נגישות

גיליון 14 – תזונה וזיקנה, ינו' 05

הזקן ותזונתו, ד"ר יצהל ברנר

דר' יצהל ברנר, רפואה גריאטרית: פנימית ו' וגריאטריה שיקומית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, מסונף לבית הספר לרפואה על שם סאקלר, אוניברסיטת תל אביב מייסד החברה לתזונה קלינית של ההסתדרות הרפואית בישראל.

השינויים הפיסיולוגיים, המתרחשים במהלך ההזדקנות בכל מערכות הגוף משפיעים על יכולתו של האדם להשיג מזון, להאכיל את עצמו, ולספוג את המרכיבים הדרושים לקיומו. על כך נוספות מחלות השכיחות בגיל המבוגר, המגבילות גם הן את צריכת המזון וספיגתו, ו/או מעלות את הצריכה האנרגטית.

תזונתו של הזקן ומצבו התזונתי מהווים כלי מרכזי בהערכה ובניטור של האדם הזקן, בזיהוי שינוי ומחלה ובתהליך ההחלמה מהם.

ההתייחסות צריכה לכלול היבטים שונים של האכילה והתזונה: השגת המזון, העברתו לזקן, הגדרת צרכיו של הזקן, בניית התפריט, והקפדה מתמשכת על כך שצרכיו של הזקן מתמלאים. כמו כל בעיה אחרת בזיקנה, הפתרונות נבנים לפי הצרכים והיכולות של היחיד.

אנו חיים בעידן בו כדור הארץ מסוגל לספק מזון לכל אוכלוסייתו. בעידן זה גדלה אוכלוסיית הזקנים בארצות המפותחות, ובארצנו ומגיעה ל- 10% מסך האוכלוסייה. מספר זה הנו מדד לשגשוג בחברה המפותחת על מרכיביה השונים: רווחה, כלכלה ובריאות. תהליך ההזנה הוא התהליך הראשון אותו לומד האדם, והאחרון אותו הוא מאבד.

קיים בלבול מושגים לגבי הקשר שבין זקנה לתזונה. תחומי בריאות הציבור והביולוגיה עוסקים בהשפעת התזונה על תהליכי ההזדקנות התאיים והשפעתם על הזדקנות מערכות האדם.

לעומת זאת עוסקת הקליניקה הגריאטרית והתזונה הקלינית בהשפעת ההזדקנות ללא תחלואה או בצירוף תחלואה על מצבם התזונתי של הזקנים ובפתרונות למצבים אלו. יותר ויותר עדויות מצביעות על כך שאצל חלק גדול מהאוכלוסייה התזונה אינה מספקת תמיד את הכמות המומלצת של כל הויטמינים והמינרלים. סקרים אפידמיולוגיים תזונתיים מציגים שכיחות גדולה יותר של מצבי חסר תזונתיים בזקנים.

שינויים פיסיולוגיים המשפיעים על מצב תזונתי בקשישים השינויים הפיסיולוגיים, המתרחשים במהלך ההזדקנות בכל מערכות הגוף משפיעים על יכולתו של האדם להשיג מזון, להאכיל את עצמו, ולספוג את המרכיבים הדרושים לקיומו.

שינויים במערכת השלד והשרירים: מסת הגוף הכחושה מצטמקת: מסת השרירים יורדת, והשרירים עצמם נעשים פחות יעילים בפעילותם;

שינויים במערכת החיסון: ירידה בכושר החיסוני על מרכיביו השונים, בעיקר בחיסון התאי;

שינויים במערכת הנשימה: ירידה בשטף החמצן המרבי עקב ירידה במסת הריאה ובפעולת שרירי הנשימה יחד עם ירידה בתפוקת הלב המירבית;

שינויים במערכת העיכול: במערכת הבליעה: בעיות השיניים נפוצות ביותר, בעיות במכלול הבליעה; במעי: ירידה בתנועתיות, בשטח הפנים ובאספקת הדם למעי, המשפיעים על זמן הספיגה ועל יעילותה; בקיבה: ירידה בזמן השהייה של המזון בקיבה מקטינה את יכולת העיכול, ירידת מסת הקיבה גורמת לירידה ביכולת ההגנה של רירית הקיבה בפני חומציות, וירידה בהפרשת החומצה גורמת לירידה בפירוק החלבון ולהקטנת ספיגת הסידן, הברזל והוויטמיןB12 ;

שינויים ב BMR: חלה ירידה ב- BMR. ירידה זו אינה קשורה רק בשינוי הרכב הגוף ופעילותו, אלא גם בשינויים במבנה החלבונים ובפעילותם.

שינויים ברמת הכולסטרול: רמת הכולסטרול יורדת אצל מבוגרים מגיל 75, כביטוי לירידה בכל התהליכים המטבוליים, לכן מדידות כולסטרול לא מהווה מדד טוב לסיכון לבעיות לב אצל הזקן.

שינויים בצריכת האנרגיה: צריכת האנרגיה מתחילה לרדת בגיל 25 עד לממוצע של 1367 קק"ל אצל נשים פעילות בגיל 75 (לפי סקר משרד החקלאות האמריקאי) בעוד בגברים נצפתה צריכה גבוהה יותר ב-50% בכל הגילים וגם בגיל הזקנה. בקרב האוכלוסייה הקשישה יש קיים היעדר הסתגלות לשינויי תזונה. דבר זה גורם לכך שאם בעקבות מחלה צריכת המזון של הקשיש מופחתת, גם לאחר שיבריא ממצב המחלה, לא יחזור לאכול כפי שאכל קודם. לכן הכרחית בקרה חיצונית, מודעות ורצון של הזקן, או עזרה דרך מטפל. אחרת מצב מחלה יגרום להידרדרות המצב התזונתי שיגרום לירידה בכושר החיסוני שתוביל שוב למצב מחלה.

השינויים הפיסיולוגיים המתרחשים עם תהליך ההזדקנות שעיקרם ירידה במסת הגוף הכחושה, הנם בעלי השפעה על יכולתו של האדם הזקן להשיג מזון, להאכיל את עצמו, ולספוג את כל המרכיבים הנדרשים לקיומו בכמות מספקת. שינויים בחישה, שינויים בניידות ובמפרקים, שינויים במערכת העצבים פוגעים ברצון לאכול וביכולת של הזקן להאכיל את עצמו. שינויים בחישה הכימית פוגעים ביכולת הזקן לווסת את צריכת המזון שלו. השינויים במערכת העיכול גורמים לפגיעה ביכולת לעכל ולספוג מזון. שינויים בפה ובשיניים פוגעים בקבילות של מזונות רבים.

מעקב אחר משקל הגוף הוא אחד מכלי ההערכה העיקריים. מקובל היום להתייחס אל שינוי במשקל הגוף, הקשור בעליה או ירידה בלתי רצונית במשקל, של מעל 10% במשך ששה חודשים או של 5% במשך חודש אחד.

שינויים פתו-פיסיולוגיים לא רק השינויים הפיסיולוגיים גורמים לחסר תזונתי אלא גם שינויים פתו-פיסיולוגיים: מחלות הגורמות לקשיים בהכנת המזון ובאחיזתו, כגון, בעיות במערכת העצבים: פרקינסון, שיתוק וכו', בעיות ראיה ובעיות מפרקים המקטינות את יכולת התנועה;

מחלות נוירו-פסיכיאטריות: מחצית האנשים שעברו אירוע מוחי סובלים מהפרעות הקשורות לאכילה: בעיות בלעיסה בגלל חולשה, בעיות בליעה, בעיות בירידת החישה שיש אוכל בפה. הדמנטיה היא תהליך של ירידה הדרגתית ביכולת הקוגניטיבית. מההיבט התזונתי היא גורמת לכמה בעיות: הזקן שוכח שאכל- כפי שהוא שוכח דברים אחרים. שכחה זו גורמת לאכילה לא מבוקרת ללא הפסקה או להפסקת אכילה ותת-תזונה. תת תזונה או לחלופין השמנת יתר יכולים להופיע כסימן למחלה.

גם בדיכאון מופיעות הפרעות אכילה הגוררות ירידה בסטטוס התזונתי. במחלות אלו שכיחה גם סרבנות אכילה.

מחלות המעלות את הדרישה האנרגטית נוסף על השינויים הפיזיולוגיים והפת-פיזיולוגיים ישנן מחלות המעלות את הדרישה לאנרגיה. אי ספיקת לב קשה גורמת ל- CARDIAC CACHEXIA, היפרתירואידיזם,COPD – מחלת ריאות חסימתית, מחלות דלקתיות, מחלות חריפות, זיהומים שונים, תסמונת פרקינסון או גידולים ממאירים מפושטים.

כמה סקרים באנגליה (1) הראו ש- COPD היא הסיבה השכיחה ביותר לחסר תזונתי בקשישים. החסר התזונתי במחלה זו מוסבר בעלייה בעבודת שרירי הנשימה, המגבירה את צריכת האנרגיה, בירידה בספיגה במעי עקב היפוקסמיה, ובהפרעות בבליעה עקב קצב הנשימה המוגבר.

כדי לאתר ולזהות מצבים של ירידה במצב התזונתי יש לבצע הערכה תזונתית. ההערכה התזונתית צריכה להיות חלק בלתי נפרד מתהליך הניטור של הזקן.

מחסורים תזונתיים שכיחים השינויים במבנה ובתפקוד האופייניים לזיקנה קשורים במופעים ספציפיים של חסר במלחים ויסודות קורט. מחסור בברזל יכול להיות משני לירידה בצריכה, בספיגה ותוצאה של אובדנים גדולים יותר. בדיקות לפריטין ולקולטני טרנספרין יכולות להועיל בהגדרת סיבת האנמיה.

המגנזיום הינו הקתיון הדו ערכי התוך תאי העיקרי. רמות מגנזיום נמוכות קשורות בעליה בתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית, הראנו רמות מגזיום נמוכות בזקנים חולים, ההולכות ויורדות במהלך המחלה. ספיגת הסידן מושפעת מרמות ויטמין D הנוצר בעור. הראנו קשר עונתי וקשר עם רמת הפעילות של הזקן ורמת ויטמין D בפלסמה. הראנו רמות תיאמין, פירידוקסין ואבץ נמוכות בזקנים. חומרים הקשורים בתפקוד הביולוגי והקוגניטיבי של הזקן. (2).

רמת הכולסטרול יורדת אצל מבוגרים מגיל 75, כביטוי לירידה בכל התהליכים המטבוליים. לכן מדידות כולסטרול לא מהווה מדד טוב לסיכון לבעיות לב אצל הזקן אלא למצבי תת תזונה

הערכה תזונתית עבור הקלינאי מכל תחום יש לתזונה היבט מרכזי נוסף אצל הזקן. תזונתו של הזקן ומצבו התזונתי מהווים כלי מרכזי בהערכה ובניטור של האדם הזקן, בזיהוי שינוי ומחלה ובתהליך ההחלמה מהם.

הערכה תזונתית בקשיש מורכבת ממבחנים רבים, קליניים, מעבדתיים ואנתרופומטריים. ההערכה התזונתית מסובכת יותר בקשיש עקב שינויים בבדיקות המעבדה ושינויים מטבוליים המשפיעים על תוצאות הבדיקות השיגרתיות. הערכת מצבו התזונתי של הקשיש מתבססת על מספר אמצעים שניתן להשתמש בכולם או בחלקם.

אנמנזה בשלב התשאול של הקשיש יש להתייחס באופן ייחודי למספר נושאים הקשורים בתזונה: מצב התיאבון, שינוי בתיאבון, שינוי בהרגלי האכילה ושינויים בצריכה של מזונות שונים, סוגי המזון הנצרכים, שימוש בתרופות, ותופעות לוואי למזונות. כן יש להתייחס למחלות במערכת העיכול המשפיעות על עיבוד וספיגת המזון, מחלות מטבוליות המשפיעות על העיבוד והצריכה, מחלות במערכות אחרות כמו נשימה, דם, כליות, לב ואחרות המשפיעות על צרכים תזונתיים, על פינוי רכיבי מזון ועל היכולת לאכול. מחלות כלי דם במערכת העצבים המרכזית שכיחות מאד באוכלוסייה הקשישה והשפעתן על תזונת הזקן משמעותית.

שימוש בתרופות נפוץ יותר בקשישים עקב ריבוי המחלות מהן הם סובלים. לתרופות שונות קיימת השפעה על הספיגה, הפינוי, הנשיאה והמטבוליזם של רכיבי תזונה שונים. כמו למשל חומרים משתנים גורמים להפרשה מוגברת של אשלגן ומגנזיום, תרופות סותרות חומצה מקטינות ספיגת זרחן ותרופות חוסמות קןלטנים (רצפטורים) מסוג 2H מקטינות את ספיגת ויטמין 12B; תרופות משלשלות משפיעות על הספיגה והמעבר של רכיבי תזונה במעי; למרבית האנטיביוטיקה השפעה על פלורת חיידקי המעיים המשפיעים בצורה עקיפה על הספיגה של מספר רכיבי תזונה. בדיקה מדוקדקת יותר של ההיסטוריה יכולה לעסוק בהערכה של צריכת המזון היומיומית הניתנת לנתוח לפי טבלאות מזון.

בדיקה גופנית מתייחסת למצב הפה והשיניים, שינויים בעור ובמערכות אחרות הקשורים למצבי חסר, שינויים גרמיים, חושיים ועצביים היכולים להסביר ירידה ביכולת השגת המזון, הכנתו וצריכתו, וכל זאת יחד עם בדיקה גופנית מלאה לאיתור מחלות המשפיעות על התזונה בדרכים שונות.

בדיקות אנתרופומטריות בדיקות של מבנה הגוף. הבדיקה השכיחה ביותר היא בדיקת משקל הגוף, מעקב אחר משקל הגוף הוא אחד מכלי ההערכה העיקריים. מקובל היום להתייחס אל שינוי במשקל הגוף הקשור בעליה או ירידה בלתי רצונית במשקל של מעל 10% במשך ששה חודשים או של 5% במשך חודש אחד. מדידות חשובות אחרות הן מדידת היקפים של המותניים והירכיים והיחס ביניהם. למדידות אלו בעיקר ערך בקביעה של תחזית בריאות, מאחר והן מבטאות את התפלגות השומן בגוף ואת הצטברות השומן באברי הבטן (השומן הויסצרלי).

בדיקות תפקוד ומצב תזונתי בזקנים הערכה של תפקוד הינה בעלת השפעה על המצב התזונתי של הזקן. בדיקות פשוטות כמו כח הלפיתה של היד (grip strength), זמן הליכה של 10 מטר, זמן קימה מהכסא והיכולת לעמוד על רגל אחת. ליכולת התפקוד הנפגעת מצריכה תזונתית נמוכה, כמו למשל תפקוד נשימה, יש יכולת ניבוי טובה יותר מאשר לרמות האלבומין המקובלת עדיין כסמן מרכזי בהערכה התזונתית. בדיקת כח השרירים מתבצעת על ידי בדיקת כח הלחיצה של כף היד (grip strength). ערכים נמוכים מ- 85% מהצפוי הראו רגישות של 74% כמדדים פרוגנוסטיים לסיבוכים (3,4,5). כח השרירים שיורד בשנות ה-70 לחיים עד לכ- 40% משיאו אינו קשור רק במסת השרירים ובמצב התזונתי אלא גם ביכולת להשתמש באנרגיה .

הערכת התפקוד הראשונה שהראתה קשר בין תוצאות התחלואה והתפקוד אצל הזקן היא של כץ (6). על הערכה זו מבוססות הערכות התפקוד שפותחו בהמשך. מבחן ה-Functional Independence Measure – FIM משמש להערכה כוללת של התפקוד ומבוסס על הערכה של 18 נושאים שונים. אחד הנושאים הוא הערכה ספציפית של האכילה ונושאים נוספים רלבנטיים הם הפעילות של פלג הגוף העליון, יכולת התקשורת ורמת הקוגניציה. כל אלו משפיעים על התפקוד באכילה ועל יכולת צריכת המזון בזקן.

הערכה קלינית, המתבססת על הערכה תפקודית, מתקבלת על סמך הספרות כהערכה היעילה ביותר למצב התזונתי. הקשר בין המצב התזונתי לבין היכולת לתפקד נראה על פניו כמדד פשוט ביותר, אך גם כמדד האמין ביותר, ולכן יש לעודד במידת האפשר מחקר המחזק את הקשרים בין מדדים תזונתיים לבין מדדי תפקוד פשוטים.

צריכת מזון מנהגים ואמונות, העדפות של טעם, דיאטות או אילוצים תקציביים, עלולים לגרום לכך שרבים אינם בוחרים במזונות המכילים את כל מרכיבי המזון החיוניים בכמות ובמגוון הנחוצים לגוף.

התזונה אינה רק הצריכה של מרכיבי המזון השונים על ידי הזקן, אלא גם תהליך האכילה, שהוא פעילות הצורכת זמן, ומהווה חוויה נפשית וחברתית. הטכנולוגיה המאפשרת העברה של כל מרכיבי המזון בכל כמות רצויה לגופו של הזקן, אם כמזון או כתוספי מזון או כמזון רפואי, הנצרך בצורה טבעית או מלאכותית היא היום נחלת הכלל ובשימוש יומיומי של החברה ומוסדותיה. תהליך האכילה הינו חוויה חשובה לכל אדם ולחלק מהזקנים הינו הקשר העיקרי עם העולם והמסגרות להן היה רגיל. לכן קיימת חשיבות רבה על שמירתן של מסגרות אכילה ונוהגי אכילה והקפדה על חווית האכילה כחוויה מעשירה ומהנה גם בשעות קשות אצל הזקן.

הזיקנה מחייבת לכן התייחסות רבה יותר להיבטים השונים של האכילה והתזונה: השגת המזון, העברתו לזקן, הגדרת צרכיו של הזקן, בניית התפריט לזקן, והקפדה מתמשכת על כך שצרכיו של הזקן מתמלאים. כמו כל בעיה אחרת בזיקנה, הפתרונות נבנים לפי הצרכים והיכולות של היחיד.

References:

1. Morely JE. Anorexia of Aging: Physiology and physiopathology. Am J Clin Nutr. 1997:66:760-6.

2. Berner YN, Sternetal F. Dietary intake analysis in institutionalized elderly: a focus on nutrient density. J Nutr Health Aging 2002:6: 237-42.

3. Klidjian AM, Foster KJ, et al. Relation of anthropometric and dynamometric variables to serious postoperative complications. BMJ 1980:281:899-901.

4. Webb AR, Newman LA, et al. Hand grip dynamometry as a predictor of postoperative complications; reappraisal using age standardized grip strengths. J Parent Enter Nutr 1989;13:30-3.

Gianpaoly S, Ferrucci L, Cechhi F, Noce CL, Poce A, Dima F, Santaqulani A, Vescio MD, Menotti A. Hand-grip strength predicts incerdent disability in nondisable older men. Age Ageing 1999:28:283-3.

Katz S, Ford A B, et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963;185: 914.