את האלרגן בדרכים אחרות. התגובה האלרגית הקלאסית, המתווכת ע"י נוגדני IgE ,היא בד"כ מהירה ומופיעה תוך דקות עד שעות ספורות לאחר אכילת המזון. התגובות האלרגיות שאינן מתווכות ע"י נוגדני IgE יכולות להתעכב גם מספר ימים לאחר האכילה.

ישנם מזונות אלרגניים אוניברסליים כמו חלב וביצים, אך חשיבות הגורמים האלרגניים משתנה ממדינה למדינה בהתאם לתרבות צריכת המזונות בה. סקר רחב היקף שנערך בארץ מצא שכיחות גבוהה יחסית של אלרגיה לשומשום בקרב ילדים

תסמינים קליניים מנקודת המבט הקלינית והאבחנתית נמצא שיעיל לסווג את האלרגיות למזון לפי האיבר העיקרי המגיב והמכניזם.

התמונה הקלינית כוללת סימפטומים של מערכת העיכול כמו הקאות ושלשולים (טבלה מספר 1) סימפטומיים עוריים כמו פריחה, אורטיקריה או במקרים חמורים אנגיואדמה וסימפטומים נשימתיים. סימפטומים חמורים יותר הם ברונכוספזם, אנפלקסיס, סימני הלם המודינמי ובמקרים חמורים אף מוות.

תגובות של מערכת העיכול טבלה מס' 1: רגישויות למזון המתבטאות בתסמינים של מערכת העיכול

ההפרעה

מנגנונים

תסמינים

תסמונת הפה האלרגי

IgE mediated

גרד קל, דקרור ו/או בצקת של השפתיים, החיך,הלשון או הלוע

אנפלקסיס גסטרואינטסטינלי

IgE mediated

הופעה מהירה של בחילות, כאבי בטן עויתיים, הקאות ו/או שלשולים, לעיתים מעורבות של איברים נוספים

אזופגיטיס אאוזינופילית אלרגית

IgE mediated and\or cell mediated

רפלוקס קיבתי וושטי או פליטות מרובות/ הקאות,קשיי בליעה , כאבי בטן לסירוגין חוסר שקט והפרעות שינה

ההפרעה מנגנונים תסמינים תסמונת הפה האלרגי IgE mediated גרד קל, דקרור ו/או בצקת של השפתיים, החיך,הלשון או הלוע אנפלקסיס גסטרואינטסטינלי IgE mediated הופעה מהירה של בחילות, כאבי בטן עויתיים, הקאות ו/או שלשולים, לעיתים מעורבות של איברים נוספים אזופגיטיס אאוזינופילית אלרגית IgE mediated and\or cell mediated רפלוקס קיבתי וושטי או פליטות מרובות/ הקאות,קשיי בליעה , כאבי בטן לסירוגין חוסר שקט והפרעות שינה

גסטרואנטריטיס אאוזינופילית אלרגית IgE mediated and\or cell mediated כאבי בטן חוזרים, חוסר שקט, שובע מוקדם, הקאות לסירוגין, כשל בגדילה דלקת החלחולת על רקע אלרגיה לחלבון cell mediated דימום בצואה, בד"כ נצפה בחודשים ראשונים לחיים אנטרוקוליטיס על רקע אלרגיה לחלבון cell mediated הקאות ושלשולים מתמשכים(עם או בלי דם),ההקאות בד"כ נדחות 1-3 שעות לאחר האכלה

אנטרוקוליטיס על רקע אלרגיה לחלבון שכיחה יותר בתינוקות מתחת לגיל 3 חודשים בעיקר כתגובה לאכילת חלבון חלב פרה/סויה. במבוגרים מאכלי ים (צדפות,סרטנים, שרימפס) יכולים לגרום לאנטרוקוליטיס עם הופעה מאוחרת של בחילות קשות, כאבי בטן עוויתיים והקאות מרובות.

תגובות עוריות התגובות העוריות הנפוצות באלרגיה למזון: אורטיקריה ואנגיואדמה. חשיפה לאלרגנים מהמזון יכולה לעורר אטופיק דרמטיטיס.

תגובות נשימתיות סימפטומים נשימתיים אקוטיים כתגובה לאלרגיה למזון מאפיינים אלרגיה קלאסית למזון. נזלת אלרגית לבדה אינה שכיחה כביטוי לאלרגיה למזון, למרות שהיא מתלווה לסימפטומים נוספים באלרגיות שונות למזון. אסטמה אינה תגובה שכיחה באלרגיה למזון, למרות שברונכוספזם נצפה כחלק מתסמינים באלרגיה למזון. יש לחשוד באלרגיה למזון הגורמת לסימפטומים אסטמטיים אצל חולים עם אסטמה עקשנית, היסטוריה של אטופיק דרמטיטיס,GER , קשיי האכלה בתקופת הינקות או היסטוריה של טסטים עוריים חיוביים למזון.

אנפלקסיס אנפלקסיס כללית כתוצאה מאלרגיה למזון מהווה 1/3 ממקרי האנפלקסיס המתקבלים ליחידות לטיפול נמרץ. מסקר שנערך על 32 מקרי אנפלקסיס פאטליים על רקע אלרגיה למזון בארה"ב נמצאו מספר גורמים: רוב החולים היו מתבגרים או מבוגרים צעירים, כולם היו ידועים עם אלרגיה למזון, לכולם הייתה אסטמה, ב-94% מהמקרים האלרגנים היו בוטנים או אגוזים. פעילות גופנית משרה אנפלקסיס על רקע אלרגיה למזון הינה תגובה לא רגילה, המתרחשת רק לאחר שהחולה ביצע פעילות גופנית 2-4 שעות לאחר אכילת המזון, כאשר לולא הפעילות לא הייתה מתרחשת תגובה למזון זה. תופעה זו נפוצה יותר בקרב נשים צעירות.

ילדים לשני הורים שלהם הייתה אלרגיה מאותו הסוג נמצאים בסיכון של 40-70% לפתח אלרגיות. הסיכון יורד ל-20-30% אם רק הורה אחד אלרגי, ולפחות מ- 10% אם ההורים אינם אלרגיים

הטיפול באלרגיה למזון הטיפול היחידי הבטוח באלרגיה למזון הוא הימנעות מוחלטת מצריכת המזון האלרגני. יש להדריך את החולה ובני משפחתו לקרוא תוויות מזון כדי לבדוק אם בין הרכיבים לא מסתתר האלרגן תחת שם אחר ולהימנע מטעויות נפוצות. כמו כן יש ללמדם זיהוי מוקדם של סימפטומים אלרגיים והתחלה מהירה של טיפול למניעת תגובה אנפלקטית.

אספקטים תזונתיים במניעת אלרגיה למזון בתינוקות וילדים 6

למרות שאלרגיה למזון משפיעה רק על מספר קטן של ילדים, מציאת דרך למניעה או לעיכוב הופעת האלרגיה היא בעלת תפקיד חשוב להורים ולמטפלים. הימנעות מחשיפה מוקדמת למזונות אלרגיים, היא צעד המניעה הראשוני בטיפול באלרגיה למזון אצל ילדים בסיכון גבוה. תקופה קריטית היא מיד לאחר הלידה, אז התינוק המיועד גנטית לאטופיה, נמצא בסיכון להפוך לרגיש לאלרגנים. התינוק יכול להיחשף לאלרגנים במספר דרכים: דרך השליה, דרך חלב אם, פורמולה או חשיפה למזון מוצק. מתוך מחקרים על תגובות אימוניות של העובר ברחם, נראה שהימנעות מהאלרגן במהלך ההריון לא משפיע על התפתחות רגישות אלרגית ואטופיה בתינוקות.

לאור מחקר שהופיע ב- 1995 בJ Allergy Clin Immun- (7) לתינוקות בסיכון לאלרגיה שלא צרכו חלב פרה, ביצים ובוטנים במהלך תקופת הינקות, ושאמם נמנעה ממזונות אלו סביב תקופת הלידה, הייתה שכיחות נמוכה יותר של אלרגיה למזון ואקזמה בשנתיים הראשונות לחיים. אולם להימנעות זו לא הייתה השפעה מובהקת על התפתחות מחלות אלרגיות בטווח הארוך.

הנקה מול הזנה בחלב פרה וההשפעה על התפתחות אלרגיה ההנקה היא ההזנה האידיאלית מבחינה תזונתית, חיסונית ופסיכולוגית לתינוק. ולכן הנקה מומלצת לכל היילודים, כולל אלו עם סיכון לאטופיה, למרות שכמויות קטנות של אלרגניים מן המזון יכולים להיות נוכחים בחלב אם. המסקנה ביחס למניעת אלרגיה ע"י הנקה עדיין לא יושבה. יחד עם זאת כמות העדויות המצטברות נוטה לתמוך בהשפעה ההגנתית של ההנקה במניעת אלרגיה. איגוד רופאי הילדים האמריקאי ממליץ שתינוקות בסיכון לאלרגיה למזון יינקו בלעדית לפחות 6 חודשים, ועל אמהותיהם להימנע מהאלרגנים הידועים במהלך ההנקה.

פורמולות היפואלרגניות דרגת האלרגניות יורדת ככל שהחלבון מפורק יותר. הפורמולות המכילות חלבון המפורק בחלקו, או במלואו הראו ירידה בדרמטיטיס אטופית בהשוואה לפורמולות על בסיס חלב פרה או סויה. התוצאות היו דומות אפילו לאלו של הנקה. אפקט יעיל זה נמצא כאשר התחילו בהזנה לפני גיל שישה חודשים.

איחור בהזנת מזונות מוצקים ממחקר פרוספקטיבי גדול שנערך בניו-זילנד על 1265 תינוקות נמצא, שחשיפה מוקדמת (מתחת לגיל 4 חודשים) לסוגי מזון שונים יכולה לחשוף את התינוקות, במיוחד אלו שבסיכון גבוה לאטופיה, לאקזמה כרונית או חוזרת. הימנעות ממזונות מוצקים עד גיל 6 חודשים במיוחד בתינוקות בסיכון לאטופיה היא בעלת יתרונות רבים.

לסיכום אלרגיה למזון פוגעת ב-6-8% מהילדים מתחת לגיל 3 שנים, ובכ-2% מהאוכלוסייה הכללית. נחוץ איבחון מדויק על מנת להבדיל בין אלרגיה לבין מצבים העלולים לחקות מצב של אלרגיה. במצבים אילו נמנעת מילדים צריכה של מגוון רחב של מזונות ויש לכך השלכות שליליות בתקופה הקריטית של הגדילה וההתפתחות. האלרגנים השכיחים בגיל הילדות הם: חלב פרה, ביצים, סויה, בוטנים, אגוזים,חיטה ודגים. ובמבוגרים: בוטנים, אגוזים,דגים ופירות ים. רוב התגובות הסימפטומטיות לאלרגנים מהמזון נעלמות עם הזמן פרט לאלרגיות לבוטנים, אגוזים ופירות ים. התגובות האלרגיות למזון הן בד"כ כלל מאוד ספציפיות, ונדיר שחולים עם תגובה אלרגית מסוג IgE למזון ספציפי יגיבו למזון נוסף. עד להופעת הסבילות הטיפול היחיד הוא הימנעות מוחלטת מאכילת המזון האלרגני ודחייה של הוספת מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני מעבר לשנים הראשונות לחיים.

References:

1. Sampson HA. Food Allergy part1:immunopathogenesis and clinical disorder. J allergy clin immunol 1999;103:717-28.

2. Sampson HA .Food Allergy. J allergy clin immunol 2003:111;no2:s540-s47.

3. Dalal I ,Binson I et al .Food allergy is a matter of geography after all: seasame as a major cause of severe Ige- mediated food allergic reactions among infants and young children in israel. Allergy 2002:57:362-5.

4. Mayer L. Mucosal immunity and gastrointestinal antigen processing. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30 suppl:s4-s12.

5. Zeiger RS. Dietary aspects of food allergy prevention in infant 1and children. JPGN 2000;30:s77-s86,.

6. The emerging face of pediatric food allergy. A satellite symposium to the ESPGHAN congress. Warsaw, June 1999.

7. Zeiger RS ,Heller S. The development and prediction of atopy in high risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immun1995;95(6):1179-90