נגישות

גיליון 18 – מערכת העיכול, מאי 06

ההיבט התזונתי בתסמונת המעי הרגיש, רוני ברוך

רוני ברוך, דיאטנית קלינית M.Sc, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי ת"א

תסמונת המעי הרגיש הינה ההפרעה הפונקציונלית השכיחה ביותר בגסטרואנטרולוגיה, ושכיחותה נעה בין 10-15% באוכלוסיה. יתכן, שדווקא בשל שכיחות התסמונת, זו נתפסת לעיתים כהפרעה "של מה בכך", אולם במקרים קשים היא עשויה להשפיע באופן דרמטי על איכות החיים של החולה.

באיזו מידה משפיעה התזונה על האטיולוגיה של המחלה, ומהי חשיבותה בטיפול בסימפטומים? תסמונת המעי הרגיש הינה ההפרעה הפונקציונלית השכיחה ביותר בגסטרואנטרולוגיה, ושכיחותה נעה בין 10-15% באוכלוסיה. יתכן, שדווקא בשל שכיחות התסמונת, זו נתפסת לעיתים כהפרעה "של מה בכך", אולם במקרים קשים היא עשויה להשפיע באופן דרמטי על איכות החיים של החולה (1). תסמונת המעי הרגיש-IBS כוללת מגוון של תלונות גסטרואינטסטינליות ביניהן: כאבי בטן, גזים, תחושת נפיחות, קושי ו/או אי סדירות ביציאות – עצירות/שלשול לסירוגין ועוד. למרות העניין והמחקר הגדל והולך ב-IBS במהלך ה-20 שנה האחרונות, הגורם לה אינו ברור דיו.

היארעות התסמונת שכיחה בקרב קבוצת גילאים 20-50, אך יכולה להופיע גם בילדים וגילאים אחרים. יש לציין שהופעתה נדירה בקבוצת גיל שמעל 60. זוהי למעשה תסמונת שלוקחים בה חלק מספר מרכיבים אפשריים הכוללים: תנועתיות של מערכת העיכול, רגישות יתר של המעי, הפרעה בציר האחראי לקשר מוח-מעי (BRAIN-GUT) הגורמת לתגובתיות יתר למתח וכאב, מרכיבים גנטיים, פסיכו-סוציאליים, אירועים זיהומיים/דלקת, טיפול אנטיביוטי ומרכיבים תזונתיים בתפריט.

מנקודת מבטו של החולה אין זה מפתיע שעיקר הסימפטומים קשורים לאי סבילות למזון. תפיסה זו קיבלה חיזוק מעבודתו של רגנרסון וחבריו (2), בה נמצא שאפיזודות של כאבי בטן החמירו לאחר ארוחות בכ-50% מהחולים. כ-60% מחולי IBS סבורים שהם סובלים מאלרגיה למרכיבי מזון מסוימים ולפיכך מעוניינים לדון במקומו של המזון/תפריט במצבם (3).

האם יתכן שחולי IBS אוכלים מזונות שונים מאנשים שאינם סובלים מהתסמונת? או אולי צורכים כמויות שונות של סוגי מזונות שונים? סאיטו וחב' בעבודתם בדקו צריכת מזון של חולים שאובחנו כסובלים מהתסמונת בהשוואה לקב' שנמצאה ללא התסמינים האופייניים. לא נמצא כל הבדל בצריכת אנרגיה, חלבון, סיבים תזונתיים, מזונות מכילי לקטוז וחיטה. הבדל קטן נמצא בצריכת שומן ובמזונות המכילים קפאין (4).

ניתן להסיק מהממצאים הנ"ל שאמנם אין הבדל בצריכת מזון בין שתי הקבוצות, אלא שנכון הדבר לברר האם וכיצד משפיעים מזונות מסוימים על הסובלים ממעי רגיש? כמו כן האם ל"התנהגות האכילה" יש השפעה על חולי IBS. התנהגות האכילה מתייחסת לסדר הארוחות היומי, מהירות האכילה, שתיית משקאות תוך כדי הארוחה (ובעיקר משקאות מוגזים), אכילת מסטיק במשך היום, אכילה של ארוחות "כבדות " בשעות הערב המאוחרות, הימנעות מאכילה שעות ארוכות וצריכה של ארוחות עמוסות לאחר מכן עקב רעב גדול וכד'.

"השלב הצפאלי" בתגובה למזון רוג'רס וחב' הראו ששיחה על מזון, הרחה ואכילה מדומה מעלים את תנועתיות המעי, מה שעשוי

להצביע על כך שפעילות יתר של מערכת העיכול תתכן עוד טרם אכילת המזון. פעילות זו נמצאה כבעלת קשר חזק לכאבי הבטן מהם סובלים חולי IBS. לדברי החוקרים חשוב להבין שלתהליך האכילה, ללא התחשבות בסוג המזון, יש מקום בהחמרת הסימפטומים של IBS (5,6).

מזונות בעלי השפעה על תנועתיות מערכת העיכול

בשנים האחרונות, כחלק מתפיסה בריאותית ,עוסק מדע התזונה בחשיבה ומחקר כיצד ניתן להשיג באמצעות המזון הקיים את המיטב עבור האדם, וכן פיתוח מזונות המועשרים במרכיבים תזונתיים בעלי השפעה בריאותית מיטיבה, או כפי שהם נקראים- מזונות פונקציונליים.

סיבים תזונתיים סיבים תזונתיים הינם דוגמה למזון פונקציונלי וכוללים 3 קבוצות: סיבים מסיסים, סיבים בלתי מסיסים, וסיבים פרה-ביוטיים. לכל אחת מהקבוצות תכונות משלה, כך שיש צורך בניצול נכון של כל אחת מהן. ההמלצה התזונתית השכיחה ביותר הניתנת ע"י הרופא המטפל היא מתן תוספת של סיבים תזונתיים. כ-95% מהרופאים מאמינים שמחסור בסיבים הינה הסיבה העיקרית ל-IBS (7). בעבודה בה נבחנה יעילות תוספת סיבים בטיפול בחולי IBS נמצא, שסיבי דגנים מחמירים את הסימפטומים בקרב 55% מהנבדקים, ואילו הטבה נמצאה בקרב 11% בלבד (8). בעבודה נוספת 22% מהנבדקים דווחו על היעלמות הסימפטומים ו-27% דווחו על שיפור. הדיווחים השונים מצביעים ללא ספק על השונות הגדולה בין הנבדקים ועל הצורך לאבחן מתי ובאיזה מקרה יש להשתמש במתן תוספת של סיבים כחלק ממערך הטיפול בחולה.

כאמור, קיימים סוגים שונים של סיבים תזונתיים להם השפעה שונה על התרוקנות ותנועתיות המעי. קיימת חשיבות לכמות הסיבים הניתנת כתוספת לכל פרט וזאת בהתחשב בתפריט היומי שלו. כמו כן סיבים תזונתיים הינם קרקע מזון לחיידקים במעי הגס היוצרים גזים, ואלה עלולים להחמיר משמעותית את הרגשת החולה.

קפאין קפאין גם כן ידוע כמרכיב תזונתי בעל יכולת לעורר את תנועתיות המעי, תוספת של קפה או של מזונות מכילי קפאין עלולה להיות בעלת השפעה מפריעה (9).

שומן גם לשומן במזון השפעה משמעותית על תנועתיות המערכת.Serra וחב' הראו שבניגוד לקב' מתנדבים בריאים, חולי IBS מעכבים לפלוט גזים לאחר הזלפתו למעי הדק, וכאשר הוסף שומן לחולים ריכוז הגז הנותר במעי עלה כמעט פי 2 בנפחו (10).

עבודות אלה עשויות לעזור בהבנת הקליניקה עליה מדווחים החולים. כאשר אוכלים ארוחה "כבדה" עשירה בשומן, מופיעה החמרה בתסמינים ובעיקר בתחושת הנפיחות. כך קורה שלעיתים אי סבילות למוצרי חלב אינה נובעת מרגישות למרכיב החלבוני (כפי שלעיתים סבורים חלק מהחולים), או תחושת אי נוחות למחית של תפו"א +חמאה הנובעת מתכולת השומן במזון ולא מתפו"א.

סגנון חיים ללא ספק חשובה ההבנה שמרכיבים אחרים באורח/סגנון החיים משפיעים על תנועתיות מערכת העיכול, ומשפיעים על חומרת הסימפטומים של IBS . לדוגמא- ארוחת בוקר הינה מעורר/מגרה

משמעותי לתגובת קיבה-מעי גס, וויתור עליה עשוי להחמיר מצב של עצירות, גם דילוג על ארוחות ואכילה לא מסודרת נראים כמחמירים את הסימפטומים.

ההמלצה התזונתית השכיחה ביותר הניתנת היא מתן תוספת של סיבים תזונתיים. כ-95% מהרופאים מאמינים שמחסור בסיבים הינה הסיבה העיקרית ל-IBS. בעבודה בה נבחנה יעילות תוספת סיבים בטיפול בחולי IBS נמצא, שסיבי דגנים מחמירים את הסימפטומים בקרב 55% מהנבדקים, ואילו הטבה נמצאה בקרב 11% בלבד. הדיווחים השונים מצביעים ללא ספק על השונות הגדולה בין הנבדקים ועל הצורך לאבחן מתי ובאיזה מקרה יש להשתמש במתן תוספת של סיבים כחלק ממערך הטיפול בחולה

אי סבילות למזונות – דיאטות אלימינציה דיטרת אלימינציה הינה שיטה מוכרת, בה מזונות החשודים כגורמי התסמינים מסולקים מהתפריט היומי במטרה לבחון האם חל שיפור במצב. Alun Jones וחב' דיווחו על ראיות בדבר אי סבילות למזון בקרב רבים מהסובלים מ-IBS וטענה שע"י רציפה על דיאטה חדשה ושיפרו כ – 1/3 מהחולים את מצבם (11). חשוב לציין שכל החולים סבלו משלשול כתסמין בולט ב-IBS. עבודות נוספות אינן מאשרות שעור כה גבוה של הטבה ע"פ גישה זו. בעבודה מסכמת ע"יNiec וחב' בדבר דיאטות אלימינציה עולה ששיעור ההטבה נע בין 15%-71% מהחולים, כאשר שיעור ההטבה הגבוה נמצא בקרב חולים הסובלים משלשול כתסמין בולט. המזונות המשפיעים ביותר שנמצאו הינם חלב ,חיטה וביצים (12).

חשוב לציין שיש לאמץ את גישת האלימינציה בזהירות רבה, ורק בסיוע של מומחה לתזונה, שכן באלמינציה של מזונות קיים חשש שההשפעה לא תמיד אמיתית ולעיתים היא השפעת אינבו. תחושת השיפור חולפת, ואז מיוחסים התסמינים לפריט מזון אחר שמוצא גם הוא מהתפריט. כך הופכת התזונה למוגבלת מאד, בלתי מאוזנת ועלולה להוביל לתת-תזונה של מרכיבים חיוניים. הנושא חשוב עוד יותר לאור הממצאים בהם חלק משמעותי מחולי IBS נוטים לסבול מהפרעות אכילה.

IBS ואלרגיה למזון אלרגיה למזון הינה תופעה המתווכחת ע"י מערכת החיסון (IgE-mediated), וכמו כל אלרגיה אחרת גורמת לתגובה אופיינית: גרד, שלשול, הקאה, כאבי בטן, צפצופים ועד לתגובה אנפילקטית. אלרגיה למזון היא נדירה יחסית ולרוב יש לבחון האם קימת ברקע היסטוריה של רגישות אחרת (כגון עורית).

נעשו מס' עבודות המנסות לבחון את הקשר בין IBS ואלרגיה למזון במנגנון המקובל כנ"ל, אך יש לציין שעדיין לא נמצא קשר הדוק ביניהם וקיים צורך בהמשך מחקר בנושא. עדויות לקשר בין הופעת נוגדנים מסוגIgG למזון לבין IBS נמצאו בעבודתם של אטקינסון וחב' (?).

קבוצת החולים להם ניתנה דיאטה שלא כללה מזונות להם נמצאה רמת נוגדנים גבוהה,דווחה על שיפור משמעותי בתסמינים, בהשוואה לקבוצת החולים להם ניתנה דיאטה עם אותם מזונות באופן מוסווה. המזונות השכיחים להם נמצאו נוגדנים היו שמרים, חלב, ביצה, חיטה, אגוזי קשיו, אפונה, שקדים ושעורה. המנגנון המוזכר לא ברור דיו ויש להמשיך ולבחון נושא זה (13).

תת-ספיגה של פחמימות חסר באנזים האחראי לתהליך העיכול או הספיגה של מרכיב מזון מסוים, עשוי לגרום לאי סבילות של אותו מרכיב. השכיחה והמוכרת ביותר היא אי סבילות ללקטוז, וזאת עקב מחסור יחסי בלקטאז באותו פרט.

קיימות עדויות רבות לתת ספיגה של לקטוז בחולי IBS. כ-45% מחולי IBS סובלים מתת-ספיגה של לקטוז, אך רק לכ-30% מהם סימפטומים באכילת מוצרי חלב, ומתוכם רק ב-52% מופיע שיפור בהימנעות ממוצרי חלב. עדויות נוספות יש לתת-ספיגה של פרוקטוז וסורביטול. יש לציין שתת ספיגה של פחמימות אלה קיימת גם בקרב נחקרים בריאים בשכיחות דומה. (14,15).

בניסיונות להפחית את כמות הסוכר לו קיימת אי סבילות, נצפית הטבה בחולה IBS בפרט בהתחשב בעובדה שבמזון המתועש מרבים להשתמש בסוכרים שונים, ביניהם פרוקטוז וסורביטול. דיאטת אלימינציה של המרכיבים המתאימים ניתנת לאחר בדיקת סבילות המתבצעת במעבדה.

חשוב לציין שאי הסבילות של כל פרט הינה יחסית, ולכן גם בקרב הסובלים ממנה אין הדבר מחייב הימנעות מוחלטת ממוצרים מכילי לקטוז/פרוקטוז. בחינת התפריט בצורה מקצועית עם החולה מאפשרת מתן המלצה לגבי מידת האלימינציה שיש לבצע, ע"פ מצב/דווח החולה.

קיימות עדויות רבות לתת ספיגה של לקטוז בחולי IBS. כ-45% מחולי IBS סובלים מתת-ספיגה של לקטוז, אך רק לכ-30% מהם סימפטומים באכילת מוצרי חלב, ומתוכם רק ב-52% מופיע שיפור בהימנעות ממוצרי חלב

פרוביוטיקה ופרהביוטיקה הפוטנציאל התרפויטי של פרוביוטיקה נחקר במספר מחלות וביניהן IBS. הקבוצה הפרוביוטית העיקרית היא לקטובצילוס, ביפידובקטריה ומספר זנים לא פתוגנים של E.coli. על פלורת החיידקים הניתנת לעמוד בתנאים החומציים של הקיבה תוך תהליך העיכול ,ע"מ לשמר את יעילותה. בשני מחקרים בהם ניתן לקטובצילוס פלנטרום מול פלצבו לקבוצת חולי IBS נמצאו

הפחתה בכמות הגזים, ושיפור ברמת הכאב ובתפקוד מערכת העיכול (16,17). בעבודה אחרת בה נבחנה יעילות חיידק זה, לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות (18). בעבודה ראשונית עם זן של ביפידובקטריה נמצאה השפעה טובה על חולי IBS (19). בעבודה נוספת בה נעשה שימוש ב- 3#VSL לא נמצא הבדל משמעותי למעט הקלה בנפיחות (20). הסיבה האפשרית לשונות בממצאים יכולה לנבוע מהשונות בזנים הפרוביוטיים וביכולת התרפויטית הפוטנציאלית, עקב דרגת ההיצמדות שלהם (למוקוזת המעי).

כאמור לעיל קבוצת הסיבים התזונתיים כוללת בתוכה את תת-קבוצה המהווה גורם פרה- ביוטי באדם. גורם פרה-ביוטי הוא רכיב מזון, שאינו עובר עיכול ומשפיע לטובה על האדם, זאת על ידי עידוד מכוון של גדילת החיידקים הידידותיים במעי הגס,המשפיעה על בריאותו של האדם.

סיבים תזונתיים טבעיים פרה-ביוטיים כמו אינולין ואוליגופרוקטוז, נקראים גם פרוקטואוליגוסכרידים – FOS . תוספת של אינולין ו-FOS מעניקה לבקטריות ידידותיות יתרון תחרותי מול זני החיידקים הפתוגנים, ולכך משמעות בריאותית העשויה להתבטא בין היתר במניעת שלשולים כתוצאה מזיהומי מעיים. כמו כן נמצא שתוספת של FOS תורמת במניעת עצירות. תוספת של מרכיב זה לחולי IBS עם שלשולים אופייניים לאחר אירוע זיהומי, או בחלק ממקרי העצירות,עשוי להטיב את המצב.

 

יש לאמץ את גישת האלימינציה בזהירות רבה, ורק בסיוע של מומחה לתזונה, שכן באלימינציה של מזונות קיים חשש שההשפעה לא תמיד אמיתית ולעיתים היא השפעת אינבו. תחושת השיפור חולפת, ואז מיוחסים התסמינים לפריט מזון אחר שמוצא גם הוא מהתפריט. כך הופכת התזונה למוגבלת מאד, בלתי מאוזנת, ועלולה להוביל לתת-תזונה של מרכיבים חיוניים

הלכה למעשה ניתן לסכם ולומר שיש לאמץ מספר עקרונות בטיפול התזונתי בתסמונת המעי הרגיש:

§ רגישות ללקטוז - אלימינציה של מוצרי חלב (בעיקר ניגר, חלב,לבן) עם אפשרות לבחון צריכת גבינות קשות, קוטג' ויוגורט, בהתאם לרמת הסבילות.

§ רגישות לפרוקטוז - אלימינציה של פירות, מיצים טבעיים/מתוקים, דבש ודברי מתיקה, בהתאם לרמת הסבילות.

§ הימנעות ממוצרי מזון הגורמים לגזים - קטניות, כרוביים, צנון, צנונית, לפת, פרי הדר, כולל מיצים.

§ הימנעות משתייה מוגזת - בליעת גזים גורמת לנפיחות: הצטברות גז שמעיקה על הסובלים מרגישות יתר.

§ בחינת כמות הסיבים בתפריט - כאשר קיים ריבוי גזים מומלץ להפחית את הכמות. כאשר סובלים מעצירות יש להעלות את הנפח, ובזהירות. כמו כן יש מקום לשיקול דעת מתי ובאיזה מקרה להוסיף סיבים מסיסים, בלתי מסיסים וסיבים פרה-ביוטיים.

§ הימנעות משתייה תוך כדי הארוחה - השתייה מקצרת את תהליך העיבוד הראשוני של המזון בפה, לעיתים גורמת גם לבליעת גוש מזון גדול יותר.

§ הימנעות מלעיסת מסטיק הגורמת לבליעת אויר.

§ היענות לצרכי הגוף - הימנעות מהתאפקות בהגעה לשירותים.

§ הקפדה על הרגלי אכילה, לא פחות מאשר על תוכן הארוחות - ארוחות מסודרות ובזמנים קבועים. הקפדה על אכילת ארוחת בוקר. אכילה באווירה רגועה ולא באופן חפוז. אכילה תוך לעיסה איטית. טמפרטורת מזון לא חם/קר מדי.

§ בחינת צריכת הקפאין בתפריט - במקרה של סבל משלשולים קפאין מגביר את התנועתיות של המעי.

§ לאחר מתן הדיאטה יש לוודא השלמת צריכת ויטמין C וסידן בתפריט.

References:

1. Lea R ,Whorwell PJ. Quality of life in irritable bowel syndrome. Pharmacoeconomics 2001;19: 643-53.

2. Ragnarsson G ,Bodemar G. Pain is temporally related to eating but not to

defecation in the irritable bowel syndrome .Patients' description of diarrhea

constipation and symptom variation during a prospective 6-week study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 ;10:415-21.

3. Dainese R ,Galliani EA, et al. Discrepancies between reported food

intolerance and sensitization test findings in irritable bowel syndrome

patients. Am J Gastroenterol 1999; 94:1892-7.

4. Yuri A. Saito, G.Richard Locke et al. Diet and functional gastrointestinal

disorder: A population -based case- control study. Am J Gastroenterol

2005;100:1-6 .

5. Rogers J ,Raimundo AH .Cephalic phase of colonic pressure response

to food. Gut 1993; 34:537-43.

6. Chey WY, Jim HO, et al. Colonic motility abnormality in patients with

irritable bowel syndrome exhibiting abdominal pain and diarrhea. Am J Gastroenterol 2001; 96:1499-506.

7. Bijkerk CJ, de Wit NJ, et al. Irritable bowel syndrome in primary care;

the patients, and doctor, views on symptoms ,etiology, and

management . Can J Gastroenterol 2003 ;17:363-8.

8. Francis CY ,Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: time

for reappraisal .Lancet 1994; 344:39-40.

9. Rao SS, Welcher K, et al. Is coffee a colonic stimulant ?

Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:113-8.

10. Serra J, Salvioli B, et al .Lipid-induced intestinal gas retention in

irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002 ;123:700-6.

11. Jones VA, McLaughlan P, et al. Food intolerance: a major factor

in the pathogenesis of irritable bowel syndrome. Lancet 1982;2:1115-7.

12. Niec AM, Frankum B. Are adverse food reactions linked to irritable

bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123:700-6.

13. Atkinson W, Sheldon T et al. IgG antibodies to food :a role in irritable

bowel syndrome .Gut 2004; 53:1459-64.

14. Farup PG, Monsbakken KW. Lactose malabsorption in a population

with irritable bowel syndrome: prevalence and symptoms. A case

control study. Scand J Gastroenterol 2004; 39:645-9.

15. Lea R, Whorwell PJ. The roll of food intolerance in irritable bowel

syndrome . Gasreoenterol Clin N Am 2005 ; 34: 247-55.

16. Nobaec S, Johansson ML, et al. Alteration of intestinal microflora is

associated with reduction in abdominal bloating and pain in patients

with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:1231-8.

17. Niedzielin K, Kordecki H. A controlled double-blind, randomized

study on the efficacy of Lactobacillus plantarum 299V in patients

with irritable bowel syndrome .Eur J Gastroenterol Hepatol

2001;13:1143-7.

18. Sea S, Mullan MM, et al . Effect of Lactobacillus plantarum 299V

on colonic fermentation and symptoms of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2002; 47:2615-20.

19. Quigley E ,O'Mahony L, et al. Probiotics for the irritable bowel

syndrome :a randomized ,double-blind, placebo-controlled comparison

of Lactobacillus and Bifidobacterium strains. Gastrornterology

2002;122:498.

20. Kim HJ, Camilleri M, et al .A randomized controlled trial of a

probiotic,VSL#3 ,on gut transit and symptoms in diarrhoea -

predominant irritable bowel syndrome . Aliment Pharmacol Ther

2003;17:895-904.