נגישות

גיליון 14 – תזונה וזיקנה, ינו' 05

הפרעות בליעה בגיל הזהב, פרופ' יהודה פינקלשטין

פרופ' יהודה פינקלשטין מנהל היחידה למחלות החיך, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא ופרופסור בחוג לאף, אוזן וגרון – כירורגית ראש וצוואר, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

היכולת של הקשיש להמשיך בחיים פעילים וללא תלות באחרים ככל האפשר מהווה גורם מכריע בהזדקנות בבריאות ובכבוד.

פעילות עצמאית כוללת גם אכילה עצמאית, ותנאי הכרחי לכך הוא גם לעיסה תקינה. מערכת העיכול בחלקה העליון, כלומר מערכת הבליעה עוברת שינויים משמעותיים עם ההזדקנות. הבנה של האנטומיה והתהליכים הפיסיולוגיים של תהליך הבליעה הם תנאי הכרחי להבנת השינויים הקשורים להזדקנות, לאבחון וטיפול נכון המתאים למטופל האינדיווידואלי.

הטיפול צריך להיות מושתת על הבנת הפיסיולוגיה של הבליעה, אבחון הפרעות הבליעה הספציפיות בכל מטופל, ועם זאת התחשבות גם באישיותו, מכלול בעיותיו והסביבה בה הוא חי.

שיפור איכות חייו של הקשיש, שמירה על בריאותו וכבודו באמצעות שמירה על עצמאותו ומניעת תלות באחרים יקבעו את דמות החברה בה אחוז הקשישים עולה בהתמדה.

המונח דיספאגיה פירושו אי-נוחות או קושי בבליעה. הפרעות הבליעה נפוצות באוכלוסייה, שעם הזדקנותה הופכות יותר ויותר שכיחות. שיעור הפרעות הבליעה בזקנה מוערכת בכ-44%. השכיחות הגבוהה והשלכות הפרעות הבליעה על בריאות הציבור בגיל הזהב מחייבות על כן התמודדות מתאימה של מערכת הבריאות בשיעור שלא נודע עד כה (1-3).

תוחלת החיים שהתארכה הביאה לבעיות שטרם נודעו בשיעורן באוכלוסייה כולל בשיעור גבוה של מחלה ונכות ולא בהכרח הביאה גם לעליה באיכות החיים. חיים פעילים ונטולי תלות באחרים הם תנאי להזדקנות בכבוד. פעילות עצמאית כוללת גם אכילה עצמאית ותנאי הכרחי לכך היא גם לעיסה תקינה. מערכת העיכול בחלקה העליון, כלומר מערכת הבליעה עוברת שינויים משמעותיים עם ההזדקנות. הבנה של האנטומיה והתהליכים הפיסיולוגיים של תהליך הבליעה הם תנאי הכרחי להבנת השינויים הקשורים להזדקנות, לאבחון וטיפול נכון המתאים למטופל האינדיווידואלי.

הפיסיולוגיה של הבליעה התבניות הקרניופציאליות, כלומר תבניות ראש וצוואר כוללות מנגנוני נשימה, אכילה ודיבור הכרוכים ומשולבים זה בזה. שילוב מסובך זה הוא תוצאה של תהליך האבולוציה, שבו מערכת העיכול בחלקה העליון נטלה על עצמה תפקידים נוספים כנשימה ודיבור. ניתן לומר שהראש והצוואר כוללים יחידות תפקודיות הפועלות בתיאום בינן לבין עצמן בתפקודים השונים. תפקודן התקין הוא חיוני לחיים בריאים ותקינים. התפקיד העיקרי של המערכת המורכבת הוא הפרדה בין תהליך הבליעה והשתייה לתהליך הנשימה, וזאת למרות שבשלב הפומי והלועי הנתיב משותף (תמונה מס' 1), ורק אז הנתיב מתפצל למעבר נפרד לדרכי הנשימה כלומר לגרון וממנו האוויר זורם לקנה ולריאות, בעוד שהשתייה והמזון מועברים לושט ומשם לקיבה. תיאום השלב המשותף והפרדה בהמשך הן פעולות מורכבות שליקוי בהן יכול לגרום לתחלואה ואף לסכנת חיים.

תהליך האכילה מתחיל בבליעה והוא דורש תיאום של שרירי השפתיים, הלשון, הפה, חיך ולוע, גרון, צוואר ושרירי הושט העליון, בנוסף לתיאום עם שרירי הנשימה. תהליך הבליעה, כולל שבעה שלבים: שלב התנהגותי, שסתום קדמי, שלב פומי הכנתי, פומי העברתי, לועי, לועי-ושטי והשלב הושטי. השלבים הללו אינם רק פועלים בהמשך אחד לשני אלא גם חלקם פועלים במקביל, תוך תזמון החיוני להצלחת תהליך הבליעה. כך למשל פועלת הלשון עם השפתיים והשיניים ביצירת השסתום הקדמי, משתתפת בהכנת בולוס המזון. בולוס המזון הוא כמות הנוזל שנשאבה לחלל הפה, או כמות המזון שננגסה או הוחדרה לחלל הפה באחת והוכנה למעין כמוסה המוכנה להמשך תהליך הבליעה. בחלל הפה הכנת הבולוס כוללת הרטבת המזון ברוק ע"מ לרככו, להחליקו ולעבדו בחלל הפה ע"י הלעיסה ותנועות הלשון. עם תום הכנת לגימת השתייה, או עיבוד המזון הנגוס, מתבצעת העברתו לאחור ע"י תנועות הלשון ושרירי רצפת הפה והעברתו ללוע הפומי שמאחורי חלל הפה. הלשון איננה רק איבר הפעולה המרכזי בשלב הפומי, אלא גם איבר הפעולה העיקרי בשלב הלועי, שבו היא דוחקת את הבולוס מטה לכיוון הושט. לכן, ליקוי במוטוריקה של הלשון יכול לגרום לקושי בשלבי הבליעה הן הפומי והן הלועי.

תהליך הבליעה מורכב ממרכיבים רצוניים ובלתי רצוניים. אך גם התהליכים שלכאורה אינם רצוניים מושפעים מתהליכים רצוניים. כך למשל המודעות לתחושת כאב בבליעה יכולה להשפיע גם על תהליכים שאינם רצוניים, וזאת באמצעות מסילות במוח מקליפת המוח באונות הקדמיות לגזע המוח.

השלב ההתנהגותי השלב הראשון של הבליעה הוא השלב ההתנהגותי. בשלב זה אנו מתבוננים, מעריכים, מתכננים ומתאמים את מנגנון הבליעה שלנו. האם המזון טעים? האם איננו חם או קר מדי? האם מדובר במזון מוצק הדורש לעיסה, או ליקוק או נוזל לשתיה? שלב זה הוא חיוני לבליעה תקינה (4) ולמרבית הצער אין מתחשבים בו כראוי. זהו השלב המבדיל בין אכילה, להאכלה ולהזנה. תהליך הבליעה המתבצע בעקבות רצון לאכול ותכנון הבליעה שונה מהזנה, שבה האוכל מוחדר לגוף האדם מבלי להתחשב ברצונו וביכולת התכנון שלו. וכשאנו מדברים על הזנה אין הכוונה רק להחדרת מזון מבעד לזונדה או באמצעות גסטרוסטומיה,. הזנה יכולה להתבצע גם מבעד לפה. כאשר קשיש, או מי שהוא סיעודי, מואכל בכפית ע"י עוזר המבצע זאת על פי דרכו, במהירות וללא כל התחשבות ברצונו, תאבונו, טעמו ויכולת ההתארגנות של המטופל, מדובר בהזנה ולא בהאכלה. הזנה היא גם האכלת תינוק למשל ע"י הצפתו באמצעות פטמה ובה נקב גדול מדי. ואכן אנו יודעים היטב שגם כאשר אנו בהכרה ויכולת מלאים, די בכך שבמקום שנבלע מזון בכפית אותה ניקח במו ידנו, משהו יגיש לנו את הכפית לפה ויאכיל אותנו על מנת שנתקשה בבליעה ואף נשתנק לסירוגין. הזנה מבעד לפה במקום האכלה יכולה על כן להיות כרוכה במידה זו או אחרת בכשל של מנגנון הבליעה ולשאיפת מזון לדרכי הנשימה.

השלב הפומי השלב הבא של הבליעה שהוא השלב הפומי תלוי בתאום המוטורי של הפה וכולל פעילות השסתום הקדמי, כלומר שפתיים, חוד הלשון והשיניים הקדמיות, שלב ההכנה הפומי, שבו המזון מעובד תוך כדי הרטבתו ברוק ולעיסתו, וכאשר הוא מוכן הוא מועבר ע"י הלשון אחורנית ללוע. בעייתו העיקרית של הקשיש היא לעיתים תכופות בשלב זה. הפרשת רוק מועטת מדי, או רוק באיכות לקויה, חסר שיניים ללעיסה, תותבות שאינן מתאימות, כאב במפרקי הלסתות, סרבול בפעולת הלשון ועוד, פוגעים בשלב הפומי וגורמים לכך שבולוס המזון לא יעובד על גב הלשון, אלא יתפזר בחלל הפה, ידבק לתקרת הפה או יעבור לרצפת הפה ותשארנה שאריות בחלל הפה אשר יכולות להירקב (5,6). בנוסף לכך בולוסים גדולים ולא מעובדים יבלעו וכך "יתקעו" בלוע התחתון, ואף ישאפו לפחות בחלקם לדרכי הנשימה.

השלב הלועי השלב הבא לאחר השלב הפומי הוא השלב הלועי אליו הבולוס מועבר מהפה (תמונה מס' 1). תחושת המגע של הבולוס בכניסה ללוע, כלומר באזור עמודי החיך ודופן אחורי של הלוע (תמונה מס' 2) מגיעה לגזע המוח באמצעות העצבים הקרניאליים הטריגמינלי, גלוסופארינגיאלי והעצב התועה (ואגוס). רפלקס הבליעה מאפשר תכנון מקדים של גזע המוח, המעורר את שאר שלבי הבליעה לפעול בתזמון נכון.

יש להבדיל בין רפלקס הבליעה, שהינו חלק חיוני מתהליך הבליעה, לרפלקס ההקאה ורפלקס השיעול. רפלקסים אלו הם רפלקסים של הגנה שמטרתם לסלק שתייה, מזון או כל גוף זר אחר מדרכי הנשימה, או מאזור ממנו הם עלולים לחדור לדרכי הנשימה. רפלקס השיעול גורם לנשיפת הגוף הזר באמצעות אוויר בלחץ, ורפלקס ההקאה באמצעות שרירי הבליעה הפועלים בכיוון החוצה. מאחר ומטרתם היא למנוע בליעה, הרי שתנאי לבליעה תקינה הוא היעדר רפלקסים אלו בעת הבליעה.

בשלב הלועי בולוס המזון נדחק מטה ע"י בסיס הלשון ולאחר מכן התכווצות שרירי הלוע ושרירי הצוואר שמחוץ ללוע מעלים ומורידים את הלוע והגרון כצילינדר סביב הבוכנה הגורמת לניקוי סופי של הלוע משאריות מזון (7). פינוי מלא של הבולוס חשוב ביותר מאחר והלוע הינו נתיב משותף עדיין לנשימה ואכילה. לאחר פעולת הבליעה אנו שואפים אוויר. במידה ויש שאריות בלוע לאחר הבליעה אנו יכולים לשאוף אותן לדרכי הנשימה. עם ההזדקנות יכול להופיע ליקוי משולב מוטורי ותחושתי (1,2,9). דלדול שרירי הצוואר והלוע יכול לפגוע בפינוי הלוע משאריות הבולוס וניקויו (10). ליקוי תחושתי יכול גם הוא להפחית מהבקרה העצמית ומהצורך להמשיך ולבלוע ואולי אף לכחכח ולנקות האת הלוע כיאות. בחלק התחתון של הלוע מנגנוני הגנה בפני חדירת נוזל ומוצק לגרון ומשם לדרכי הנשימה. מנגנונים אלו כוללים את מכסה הגרון (אפיגלוטיס) המתכופף לאחור וכן אזור הכניסה לגרון שכל מגע בו גורם לשיעול ואף הקאה, כלומר פליטת המזון החוצה.

שלב לועי-ושטי בשלב הלועי-ושטי מהלוע הבולוס עובר לושט ולצורך זאת עליו לעבור את הכניסה לושט שבה השסתום הושטי העליון. שסתום זה סגור במצב הרפיה, והוא נפתח רק בעת שהבולוס מגיע אליו בלוע תחתון. השסתום הושטי העליון סגור במצב מנוחה על מנת למנוע רפלוקס, כלומר מעבר נוזל ומזון מהושט חזרה מעלה ללוע ולמנוע בליעת אוויר. תזמון פתיחתו של השסתום וסגירתו עם מעבר הבולוס חשובים ביותר (11). אי-פתיחתו במועד יכולה לגרום שהבולוס הנדחף מטה לא יוכל להמשיך לושט ויפנה לגרון ודרכי הנשימה. סגירה מוקדמת מדי שלו יכולה לגרום לדחיקת שאריות הבולוס מעלה ללוע תחתון ולגירוי מקומי. כך נוצרת תחושת ליחה טורדנית.

שלב ושטי בשלב הושטי הבולוס נדחף בושט כלפי מטה ע"י תנועות פריסטלטיות, כלומר התכווצויות גליות של שרירי הושט המסודרות מלמעלה מטה. עם ההזדקנות תנועות אלו יכולות להיות מוחלשות, לא-מסודרות או אף להיעלם, וכך המזון מתעכב זמן ממושך מדי בושט.

הפתופיסיולוגיה של הבליעה הקשיש יכול לסבול מהפרעות בליעה האופייניות לתהליך ההזדקנות ויכול גם לסבול מהפרעות בליעה עקב אירוע מוחי או מחלות ספציפיות. הפרעות הבליעה יכולות להיות רב-מוקדיות ולפגוע ביותר משלב אחד של הבליעה. קשיי הבליעה עקב ההזדקנות יכולים להיות בשלב בהתארגנות ובהבאת המזון והשתייה לפה. בשלב הפומי עקב חסר שיניים, חסר רוק, ליקוי במוטוריקה של הלשון, כאב במפרקי הלסתות וליקוי תחושתי. בשלב הלועי עקב חסר תחושתי, ליקוי במוטוריקה של הלשון, אי-ספיקת החיך ולכן עליה של מזון ללוע האפי ולאף, חולשה ודלדול של שרירי הלוע ושל השרירים החוץ-לועיים בצוואר המשתתפים בכיווצו. מלוה חדירה לגרון ומשם לקנה ולריאות. השאיפות לריאות יכולות להיווצר לפני הבליעה, כלומר לפני מעבר הבולוס, בעת הבליעה או עקב שאריות בולוס בלוע לאחר הבליעה. שאיפות לדרכי הנשימה נגרמות בעיקר עקב חסר תחושה בלוע, ולכן ליקוי בבקרה העצמית ודלדול שרירים, כלומר פינוי לא מלא של הלוע משאריות הבולוס. בשלב הכניסה לושט עקב פרע-תפקוד של הסוגר הושטי העליון. פרע-תפקוד של הסוגר הושטי העליון יכול להיות עקב תזמון לקוי בפתיחתו ובסגירתו או עקב קושי בפתיחתו. פרע התפקוד יכול להיות מלווה בהיפרטרופיה של שרירי הסוגר ויכול להיות ראשוני או משני ללחץ חיצוני על הסוגר ע"י אוסטיאופיטים, כלומר בליטות גרמיות מגופי החוליות של עמוד השדרה, עקב שינויים ניווניים שלהם. רפלוקס ושטי-לועי, כלומר מעבר תוכן מהושט כלפי מעלה ללוע תחתון ולגרון.

קשיי בליעה יכולים להיגרם עקב ליקוי במוטוריקה של הוושט עקב תנועות פריסטלטיות חלשות ולא מאורגנות ועד חסר שלהן. קושי בפתיחת הסוגר הושטי התחתון המונע את התרוקנות הושט לקיבה או להפך, רפלוקס, כלומר מעבר תוכן קיבה בכיוון הפוך מבעד לסוגר התחתון הרפוי מעלה לושט.

חשוב לזכור שעם ההזדקנות שכיחות השאתות הממאירות למיניהן לאורך מערכת העיכול נפוצות יותר כולל שאתות של הלשון, לוע, גרון, ושט וקיבה ואף שאתות של איברים סמוכים הלוחצים או חודרים לאברי מערכת העיכול. הפרעות הבליעה יכולות להיות היבט של מחלות כלליות כגון סוכרת, הגורמת לפגיעות עצביות רב מערכתיות, או פרקינסון ומחלות שגרוניות.

מטרת הטיפולים היא לאפשר בליעה כחלק מאכילה ולא להמיר זאת בהזנה. הזנה היא מתן המזון הדרוש לגוף, אך איננה כוללת את ההיבט המהנה והתכנוני של האכילה.

אבחון בעיות בליעה שיחה עם הנבדק וחקירת ההיסטוריה שלו הינם שלב ראשון וחיוני בבדיקתו, גם על מנת להכיר את התסמינים וגם על מנת להעריך את כושרו הקוגניטיבי. שלב זה יכול להתבצע קודם כל ע"י קלינאי תקשורת או מרפא בעיסוק, היכולים להכין דו"ח מפורט הכולל גם תיאור פעולות האכילה והשתייה של הנבדק.

בשלב הבא הערכת המטופל נעשית ע"י רופא אף, אוזן וגרון בבדיקה המתבצעת במתכונת המתאימה לצורך הערכת הבליעה. רצוי שהבדיקה תתבצע גם עם קלינאי תקשורת. גם כאן, שיחה עם המטופל חשובה ביותר, ובנוסף להכרת התסמינים ורקע רפואי ניתן להבחין באיכות ההפקה קולית, מאחר וצרידות יכולה לרמז על שיתוק מיתר קול, בהיגוי, באחזקת הרוק בפה או לחילופין בריור, בהבעות הפנים וביכולת הקוגניטיבית. יש לזכור שרק רופא אף, אוזן וגרון יכול לבדוק את דרכי הנשימה והעיכול העליונים במלואם. בדיקה מבעד לפה היא חלקית ביותר, ולכן הבדיקה כוללת על כן גם בדיקה אנדוסקופית גמישה לסקירת האנטומיה, מצב הריריות והתבניות באף, הלוע והגרון. התחושה בלוע תחתון ובאזור הגרון נבדקת ע"י מגע עדין בקצה האנדוסקופ. חסר תגובה מעיד על ליקוי תחושתי. בבדיקה נבדקים שיתוף הפעולה עם המטופל, נשימתו ודיבורו. לאחר מכן הוא מתבקש לשתות ולאכול ופעולותיו נסקרות בקפידה. בדיקה אנדוסקופית חוזרת בעת הבליעה ולאחריה יכולה להעריך באם יש שאריות בלוע, והאם נצפות חדירות לגרון. עם זאת לבדיקה זו מגבלות ניכרות מאחר ואיננה מאפשרת תצפית בו זמנית בכל שלבי הבליעה, איננה מאפשרת מבט במתרחש בלוע התחתון בשיא הבליעה כאשר הגרון והלוע מתרוממים מעלה, תצפית בשלב הכניסה לושט ובמעבר בושט עצמו, ותצפית בתהליכים שמקורם מחוץ ללוע ולושט, אך יכולים ללחוץ עליהם (12).

ווידאו-פלואורוסקופיה רב-כיוונית זוהי הבדיקה החשובה ביותר בהערכת מנגנון הבליעה, המאפשרת הערכה אנטומית ותפקודית-דינמית של שלבי הבליעה השונים והסנכרון ביניהם. הבדיקה מתבצעת ע"י שיקוף רנטגני של תהליך הבליעה, ומוקלטת על גבי סרט ווידאו. הנבדק שותה נוזלים בעלי סמיכויות שונות מכוס, באמצעות כפית או קשית, ואוכל מוצקים בסמיכויות שונות עד לחם או ביסקוויט יבש שאכילתם קשה יותר. תוספת חומר ניגוד ניתנת לשתיה ולמזון כדי שיתאפשר מעקב אחריהם בעת השיקוף. הנבדק מבצע מטלות שונות ואף תרגולים, והשיקוף מתבצע בשתי זוויות שונות, כלומר במבט צדי וקדמי. הבדיקה מוקלטת על גבי סרט ווידאו והיא נחוצה מאחר ופעולת הבליעה כולה על שלביה נמשכת עד כשניה וחצי בלבד. עם תום הבדיקה, סרט הווידאו מוקרן בהילוך איטי, וכך פרטים רבים הנסתרים מעין הבודק בזמן אמת מתגלים ומפוענחים. עבודת צוות של מומחים לדבר חיונית לקבלת נתונים ופענוחם במדויק ולכן תוצאות הבדיקה תלויות במקצועיותם של מבצעיה. ביצוע הבדיקה בטכניקה לא נכונה, כגון ע"י האכלה בכוח יכול להביא להסקת מסקנות מטעות. לבדיקה זו אין תחליף ובדיקת שיקוף "דרכי עיכול עליונות" או "ושט-בליעה" שהיא כה נפוצה איננה יכולה לשמש להערכת מנגנון הבליעה וזאת עקב המגבלות שתוארו לעיל. מניסיוננו, התבססות על בדיקה אנדוסקופית בלבד יכולה לספק אבחנה חלקית בכ-50% מהמקרים ובכ-25% אבחנה מוטעית. כך למשל פרע תפקוד של הסוגר העליון, אוסטיאופיט היכול ללחוץ ולמנוע בליעה תקינה ואף שאת ממאירה בכניסה לושט או בושט לא יכולים להתגלות בבדיקה אנדוקופית אלא בווידאו-פלואורוסקופית (11).

התפקיד העיקרי של המערכת המורכבת הוא הפרדה בין תהליך הבליעה והשתייה לבין תהליך הנשימה. תיאום השלב המשותף והפרדה בהמשך הן פעולות מורכבות, שליקוי בהן יכול לגרום לתחלואה ואף לסכנת חיים.

גסטרוסקופיה ומנומטריה של הושט ממצאי בדיקת הווידאו-פלואורוסוקפיה יכולים לכוון את הצוות להפנות את הנבדק לבדיקה גסטרוסקופית, כלומר אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה המתבצעת ע"י גסטרואנטרולוג או אף למנומטריה, כלומר בדיקת לחצים בנקודות שונות בושט, כולל באזור הסוגרים ע"י החדרת מתמר לוושט.

הבדיקה מוקלטת על גבי סרט ווידאו והיא נחוצה מאחר ופעולת הבליעה כולה על שלביה נמשכת עד כשניה וחצי בלבד. עם תום הבדיקה, סרט הווידאו מוקרן בהילוך איטי, וכך פרטים רבים הנסתרים מעין הבודק בזמן אמת מתגלים ומפוענחים ע"י עבודת צוות של מומחים לדבר

טיפול בבעיות בליעה בקשישים מטרת הטיפול היא לשפר את איכות החיים, ולאפשר לקשיש להישאר עצמאי ובלתי תלוי באחרים ככל האפשר. נוסף לכך יש לזכור שמטרת הטיפולים היא גם לאפשר בליעה כחלק מאכילה ולא להמיר זאת בהזנה. הזנה היא מתן המזון הדרוש לגוף אך איננה כוללת את ההיבט המהנה והתכנוני של האכילה. הפרעת הבליעה בקשישים היא חלק ממצבם הבריאותי הכללי, הפיסי והמנטלי. לכן, בעיית הבליעה אצל הקשיש היא בעיה מורכבת המחייבת מבט כולל וטיפול במכלול הבעיות הקשורות לאכילה. הקשיש זקוק למשפחה תומכת המשתפת פעולה כיאות, והתאמת התנאים בהם הוא חי למצבו ודרישותיו. הוא זקוק לבדיקה תקופתית של רופא אף, אוזן גורן וכן של קלינאית תקשורת. הקשיש זקוק גם לרופא שיקומי, מרפא בעיסוק, דיאטן, פיסיותרפיה ורופא משפחה מיומן. שיתוף הפעולה מצד הקשיש הכרחי, ולכן כאשר שיתוף פעולה זה לא ניתן להשגה ולא ניתן לטפל בהפרעת הבליעה יש צורך לעיתים בהזנה מבעד לגסטרוסטומיה, אשר עוקפת את כל החלק העליון של מערכת הבליעה.

טיפול התנהגותי, מתחלק לטיפולים מסייעים או רפואיים וטיפולים מפצים. הטיפולים המסייעים או הרפואיים כוללים תרגולים של פעולות בליעה שמטרתן לשפר את תהליך הבליעה מבחינה מכאנית כלומר באמצעות חיזוקו, מהירותו ותזמונו (13,14). טיפולים מפצים יכולים להקל על התסמינים של תהליך הבליעה הלקוי ולבלוע למרות הליקויים וזאת באמצעות התאמת המזון והטיפול בו, כגון התאמת גודל הבולוס, תרגולי פה, שילוב נוזלים ומוצקים, התאמת פעולות השתייה, פעולות בליעת רוק בין הבליעות עצמן, כחכוח, התאמת תנוחה והגברת התחושה. למעשה גם שיניים תותבות הינן חלק מטיפולים אלו. ניתן לתרגל גם תחת שיקוף ווידאו-פלואורוסקופי, וכך לאפשר לקשיש בעל קשיים מוטוריים להבין את הנדרש ממנו ולשפר את בליעתו.

בעיה שכיחה למדי היא שקשיש אשר מתקבל לאשפוז בדחיפות עקב דלקת ריאות, ובבירור נמצא שהינו סובל מליקויי בליעה ושאיפות "שקטות" לריאות, כלומר שאיננו חש בהן. קשישים אלו נידונים אח"כ לניסיונות טיפול טורדניים וכושלים ובעקבות זאת נמנעת מהם אכילה מבעד לפה. לדעת המחבר במקרים רבים ניתן להם בכך "טיפול-יתר" ובעקבות זאת נגרם להם עוול. אנו יודעים שלחלק מהאוכלוסייה הקשישה שאיפות "שקטות" לריאות ולמרות שהדבר מוכח בבדיקה ווידאו-פלואורוסקופית המרשימה לעיתים ביותר מבחינת הליקויים במנגנון הבליעה, הם חיים את חייהם ללא דלקות ריאה ובלי לאבד ממשקלם. למעשה הם חולים בדלקת ריאות רק כאשר הם מצטננים וחולים בסינוסיטיס. זאת מאחר ואז כאשר הם שואפים את הדלף האחור-אפי המוגלתי לריאות הם חולים בדלקת ריאות. מניעת אכילה מבעד לפה אינה משנה את העובדה שככל האדם הם בולעים אלפי פעמים ביום את רוקם, גם אם אינם אוכלים מבעד לפה, ולכן ממילא הם שואפים את הפרשותיהם לריאות. לכן במקרים רבים כל אשר נותר הוא לתת להם טיפול אנטיביוטי מכסה בעת הצטננות ולא למנוע מהם אכילה מבעד לפה. יעוץ רופא אף, אוזן וגרון המומחה בהפרעות בליעה יכול למנוע טיפולים מיותרים וצער מהקשיש, היכול בעצם להמשיך ולנהל את חייו בנחת לאחר שהבריא מדלקת הריאות בה לקה.

לסיכום היכולת של הקשיש להמשיך בחיים פעילים וללא תלות באחרים ככל האפשר מהווה גורם מכריע בהזדקנות בבריאות ובכבוד. מדיניות האחראים על בריאות הציבור צריכה לכלול תוכניות שמטרתן לשפר את שירותי הבריאות ע"י עידוד מחקר, עבודה קלינית בקהילה, ייעוץ ע"י צוותים מקצועיים במרכזים הרפואיים שמטרתם לאפשר הזדקנות בבריאות ומניעת נכות מהקשיש. הטיפול צריך להיות מושתת על הבנת הפיסיולוגיה של הבליעה, אבחון הפרעות הבליעה הספציפיות בכל מטופל, ועם זאת התחשבות גם באישיותו, מכלול בעיותיו והסביבה בה הוא חי. שיפור איכות חייו של הקשיש, שמירה על בריאותו וכבודו באמצעות שמירה על עצמאותו ומניעת תלות באחרים יקבעו את דמות החברה בה אחוז הקשישים עולה בהתמדה.

References:

1. Wilkinson T, de Picciotto J. Swallowing problems in the normal ageing population. S Afr J Commun Disord. 1999;46:55-64.

2. Nilsson H, Ekberg O, Olsson R, Hindfelt B. Quantitative aspects of swallowing in an elderly nondysphagic population. Dysphagia 1996;11:180-84.

3. Feinberg MJ, Knebl J, Tully J, Segall L. Aspiration and the elderly. Dysphagia 1990;5:61-71.

4. Martin RE, Goodyear BG, Gati JS, Menon RS. Cerebral cortical representation of automatic and volitional swallowing in humans. J Neurophysiol 2001;85:938-50.

5. Martin RE. Management of dry mouth in elderly patients. J Gt Houst Dent Soc 1994;66:25-8.

6. Sheiham A, Steele J. Does the condition of the mouth and teeth affect the ability to eat certain foods, nutrient and dietary intake and nutritional status amongst older people? Public Health Nutr 2001;4:797-803.

7. Ohmae Y, Logemann JA, Kaiser P, Hanson DG, Kahrilas PJ. Timing of glottic closure during normal swallow. Head Neck 1995;17:394-402.

8. Shaw DW, Cook IJ, Gabb M, Holloway RH, Simula ME, Panagopoulos V, Dent J. Influence of normal aging on oral-pharyngeal and upper esophageal sphincter function during swallowing. Am J Physiol 1995;268:G389-96.

9. Aviv JE, Martin JH, Sacco RL, Zagar D, Diamond B, Keen MS, Blitzer A. Supraglottic and pharyngeal sensory abnormalities in stroke patients with dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:92-7.

10. Roubenoff R, Castaneda C. Sarcopenia-understanding the dynamics of aging muscle. JAMA 2001;286:1230-31.

11. Cook IJ. Cricopharyngeal function and dysfunction. Dysphagia 1994;9:130-31.

12. Finkelstein Y. Prospective, randomized outcome study of endoscopy versus modified barium swallow in patients with dysphagia. Laryngoscope. 2002;112:409-12.

13. Langmore SE, Miller RM. Behavioral treatment for adults with oropharyngeal dysphagia.Arch Phys Med Rehabil 1994;75:1154-60.

14. Logemann JA. Behavioral management for oropharyngeal dysphagia. Folia Phoniatr Logop 1999;51:199-212.