נגישות

גיליון 13 – אוסטיאופורוזיס, ספט' 04

גיליון 13 – אוסטיאופורוזיס, ספט' 04

מניעת אוסטיאופורוזיס – האסטרטגיה המועדפת, ד"ר גילה רוזן

ד"ר גילה רוזן

 

מנהלת המחלקה לתזונה קלינית, מרכז רפואי רמב"ם

 

מקב' המחקר של ד"ר צ. איש-שלום

 

 

 

עם העליה המתמדת בתוחלת החיים, יותר מבוגרים משני המינים צפויים לסבול מאוסטיאופורוזיס. שברים אוסטיאופורוטיים אחראים לשיעורים גבוהים של תחלואה ותמותה.

 

המחקר בתחום הפרמקולוגי לפיתוח תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס התקדם מאוד בשנים האחרונות, אך הטיפול לא יכול למנוע לגמרי את הסבל, ואת הירידה באיכות החיים שגורמת המחלה. אין ספק, כי מניעה היא הגישה המועדפת.

 

יש הגורסים שאם לא יושקעו מאמצים במניעת המחלה, עלולה המחלה להפוך לגורם תמותה מוביל בקרב נשים במאה ה-21.

 

 

 

 

 

אוסטיאופורוזיס הנה מחלת עצם סיסטמית, המאופיינת בצפיפות עצם נמוכה עקב התדרדרות מיקרוסטרוקטורלית, המובילה לשבירות מוגברת של העצם, גם לאחר חבלה מינימלית, או אף ללא חבלה כלל.

 

אובדן רקמת עצם הוא תהליך נורמלי עם התקדמות הגיל. החל מגיל 40 מתרחש אובדן ממוצע של 1.2% מסת עצם לשנה בשני המינים. רק כאשר מסת העצם יורדת נמוך מתחת לסף המכונה סף השברים, יופיע הביטוי הקליני של המחלה.

 

נשים נמצאות בסיכון לפתח אוסטיאופורוזיס פי 4 יותר מגברים, ובגיל צעיר יותר, היות ולגברים יש בממוצע מסת עצם גבוהה יותר, עקב גודל שלד גדול יותר. בנוסף נשים מאבדות עצם באופן מואץ לאחר הפסקת המחזור, המנופאוזה.

 

עם העליה המתמדת בתוחלת החיים, יותר מבוגרים משני המינים צפויים לסבול מהמחלה. שברים אוסטיאופורוטיים אחראים לשיעורים גבוהים של תחלואה ותמותה. לכן, יש הגורסים שאם לא יושקעו מאמצים במניעת המחלה, עלולה המחלה להפוך לגורם תמותה מוביל בקרב נשים במאה ה-21 (1).

 

 

 

מניעת אוסטיאופורוזיס

 

 

 

המחקר בתחום הפרמקולוגי לפיתוח תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס התקדם מאוד בשנים האחרונות, אך הטיפול לא יכול למנוע לגמרי את הסבל ואת הירידה באיכות החיים שגורמת המחלה. אין ספק כי מניעה היא הגישה המועדפת. משמעות המניעה היא מתן תנאים למימוש מסת העצם האופטימלית מבחינה גנטית בתום תקופת הגדילה, ושימור המסה שהושגה בהמשך החיים (2).

 

בסיום תקופת הגדילה מגיעה העצם למסת עצם שיא. מסה זו הנה אחד הגורמים המרכזיים הקובעים את רמת הסיכון העתידית לחלות במחלה, ככל שמסת השיא גבוהה יותר הסיכון לחלות פוחת (3,4).

 

 

 

גורמים המשפיעים על שיא מסת עצם

 

 

 

פוטנציאל גנטי

 

בכדי להשיג מסת עצם משופרת יש צורך להבין מהם הגורמים המשפיעים על קביעת מסת עצם שיא (מע"ש). מע"ש נקבעת בראש וראשונה על ידי המטען הגנטי. ידוע כי יש שונות בין גזעים ומינים בהשגת מע"ש, כאשר לשחורים יש מסה גבוהה יותר מאשר ללבנים, וללבנים מסה טובה יותר מאשר לאסיאתיים, ובכל הקבוצות האתניות לגברים יש מסת עצם ממוצעת גבוהה מזו של הנשים. גם ברמה האינדיבידואלית יש שונות גנטית רבה ועד היום זוהו כשבעה סמנים גנטיים בעלי השלכה על חוזק העצם, ביניהם הפולימורפיזם בגנים המקודדים ל: קולגן מסוג 1, רצפטור לויטמין D, אוסטיאוקלצין, רצפטור לאסטרוגן, הרצפטור לאנדרוגן, אפוליפופרוטאין E והאנזים מתיל הידרופולאט רדוקטאז (5).

 

בעוד הגורמים הגנטיים אינם ניתנים לשינוי, קיימים גורמים סביבתיים שהשפעתם על מע"ש כבר הוכחה. מלבד הורמוני המין, ארבעה גורמים סביבתיים מרכזיים הם: פעילות גופנית, עישון, תרופות ותזונה. חשוב לציין כי חסר פעילות גופנית, עישון ותרופות מסוימות (הנפוצה בהם סטרואידים) מזיקים באופן ישיר למסת העצם (6-9).

 

 

 

צריכת סידן

 

תזונה מאוזנת, ובעיקר צריכה נאותה של סידן, הם גורמים סביבתיים חשובים ביותר למימוש הפוטנציאל הגנטי של העצם.

 

העצם בנויה ממטריקס חלבוני בתוכו משוקעים מינרלים, העיקרי שבהם קלציום- הידרוקסי- אפטיט, המורכב ברובו מסידן בשילוב עם זרחן ומגנזיום. 99% מהסידן המצוי בגוף נמצא בעצמות ובשיניים. מערך הורמונלי מורכב, בו מעורבים בין היתר ויטמין D, הורמון הפראתירואיד (PTH) והקלציטונין, מבטיחים קיום רמה נאותה של סידן בדם הנחוץ למגוון תיפקודים פיזיולוגיים, ובהיעדר אספקה נאותה של סידן מהמזון, מסופק הסידן לדם על- ידי שחרורו מהעצם (10,11).

 

מסיבה ייחודית זו אספקה כרונית לקויה של סידן יכולה לגרום למסת עצם ירודה בכל הגילאים, ולכן ההמלצה היומית לצריכת סידן כמעט והוכפלה במרבית קבוצות הייחוס עם יציאת ההמלצות החדשות – Dietary Reference Intakes (12).

 

 

 

 

 

בסקר עדכני שערכנו בארץ בקרב מדגם מייצג של ילדים בגילאי 6-12 נמצא, כי בקבוצת הגיל הצעירה (גילאי 6-8) כ- 61% מהבנים ו- 86% מהבנות צורכים פחות סידן מהכמות היומית המומלצת. בקבוצת הגיל הבוגרת (גילאי 9-12), למעט מקרים בודדים בקרב הבנים (3%), כולם צורכים פחות מההמלצה של 1,300 מ"ג סידן /יום, כשהצריכה הממוצעת אף יורדת לעומת קבוצת הגיל הצעירה, במקום לעלות כמתבקש מההמלצות

 

 

 

צריכת סידן בקרב ילדים ונוער בישראל

 

 

 

מזה כעשור מצטברות עדויות מחקריות עקביות המעידות על התועלת הרבה בתוספת סידן לתפריט, בעיקר במזון, מבחינה בריאותית בכלל ולבריאות העצם בפרט. עבודות מחקר כפולות סמיות בילדות ומתבגרות הראו שיפור בצפיפות עצם, בקבוצות שקיבלו סידן, עם עדויות לשמירת ההישג גם לאחר הפסקת התוספת (13-19).

 

למרות ממצאים אלו, וההמלצות שהתקבלו בעקבותיהם להגברת צריכת הסידן, אספקת סידן בתפריט המערבי הנה לרוב בלתי מספקת. המקורות הטובים ביותר לסידן בתפריט המערבי הם חלב ומוצריו, אך רבים נמנעים מצריכתם עקב שיוך תופעות כמו אי נוחות המערכת העיכול, התקררויות וייצור ליחה למוצרי חלב, גם במקרים בהם אין לכך כל בסיס פיזיולוגי או מחקרי.

 

בסקר עדכני שערכנו בארץ (התוצאות טרם פורסמו) בקרב מדגם מייצג של ילדים בגילאי 6-12 נמצא, כי בקבוצת הגיל הצעירה (גילאי 6-8) כ- 61% מהבנים ו- 86% מהבנות צורכים פחות מהכמות היומית המומלצת. בקבוצת הגיל הבוגרת (גילאי 9-12), למעט מיקרים בודדים בקרב הבנים (3%), כולם צורכים פחות מההמלצה של 1,300 מ"ג סידן /יום, כאשר הצריכה הממוצעת אף יורדת לעומת קבוצת הגיל הצעירה, במקום לעלות כמתבקש מההמלצות.

 

ניתן להסביר ממצאים אלו כאשר בודקים את הרגלי התזונה של צעירים בכלל, ושל בנים לעומת בנות בהקשר של צריכת אנרגיה ודיאטות מופחתות קלוריות. עבודת גמר בבית-ספר תיכוני בארץ הראתה, שהרגלי האכילה של בנות גרועים בהרבה משל בנים, וצריכת הסידן שלהם נמוכה יותר (20).

 

 

 

דיאטות רזון – השלכות על צריכת סידן

 

מחקר נוסף שהתקיים בארץ, אשר בדק את העמדות והגישות של ילדים לנושא מראה, כי ההתעסקות ברזון אצל בנות מתחילה בגילאים מאוד צעירים החל מכיתה ב' בבי"ס יסודי (21).

 

סקר מקיף שלנו בקרב 2,500 נערות בחטיבות הביניים הוכיח, שגם כאשר צריכת הסידן הממוצעת טובה באופן יחסי, קיים קשר מובהק בין רמת הסידן לרמת האנרגיה בתפריט, וצריכת הסידן הממוצעת לכל 1,000 קק"ל הנה 128±411 מ"ג. אצל מרבית הנבדקים הצורכים דיאטה דלה בסידן נמצא חסר גם בזרחן, מגנזיום, ברזל ואבץ. מכאן ברור, כי בדיאטות דלות קלוריות המכוונות להפחתת משקל, לא ניתן להגיע לכיסוי הדרישה לאספקת סידן ויסודות נוספים מהתפריט (22).

 

בהקשר של בריאות העצם יש לדיאטות הרזון בגיל ההתבגרות מימד מזיק נוסף. המתאם החזק והעקבי ביותר בספרות לצפיפות עצם הנו משקל הגוף. ככל שהמשקל נמוך יותר, יורדת צפיפות העצם. גיל הגדילה הוא חלון ההזדמנויות לצבירת מסת העצם, ולפיכך ילדות ומתבגרות המקיימות משטר דיאטה דל אנרגיה וסידן ומשקל גופן נמוך (אפילו ללא אנורקסיה נרבוזה), עלולות לסיים את תקופת הגדילה עם צפיפות עצם נמוכה לגילן, שלא ניתן יהיה לתקנה מאוחר יותר.

 

 

 

צריכת סידן – השלכות על בריאות העצם מגיל צעיר

 

אם בעבר הייתה מקובלת הסברה, כי ילדים ומתבגרים אלו חשופים לסיכון יתר בבגרותם בלבד, הרי שממצאים של מחקר ראשוני שנערך על-ידי הקבוצה של ד"ר צ. איש-שלום (טרם פורסמו), מעידים על כך שילדים אלו חשופים לסיכון יתר לשברים גם בהווה. במחקר על 71 ילדים, בגילאי 5-18, עם שברים עקב חבלות שהוגדרו מינימליות, נמצאה צפיפות עצם נמוכה לעומת הנורמה, צריכת סידן נמוכה וצריכת חלבון גבוהה. כמן כן נמצאה היארעות גבוהה יותר של אוסטיאופורוזיס במשפחה.

 

ממצאים אלו תואמים ממצאים שפורסמו על קבוצת ילדים בניו-זילנד והראו אצל צרכני סידן נמוכים עקב הימנעות ממוצרי חלב קומה נמוכה ובריאות עצם ירודה.

 

 

 

 

 

מצבי סיכון נוספים לבריאות העצם

 

 

 

נשים לאחר מנופאוזה

 

קבוצת סיכון נוספת בהקשר של תזונה וצפיפות העצם היא קבוצת הנשים בגיל המעבר. הוזכר כבר כי בתקופה זו מתרחש אובדן עצם מואץ, הנגרם עקב השינויים ההורמונליים. אובדן זה יכול להיות מופחת או מוגבר בהשפעת כל הרגלי החיים שהוזכרו וביניהם התזונה.

 

בגיל המעבר, עקב הירידה ברמות הורמון הגדילה והאסטרוגן, משתנה פיזור השומן בגוף וקיימת נטיה אצל מרבית הנשים לעלות במשקל. גיל המעבר בדומה לגיל הצמיחה הנו גיל רגיש מאוד מבחינת העצם. אם בגילאים 20-50 כמות הסידן בעצם יכולה להשתנות לטובה או לרעה על-פי ההשפעות הסביבתיות, הרי שבגיל המנופאוזה כל הפחתה במשקל ובצריכת הסידן תביא בהכרח להפחתה מקבילה במסת עצם, אך יכולת השיקום והתיקון של מצב זה מאוד מוגבלת. וכך, גם אם תוסיף האישה לאחר מכן למשקלה, לא יחזור מצב העצם לקדמותו (23,24).

 

 

 

מחלות בעלות השלכה על מטבוליזם העצם

 

קבוצות סיכון נוספות שיש לתת להן מיקוד מיוחד בהקשר של צריכת סידן ובריאות העצם הן ילדים ומבוגרים עם מחלות שיש להן השלכות או על בריאות העצם, הן מהפן של ספיגת סידן והן מהפן המטבולי-אנדוקריני:

 

מחלות גסטרואינטסטינליות כגון מחלות מעי דלקתיות (IBD), ציסטיק פיברוזיס, צליאק ותת ספיגה שומנים. מחלות אנדוקריניות כמו סוכרת, קושינג, היפרתירואידיזם, היפרפאראתירואידיזם, היפוגונדיזם וסינדרום טרנר. וכמובן אין לשכוח קבוצות סיכון ייחודיות בעלות צפיפות עצם ירודה כמו פגים, או ילדים עם כשל בשגשוג ללא קשר לרקע האטיולוגי של התופעה (25).

 

 

 

 

 

הבטחת בריאות העצם – תזונה או תוספים?

 

קצב החיים המהיר מכתיב לרבים להתפשר על הרגלי אכילה פחות טובים, עם נטייה להשלים את החסרים על-ידי נטילת תוספים למיניהם. בתחום בריאות העצם יש להתנהגות זו מספר חסרונות:

 

מרבית תכשירי המולטי-ויטמינים מכילים כמויות זעומות של סידן, בגלל הנפח הרב שאלמנט זה מוסיף לכדור וטעמו הגרוע. למרות זאת מעטים מודעים לכך ואינם משלימים את חסרי הסידן בתוסף ספציפי ייעודי.

השלמה של חסרי סידן על-ידי נטילה קבועה של תוסף ייעודי, גם היא אינה נטולת בעיות. הסידן הנו מתכת דו ערכית בדומה לברזל ולאבץ, ולא לגמרי ברור אם תוסף של האחד אינו מפריע לספיגת האחרים. בנוסף הידע וההדרכה לנטילה אפקטיבית של סידן לא תמיד ניתנים, מה שמביא לכך שההיענות דלה ויש יותר תופעות לוואי (26,27).

אבל גם אם נצא מנקודת הנחה שפתרנו את שתי הבעיות שהוזכרו, לא ניתן להתעלם מהעובדה שבריאות העצם האופטימלית מושפעת מהרבה יותר גורמים מאשר סידן ואנרגיה בלבד.

 

כמובן יש להיות מודעים לעובדה שעדיין אנחנו רחוקים מלהכיר ולדעת בוודאות אם אין גורמים נוספים במזון המלא שערכם לא ידוע לנו עדיין, או האם יש אינטראקציה בין מרכיביו השונים שהיא בעלת השפעה מיטיבה. חוקרים רבים מסכימים כי המזון הוא יותר מאשר סך מרכיביו וכמו בתחומים אחרים (הדיאטה הים תיכונית, דיאטת DASH למניעת יל"ד ואפילו השפעה על הרכב גוף משופר) למזון השלם יש השפעה בלתי מעורערת (28).

 

 

 

לסיכום

 

 

 

אוסטיאופורוזיס הנה מחלה הגורמת לסבל ותמותה ולרוב אין כל עדות לקיומה עד להופעת הסימנים הקליניים. לאחר שהמחלה קיימת הטיפול בה מוגבל ולכן הגישה המועדפת היא המניעתית.

 

כדי למנוע אוסטיאופורוזיס יש לתת תנאים שיאפשרו השגת מסת עצם שיא בתום תקופת צמיחת העצם, וישמרו מפני אובדן עצם לאחר מכן.

 

אחד הגורמים הסביבתיים החשובים לקביעת ושימור מסת העצם היא התזונה בכלל וצריכת סידן מהמזון בפרט, אך למרות כל הידע שנצבר בנושא היישום בפועל בארץ ובעולם רחוק מלהיות משביע רצון.

 

יש לשים לב ולתת דגש מיוחד לקבוצות הנוטות לחסרים תזונתיים בהקשר לבריאות העצם, בעיקר לילדות ונערות בגיל הגדילה ונשים בגיל המנופאוזה, וכן לילדים עם מחלות המפריעות לספיגת סידן או גדילת העצם.

 

 

 

References:

1. Avioli LV. Significance of osteoporosis: a growing international health care problem. Calci Tissue Int 1991;49:S5-S7.

2. Abrams SA. Normal acquisition and loss of bone mass. Horm Res 2003;60 Suppl 3:71-6.

3. Duppe H, Gardsell P, Nilsson BE, Johnell O. A single bone density measurement can predict fracture over 25 years. Calc Tissue Int 1997;60:171-4.

4. Mundy GR. Osteoporosis. Boning up on genes. Nature 1994, 20;367: 284-7.

5. Albagha OM, Ralston SH. Genetic determinants of susceptibility to osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:65-81.

6. Baylink DJ. Glucocorticoids – induced osteoporosis. N Engl J Med 1983;309:306-8.

7. Hahn TJ. Drug induced disorders of vitamin D and mineral metabolism. Clin Endoc Metab1980;9:107-29.

8. Commings SR, Kelsey JL, Nevitt MC, O’Dowd KJ. Epidemiology of osteoporosis and osteoporosis fractures. Epidemiol Rev 1985;7:178-208.

9. Consensus Conference, Osteoporosis. JAMA 1984;252:799-802.

10. Nordin BEC, Morris HA. The calcium deficiency model for osteoporosis. Nutr Rev 1989;47:65-72.

11. Dawson-Hughes B. Calcium supplementation and bone loss: a review of controlled clinical trials. Am J Clin Nutr 1991;54:274S-80S.

12. Dietary reference intake for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Standing committee on the scientific evaluation of dietary reference intake. Food and nutrition institute of medicine. National academy press, Washington DC, 1997.

13. Lloyd T, Andon MB, Rollings N, Martel JK, Landis JR, Demers LM, Eggli DF, Kieselhorst K and Kulin H.E. Calcium supplementation and bone mineral density in adolescent girls. JAMA 1993;270:841-4.

14. Lee WTK, Leung SSF, Leung DMY, Tsang HSY, Lau J, Cheng JCY.

A randomized double-blind controlled calcium supplementation trial, and bone and height acquisition in children. Br J Nutr 1995;74:125-39.

15. Bonjour JP, Carrie AL, Ferrari S, Clavien H, Slosman D, Theintz G. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: A randomized, double-blind. Placebo-controlled trial. J Clin Invest 1997;99:1287-94.

16. Chan GM, Hoffman K, McMurry M. Effect of dairy products on bone and body composition in pubertal girls. J Pediat 1995;126:551-6.

17. Cadogen J, Eastell R, Jones N, Barker ME. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised, controlled intervention trial. BMJ 1997;315:1255-60.

18. Rozen GS, Dodiuk-Gad RP, Rennert G, Rennert HS, Diab G, Raz B, Ish-Shalom S. Calcium supplementation provides a larger window of opportunity for bone mass accretion after menarche. Am J Clin Nutr 2003;78(5):993-8.

19. Dodiuk RP, Rozen GS, Rennert G, Rennert HS, Ish-Shalom S. Possible Sustained Effect of Short Term Calcium Supplementation on Bone Mass in Adolescent Girls with Low Calcium Intake. Submitted Am J Clin Nutr 2003

20. Zavilovitch S, Ish-Shalom S. Calcium Intake in Adolescent Years and Possible Effect on the Development of Osteoporosis [in Hebrew]. Final project in biology, 1989, Reali High School, Haifa, Israel.

21. Sasson A, Lewin C, Roth D. Dieting behavior and eating attitudes in Israeli children.

Int J Eat Disord 1995;17:67-72.

22. Rozen GS, Rennert G, Rennert HS, Diab G, Daud D, Ish-Shalom S. Calcium intake and bone mass development among Israeli adolescent girls. J Am Coll Nutr. 2001;20 219-24.

23. Avenell A, Richmond PR, Lean ME, Reid DM. Bone loss associated with a high fiber weight reduction diet in postmenopausal women. Eur J Clin Nutr 1994;48:561-6.

24. Ricci TA, Heymsfield SB, Pierson RN Jr, Stahl T, Chowdhury HA, Shapses SA. Moderate energy restriction increases bone resorption in obese postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2001;73:347-52.

25. Ish-Shalom S, Rozen GS, Lerner A: Osteoporosis: an emerging problem in pediatrics. In Pediatrics Nutrition, Ed. RM Reifen, A Lerner, D. Branski, HAS Heymans. Karger publications, 1998.

26. Cook JD, Dassenko SA, Whittaker P. Calcium supplementation: effect on iron absorption. Am J Clin Nut 1991;53:106-11.

27. McKenna AA, Ilich JZ, Andon MB, Wang C, Matkovic V. Zinc balance in adolescent females consuming a low-or high-calcium diet. Am J Clin Nutr 1997;65:1460-4.

28. Heaney RP. Food: what a surprise! Am J Clin Nutr 1996;64:791-2.