נגישות

גיליון 16 – שינה, ספט' 05

חסך שינה כגורם תחלואה. האומנם? ד"ר דליה שכטר-עמיר

ד"ר דליה שכטר-עמיר נוירולוגית בכירה, מומחית להפרעות שינה המכון לרפואת שינה ועייפות במרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

אין ספק ששינה מספקת ותקינה חיונית לבריאות ולתפקוד תקין. אך האם עייפות וישנוניות הם הסימפטומים היחידים לחסך שינה או שמא קיימים סימפטומים נוספים והשפעות נוספות על מצב הבריאות?

בתהליך התפתחותה של רפואת השינה צפה ועלתה סוגיית "השינה הנורמלית": מהי שינה נורמלית, תקינה ומה חשיבותה? כמה שעות יש לישון בלילה ומה קורה אם ישנים פחות מהנדרש?

כולנו יודעים מניסיון החיים שכאשר אנו ישנים מעט שעות אנו עייפים למחרת, מצב הרוח שפוף או רגזני, הריכוז והזיכרון לקויים ובאופן כללי קיימת תחושה של "הרגשה לא טובה".יש בינינו המוכנים להישבע שבמצב של עייפות רבה הם נוטים ממש לחלות.

נפתח בשאלה הפשוטה: כמה שעות שינה בלילה נחשבות ככמות "נורמלית"? בני אדם בגילאים שונים זקוקים לכמות שינה שונה, ומבנה השינה משתנה אף הוא. יילוד למשל, ישן יותר ממחצית שעות היממה, כלומר יותר מ-12 שעות, ומחצית מזמן זה הינה שנת חלום. מבוגר בן 50 ישן כ-6 שעות בלבד, מהם רק כ-20% מהווים שנת חלום. כמות השינה העמוקה הולכת ופוחתת עם הגיל.

על פי הניסיון שלנו במכון לרפואת שינה, מרבית הבוגרים הולכים לישון בין שעה 23:00 לחצות וקמים בין 06:00 ל-07:00, כלומר מס' שעות השינה נע בין 6 ל-8. נתונים אלה מופיעים גם בספרות, בסקירות של אוכלוסיות גדולות.

אנו פוגשים גם באוכלוסיה שהצורך שלה בשעות שינה הינו פחות, כלומר בני אדם בוגרים המסתפקים ב-4 או 5 שעות שינה, אחריה הם מתעוררים רעננים ואינם סובלים מעייפות ביום שלמחרת. לעומתם, אנו פוגשים נבדקים הזקוקים ל-9, 10 ואף 12 שעות שינה בלילה כדי להרגיש טוב במשך היום. מובן שאנשים אלה חיים בחסך שינה מתמיד עקב מגבלות של עבודה, לימודים וכד' ולמעשה רובם מגיעים אלינו בשל תלונות של עייפות, ישנוניות ותשישות.

למעשה, הסיבה השכיחה ביותר לעייפות וישנוניות היא מיעוט שעות שינה יחסית לדרישות הגוף, מצב שאנו מכנים חסך שינה. חסך שינה יכול להיות מוחלט, כלומר הימנעות משינה לפרק זמן ארוך ומשתנה, או – חלקי, כלומר שינה קצרה מהנחוץ לתפקוד תקין.

כבר בשנת 1975, לפני 30 שנים, בסקירה שנערכה ע"י Webb וחב' (1), נמצא שאמריקאים בוגרים ישנו כשעה וחצי פחות ביממה בהשוואה לאמריקאים הבוגרים בתחילת המאה העשרים. כיום ייתכן שהמצב אף חמור יותר. אין זה אומר כנראה שאנו זקוקים לפחות שעות שינה, אלא שאנו מתפקדים במצב של חסך שינה! הסיבות לחסך השינה שתוארו הן רבות, ובעיקרן תרבותיות-חברתיות (טלויזיה, סרטים, מחשב); עבודת משמרות הנפוצה יותר עקב צרכים כלכליים, וסביבתיות (שעות ארוכות יותר של חשיפה לאור).

בשנת 1994 נערכה סקירה בנושא זה ע"יPartinen וחב' (2) ונמצא שכשליש מהבוגרים הצעירים סבלו מעייפות וישנוניות עקב חסך שינה חלקי; 2% מהנסקרים סבלו מעייפות וישנוניות עקב עבודת משמרות ו-7% מהנסקרים בגיל העמידה סבלו מהסימפטומים הנ"ל עקב הפרעות שינה.

חסך שינה – השפעה על תפקוד האם עייפות וישנוניות הם הסימפטומים היחידים לחסך שינה או שמא קיימים סימפטומים נוספים והשפעות נוספות על מצב הבריאות?

חסך שינה מסכן את האדם העייף והתשוש ועלול לסכן בני אדם נוספים ואת הסביבה עקב נטייה לתאונות דרכים ותאונות עבודה. כפי שפורסם בשנת 1993 בארה"ב ע"י ה-National Commission on Sleep Disorders (3), הועלתה הסברה שמס' תאונות גדולות שזעזעו את העולם (כמו אסון אסדת הקידוח Exxon Valdez, התפוצצות מעבורת החלל צ'לנג'ר, אסון צ'רנוביל) אירעו כתוצאה מעייפות וחוסר ריכוז.

לאור המעורבות היתרה של צעירים בתאונות דרכים מצד אחד, והנטייה המוגברת לחסך שינה באוכלוסיה זו מצד שני, נראה אך הגיוני לבדוק זמן תגובה (reaction time) כפונקציה של מס' שעות שינה. במאמר שפורסם בשנת 2004 ע"י Philip וחב' (4) נבדק זמן התגובה בקרב צעירים (בני 25-20) ובקרב מבוגרים (בני 63-52) לאחר שינה רגילה ומספקת ולאחר חסך שינה של 24 שעות. לאחר שינה רגילה, נמצא הבדל בשתי קבוצות הגיל, עם הארכת זמן התגובה בקרב המבוגרים, כמצופה. לאחר חסך שינה, זמן התגובה בקרב הצעירים התארך, בעוד זמן התגובה בקרב המבוגרים לא השתנה. מעניין, שתחושת העייפות והתפקוד כפי שנחוו סובייקטיבית לא היו שונים בשתי הקבוצות. אותו שינוי מובהק בזמן התגובה בצעירים לאחר חסך שינה עשוי להסביר מעורבות גבוהה יותר של אוכלוסיה זו בתאונות דרכים.

מאמר שפורסם בשנת 2004 בכתב העת המדעי Sleep ע"י Van Dongen וחב' מאוניברסיטת פנסילבניה (5) דן בהשפעה של מיעוט שעות שינה על התפקוד הקוגניטיבי. במחקר נבדקה קבוצה של אנשים צעירים, בריאים, בשנות השלושים, שנוהגים לישון 8 שעות בלילה. הוא חילק אותם ל-4 קבוצות: לקבוצה אחת ניתן לישון כרגיל, 8 שעות בלילה; לקבוצה שנייה ניתן לישון 6 שעות; לשלישית 4 שעות. משתתפי קבוצות אלו חיו בתנאים הנ"ל במשך שבועיים רצופים, ללא אפשרות להשלים שעות שינה מדי פעם. לקבוצה הרביעית לא ניתן לישון כלל למשך 88 שעות רצופות. בתום התקופה נבדקו מדדים של תפקוד קוגניטיבי ע"י טסטים שונים. תוצאות המחקר הראו שככל שחסך השינה היה ניכר יותר כך התפקוד הקוגניטיבי היה לקוי יותר. חסך שינה מצטבר של שעתיים או ארבע שעות מדי לילה במשך שבועיים גרם לתוצאות זהות לאלו שהתקבלו בקבוצה ממנה נמנעה שינה במשך 88 שעות.

בחיי היום-יום, בהם אנו נוטים למעט בשעות שינה במשך השבוע, קיימת אפשרות ל"השלים" שעות שינה בסוף השבוע. לכן המחקר הנ"ל לא חיקה תנאי חיים רגילים, אך קשה להתעלם מהתוצאות החד משמעיות שלו.

במצבים של שינוי מבנה השינה וחוסר שעות שינה חלים שינויים במרכיבי מערכת החיסון. שינויים אלו עלולים לחשוף את הגוף למחלות זיהומיות, גידולים ממאירים ולהשפיע על מהלך של מחלות דלקתיות.

מה קורה מבחינה פיזית לאחר חסך שינה משמעותי? בשנות השישים פורסמו שתי עבודות (7-6) בהן נבדקו שינויים נוירולוגיים לאחר חסך שינה ממושך (כ-205 שעות של חסך שינה רצוף) בנבדקים בריאים. הממצאים היו: ריצוד של העיניים (ניסטגמוס), רעד בידיים, דיבור לא ברור, צניחת עפעפיים, שינוי ברפלקסים בגפיים ועלייה ברגישות לכאב. ממצאים אלו נעלמו לאחר שינה מספקת. כאשר נבדקו רישומי EEG לאחר חסך שינה ממושך הממצא הבולט היה היעלמות הדרגתית של פעילות גלי אלפא במוח – אותם גלים השולטים בפעילות המוחית בתנאים של עירות נינוחה, בעיניים עצומות. ובאותו נושא ידוע שחסך שינה עלול להיות מסוכן לחולים עם אפילפסיה עקב עירור התקפים חוזרים של המחלה, למרות טיפול תרופתי מתאים.

בשנת 2004 פורסמה סקירת ספרות (8) שדנה בהשפעת משך השינה על הבריאות ונמצא קשר בין חסך שינה לשינויים פיזיולוגיים (עלייה בלחץ הדם, פעילות יתר של מערכת העצבים הסימפטטית), שינויים מטבוליים (איזון לקוי של רמת הגלוקוז בדם) ושינויים דלקתיים.

חסך שינה ותהליכים דלקתיים כיום ידוע שרמה גבוהה של CRP בדם מעידה על סיכון מוגבר ללקות במחלות קרדיו-וסקולריות (יתר לחץ דם, מחלות לב, שבץ מוחי). בעבודות אפידמיולוגיות שונות הראו שמשך שינה קצר והפרעות שינה היו קשורים בסיכון מוגבר למחלות קרדיו-וסקולריות. דבר זה גרר ביצוע מחקר שבדק השפעה של חסך שינה חלקי וחסך שינה מוחלט על רמות CRP בדם. המחקר בוצע ע"י Meier-Ewert מבוסטון (9), ופורסם בשנת 2004. במחקר השתתפו שתי קבוצות נבדקים: בקבוצה אחת נבדקו רמות CRP במהלך חסך שינה מוחלט עד 88 שעות ובקבוצה שנייה נבדקו רמות CRP בחסך שינה חלקי (4.2 שעות שינה ביממה), במשך 10 ימים עוקבים. נעשתה השוואה לקבוצת ביקורת לה הותר לישון 8.2 שעות בלילה, לאורך תקופת המחקר. למרות קבוצות המחקר הקטנות, הממצאים היו ברורים: רמת ה-CRP עלתה בשתי הקבוצות של חסך השינה, ונותרה יציבה בקבוצת הביקורת. בקבוצה הראשונה אף נמדדה עלייה בערכי לחץ הדם הסיסטולי, ובקבוצה השנייה נרשמה האצה של קצב הלב בזמן המחקר.

חסך שינה והשמנה – מה הקשר? תופעה מוכרת לכולנו היא הנטייה להרבות באכילה כאשר העייפות משתלטת עלינו. לאחרונה, עקב בעיית ההשמנה הכלל עולמית, נושא האכילה נחקר רבות. נמצא שגופנו מפריש חומר הקרוי לפטין (Leptin) שמדכא את התיאבון וחומר הקרוי גרלין (Ghrelin) שמעורר את התיאבון.

בסוף שנת 2004 פורסם ע"י Spiegel וחב' (10) מאמר קצר שדן בקשר בין חסך שינה, תחושת רעב, תיאבון, לפטין וגרלין. נבדקה קבוצה של 12 גברים צעירים, שנחשפו לחסך שינה חלקי במשך יומיים רצופים ואח"כ לתנאי שינה תקינים במשך יומיים רצופים, בתנאים מבוקרים של תזונה ופעילות. נמצא שבתנאים של חסך שינה חלקי הייתה ירידה ברמות הלפטין, עלייה ברמות הגרלין ועלייה בתחושת הרעב והתיאבון. ממצאים אלה מסבירים בהחלט את הנטייה לאכול כאשר עייפים. למרות שהמחקר הנ"ל נעשה בקבוצת נבדקים קטנה, הרי נקודה נוספת למחשבה ולביצוע: שינה מספקת ככלי במלחמה הסיזיפית בק"ג העודפים!

מה קורה למערכת החיסון במצב של חסך שינה? בזמן שינה תקינה, מתרחש ארגון מחדש של לימפוציטים. מס' מחקרים הראו שבמצבים של שינוי מבנה השינה וחוסר שעות שינה חלים שינויים במרכיבי מערכת החיסון. שינויים אלו עלולים לחשוף את הגוף למחלות זיהומיות, גידולים ממאירים ולהשפיע על מהלך של מחלות דלקתיות (11).

אחד ממרכיבי מערכת החיסון שנחקר הוא אינטרלאוקין-6 (IL-6), המעודד תגובה דלקתית והינו בעל תפקיד מכריע בתפקוד תאי דם לבנים בהגנה בפני זיהומים. בנוסף, IL-6 חיוני בוויסות הפרשת קורטיזול והורמון הגדילה. נמצא שהרמה המקסימלית של IL-6 בדם קיימת בזמן השינה. מיעוט שעות שינה עלול לגרום לירידה ברמת IL-6 ובכך להשפיע על שלמות המערכת החיסונית. נערכו ונערכים מחקרים רבים בתחום מערכת החיסון ושינה אולם עקב המורכבות הרבה של מערכת החיסון קשה לדון בתוצאות בצורה חד משמעית.

לסיכום אין ספק ששינה מספקת ותקינה חיונית לבריאות ולתפקוד תקין. בסקירה הנ"ל הובאו מס' מחקרים שעסקו בהשפעה של חוסר שינה על תפקוד קוגניטיבי ועל תהליכים פיזיולוגיים שונים. הועלה קשר אפשרי בין חוסר שינה ואכילה לא מאוזנת התורמת להשמנה. ראינו שבמצבים של שינוי מבנה השינה וחוסר שעות שינה חלים שינויים במרכיבי מערכת החיסון וכן יש השפעה על תהליכים דלקתיים. שינויים אלו עלולים לחשוף את הגוף למחלות זיהומיות, גידולים ממאירים ולהשפיע על מהלך של מחלות דלקתיות.

בתקופתנו נודעת חשיבות מיוחדת לנושא של חסך שינה והשפעותיו מפני שחלק ניכר מהאוכלוסייה מועסק בתנאים שמעודדים מיעוט שעות שינה (עבודת משמרות שכיחה, למשל במערכת הבריאות ובצבא; עבודה באזורי זמן משתנים ועוד).

הטיפול בחסך שינה הוא שעות שינה מספיקות. לא נותר לנו אלא לארגן את חיינו כך שיימצא די זמן לשנת לילה מספקת.

References:

1. Webb WB, Agnew HWJ.The effects of a chronic limitation of sleep length. Psychophysiology 1974;11:265-74.

2. Partinen M: Epidemiology of sleep disorders. In MH Kriger, T Roth, WC Dement (eds), Principles of Sleep Medicine (2nd ed). Philadelphia: Saunders; 437, 1994.

3. National Commission on Sleep Disorders: Wake up America. Washington DC:US Government Printing Office, 19934. Philip P, Taillard J, et al. Age, performance and sleep deprivation.

J Sleep Res 2004;13:105-10.

5. Van Donge HP, Maislin G, et al. The cumulative cost of additional wakefulness: dose-response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction ad total sleep deprivation.

Sleep 2003;26:117-26.

6. Ross JJ. Neurological findings after prolonged sleep deprivation.

Arch Neurol 1965;12:399-403.

7. Kollar EJ, Namerow N, et al. Neurological findings during prolonged sleep deprivation. Neurology 1968;18:836-40.

8. Alvarez GG, Ayas NT.The impact of daily sleep duration on health: a review of the literature. Prog Cardiovasc Nurs 2004;19:56-9.

9. Meier-Ewert HK, Ridker PM, et al. Effect of sleep loss on C-reactive protein, an inflammatory marker of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2004;43:678-83.

10. Spiegel K, Tasali E, et al: Brief communication: sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite. Ann Intern Med 2004;141:846-50.

11. Redwine L, Richard L, et al. Effects of sleep and sleep deprivation on Interleukin-6, Growth Hormone, Cortisol, and Melatonin levels in humans.J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3597-603.