נגישות

גיליון 18 – מערכת העיכול, מאי 06

מחלות הגורמות לתת-ספיגה: השלכות על המצב התזונתי, אבחון וטיפול

ד"ר אווה ניב, המכון לגסטרואנטרולוגיה והיחידה לתזונה קלינית, מרכז רפואי תל-אביב ע''ש סוראסקי
 
המבנה והתפקוד של המעי הדק ותהליכי פירוק וספיגת המזון המתרחשים בו טרם ברורים עד הסוף. פירוק וספיגת המזון במערכת העיכול הנם תהליכים מורכבים ומרתקים.  
מחלות רבות עלולות להביא למצב של תת ספיגה. מתי יש לחשוד בתת ספיגה, כיצד ניתן לאשר את החשד, איך לאבחן את המחלה שהביאה למצב של תת ספיגה ובאיזה צעדים טיפוליים יש לנקוט?
 
פירוק וספיגת המזון במערכת העיכול הנם תהליכים מורכבים ביותר ומתואמים היטב. הם  ריתקו דורות רבים של רופאים וחוקרים, וללא ספק ירתקו עוד דורות רבים. רוב תהליכי הספיגה מתרחשים לאורך המעי הדק, אשר מתאפיין בנגישות בעייתית בהשוואה למעי הגס, הושט או הקיבה. המעי הדק, שאורכו מגיע למספר מטרים, עדיין נשאר בגדר איבר מסתורי בגוף האדם, למרות ששיטות הדמיה חדישות (וידאו קפסולה, אנטרוסקופיה בשיטת בלונים כפולים, CT או MRI בפרוטוקול מעי דק) עוזרות לשפוך אור חדש על המבנה שלו. קיימים גם יחסי גומלין מורכבים בין המבנה האנטומי הייחודי של המעי הדק, תפקודו המסובך, העצבוב המורכב, מערכת כלי הדם והלימפה, המערך ההורמונלי מגוון וכן מערכת כבד-כיס מרה-לבלב.
 
מחלות הגורמות לתת-ספיגה
מחלות רבות אשר מערבות את מערכת העיכול עלולות לפגוע ביכולתה לפרק ולספוג את המזון כראוי. טבלה 1 מציגה רשימה עיקרית של מחלות כאלו (1). ניתן לחלק אותן למחלות של רירית המעי הדק (צליאק, קרוהן ועוד), לבלב (ציסטיק פיברוזיס, דלקת כרונית של הלבלב), מחלות מסוימות של הקיבה (גסטריטיס אטרופית ועוד), מחלות בהן קיים גודש בדרכי הלימפה המונע ספיגה תקינה של חומרים, מצבים עם הפרעה בזרימה תקינה של המרה לתוך התריסריון, מצבים לאחר ניתוחים שונים (תסמונת המעי הקצר ועוד), ומחלות הגורמות הפרעה בתנועתיות תקינה של המעי הדק.    

טבלה 1: מחלות הגורמות לתת-ספיגה
 
Intestinal diseases Gastric diseases
      Amyloidosis       Atrophic gastritis
      Celiac sprue       Zollinger-Ellison syndrome
      Crohn’s disease Pancreatic diseases
      Eosinophilic gastroenteritis       Chronic pancreatitis
      Hypogammaglobulinemia       Cystic fibrosis
      Whipple’s disease Obstructive biliary diseases      
      Giardiasis       Biliary tumors
      Bacterial overgrowth       Primary biliary cirrhosis
      Intestinal lymphoma       Sclerosing cholangitis
      Radiation enteritis Lymphatic diseases
      Mastocytosis      Primary intestinal lymphangioectasia
      Lactose intolerance      Secondary due to lymphoma
      Graft-versus-host disease      Secondary due to trauma or surgery
Motility disorders Post-surgery
     Hyperthyroidism      Short bowel syndrome
     Diabetes Mellitus       Gastric bypass or resection
Neuroendocrine tumors       Whipple disease
 
 
תת ספיגה של המזון יכולה לערב חלבונים, שומנים, פחמימות, ויטמינים ומינרלים. בחלק מהמחלות המפורטות בטבלה 1 קיימת תת ספיגה כוללת ובחלקן דיפרנציאלית. לדוגמא, בצליאק קשה עלולה להתפתח תת ספיגה של שומנים, פחמימות, חלבונים, ויטמינים (במיוחד מסיסי שומן) ומיקרואלמנטים שונים. במחלת קרוהן קלה לעתים קרובות לא נספגים ברזל, ויטמין B12, ורק במצבים חמורים יותר גם מיקרואלמנטים נוספים, שומנים ועוד. בדלקת כרונית של הלבלב עיקר הפגיעה מתבטאת בתת ספיגה של שומנים וויטמינים מסיסי שומן, ובאי סבילות ללקטוז קיימת תת ספיגה של לקטוז בלבד.

 

סימפטומים של מחלות תת-ספיגה

בעבר היה מקובל לחשוב שמחלות תת ספיגה חייבות להתבטא בתת תזונה ניכרת ושלשול קשה. הדבר אכן נכון לגבי חלק מהמחלות, אך קיימים לא מעט מצבים בהם המשקל נשמר יציב והשלשול מועט בלבד. לדוגמא, חלק ניכר מהחולים עם אי סבילות ללקטוז או פרוקטוז או צליאק קלה עלולים לסבול מריבוי גזים ונפיחות בבטן כסימפטומים בודדים. אנמיה מחסר ברזל יכולה לשמש כביטוי יחיד של צליאק או מחלת קרוהן קלה.
        שלשול, ריבוי גזים, נפיחות בבטן, כאבי בטן וריח לא נעים במיוחד של צואה או גזים -   אלה הם סימפטומים הנובעים מעצם תת ספיגת האוכל. לדוגמא, שלשול יכול להיות משני לאפקט האוסמוטי של המזון הבלתי נספג בחלל המעי, ו/או תוצאה של השפעה סקרטורית של מלחי מרה שלא עברו ספיגה ועוד. שלשול האופייני לתת-ספיגה יכול להיות בכמות לא גדולה אך שומני (עם קושי בשטיפה בשירותים) ומסריח מאוד (די אופייני למחלות לבלב), או נהפוך הוא - בנפח של כמה ליטרים (מצב שכיח במחלות המערבות את הרירית של המעי הדק). ברוב המקרים השלשול מפריע גם ביום וגם בלילה ומשתפר בצום.
בנוסף לסימפטומים במערכת העיכול, חולים עם תת-ספיגה עלולים לפתח תופעות נוספות. לדוגמא חסר בויטמין A, אבץ, ניאצין, ריבופלאבין וביוטין יכול להתבטא בנגעים עוריים. נויורופטיה עלולה להתפתח במקרה של חסר של ויטמין B12 או B1 (תיאמין). חסר בסלניום יכול להביא לקרדיומיופתיה וחולשת שרירי הגוף. עיכוב בגדילה והתבגרות מינית, נשירת שיער, שלשול, נגעים עוריים, שינוי במצב מנטלי יכולים להיות ביטוי של חסר באבץ (1).

 

אבחון של מחלות תת-ספיגה

ניתן לחלק את האבחון של מחלות הגורמות לתת-ספיגה לשלושה שלבים:
  1. חשד לתת-ספיגה
  2. אישור של תת-ספיגה על ידי בדיקות מעבדה
  3. אבחון של המחלה אשר הביאה למצב של תת-ספיגה.

 

חשד לתת ספיגה

      רופא מטפל צריך להעלות אפשרות של תת-ספיגה בכל חולה עם סימנים של תת-תזונה מסיבה לא ברורה, או כשמתרחשת ירידה מהירה ובלתי מוסברת במשקל ו/או שלשול. כמו כן יש לחשוב על תת ספיגה בכל כל חולה עם היפואלבומינמיה, או חסרים במלחים וויטמינים מסיבה לא ברורה. כמובן האפשרות של תת ספיגה באה בחשבון אך ורק אחרי שמחלות אחרות שכיחות נשללו, כגון גידול בחולה עם ירידה במשקל, תסמונת נפרוטית או שחמת כבד בחולה עם אלבומין נמוך, זיהומים או מחלות של המעי הגס בחולה משלשל.
      אך כפי שצוין קודם, גם סימפטומים בלתי ספציפיים כגון ריבוי גזים, נפיחות בטן, כאב בטן עלולים להיות קשורים לתת- ספיגה. על הרופא המטפל להפעיל את השיקול הקליני ולהחליט מי בין החולים שלו הסובלים מהסימפטומים הבלתי ספציפיים יעבור בירור של תת-ספיגה ומי לא, וכמו כן יש להחליט עד כמה להתעמק בבירור. מקובל גם לשלול מחלות שכיחות כמו רגישות ללקטוז וצליאק אפילו בחולים עם תלונות כגון ריבוי גזים.
 

אישור של תת-ספיגה באמצעות בדיקות מעבדה

 לצורך אישור של תת-ספיגה ניתן להיעזר בבדיקות דם שכיחות (רמות של אלבומין, כולסטרול, ברזל, פריטין, אבץ, חומצה פולית, המוגלובין, לימפוציטים, מגנזיום, תפקודי קרישה). במעבדות של מכוני גסטרו מתבצעות גם בדיקות מעבדה מיוחדות. חישוב של הפרש אוסמוטי מתבצע בעזרת מדידת ריכוז נתרן, אשלגן ואוסמולריות של הצואה. בדיקה זו מאפשרת לקבוע האם מדובר בשלשול אוסמוטי או סקרטורי. בדיקת חומציות הצואה יכולה לכוון לחוסר ספיגה של פחמימות. תת- ספיגה של שומן ניתן להוכיח בעזרת איסוף צואה 24 שעות לשומן. איבוד חלבון בצואה ניתן להדגים בעזרת בדיקה של אלפה-1-אנטיטריפסין בצואה. תת- ספיגה של פחמימות מאובחנת על ידי מבחני נשיפה, אשר במהלכם מתבקשים המטופלים לשתות כמות מדודה של חלב (לקטוז), או פרוקטוז, או סוכרוז, או סורביטול לצורך מדידת הריכוז של מימן באוויר הנשיפה (2). מבחני הנשיפה מתבססים על העובדה שפחמימות אשר לא נספגות במעי הדק עוברות פירוק במעי הגס על ידי החיידקים, וכתוצאה מכך נוצר ונפלט מימן באוויר הנשיפה. בנוסף יש אפשרות לבדוק את היכולת הכללית של רירית המעי הדק לספוג חומרים בעזרת מבחן די-קסילוז (3). די-קסילוז הינה פחמימה חד-סוכרית, אשר לצורך ספיגתה לא זקוקה לשום אנזים של מעי העיכול אלא רק לתקינות של רירית המעי הדק. במהלך המבחן מתבקש המטופל לשתות כמות מדודה של די-קסילוז, וכעבור זמן מסוים נמדדת רמתו בדם ובשתן. 
 

אבחון המחלות אשר הביאו למצב של תת-ספיגה

לאחר הוכחת הקיום של תת-ספיגה, מגיע שלב האבחון של המחלה שהביא למצב זה, בעזרת בדיקות מעבדה והדמיה. בחירת סוג הבדיקות והסדר שלהן צריכה להיעשות על ידי הרופא המטפל, בהתאם לקליניקה של החולה ותוצאות המבחנים.
     בדיקות שונות עשויות לעזור באבחון של מחלות תת ספיגה. לדוגמא, ניתן לאבחן צליאק בעזרת נוגדני anti-TTG IgA  או לסרוגין anti-endomyseal IgA  (מלווים כמובן בבדיקת רמה של IgA ) וביופסיה מהתריסריון. אי ספיקת לבלב מאובחנת בעזרת הוכחה של הפרשה מוגברת של שומן בצואה, רמות נמוכות מהנורמה של כמוטריפסין, או אלסטאז בצואה (4) ותמונה רנטגנית אופיינית (CT בפרוטוקול לבלב או US אנדוסקופי). מבחן נשיפה עם גלוקוז מאפשר לאבחן צמיחת יתר של החיידקים במעי דק. במחלות רבות, אשר מערבות את רירית המעי הדק ( קרון, מסטוציטוזיס, גסטרואנטריטיס אאוזינופילית ועוד), המרכיב האבחנתי העיקרי הנו ביופסיות מהרירית. הן נלקחות במהלך גסטרוסקופיה/אנטרוסקופיה או אילאוסקופיה (בדיקה המשכית לקולונוסקופיה עם כניסה לאילאום טרמינלי). צביעות מיוחדת של ביופסיות עוזרות לגלות מחלות נוספות (צביעת קונגו-רד לאמילואידוזיס, צביעת פס למחלת ויפל, צביעות ללימפומה ועוד). מבחן שילינג מאפשר לקבוע, לא רק תת ספיגה של ויטמין B12 , אלא גם תפקוד הלבלב, רירית של האילאום הסופי, צמיחת יתר של חיידקי המעי הדק (5).
       ארבעה אמצעי הדמיה חדישים של המעי הדק (בדיקת וודאו קפסולה, CT  בפרוטוקול מעי דק, MRI בפרוטוקול מעי דק ואנטרוסקופיה בשיטת הבלון הכפול) הביאו להתקדמות אדירה בהבנה ואבחון של מחלות המעי הדק ומצבי תת-ספיגה בשש השנים האחרונות. CT בטן בפרוטוקול מעי דק (CT אנטרוגרפיה) וכמו כן MRI אנטרוגרפיה מאפשרים הדמיה של המעי הדק לכל אורכו, כולל עדות לדלקת, פיסטולות, היצרויות, אבצסים, מבנה הלבלב ואיברי בטן נוספים (6-8). בדיקת ווידיאו קפסולה הנה בדיקה לא פולשנית, אשר במהלכה הנבדק בולע קפסולה המכילה מצלמה זעירה. הקפסולה נעה בעזרת גלים פריסטלטיים, ויוצאת בסופו של דבר דרך פי הטבעת. הסרט שצולם על יד המצלמה משודר לרקורדר הנמצא על חגורת הנבדק וניתן לצפייה על ידי הרופא.  בדיקה זו נחשבת לרגישה ביותר להדמיה של רירית המעי הדק, אך חסרונה בחוסר היכולת לספק ביופסיות (7). אנטרוסקופיה בשיטת הבלון הכפול מתגברת על חיסרון זה, ומאפשרת גם לקיחת הביופסיות מכל איזור של המעי הדק ואף טיפולים אנדוסקופיים מתקדמים. חסרונה בכך שהיא בדיקה פולשנית, ארוכה ופחות נוחה לחולה (9).

 

טיפול במצבי תת ספיגה

הטיפול במצבי תת-ספיגה מתחלק לשני חלקים עיקריים: טיפול במחלה הבסיסית אשר הביא לתת ספיגה, והשלמת חסרים תזונתיים.
הטיפולים המקובלים העיקריים הם: צליאק - דיאטה דלת גלוטן, מחלת קרוהן - טיפולים אימונוסופרסיביים, אי ספיקת לבלב כרונית - השלמה של אנזימי לבלב, מחלת ויפל וג'ארדיאזיס—אנטיביוטיקה מתאימה, מסטוציטוזיס - חוסמים של קולטני H1, H2, סטרואידים, ובמחלות של דרכי לימפה - שומנים עם שרשרת בינונית (MCT) וכך הלאה.
השלמת חסרים תזונתיים לרוב מתבצעת בצורה פומית, אך לפעמים יש לנקוט בצעדים נוספים, כגון מתן תת לשוני של ויטמין  B12 או מתן מיקרואלמנטים דרך הוריד. במיעוט המקרים אין מנוס מלהשתמש בתמיכה תזונתית דרך הוריד המרכזי (TOTAL PARENTERAL NUTRITION- TPN) כפי שקורה בחלק מהחולים עם תסמונת המעי הקצר או במצב של נזק נרחב במעי דק מקרינה.
 
תיאורי מקרה
מקרה 1
חולה בת 44  פנתה עקב כאב בטן מרכזית ושלשול מימי עד 10 פעמים ביממה (כולל לילי).  החולה ירדה 14 ק"ג במשקל בתקופה זו (BMI 18). במעבדה- אנמיה מחסר ברזל, היפואלבומינמיה, היפוקלמיה, היפומגנזמיה, היפוקלצמיה, רמות נמוכות של ויטמין D, E. 
צואה לתרבית, לויוקוציטים, פרזיטים וביצים היתה שלילית. קולונוסקופיה עם ביופסיות אקראיות לאורך הקולון והאילאום הסופי היו תקינות. 
         אכן האנמנזה החשידה למצב של תת- ספיגה. בשלב זה הוחל במבחנים של תת-ספיגה אשר הוכיחו את STEATORRHEA, מלווה בתת ספיגה של חלבונים, פחמימות, חלק מהמלחים וויטמינים. רמה כמוטריפסין תקינה בצואה שללה את אי ספיקת לבלב, ואילו D XYLOSE TEST חיובי העלה חשד גבוה לבעיה ברירית של המעי הדק.
      ב- CT בטן נצפה עיבוי של דופן המעי הדק לכל אורכו עם אזור מודגש במיוחד בתחילת הג'ג'ונום, וכן הגדלה של בלוטות לימפה מזנטריאליות. בבדיקה אנדוסקופית  בתריסריון הודגמה תמונה אופיינית לצליאק. הסרולוגיה לצליאק חזרה חיובית. בביופסיות אובחן צליאק עם אזור מוגבל של מעבר ללימפומה מסוג T CELL.
החולה התחילה דיאטה דלת גלוטן וקיבלה טיפול ללימפומה (כריתה אזורית של המעי).
 
מקרה 2
חולה בת 25 מדווחת על ריבוי גזים, נפיחות הבטן, ומעט כאב בטן המוקל לאחר יציאה. החולה שוללת שלשול או ירידה במשקל. בדיקת גוף, בדיקות מעבדה תקינות לגמרי. US בטן תקין. עד כה התמונה הקלינית מתאימה לתסמונת המעי הרגיז. אין טעם להעביר את החולה בירור נרחב, אך כפי שצוין קודם גם במקרים שמתאימים לתסמונת המעי הרגיז יש לשלול מחלות כגון צליאק (רמה של ANTI TTG נמצאה שלילית), רגישות ללקטוז (שלילית), רגישות לפרוקטוז (חיובית). יש לציין שמבחן נשיפה לפרוקטוז מתאפיין על ידי רגישות גבוהה, אך סגוליות נמוכה, לכן חיוני לבצע ניסיון הגבלת פרוקטוז באוכל ועל סמך התגובה לקבוע את האבחנה הסופית, שהיא תת-ספיגה של פרוקטוז. אכן החולה נתבקשה להימנע ממאכלים עשירים בפרוקטוז כגון פירות (כולל יבשים), דבש וריבות, ובעקבות זאת ניכר שיפור  בתלונותיה.
 
לסיכום
 
קיים מגוון רחב מאוד של מחלות, אשר עלולות להביא למצב של תת-ספיגה. מודעות מצד הרופא המטפל, ויכולת להעלות חשד לתת-ספיגה בחולים המתאימים, הן למעשה השלב הראשון והחיוני בתהליך של האבחון. בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה מגוונות הקיימות לשירותינו יכולות לעזור לנו לאשר את קיום תת-הספיגה ולאבחן את המחלה שגרמה לכך. הפניה של חולים עם תת-ספיגה למכוני גסטרו יכולה לייעל את תהליך האבחון. טיפול במחלה הבסיסית והשלמת חסרים תזונתיים הם כמובן המטרה הסופית.   
 
לידים:
  1. בעבר היה מקובל לחשוב שמחלות תת-ספיגה חייבות להתבטא בשלשול קשה ובתת-תזונה ניכרת. הדבר אכן נכון לגבי חלק מהמחלות, אך קיימים לא מעט מצבים בהם המשקל נשמר יציב והשלשול מועט בלבד. צריך להעלות אפשרות של תת-ספיגה בכל חולה עם תת תזונה, ירידה במשקל, שלשול,  היפואלבומינמיה, חסר במלחים וויטמינים מסיבה בלתי ברורה
  2. תת- ספיגה של פחמימות מאובחנת על ידי מבחני נשיפה, אשר במהלכם מתבקשים המטופלים לשתות כמות מדודה של חלב (לקטוז), או פרוקטוז, או סוכרוז, או סורביטול לצורך מדידת הריכוז של מימן באוויר הנשיפה. מבחני הנשיפה מתבססים על העובדה שפחמימות אשר לא נספגות במעי הדק עוברות פירוק במעי הגס על ידי החיידקים, וכתוצאה מכך נוצר ונפלט מימן באוויר הנשיפה
  3. בדיקות חדישות (כגון ווידאו קפסולה, CT או MRI בפרוטוקול מעי דק, אנדוסקופיה בשיטת הבלון הכפול) עוזרות לשפוך אור חדש על המבנה של המעי הדק ומחלות המערבות אותו.  
 
 
 
References:
  1. Feldman M, Friedman LS. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease. Saunders, An imprint of Elsevier Science. 7th edition 2002.
  2. Simren M, Stotzer PO. Use and abuse of hydrogen breath tests. Gut 2006;55:297-303.
  3. Uil JJ, van-Elburg RM, et al. Clinical implications of the sugar absorption tests: intestinal permeability test to assess mucosal barier function. Scan J Gastroenterol 1997;23 (Suppl 223).
  4. Loeser C, Moellgaard A, et al. Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive and specific tubeless pancreatic function test. Gut 1996; 39: 580.
  5. Zittoun J, Zittoun R. Modern clinical testing strategies in cobalamin and folate deficiency. Semin Hematol 1999; 36: 35.
  6. Wold PB, Fletcher JG, et al. Assessment of small bowel Crohn disease: noninvasive peroral CT enterography compared with other imaging methods and endoscopy--feasibility study. Radiology 2003; 229:275-81.
  7. Hara AK, Leighton JA, et al. Crohn’s disease of the small bowel:   
      preliminary comparison among CT enterography,capsule endoscopy,   
      small-bowel follow-through, and ileoscopy. Radiology 2006; 238:128-
      34.
  1. Bernstein CN, Greenberg H, et al. A prospective comparison study of
      MRI versus small bowel follow-through in recurrent Crohn's disease. 
      Am J Gastroenterol 2005; 100:2493-502.
  1. Perez-Cuadrado E, Mas P, et al. Double-balloon enteroscopy: a   
      descriptive study of 50 explorations. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98:73- 
      81.