נגישות

גיליון 12 – צמחונות, מאי 04

האם צמחונות הנה גורם סיכון להפרעות אכילה בקרב נערות? ד"ר יעל לצר

ד"ר יעל לצר, מנהלת המרפאה להפרעות אכילה, חטיבה פסיכיאטרית, מרכז רפואי רמב"ם חיפה, ומרצה בכירה, ביה"ס לעבודה סוציאלית, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה.

הצמחונות הנה דרך חיים של אכילה סלקטיבית המגבילה ומצמצמת אכילת מגוון רב של סוגי מזון, בניגוד ליכולות הפיזיולוגיות של האדם לצרוך כל סוג של מזון בהיותו "אוכל כל". בשלושת העשורים האחרונים נצפית מגמת עלייה משמעותית בבחירת אורח חיים צמחוני, כאשר הסיבות העיקריות לבחירה זו הנם הרצון לווסת משקל ולשלוט בו, ולא סיבות אידיאולוגיות או בריאותיות בהכרח. הצמחונות שהייתה ביסודה אורח חיים בריא וטבעי הפכה להיות אמצעי פתולוגי לויסות משקל וכמסווה להפרעת אכילה. התופעה הגיעה לממדים כה בולטים, אשר הובילו לשאלת הקשר שבין צמחונות לבין הפרעות אכילה, וכן מי נמצא בסיכון ללקות בהפרעת אכילה מקרב אלו הנוקטים באורח חיים זה?

הפרעות אכילה נמצאות בשכיחות עולה בשלושת העשורים האחרונים בעיקר בעולם המערבי, והן כרוכות בתחלואה מרובה פיזית נפשית וחברתית ובאחוזי תמותה גבוהים, בעיקר בקרב נערות ונשים צעירות (1). הפרעות האכילה העיקריות מחולקות לשלוש קטגוריות אבחנתיות על פי המגדיר האבחנתי הפסיכיאטרי האמריקאי DSM-IV (2): אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה לא טיפוסיות ובכללן הפרעת אכילה בולמוסית. יחד עם זאת להפרעות אלו מאפיינים משותפים רבים, ולעיתים המטופלים נעים ביניהם. הגורמים להפרעות אכילה רב סיבתיים, מורכבים ולא מובנים עדיין היטב. החוקרים מצביעים על נטייה גנטית מקדימה המשולבת עם גורמי סיכון סביבתיים רבים (1). הערך הגבוה הניתן בחברה המערבית לרזון והאידיאלים המתקשרים אליו מובילים לא אחת נערות ונשים צעירות להעריך עצמן במידה רבה או אפילו באופן גורף ובלעדי במונחים של צורת הגוף והמשקל. הדבר מוביל לרוב למרדף ממושך ונחוש אחר אבדן משקל, אשר נתפס כהישג ולא כבעיה או חולי. כדרך להשיג מטרה זו מגבילות נערות ונשים רבות בצורה חמורה וסלקטיבית את המזון הנאכל, כאשר מאכלים הנתפסים כמשמינים נפסלים על הסף. כחלק ממאמץ זה שכיחה הנטייה להימנע מאכילת בשר על סוגיו השונים כדרך לווסת ולשלוט על המשקל. נערות רבות בוחרות באורח חיים צמחוני כאמצעי לגיטימי לוויסות ושליטה כעל משקל, ובמקרים רבים מסווים התחלה של הפרעת אכילה קשה.

צמחונות – שכיחות ומאפיינים בראשית דרכה התקשרה הצמחונות להיבטים אתיים, מוסריים ולאמונה דתית או אחרת. חברות מסיימות נוקטות באורח חיים זה מזה אלפי שנים, ומעבירות אותו מדור לדור, לדוגמא הינדים או האדוונטיסטים שומרי היום השביעי. בשלושת העשורים האחרונים גברה המודעות לבריאות ולאורח חיים בריא, כתוצאה מכך הועברו מסרים הממליצים לצמצם את צריכת הבשר באופן בולט. מגמה זו הובילה בין השאר לאימוץ אורח חיים צמחוני לסוגיו על ידי שוחרי בריאות. קשה מאד להתחקות אחר ההיקף המדויק של אוכלוסיית הצמחונים, ויש להבדיל בבדיקת השיעור בין הקבוצות השונות של הצמחונים, וכן להבדילם על פי המניעים שהובילו לבחירה באורח חיים זה. במחקרים השונים אשר בדקו שכיחות של צמחונות מצוין לרוב סוג הצמחונות הנחקרת, האוכלוסייה הנבדקת, הסיבות לבחירת אורח חיים צמחוני ומידת החסרים התזונתיים והצריכה הקלורית. כמו כן נבדקה שכיחות הצמחונות בקרב אוכלוסייה קלינית הסובלת מהפרעות אכילה בהשוואה לאוכלוסייה בריאה. במחקרי קהילה שבדקו שכיחות צמחונות בקרב אוכלוסייה בריאה נעה השכיחות בטווח שבין 5% ועד 12%. באנגליה נמצא כי 5% נמנעו מאכילת בשר בקר/אדום, או הצהירו על עצמם כעל צמחונים מלאים (3). הצמחונות נמצאה שכיחה יותר בקרב נשים צעירות ממעמד סוציו אקונומי גבוה. בארה"ב נמצאה שכיחות של 2% (3,4). בארה"ב נמצא כי קרוב ל 75% מהצמחונים הם נשים וכמחצית מהם לבנות (5). במחקרים שונים שבדקו צמחונות בקרב בני נוער נמצאה שכיחות גבוהה יותר של בנות מאשר של בנים. גם באוכלוסיית בני נוער לא עירונית בארה"ב נמצאו כשליש צמחונים, ורובן בנות. יותר ממחצית בני הנוער הצמחונים דווחו כי הם אוכלים עוף ובערך 42% אוכלים דג, ויותר מ- 80% אוכלים מוצרי חלב (5). באוסטרליה נמצא כי מרבית הצמחונים היו בנות (37%) לעומת 12% בנים. לדברי התלמידים הם קיבלו תמיכה לאורח חיים זה בעיקר מאמהותיהם, או מבני כתתם (6,7). הצמחונים אמנם אכלו כפול פרות וירקות, רק רבע מהם אכלו חטיפים מלוחים ורק שליש ממתקים בהשוואה ללא צמחונים, אולם הם דווחו על פי שניים יותר משטרי הרזיה, פי שמונה יותר שימוש במשלשלים ופי ארבעה יותר הקאות יזומות. זאת הדגמה פאראדוקסלית של התייחסות חולנית למזון ולגוף בצד הבחירה באוכל "בריא" (8). במחקר דומה שנעשה בישראל בקרב אוכלוסייה בריאה של מתבגרות נמצא כי 11.6% הגדירו עצמן כצמחוניות, שיעור זה גבוה בהרבה מנתונים על אוכלוסייה דומה בארה"ב ובאוסטרליה כאמור (4). בבדיקת אוכלוסייה קלינית של הלוקים בהפרעות אכילה נמצא ייצוג משמעותי לצמחונים. במחקרים מוקדמים נצפתה שכיחות הנעה בטווח שבין 25% ל- 45% (10,11), ואילו במחקרים מהשנים האחרונות נצפתה עליה משמעותית ונמצא שיעור של 54-60% מהפציינטים הסובלים מאנורקסיה נמנעים מבשר בקר/אדום (12). במחקר שנעשה לאחרונה בישראל נבדקו 45 נערות ונשים צעירות, אשר סובלות מאנורקסיה נרבוזה, ללא אשפוז עם מהלך מחלה עד 30 חודשים. הממצאים הראו כי 96% מהחולות נמנעו מבשר אדום ואילו 75% נמנעו מבשר בקר/אדום ועוף/לבן, פי 6.5 מאוכלוסייה דומה המותאמת בגיל ורקע סוציו אקונומי, ובאופן משמעותי גבוהה מהמדווח בארצות אחרות (13).

הצמחונים אמנם אכלו כפול פרות וירקותרק רבע מהם אכלו חטיפים מלוחים ורק שליש ממתקים בהשוואה ללא צמחונים, אולם הם דווחו על פי שניים יותר משטרי הרזיה, פי שמונה יותר שימוש במשלשלים, ופי ארבעה יותר הקאות יזומות. זאת הדגמה פאראדוקסלית של התייחסות חולנית למזון ולגוף בצד הבחירה באוכל "בריא

צמחונות – מאפייני צריכת מזון צווים תרבותיים, דתיים, חברתיים ואישיים מכתיבים הימנעות מודעת מקבוצות מזון מוגדרות (כשרות, טבעונות, מאקרוביוטיקה ועוד), ומכוונים אף את דרך הכנתם. אורח החיים הצמחוני לסוגיו תובע הימנעות מפריטי מזון מסוימים ומחייב את הנוקטים בו לחפש השלמות ותחליפים. חלקם מוותרים על השלמות מזון, ומסתפקים במה שזמין ונוח, או "מותר" על פי הגדרתם האישית. אם לא מושלמים החסרים התזונתיים הנדרשים וההסתפקות בפחות הופכת למטרה בפני עצמה, עלול להיגרם חסר במרכיבי מזון חיוניים, ואף בכמות המזון הכוללת הדרושה לגוף מבחינה פיזיולוגית. הדבר עלול להוביל לתת תזונה, ולעתים אף לפסיכופתולוגיה המאפיינת את הלוקים בהפרעת אכילה בכלל ובאנורקסיה נרבוזה בפרט. בגיל ההתבגרות, נוטים מתבגרים רבים כחלק מתהליך גיבוש זהותם, לבחור סגנונות התנהגות חדשים בתחומי חיים רבים. רבים פונים בין השאר גם לאורח חיים צמחוני כחלק מתהליך זה (14). לעיתים הבחירה מושפעת מאופנה, מלחץ קבוצת החיברות, מהרגלים במשפחה, ולפעמים כתוצאה ממצבי דחק רגשיים, שם המטרה מכוונת לויסות משקל ושליטה בו (15). במסגרת תוכניות לקידום הבריאות בקרב בני נוער בארה"ב לשנת 2010 הופצו המלצות התזונתיות המכוונות לצמצום צריכת בשר. מגמה זו כבר נתנה את אותותיה על בני הנוער והובילה לאורח חיים חצי-צמחוני. הממצאים מעידים כי בני הנוער בגילאי 13-18, אשר הגדירו עצמם כצמחונים, אימצו יותר המלצות אלו והדבר ניכר בצריכה מופחתת של שומן, שומן רווי, מזון מהיר, משקאות קלים מוגזים וחטיפים מתוקים מחד, ובהגברת מוצרים כמו פירות וירקות מאידך (16). בבדיקת הרמה הקלורית הנצרכת בקרב צמחונים בגילאי 7-78 נמצא בצרפת כי קבוצות הצמחונים צרכה פחות קלוריות לעומת קבוצת הלא צמחונים-"אוכלי כל" (17). בבריטניה נמצא כי המתבגרות צרכו עד פחות מ- 2/3 מהמנה המומלצת (18), ובקבוצה אחרת בבריטניה בקוהורט של 11,000 נמצא כי הצמחונים צרכו פחות קלוריות מאוכלי כל ונמצאו בעלי משקל נמוך יחסי 18-20 BMI(19).

במחקר שנעשה לאחרונה בישראל נבדקו 45 נערות ונשים צעירות, אשר סובלות מאנורקסיה נרבוזה, ללא אשפוז עם מהלך מחלה עד 30 חודשים. הממצאים הראו כי 96% מהחולות נמנעו מבשר אדום ואילו 75% נמנעו מבשר בקר/אדום ועוף/לבן, פי 6.5 מאוכלוסייה דומה המותאמת בגיל ורקע סוציו אקונומי, ובאופן משמעותי גבוהה מהמדווח בארצות אחרות

צמחונות ושליטה על משקל המלצות תזונתיות להורדת הצריכה הקלורית במיוחד ממקור של שומן מן החי גברו כאשר אידיאל הרזון הפך לערך עליון ואילו ההשמנה הפכה להיות מוקצית, ייתכן מאד כי חלק מהסיבות לעליית הצמחונות בעיקר בקרב מתבגרים נבעה בין השאר מאי שביעות רצון מהגוף ומהרצון לשלוט על המשקל. נושא זה נבדק בקרב אוכלוסיות מתבגרים ותלמידי קולג' במדינות רבות בעולם והראה כי 75% מהמתבגרים הפחיתו אכילת בשר במטרה להיות רזים ולרדת במשקל (20) וכי כינו אורח חיים זה "דיאטה צמחונית" כדרך לשליטה ולוויסות המשקל (3). מחקרים נוספים שבדקו סוגיה זו הראו כי צמחוניות חשות יותר אשמה אחרי האוכל, חשות שהאוכל שולט על חייהם, משתמשות יותר במשלשלים, ונוטות יותר להשתמש בספורט כפייתי על מנת לשרוף קלוריות (21). קלופ וחבריו נתנו ל- 143 סטודנטיות מקולג' שאלונים לבדיקת התנהגות אכילה והתייחסות לאוכל. הסיבה העיקרית שדווחה להתחלת הצמחונות הייתה "שיפור הבריאות והתזונה". 19% מתוכן טענו כי הן בחרו בצמחונות במטרה לווסת את משקלן ורק 15% טענו שהן צמחוניות ממניעים אידיאולוגיים. הממצאים הראו כי הצמחוניות היו עסוקות יותר עם משקלן. הצמחוניות דווחו כי הן נוהגות לשקול עצמן לעיתים קרובות, בוחרות לאכול אוכל דיאטטי ובעלות דחף להקיא לאחר האכילה. החוקרים הציעו כי התעסקות היתר עם האכילה וצורך בשליטה על המשקל והאכילה בקרב צמחונים יכולה להוות הסמן המצביע על סיכון לפתח הפרעת אכילה (21). לעומת זאת ג'אנל ובאר (22) דיווחו כי נשים אשר נוקטות באורח חיים צמחוני מלא מזה שנים כחלק מאמונתן, נוטות פחות לצמצם אכילה ולהיות במשקל נמוך בהשוואה לנשים שאינן צמחוניות. הממצאים הראו כי הקשר שבין צמחונות לשליטה במשקל מורכב מאד. כפי שציפו החוקרים צמחונות נמצאה קשורה עם צמצום אכילה, ולא נמצאה שונה בכמות האוכל הנצרך בהשוואה לאלו שעשו דיאטה כלשהי בפועל. הסיבות העיקריות שדווחו לבחירה באורח חיים צמחוני היו בריאות, וכרבע דיווחו על בחירה בצמחונות מתוך רצון להפחית במשקל.

צמחונות והפרעות אכילה שלושה מחקרים בדקו מרכיבים אישיותיים וסימפטומים פסיכולוגיים הנוגעים בהפרעות אכילה בקרב נשים צעירות ומבוגרות בגילאי 15-72. המרכיבים האישיותיים שנבדקו כללו אמונות טפלות סביב אוכל, מודעות והפנמה של לחצים חברתיים לרזון, הופעה חיצונית, חוסר שביעות רצון מהגוף, דיכאון, דמוי עצמי, וסימפטומים של הפרעות אכילה. הפרופיל הפסיכולוגי והאישיותי נמצא דומה בקרב צמחוניות ושאינן צמחוניות. ההבדל שנצפה היה קשור לסיבות לבחירת אורח חיים צמחוני. אלו שבחרו בצמחונות כדי לווסת את משקלן, הראו יותר סימפטומים פסיכולוגיים של הפרעות אכילה מאשר אלו שבחרו בצמחונות מסיבות של בריאות או אידיאולוגיה (23). הממצאים הראו כי צמחונות והפרעות אכילה אינם בהכרח תלויים זה בזה, אך שזורים ומשפיעים האחד על השני. הקשר האפשרי הוא הסיכון שבחירה באורח חיים צמחוני הנו מסווה, לגיטימי לכאורה, להפרעת אכילה קשה (24). עוד נטען כי צמחונות מספקת אליבי מצוין לצמצום האכילה ולכן יכולה להיות התחלה לגיטימית לכאורה לפרט אשר מעוניין להסוות את צמצום האכילה החמור או כל התנהגות פתולוגית אחרת לירידה במשקל (5). לדברי החוקרים בני נוער צמחוניים יכולים להיות בסיכון גבוה יותר גם להתפתחות הפרעות אכילה וגם לניסיונות אובדניים ולהתאבדויות. הם עסוקים יותר במשקלם ובגופם ועושים שימוש בדרכים לקויות לויסות משקל כמו הקאות יזומות, נטילת תרופות הרזיה, משלשלים משתנים ועוד. עוד נאמר כי בנים צמחונים נמצאים בסיכון יותר להפרעות באכילה מבנים שאינם צמחוניים (16). הממצאים מציעים כי הצמחונות עלולה לשמש כנורה אדומה המצביעה על בעיות אכילה ובעיות אחרות הנוגעות למצב של דחק נפשי, לדימוי עצמי ובטחון עצמי נמוך במתבגרים. הבחירה בצמחונות בגיל ההתבגרות לעומת בגיל הבוגר נובעת לרוב מהצורך לשלוט על משקל ולא מסיבות בריאותיות. ניתן לומר עוד כי אלו הבוחרים בחצי /סמי צמחונות או אלו שאוכלים מעט מוצרי בשר בוחרים בכך על מנת לווסת את משקלם לעומת הצמחונים המלאים, והם אלו אשר צריכים להוות את קבוצת המטרה לתוכנית מניעה בהפרעות אכילה. יחד עם זאת כל הצמחונים בין אם הם חצי או מלאים נוטים לשקול עצמם לעיתים קרובות יותר מאלו שלא ומתלוננים יותר על אי שביעות רצון מגופם. הם גם דואגים פחות לבריאותם למרות עיסוקם הרב באכילת אוכל בריא. רובן בנות ובחירתן בצמחונות באה לשרת יותר מכל את הרצון לשלוט במשקל. אימוץ "דיאטה צמחונית" יכולה אם כך להפגיש את הפרט הפגיע עם הפרעות אכילה כדרך לגיטימית לכאורה לצמצם אכילה וכסיבה הנראית הגיונית להתנגד לשיקום תזונתי.

הפרופיל הפסיכולוגי והאישיותי נמצא דומה בקרב צמחוניות ושאינן צמחוניות. ההבדל שנצפה היה קשור לסיבות לבחירת אורח חיים צמחוני. אלו שבחרו בצמחונות כדי לווסת את משקלן, הראו יותר סימפטומים פסיכולוגיים של הפרעות אכילה מאשר אלו שבחרו בצמחונות מסיבות של בריאות או אידיאולוגיה.

לסיכום בשלושת העשורים האחרונים נצפית מגמת עלייה משמעותית בבחירת אורח חיים צמחוני, כאשר הסיבות העיקריות לבחירה זו הנם הרצון לווסת משקל ולשלוט בו ולא מסיבות אידיאולוגיות או בריאותיות בהכרח. התופעה הגיעה לממדים כה בולטים אשר הובילו לשאלת הקשר שבין צמחונות לבין הפרעות אכילה וכן מי נמצא בסיכון ללקות בהפרעת אכילה מקרב אלו הנוקטים באורח חיים זה. הצמחונות שהייתה ביסודה אורח חיים בריא וטבעי הפכה לאחרונה להיות אמצעי פתולוגי לויסות משקל וכמסווה להפרעת אכילה (25). ניתן לסכם ולומר, כי הנוקטים באורח חיים צמחוני מלא, זמן ממושך, הנובע מרקע אידיאולוגי, נמצאים בפחות סיכון לפיתוח הפרעות אכילה מאלו המסגלים אורח חיים סמי / חצי צמחוני, באופן פתאומי ובמטרה לשלוט במשקלם. גם הבוחרים בצמחונות כצורת דיאטה לתקופה מוגבלת, יכולים להיות בסיכון להתפתחות הפרעת אכילה. דיאטה, צמצום אכילה וצמחונות דומים במובנים מסוימים אך לא ניתן להגדירם כהתנהגות דומה כלל. לכן יש להפריד בין צמחונות כסוג של דיאטה לבין צמחונות כשמירה על משקל ושליטה בו. הצמחונות בבסיסה נותנת לגיטימציה להימנעות מאוכל מסוים ולכן אפשר לעשות בה שימוש לרעה על ידי הימנעות ממאכלים "אסורים" לכאורה. התשובה המדעית לדילמה של כמות מול איכות צריכה להישען על תפריט מאוזן מדוד ועשיר בה מומלץ על אכילת עוף ודגים 2 – 4 פעמים בשבוע ובשר אדום מעט במשך החודש (26). ולסיום חשוב לציין כי הצמחונות הפכה להיות בשנים האחרונות נושא רגיש הן פוליטית והן אתית ומוסרית, והיא עומדת במרכז הויכוח העוסק היום בהגנה על בעלי חיים, וכן בהגנה על האוכל המוצע לנו במדפים. יותר מכך, כל מחקר אשר מעודד או אוסר אכילת בשר קשור בצורה זו או אחרת גם לנסיבות פרסומיות שיווקיות. ולאו דווקא בריאותיות, ולכן גובר הסיכון לשימוש לרעה ולהסוואת פתולוגיה באורח חיים זה.

References:

1. Fairburn CG, Harrison PG. Eating disorders. Lancet 2003;361: 407-16. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth Edition. Washington, DC: Author 1994; 549-50. 3. Gilbody SM, Kirk SFL et al. Vegetarianism in young women: Another means of weight control? Int J Eat Disord 1999;26:87-90 4. Baer MT, King JC. Tissue zinc levels and Zn excretion during experimental zinc depletion in young men. Am J Clin Nutr 1984; 39:556-70. 5. Sullivan V, Damani S. Vegeterianism and eating disorders – partners in crime? Eur Eat Disord Rev 2000;8:263-6. 6. Worsley A, Skrzypiec G. Teenage vegetarianism: prevalence, social and cognitive contexts. Appetite 1998;30:151-70. 7. Kenyon PM, Baker ME. Attitudes towards mear-eating in vegetarian and non- vegetarian teenage girls in England – an ethnographic approach. Appetite, 1998;30:185-98. 8. Neumar-Sztainer D, Story M, et al. Adolescent vegetarians. A behavioral profile of school-based population in Minesota, USA. Arc Pediatr Adoles Med 1997;151:833-8. 9. Key TJ, Thorogood M, et al. Dietary habits and mortality in 11,000 vegetarians and health conscious people. BMJ 1996; 313:775-9. 10. Kadambar R, Gowers S, et al. Some correlates of vegetarianism in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1986;5:539-44. 11. Dally PJ, Gomez J, et al. Anorexia Nervosa. London: Heinemann. 1979. 12. O’Connor MA, Touyz SW, et al. Vegetarinism in anorexia nervosa? A review of 116 consecutive cases. Med J Australia 1987;147:540-2.

13. Tannhauser P, Latzer Y, et al. Zinc status and meat avoidance in Anorexia Nervosa. Int J Adoles Med Health 2001;13:317-26. 14. Barness LA, Adolescent nutritional determinants of chronic disease. Prog Clin Bio Res 1981;77:791-8. 15. Miller EC, Maropis CG. Nutrition and diet-related problems. [Review]. Prim Care Clin Office Prac 1998;25:193-210. 16. Perry CL, McGuire MT, et al. Adolescent vegetarians: How well do their dietary patterns meet the healthy people 2010 objectives? Arc Pediat Adoles Med 2002;156:431-7. 17. Leblanc JC, Yoon H, et al. Nutritional intake of vegetarian population in France. Eur J Clin Nutr 2000;54:443-9. 18. Donovan UM, Gibson RS. Dietary intakes of adolescent females consuming vegetarian, semi-vegetarian and omnivorous diets. J Adoles Health 1996;18:292-300. 19. Thorogood M, Appleby PN, et al. Relation between body mass index and mortality in an unusually slim cohort. J Epidem Comm Health 2003;57:130-3. 20. Ryan YM. Meat avoidance and body weight concerns: nutritional implications for teenage girls. Proceed Nutr Society 1999;56:519-524 21. Klopp SA, Heiss CJ, et al. Self-reported vegetarianism may be a marker for college women at risk for disordered eating. J Am Diet Assoc 2003;103:745-7. 22. Janelle KC, Baer SI, Nutrient intakes and eating behavior scores of vegetarian and nonvegeterian women. J Am Diet Ass 1995;95: 180-6. 23. Lindeman M, Stark K. 1999. Pleasure, pursuit of health or negotiation and identity? Personality correlates of food choice motives among young and middle aged women. Appetite 1999;33:141-61.

24. Lindeman M, Stark K, et al. Vegetarianism and eating disordered thinking. Eat Disord: J treat Prev 2000;8:157-65. 25. Martins Y, Pliner P, et al. Restrained eating among vegetarians: does a vegetarians style mask concerns about weight? Appetite 1999;32: 145-54. 26. Willett WC, Stampfer MJ. Rebuilding the Food Pyramid. Sci Am 2003;288:64-71.