נגישות

גיליון 16 – שינה, ספט' 05

הפרעות שינה בילדים, ד"ר אמיר שינברג

ד"ר אמיר שינברג מנהל יחידת הילדים במכון לרפואת שינה ועייפות, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל-השומר

מחסור בשעות שינה בילדים יכול לגרום להפרעות ביכולת הלמידה, לסף תסכול נמוך, למזג רע, לבעיות זיכרון ולבעיות בקשב ובריכוזהפרעות השינה מתחלקות לשני סוגים: כאלו שאינן גורמות להפרעה באיכות השינה, ולרוב אין להן השלכות נוספות מעבר לקיומן, והפרעות שינה שונות ראשוניות ומשניות, הגורמות לאובדן שעות שינה, ירידה באיכות השינהוהמשפיעות גם על מערכות הגוף האחרותאין ספק שלאחרונה גברה המודעות לבעיות שינה בילדים, והצוותיםהמקצועיים המטפלים בילדים עם בעיות התנהגות, לימודים והפרעות קשב וריכוז שוקלים את האפשרות של הפרעת שינה כגורם מרכזי לבעיית הילד, או לפחות כגורם המביא להחמרת המצב הקיים. במקרים אלו מופנים כיום יותר ויותר ילדים למכוני שינה לצורך הערכה ואבחון.

מחסור בשעות שינה בילדים (ולמעשה, גם במבוגרים) יכול לגרום להפרעות ביכולת הלמידה, לסף תסכול נמוך, למזג רע, לבעיות זיכרון ולבעיות בקשב ובריכוז. מחסור שינה יכול להיות מסיבות שאינן תלויות בילד כמו רעש מבחוץ, אח או אחות חדשים וכד', או בשל בעיה הקשורה בילד עצמו כמו הפרעה באיכות השינה מסיבות שונות, או בעיות בתזמון השינה (1).

ניתן לחלק את בעיות השינה לשלושה סוגים עיקריים: בעיות שינה התנהגותיות (ביהביוריסטיות), מחסור שינה כרוני בשל שינה לא מרעננת עקב הפרעות באיכות השינה, או בשל הפרעה בתזמון השינה. הסוג השלישי של הפרעות שינה, אינו גורם בדרך לכלל למחסור בשעות שינה או לשינה לא מרעננת. מדובר בפאראסומניות, שהן תופעות אוטומטיות בשינה.

בעיות שינה התנהגותיות (ביהביוריסטיות) בסוג זה של בעיות שינה ניתן לכלול את כל המקרים שבהם שללנו את קיומה של בעיה רפואית או כרונית ומדובר בבעיה התנהגותית של תינוקות או ילדים שרגילים להירדם בצורה זו או אחרת, נוטים להתעורר מספר פעמים בלילה וכדומה.

בעיקרון, כל התינוקות מתעוררים בלילה, השאלה אינה למה התעוררו, אלא מדוע לא נרדמו חזרה בכוחות עצמם. כאן רוב הילדים נחלקים לשני טיפוסים: ה"מזעיקים" והמרגיעים את עצמם, הפוקחים בדרך כלל עיניים מסתכלים מסביב וחוזרים לישון. בסביבות גיל 8-9 חודשים, רק 80% מהתינוקות הבריאים ישנים ברציפות לאורך הלילה, כך שילד המעיר את הוריו מספר פעמים בלילה בגיל זה אינו חריג.

כאשר ילד מתעורר בלילה, במרבית המקרים ההורים משוכנעים שקיימת בעיית שינה ראשונית.באופן מעשי, ברובם המכריע של המקרים הבעיה טמונה בהרגלי ההשכבה לישון, על הידיים, במיטת ההורים, וכד', ארוחות ליליות, תגובת ההורים להתעוררויות לגיטימיות בלילה ועוד. במקרים אלו בחלק גדול מהמקרים, לאחר שההורים השתכנעו שלא קיימת בעיה בריאותית, הם מוצאים לרוב את הפתרון המתאים בעצמם, ולעיתים בעזרה של הצוות המקצועי שהוא בעיקר מייעץ ומדריך (2, 3).

הפרעה הגורמת לשינה לא מרעננת בילדים באורח כרוני, הינה תנועת רגלים מחזוריות תוך שינה – Periodic limb movement syndrome. התסמין הבולט הינו כאבי רגלים בלילה ובבקרתיאור של ילד הבועט תוך שינההפרעות בשעות היום על רקע מחסור בשינה איכותית ורישום פוליסומנוגרפי אופייני המאשר האבחנההסיבה השכיחה להפרעה הינה דלדול מחסני הברזל (הפריטין), המתבטאת במערכת העצבים וגורמת להפרעהטפול על ידי מתן תכשיר ברזל לפרק זמן פותר את הבעיה

מחסור שינה כרוני מחסור שינה כרוני יכול לנבוע משינה לא מרעננת עקב הפרעות אובייקטיביות (סיבות משניות) כמו כאבים, מחלות שונות כגון, דלקת אוזניים, כאבי בטן, תולעים, כאבי מפרקים, ובעיות נשימה למיניהן, בעיקר אסטמה, סטרידור וכד'. מצבים אלו גורמים ליציאה משלב של שינה עמוקה לשינה שטחית. עקב כך, השינה אינה ממלאת את אחד מתפקידיה העיקריים – "טעינת הבטריות שלנו" כלומר, להפיג את מחסור השינה שהצטבר בשעות היום. בהפרעות בריאות מסוג זה הטפול בד"כ הוא בבעיה הרפואית, ולא מדובר על הפרעת שינה ראשונית.

הפרעת נשימה חסימתית תוך שינה הפרעת השינה הראשונית השכיחה ביותר בקרב ילדים, הינה הפרעת נשימה חסימתית תוך שינה – Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Sleep disordered breathing), הגורמת להפרעה משמעותית באיכות השינה. במקרים אלו קיימת היצרות המעבר בדרכי הנשימה העליונים על רקע הגדלת האדנואיד (ה"פוליפ", ה"שקד השלישי"), בחלק מהמקרים גם השקדים, הגורמת להפרעה חלקית או מליאה במעבר האוויר האף והפה תוך שינה. התסמין המייצג הינו בד"כ נחירה, ומדי פעם הפרעות נשימה, והתינוק / הילד נראה באי נוחות, משנה תנוחה, או מתעורר ומשתחרר בדרך זו מהפרעת הנשימה, וחוזר לשינה שקטה או לנחירה ריתמית. בנוסף, ישן הילד עם פה פתוח, לעיתים רוק ניגר, לעיתים שפתיו יבשות, שנתו אינה שקטה והוא נע ונד במיטה. בשעות היום הילד יכול להיות ישנוני, או באורח שכיח יותר באי שקט, עם קושי להתרכז במשחק אחד, נצפות בעיות התנהגות וסף תסכול נמוך (4). במידה ומתקיים התיאור הנ"ל, יש מקום להמשך בירור ע"י רופא א.א.ג, וביצוע בדיקת שינה (פוליסומנוגרפיה) במכון שינה, שתעריך את מידת החומרה של הפרעות הנשימה, מה שכיחותן הממוצעת בלילה, ועד כמה הן מלוות בהפרעות בשחלוף הגזים בריאות. בד"כ גם יצלמו את שנת התינוק במצלמת וידאו, להערכה נוספת. מעבר להפרעה באיכות השינה, וההפרעות הנאורוקוגניטיביות הנובעות מהפרעת נשימה חסימתית תוך שינה, במקרים קשים שהוזנחו, תהייה גם עליית לחץ דם סיסטמי, עליית לחץ דם במחזור הדם הריאתי, ואי ספיקת לב ימנית, ואי ספיקה נשימתית חדה. במידה ותועדה בבדיקת שינה הפרעת נשימה חסימתית, או רופא א.א.ג השתכנע בקיום תסמונת זו, הפתרון הטפולי המקובל בילדים הינו כירורגי, הסרת האדנואיד ובחלק מהמקרים הסרת האדנואיד והשקדים. ברוב המקרים טפול זה פותר הבעיה (5). יש לזכור שבחלק מהמקרים יכולה להיות הגדלה מחדש של האדנואיד והבעיה תחזור בהמשך.

תנועת רגלים מחזוריות תוך שינה הפרעה נוספת הגורמת בילדים באורח כרוני לשינה לא מרעננת, הינה תנועת רגלים מחזוריות תוך שינה – Periodic limb movement syndrome. שכיחותה של הפרעה זו פחותה בהרבה מהפרעת נשימה חסימתית תוך שינה. התסמין הבולט הינו כאבי רגלים בלילה ובבקר, תיאור של ילד הבועט תוך שינה, הפרעות בשעות היום על רקע מחסור בשינה איכותית ורישום פוליסומנוגרפי אופייני, המאשר האבחנה. במקרים אלו הסיבה השכיחה להפרעה הינה דלדול מחסני הברזל (הפריטין), במערכת העצבים המרכזית. הטפול פשוט יחסית, והבעיה נפתרת תוך מתן תכשיר ברזל.

מחזור שינה דחוי תופעה נוספת שנכללת בבעיות של מחסור שינה כרוני מופיעה בדרך כלל בקרב מתבגרים, אולם יכולה להופיע גם אצל ילדים בגיל הרך. הפעם לא מדובר בהפרעה באיכות השינה אלא הפרעה בתזמון השינה. מדובר במחזור שינה דחוי –Delayed Sleep Phase Syndorome. בתופעה זו, השעון הביולוגי הממוקם בהיפותלמוס ב- Suprachiasmatic nucleus, מתפקד באורח לקוי, והשעון הפנימי נמצא באיחור פאזה לעומת השעון החיצוני. מצב זה, ניתן גם לתיאור כ"ג'ט לג" קבוע, המתבטא בכך שבחצות הליל, לדוגמא, השעון הפנימי שלו מורה 20:00 למשל, כך שכאשר חבריו כבר נמים במיטתם הוא אינו עדיין מרגיש ער, ואינו יכול להירדם. התוצאה היא שקשה לו לתפקד בסדר היום שלו – החל מקימה מסודרת לגן וכלה בהרדמות בשעות הקטנות של הלילה. זה המקום לציין, שמחזור שינה דחוי הינו השכיח ביותר מכל ההפרעות במחזור הצירקדי. בחלק מהן יש מחזור שינה מקדים עם הקדמת פאזה, וישנם גם מקרים של הפרעה בסינכרוניזציה בין המחזור החיצוני לפנימי, שאצל הלוקים בהם, השעון הפנימי משתנה כל לילה יחסית לשעון החיצוני, ושעת ההליכה לישון תשתנה מיום ליום. בחלק גדול מהמקרים יש רקע גנטי תורשתי להפרעות במחזור הצירקדי, וכיום גם יודעים כבר לזהות חלק מהגנים האחראים לכך. הטפול הינו יישור פאזה בין המחזור הפנימי לחיצוני. זאת ניתן לעשות על ידי חשיפת החולה לאור חזק ממושך בשעות הבקר. זהו פתרון יעיל אך שנוא (בדרך כלל), על צעירים ומתבגרים , ועקב כך, בלתי מעשי. הפתרון המקובל כיום, הינו טפול פומי במלטונין. המלטונין הוא הורמון המיוצר ומופרש מבלוטת האיצטרובל – Pineal gland שבמח, בהתאם לגירויים הבאים מהשעון הביולוגי. המלטונין מופרש עם תחילת החשיכה, ורמתו יורדת עם תחילת אור הבקר (או כל אור אחר). המלטונין מסמן לאברי הגוף הפנימיים מתי יום ומתי לילה. לא מדובר כאן במחסור במלטונין, המינונים הטפוליים הניתנים הינה גבוהים בהרבה מההפרשה היומית, המלטונין הניתן לחולים פועל כתכשיר כרונוביולוגי המסדיר את מחזור השינה ערות, וכמו כן, הינו בעל אפקט מרדים מסוים (6, 7,8).

תופעות אוטומטיות בשינה הסוג השלישי של הפרעות שינה, אינו גורם בדרך לכלל למחסור בשעות שינה, או לשינה לא מרעננת. מדובר בפאראסומניות, תופעות אוטומטיות בשינה. ישנם תינוקות/ילדים החובטים את ראשם במיטה על מנת להירדם, או מניעים את ראשם לצדדים (מעין תנועת "לא") באורח רתמי לאותה מטרה. ילדים מדברים תוך שינה, חורקים שיניים תוך שינה, לפעמים הולכים תוך שינה. ישנם ילדים שכאילו מתעוררים מתוך שינה תוך צרחות, אינם יוצרים קשר עם ההורים ואינם מזהים אותם, אינם ניתנים להרגעה, אך חוזרים בעצמם לשינה רגילה לאחר מספר דקות, מבלי שבבקר יזכרו דבר ממה שהתרחש (ביעותי לילה), תופעה זאת אינה מתרחשת בזמן שנת חלום. כאשר הגורם לבכי וצעקות הינו חלום רע (סיוטי לילה – nightmares), הילד המתעורר יוצר קשר עם הוריו ואף יכול לספר להם על מה חלם. התופעות הנ"ל שכיחות, ועיקר תפקיד הרופא המטפל, או הרופא במכון שינה, הינו להרגיע ולהסביר להורים את מהות הבעיה. הילד עצמו בד"כ אינו סובל כלל מהתופעה. ברוב המכריע של המקרים אין צורך בטיפול תרופתי ולא מדובר בבעיה פסיכולוגית כלשהי. התופעות יתמעטו במרוצת הזמן. במקרים של הליכה לילית יש לדאוג שהילד לא יזיק לעצמו בעת הירידה מהמיטה, לוודא שהדלתות נעולות, החלונות סגורים, ואין מכשירים מסוכנים בקרבת מקום.

לסיכום הפרעות השינה מתחלקות לשני סוגים: א. הפאראסומניות, שאינן גורמות להפרעה באיכות השינה, ולרוב אין להן השלכות נוספות מעבר לקיומן. ב. הפרעות שינה שונות ראשוניות ומשניות, הגורמות לאובדן שעות שינה, ירידה באיכות השינה, והמשפיעות גם על מערכות הגוף האחרות. במקרים אלו על הרופא לנסות להעריך באם קיים מחסור בשעות שינה, או הפרעה באיכות השינה או בתזמון השינה. אין ספק שלאחרונה המודעות לבעיות הנ"ל גברה, והצוותים המקצועיים המטפלים בילדים עם בעיות התנהגות, לימודים והפרעות קשב וריכוז שוקלים את האפשרות של הפרעת שינה כגורם מרכזי לבעיית הילד, או לפחות כגורם המביא להחמרת המצב הקיים. במקרים אלו מופנים כיום יותר ויותר ילדים למכוני שינה לצורך הערכה.

References:

1. O'Brien LM, Gozal D. Neurocognitive Dysfunction and Sleep In Children: Form Human To Rodents. Pediat Clin North Am 2004;51:1-15.

פרופ' אבי שדה, הספר: "לישון כמו תינוק", הוצאת למשכל – הוצאה לאור מיסודן של ידיעות אחרונות וספרי חמד, הוצאה ראשונה, 1999.

3. Touchette E, Petit D, Paquet et al. Factors Associated With Fragmented Sleep at Night Across Early Childhood. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:242-9.

4. Goodwin JL, Kaemingk KL, Fregosi RF et al. Clinical Outcomes Associated With Sleep-Disordered Breathing In Caucasian And Hispanic Children – The Tucson Children's Assessment Of Sleep Apnea Study. Sleep 2003;26:587-91.

5. Friedman BC, Hendles-Amitai A, Kosminsky E et al. Adenotonsillectomy Improves Neurocognitive Function in Children with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Sleep 2003;26:999-1005.

6. Dagan Y. Circadian Rhythm Sleep Disorders (CRSD) In Psychiatry- A Review. Isr J Psychiatry Relat Sci 2002;39:19-27.

7. Dagan Y, Yovel I, Hallis et al. Evaluating The Role Of Melatonin In The Long-Term Treatment Of Delayed Sleep Phase Syndrome (DSPS) Chronobiology Int 1998;15:181-90.

8. Wyatt JK. Delayed Sleep Phase Syndrome: Pathophysiology and Treatment Options. Sleep 2004;27:1195-1203.