נגישות

גיליון 12 – צמחונות, מאי 04

מחסורים תזונתיים שכיחים בקרב צמחונים, בתיה מוסקוביץ

בתיה מוסקוביץ', דיאטנית קלינית MS.c

מחקרים מספקים ראיות ליתרונותיהם הבריאותיים של אורח חיים צמחוני ודיאטות צמחוניות. יחד עם זאת, מחסורים ברכיבי תזונה חיוניים, הזמינים בעיקר במזונות שמקורם בעולם החי, עלולים להוות משקל נגד להשפעות החיוביות של תזונה צמחונית. מחסורים תזונתיים הנובעים מתזונה צמחונית שאינה מאוזנת עלולים להוביל לסיכוני בריאות חמורים, אשר השפעתם עלולה להיות בלתי הפיכה.

מחקרים מספקים ראיות ליתרונותיהם של אורח חיים צמחוני ודיאטות צמחוניות, ונמצא קשר להפחתת הסיכון למחלות לב, יתר לחץ דם, שבץ מוחי, השמנה, סוגים אחדים של סרטן, סוכרת, והפרעות במערכת העיכול (1). תזונה צמחונית קשורה לחתך תקין של ליפידים (2) וצריכה גבוהה של אנטיאוקסידנטים, אשר מספקים הגנה כנגד מחלות לב וכלי דם (3).

יחד עם זאת, מחסורים ברכיבי תזונה חיוניים, הזמינים בעיקר במזונות שמקורם בעולם החי, עלולים להוות משקל נגד להשפעות החיוביות של תזונה צמחונית (4). מחסורים תזונתיים הנובעים מתזונה צמחונית שאינה מאוזנת עלולים להוביל לסיכוני בריאות חמורים, אשר השפעתם עלולה להיות בלתי הפיכה. מאחר וחלק מהויטמינים, המינרלים ורכיבי תזונה נוספים חסרים במזונות צמחיים, או שספיגתם ממזונות צמחיים מופרעת, צמחונים זקוקים להקפדה מיוחדת על תכנון הארוחות.

האם צמחונים הם אכן צמחונים? דפוסי הצריכה התזונתית של אנשים המגדירים עצמם כצמחונים הינם מגוונים ושונים מאלה של האוכלוסייה הכללית. למעשה, ההבדל העיקרי בין סוגים שונים של דיאטות צמחוניות הוא טווח ההימנעות ממוצרי מזון שמקורם מן החי (5,6). צמחונים מתוארים, בדרך כלל, כאנשים שאינם אוכלים בשר, אך בדיקת הצריכה התזונתית של המגדירים עצמם צמחונים מצביעה על טווח רחב של דפוסי צריכה, החל מאלה האוכלים כמויות מופחתות של בשר בקר אך עשויים לאכול בשר עוף או דגים, וכלה באלה שאינם כוללים לחלוטין בתזונתם מזונות שמקורם בעולם החי. במחקר ה- (Continuing Survey of Food Intake by Individuals) CSFII, שהשווה דפוסי אכילה וצריכת רכיבי תזונה של 13,313 משתתפים בארה"ב, 2/3 מאלה שהגדירו עצמם כצמחונים, דיווחו על צריכת בשר, עוף או דגים. כמות בשר הבקר והעוף בתזונתם הייתה נמוכה ביותר, באופן ניכר, לעומת הלא- צמחונים, אך צריכת הדגים הייתה כמעט כפולה.

תזונת צמחונים – אפיון על פי רכיבי מזון חיוניים מחקר EPIC(European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) הוא אחד המחקרים הגדולים ביותר שנערכו בעולם בקרב צמחונים. אחת מקבוצות הנחקרים היא קבוצת OXFORD (7) אשר כללה 65,429 גברים ונשים בגילאי 20 עד 97 שנים. צריכת רכיבי התזונה והיבטים נוספים של אורח החיים הושוו בין אוכלי בשר, אוכלי דגים, צמחונים אוכלי ביצים ומוצרי חלב וצמחונים אשר אכלו מזונות מן הצומח בלבד. הבדלים בולטים נמצאו בין אוכלי בשר לאוכלי מזון מן הצומח בלבד. אוכלי הדגים והצמחונים היוו קבוצות ביניים בין שתי קבוצות אלה. בקרב אוכלי מזון מן הצומח בלבד נמצאה הצריכה הגבוהה ביותר של סיבים, ויטמין B1, פולאט, ויטמין C, ויטמין E, מגנזיום וברזל והצריכה הנמוכה ביותר של רטינול, ויטמין B12, ויטמין D, סידן ואבץ. השוואה בין צריכת רכיבי התזונה בקרב נשים שוחרות בריאות הנמצאות בטרום מנופאוזה – צמחוניות בעבר, צמחוניות בהווה ולא צמחוניות (8) הראתה כי הצמחוניות בהווה צרכו פחות חלבון, שומן רווי, כולסטרול, ניאצין, ויטמין B12 וויטמיןD , ויותר סיבים ומגנזיום. רק הצריכה הממוצעת של וויטמין B12 ושל ויטמין D היו נמוכות באופן מובהק בצמחוניות לעומת לא צמחוניות.

ויטמין B12 מצוי באופן כמעט בלעדי במזונות מן החי, ולכן שכיח מחסור שלו באנשים המבססים את תזונתם על מזונות צמחיים באופן כמעט בלעדי. צריכה מספקת נמצאה בקרב צמחונים האוכלים מוצרי חלב וביצים ובקרב צמחונים האוכלים מוצרי חלב, אך נמנעים מאכילת ביצים.

צריכת שומן בתזונת צמחונים אחד ההבדלים בין צמחונים לבין אוכלי בשר מתייחס לסוגי השמן וכמות השומן בתזונה. חלק מהדיאטות הצמחוניות מספקות פחות שומן, פחות שומן רווי ופחות קלוריות לעומת דיאטות האופייניות לאוכלי בשר והן כוללות יותר פירות, ירקות ודגנים מלאים (5). דיאטות צמחוניות מכילות מעט פחות שומן לעומת דיאטות שאינן צמחוניות (28-32% לאוכלי מזון צמחי בלבד, 30-34% לצמחונים אוכלי ביצים וחלב ו- 34-36% לאוכלי בשר). צמחונים אוכלים כמות פחותה ב-1/3 של שומן רווי ומחצית מכמות הכולסטרול לעומת אוכלי בשר. תזונתם של אוכלי מזון צמחי בלבד, מכילה מחצית מכמות השומן בתזונתם של אוכלי בשר והיא אינה מכילה כולסטרול (9). בקבוצתOXFORD – EPIC(7), הצריכה הממוצעת של חומצות השומן הרוויות היוותה כ- 5% מצריכת האנרגיה בקרב האוכלים מזון מן הצומח בלבד, ופחות ממחצית הצריכה באוכלי בשר שהייתה 10-11%.

חומצות שומן מסוג טרנס נתונים ממספר מועט של מחקרים שהשוו צריכת חומצות שומן מסוג טרנס בצמחונים לעומת אוכלי בשר הראו כי צמחונים צורכים כמויות מעט יותר קטנות של חומצות שומן מסוג זה, עם הבדלים ניכרים יותר עבור צמחונים האוכלים מזונות מלאים. יחד עם זאת, צריכת חומצות השומן מסוג טרנס תלויה בכמות המזון המעובד בתזונתם של צמחונים (9).

חומצות שומן חיוניות תזונתם של צמחונים ובמיוחד אוכלי מזון מן הצומח בלבד מכילה כמות נמוכה באופן יחסי של a-linoleic acid בהשוואה לחומצה לינולאית ואינה מספקת Eicosapentanoic acid ו- Docosahexaenoic acid. מחקרים קליניים מראים כי רמות חומצות השומן ארוכות השרשרת מסוג w-3 מופחתות בצמחונים ובמיוחד באוכלי מזון מן הצומח בלבד. לחומצות שומן מסוג זה יתרונות פיזיולוגיים רבים, הכוללים השפעות מגינות על בריאות הלב. ההפיכה של a-linoleic acid על ידי הגוף למטבוליטים ארוכי שרשרת פעילים יותר אינה יעילה, ולכן הצריכה הכוללת של חומצות שומן מסוג w-3 צריכה להיות גבוהה יותר בצמחונים לעומת לא צמחונים.

מחסור בויטמין B12 ויטמין B12 מצוי באופן כמעט בלעדי במזונות מן החי ולכן צפוי מחסור שלו באנשים המבססים את תזונתם על מזונות צמחיים באופן כמעט בלעדי (5). צריכה מספקת נמצאה בקרב צמחונים האוכלים מוצרי חלב וביצים ובצמחונים האוכלים מוצרי חלב אך לא ביצים. מאגרים גדולים בכבד, בצירוף לספיגה חוזרת אנטרו-הפטית יעילה, מונעים ממבוגרים שתזונתם מתבססת על מזונות מן הצומח בלבד לפתח מחסור בויטמין B12. אולם אנשים עם מאגרים נמוכים של B12, הפרעה בספיגה או במטבוליזם של הוויטמין, ובמצבים פיזיולוגיים של דרישות מוגברות (כמו בהריון והנקה), עלולים לפתח תסמיני מחסור מהר יותר. מחסור ממושך בויטמין עלול להתבטא בהפרעות נוירולוגיות וגסטרואינטסטינליות ובאנמיה. מחקר שהשווה אוכלי בשר לצמחונים עם הרגלים תזונתיים שונים, לצורך קביעת ההשפעה של אורחות חיים צמחוניים על הומוציסטאין ו- B12 הראה, כי הצמחונים שונים מאוכלי הבשר לא רק בהרגלי האכילה אלא גם באורח החיים. כך לדוגמא, הם צרכו פחות אלכוהול, עישנו פחות וביצעו יותר פעילות גופנית. המחקר הראה בבירור כי לצמחונים יש רמות גבוהות יותר באופן מובהק של הומוציסטאין וחומצה מתיל- מלונית, לעומת אוכלי בשר (5). העליה בחומצה מתיל- מלונית הצביעה על מחסור תפקודי בוויטמין B12. רמת הויטמין עצמו בסרום הייתה נמוכה מהרמות התקינות רק ב- 5 נבדקים. בצמחונים ובמיוחד אלה אשר נמנעו מאכילת בשר בקר, אך אכלו בשר עוף או דגים פעם או פעמיים בשבוע, ובאלה שמזונם היה מן הצומח בלבד, הריכוז הכולל של האנטיאוקסידנטים נמצא ביחס ישר מובהק לריכוז ה- B12 בסרום. מדידות של המצב האנטיאוקסידנטי בצמחונים הראו כי תזונתם הכילה ריכוז גבוה של ויטמינים אנטיאוקסידנטים (ויטמינים C, E, ובטא קרוטן) אבל כמויות משתנות של יסודות קורט אנטיאוקסידנטים, בהשוואה לדיאטה של אוכלי בשר. ויטמיןB12 , הקו-פקטור למתיונין סינתאז, ממלא תפקיד חיוני בהעברת קבוצת מתיל מ-5-methyltetrahdrofolate להומוציסטאין. מחסור בויטמין גורם להעברה בלתי תקינה של מתיל להומוציסטאין במהלך רה-מתילציה, וכתוצאה מכך עולה רמת ההומוציסטאין בדם. רמה גבוהה של הומוציסטאין בדם מוכרת כגורם סיכון חשוב ובלתי תלוי למחלות לב וכלי דם (4). מחסור ממושך בויטמין B12 (עקב צריכה נמוכה או ספיגה לקויה מהמעי) עלול להתבטא באופן קליני רק לאחר מספר שנים ולגרום לנזק בלתי הפיך למערכת העצבים.לכן יש חשיבות לאבחון מוקדם ואמין של המחסור. בדיקת הולו טראנסקובאלמין II המלווה בסמנים מטבוליים כמו הומוציסטאין וחומצה מתיל מלונית מהווה כלי רגיש ואמין לאבחון מוקדם של מחסור בויטמין (10). בניגוד לכך, אין קושי לצרוך כמות מספקת של פולאט בדיאטה צמחונית. יחד עם זאת, יכולת הניצול של הפולאט בתאים הנמצאים באופן קבוע במצב של מחסור ב- B12, עלולה להיפגע עקב ייצור בלתי תקין של טטרא- הידרופולאט. הפרעה זו היא משמעותית בתאים הנמצאים בצמיחה מואצת כמו אנטרוציטים ותאי מערכת ייצור הדם, בהם מתבטא החסר באריתרוציטים מאקרואובאלוציטיים.

מחסור בויטמין B12 בתינוקות, ילדים ומתבגרים מחסור בקובאלמין עלול להוביל להפרעות עצביות חמורות, אשר תוארו בצמחונים מחמירים, ובמיוחד בתינוקות וילדים אשר הוזנו בדיאטות צמחוניות (11). מחסור בקובאלמין יכול להיות אחד הגורמים האחראים לפיגור בהתפתחות הפסיכומוטורית ועיכוב בגדילה בילדים המוזנים בדיאטות מקרוביוטיות. בזמן הלידה, מחסור בוויטמיןB12 בתינוקות הוא נדיר (12). התינוק נולד עם מאגריB12 תקינים בכבד, המספיקים עד לסוף שנת חייו הראשונה. תינוקות הנולדים לאמהות הנמצאות במחסור של הויטמין עקב צמחונות (או מחלה כמו אנמיה ממאירה), ותזונתם מתבססת על חלב אם בלבד, מפתחים אף הם מחסור בויטמין בחודשי החיים הראשונים לחייהם. מאחר וסימני המחסור ב- B12 בתינוקות אינם ספציפיים, אבחון המחסור עלול להידחות ולהתבטא בהשפעות שליליות על ההתפתחות העצבית. מחסור בקובאלמין תואר בילדים שהוזנו בתזונה מקרוביוטית הכוללת דגנים מלאים (בעיקר אורז מלא), ירקות וקטניות עם תוספת קטנה של אצות, אגוזים, זרעים ופירות עונתיים (11). תזונה מקרוביוטית חמורה בילדות המוקדמת גרמה לסטטוס בלתי תקין של קובאלמין בחלק ניכר של מתבגרים, אשר הוזנו עד גיל 6 בתזונה מקרוביוטית, על אף שהחל מגיל זה צריכת הקובאלמין שופרה. כלומר, ההשפעות השליליות של הדיאטה המקרוביוטית אינן מוגבלות רק לילדות המוקדמת אלא גורמות לתסמינים הקשורים להפרעה בסטטוס הקובאלמין גם בשלב מאוחר יותר בחיים. לכן, נדרשת הערכה תזונתית של נשים הרות ומיניקות המלווה בחינוך ומעקב אחר נשים וצאצאיהן.

התינוק נולד עם מאגרי B12 בכבד, המספיקים עד לסוף שנת חייו הראשונה. תינוקות הנולדים לאמהות הנמצאות במחסור של הויטמין עקב צמחונות, ותזונתם מתבססת על חלב אם בלבד, מפתחים אף הם מחסור בויטמין בחודשי החיים הראשונים לחייהם.

מחסור בברזל ברזל הוא רכיב תזונה נוסף אשר רמתו עלולה להיות גבולית בצמחונים. ברזל נמצא במזונות צמחיים בצורתNone-Heme אשר אינה זמינה לגוף כמו צורת ה- Heme במזונות מן החי. השפעת התזונה על הומאוסטזיס הברזל משתנה בהתאם לזמינות של מרכיבי תזונה נוספים. צמחונים ובמיוחד אוכלי מזון צמחי בלבד נתונים בסיכון למחסור בברזל. מחקר שבדק את סטטוס הברזל בנשים גרמניות (13) אשר לא אכלו כלל מזון מן החי מצא, כי על אף שצריכת הברזל הממוצעת הייתה גבוהה מהמומלץ במדינה זו, 42% מהנשים שגילן היה נמוך מ– 50 צרכו פחות מ– 18 מיליגרם ברזל, שהיא הכמות המומלצת בארה"ב. 40% מהנשים בקבוצה הצעירה ו– 12% מהנשים בקבוצה המבוגרת נמצאו במחסור בברזל שנקבע באמצעות רמות פריטין בסרום. רק ב- 3 נשים אובחנה אנמיה מחוסר ברזל. חשוב לבחון את סטטוס הברזל, בעיקר בנשים צעירות שאינן אוכלות כלל מזונות מן החי, ולשקול מתן תוספי ברזל במקרה של סטטוס גבולי.

זמינות ברזל ואבץ ברזל ואבץ בתזונתם של צמחונים זמינים פחות, לעומת זמינותם בתזונתם של לא צמחונים, עקב צריכה פחותה של בשר כמו גם צריכה מוגברת של חומצה פיטית שמקורה בקטניות ובגרעינים מלאים ומעכבי ספיגה צמחיים נוספים של ברזל ואבץ. יחד עם זאת, אין זה ברור אם לזמינות המופחתת יש תוצאות פונקציונליות במדינות מערביות, בהן קיימים שפע ומגוון מזונות (14). הערכת מצב האבץ בצמחונים היא קשה יותר בהיעדר מדדים רגישים ואמינים לאיתור מחסור גבולי באבץ. רמת האבץ בפלאסמה אינה רגישה למספר שבועות של מחסור תזונתי חמור באבץ.

מחסור משולב בברזל וב- B12 מחסורים בו זמניים ב- B12 ובברזל עלולים להתקיים גם בהיעדר תמונת דם אשר מצביעה על מחסורים אלה. עובדה זו עלולה לעכב אבחון של המחסורים. מאקרוציטוזיס עלול להיות מוסווה כאשר הברזל נמצא במאזן שלילי ומאידך, מחסור בוויטמין B12 עלול לגרום פגם מישני באנטרוציטים, אשר עלול לגרום לאיבוד נוסף של ברזל עוד בטרם נספג אל הגוף. מיקרוציטוזיס גוברת על מאקרוציטוזיס כאשר המחסור בברזל הינו חמור מהמחסור ב- B12 (16). ספירה נמוכה של טסיות דם וצורה של טסיות ענק, לוו במטבוליטים אשר הצביעו על מחסור ב– B12. ההפרעות ההמטולוגיות השתפרו לאחר טיפול בויטמין.

מחסור ביוד תכולת היוד במזון שמקורו בצומח, נמוכה בהשוואה לתכולת היוד במזון מן החי, עקב ריכוז נמוך של יוד בקרקע. אנשים אשר תזונתם אינה כוללת צריכה קבועה של מזונות מן החי עלולים להגיע למצב של מחסור ביוד (17). צמחונים, אשר אינם אוכלים כלל מוצרים מן החי, הם החשופים ביותר למחסור ביוד. יוד הוא יסוד קורט החיוני לייצור הורמוני תירואיד תירוקסין (T4) וטרי-יודוטירונין (T3). תסמינים של מחסור ביוד כוללים הגדלה של בלוטת התירואיד (גויטר), עייפות מנטלית , בעיות קואורדינציה והפרעות בצמיחה בילדים. מחסור ביוד שכיח באזורים מתפתחים של העולם, אך יכול להיות שכיח גם באוכלוסיות ספציפיות בעולם המערבי.

לסיכום התמותה והתחלואה בקרב צמחונים נמוכה לעומת אוכלי בשר. לא כל המגדירים עצמם צמחונים נמנעים מאכילת בשר ולמעשה, גם הצמחונים על פי הגדרתם עשויים לאכול סוגים שונים של בשר ודגים. יחד עם זאת, דפוסי האכילה שלהם בריאים יותר לעומת דפוסי האכילה של המגדירים עצמם כלא צמחונים. הימנעות מצריכת מזונות מן החי, או צריכה מועטה שלהם, מפחיתה צריכת רכיבי תזונה חיוניים כמו B12, ברזל ויוד. את היתרונות הצפויים של תזונה צמחונית יש צורך להעריך למול הנזק הצפוי עקב מחסורים ברכיבי התזונה שתוארו. בשנים האחרונות הושקעו מאמצים נרחבים על מנת לעודד את בריאות הצמחונים באמצעות הבהרת המונח דיאטה מאוזנת והגדרת הדרישות למספר רכיבי תזונה חיוניים. אין כל ספק שניתן עם הסברה נאותה להשיג איזון תזונתי כמעט מלא ללא אכילת בשר.

References:

1. Fraser GE. Associations between diet and cancer, ischemic heart disease, and all-cause mortality in non-Hispanic white California Seventh-day Adventists. Am J Clin Nutr 1999 Sep;70(3 Suppl):532S-8S.

2. Mann JI, Appleby PN,et al. Dietary determinants of ischaemic heart disease in health conscious individuals. Heart 1997;78(5):450-5.

3. van der Griend R, Biesma DH, et al. Hyperhomocysteinaemia as a cardiovascular risk factor: an update. Neth J Med 2000;56(3):119-30.

4. Mezzano D, Kosiel K, et al. Cardiovascular risk factors in vegetarians. Normalization of hyperhomocysteinemia with vitamin B(12) and reduction of platelet aggregation with n-3 fatty acids. Thromb Res 2000;100(3):153-60.

5. Herrmann W, Schorr H,et al. Total homocysteine, vitamin B(12), and total antioxidant status in vegetarians. Clin Chem 2001;47(6):1094-101.

6. Haddad EH, Tanzman JS. What do vegetarians in the United States eat? Am J Clin Nutr 2003;78(3 Suppl):626S-632S.

7. Davey GK, Spencer EA, et al. EPIC-Oxford: lifestyle characteristics and nutrient intakes in a cohort of 33 883 meat-eaters and 31 546 non meat-eaters in the UK. Public Health Nutr 2003;6(3):259-69.

8. Barr SI, Broughton TM. Relative weight, weight loss efforts and nutrient intakes among health-conscious vegetarian, past vegetarian and nonvegetarian women ages 18 to 50. J Am Coll Nutr 2000;19(6):781-8.

9. Davis BC, Kris-Etherton PM. Achieving optimal essential fatty acid status in vegetarians: current knowledge and practical implications. Am J Clin Nutr 2003;78(3 Suppl):640S-646S.

10. Herrmann W, Schorr H, et al. Vitamin B-12 status, particularly holotranscobalamin II and methylmalonic acid concentrations, and hyperhomocysteinemia in vegetarians. Am J Clin Nutr 2003;78(1):131-6.

11. van Dusseldorp M, Schneede J, et al. Risk of persistent cobalamin deficiency in adolescents fed a macrobiotic diet in early life. Am J Clin Nutr 1999;69(4):664-71.

12. Rachmel A, Steinberg T, et al. Cobalamin deficiency in a breast-fed infant of a vegetarian mother. Isr Med Assoc J 2003;5(7):534-6.

13. Waldmann A, Koschizke JW, et al. Dietary Iron Intake and Iron Status of German Female Vegans: Results of the German Vegan Study. Ann Nutr Metab. 2004;48(2):103-108. Epub 2004 ;25.

14. Hunt JR. Bioavailability of iron, zinc, and other trace minerals from vegetarian diets. Am J Clin Nutr 2003;78(3 Suppl):633S-639S.

15. Johnson PE, Hunt CD, et al. Homeostatic control of zinc metabolism in men: zinc excretion and balance in men fed diets low in zinc. Am J Clin Nutr 1993;57(4):557-65.

16. Obeid R, Geisel J, et al. The impact of vegetarianism on some haematological parameters. Eur J Haematol 2002;69(5-6):275-9.

17. Krajcovicova-Kudlackova M, Buckova K, et al. Iodine deficiency in vegetarians and vegans. Ann Nutr Metab 2003;47(5):183-5.