נגישות

גיליון 18 – מערכת העיכול, מאי 06

תיאור מקרה

תיאור המקרה הופנה למערכת ע"י רוני ברוך,
דיאטנית קלינית M.Sc, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי ת"א

 
ג'ון  הוא גבר בן 46, נשוי +3, הגיע בעקבות הפניית הרופאה המטפלת עקב IBS לטיפול תזונתי במרפאה. התסמינים מהם הוא סובל מתאפיינים בעצירות ושלשול לסירוגין; מתחושת נפיחות לאחר הארוחות וגזים מרובים.
ג'ון עלה לארץ מארה"ב לפני 5 שנים. הוא מדבר עברית מעט עילגת. עו"ד במקצועו, ועל פי דבריו משתמע שטרם עלייתו לארץ עבד במשרה בכירה תחת לחצים כבדים בהופעות בבתי משפט וכד'. מאז הגיעו לארץ החל לסבול מתסמונת המעי הרגיש, שלדבריו מנטרלת אותו לחלוטין מחיים נורמליים. הוא לא עובד, ועסוק רבות בתסמינים. מידי פעם נתקף בעייפות קשה שמחייבת אותו ללכת לישון באמצע היום כך ש"בודאי שאיני יכול לצאת לעבודה".
ג'ון הלך לטיפול פסיכולוגי ולדבריו הטיפול נכשל.  גם ניסיונות טיפוליים בהיפנוזה (שהומלץ ע"י הרופאה המטפלת) וטיפול תרופתי לא הועילו.
מאנמנזה תזונתית שנלקחה מג'ון עולה שהתפריט שלו מתאפיין באי סדר תזונתי בולט. הוא מרבה בשתייה מוגזת, ואכילת פול וחומוס מדי יום במסעדות פועלים. דנתי עם ג'ון בשגיאות שלהערכתי עושה בתפריט היומי שלו. במפגשנו השני לאחר כחודש חזר ג'ון עם ארשת של שביעות רצון קלה. לדבריו חלה הטבה קלה בכל התסמינים: כאבי הבטן, הנפיחות הגדולה וגם היציאות התייצבו, אך הוא עדיין מתלונן על כך שאינו חי "חיים נורמליים" ואינו יכול לצאת לעבודה מסודרת כוון שמצבו לדבריו עדיין קשה.
 
כיצד ניתן לעזור לג'ון במצבו הקשה?
האם יש סיכוי שג'ון "יחזור לחיים"?
כיצד ניתן במפגשים לתת תקווה שיש סיכוי לשינוי?
 
אלונה בורוכוב-בן יעקב,
פסיכותרפיסטית, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי
מטפלת במתבגרים ובמבוגרים
 
ג'ון הוא גבר שנראה שחייו התנהלו במסלול "נורמטיבי" עד לפני כחמש שנים, כשעבר עם משפחתו לישראל. אז הוא אובחן כסובל מתסמונת המעי הרגיש, תסמונת שעיקרה כאבי בטן, נפיחות וקשיים ביציאות. תסמונת זו מוגדרת כ"מחלה פונקציונאלית" שהיא מחלה גופנית שמקורה בתפקוד של מערכת העיכול. החולים במחלות פונקציונאליות נוטים לסבול מהתחושה שאחרים, כולל חלק מהצוות הרפואי והסיעודי, חושבים שהבעיה הגופנית שלהם "לא אמיתית" ושמקורה "בראש". חלק מהחולים עצמם חוששים שהסבל הגופני שלהם, מקורו אינו בגוף ולכן הם חווים מועקת נפשית נוספת על זו הנובעת מהסימפטומים הגופניים.
 
הסובלים מתסמונת המעי הרגיש מוגבלים בחיי היום-יום שלהם בעקבות מחלתם. הצורך להיות בקרבת מקום לשירותים, בהתאם לעוצמת התסמונת, גורם להם לצמצם את יציאותיהם מהבית ליעדים מסוימים בלבד ומקטין את יכולתם להיות ספונטאניים. חלקם מתקשים לחפש עבודה, ללמוד, להתחייב לנסיעות ארוכות, להשתתף האירועים חברתיים, וחלקם אף לא מצליח לבנות משפחה או להחזיק במקום עבודה. קשיים תפקודיים כאלה מגבירים את המצוקה הגופנית שמגבירה, באופן מעגלי וסגור, את קשיי התפקוד.
 
מצבו של ג'ון משקף את המערך המורכב הזה של בריאות גופנית ובריאות נפשית. ה"עלייה" לישראל נחוותה על ידיו דווקא כ"ירידה". מעבר מארץ אחת לשנייה כרוך ברוב המקרים באובדנים רבים בעיקר בתחומי העיסוק המקצועי והשפה כמו גם בתחום החברתי ותחושת הנינוחות שמלווה אדם ש"מרגיש בבית". השנים הראשונות בארץ חדשה מחייבים אורך רוח, גמישות, סקרנות ורצון ללמוד ויכולת להתמודד עם כישלונות ועיכובים. ג'ון מדווח על חוסר יכולת כמעט מוחלט להפגין יכולות כאלה.
 
המצב המשברי הזה חופף עבור ג'ון את הסבל הגופני ואת האבחון בתסמונת המעי הרגיש, ולכן לא ניתן להתעלם ממשמעות עיתוי פריצת המחלה. ניתן לראות את קשייו הגופניים בהקשר הרחב של משבר הפרידה, העלייה וההתארגנות בארץ החדשה.   
 
ניתן לעזור לג'ון, בעזרת שאלות מכוונות, למצוא ולהגדיר את משמעות המעבר לישראל ואת תפיסת המחלה עבורו. האם הוא מוצא קשר בין שני האירועים המשמעותיים האלה? מהם האירועים שהיה לו קשה להתמודד איתם? איזו משמעות הוא מייחס למחלתו? האם לדעתו המחלה היא "תגובה" לקשיי ההסתגלות? מהם ה"רווחים" העקיפים של המחלה עבורו? אולי התגובות הגופניות מהן הוא סובל מאפשרות לו מנוחה לאחר תקופת עבודה לחוצה בארה"ב? האם המחלה נתפסת כמעכבת, או אולי דווקא כמאפשרת פסק זמן להתארגנות רגשית לפני ההתארגנות המעשית? מה מרגיש ג'ון לנוכח הסבל הגופני שלו? אשמה כלפי משפחתו? כעס כלפי עצמו? מה יהיו מטרותיו אם ירגיש הטבה במצבו הגופני? 
 
בעזרת שאלות מנחות, ניתן לעזור לג'ון להבחין בין הסימפטומים הגופניים (המחלה), השפעתם של הסימפטומים הגופניים על התפקוד היום-יומי שלו (התפקוד) והתפיסות שלו את המחלה והסימפטומים שלה (תפיסה). הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מדגיש את השימוש בשאלות ככלי טיפולי מאחר והשאלות ממקמות את השואל במקום שבו הוא "לא יודע הכול" ואת הנשאל במקום בו הוא "יודע יותר". הדיאטנית היא המומחית לתזונה אבל ג'ון הוא המומחה לעצמו. הדיאטנית בעזרת שאלותיה יכולה לחבר את המומחיות שלה עם זו של ג'ון וביחד ניתן יהיה להתחיל ולארגן את הסימפטומים בהקשר הרחב יותר של חייו האישיים, המשפחתיים והחברתיים ולהבחין בין הסימפטומים הגופניים ל"כל היתר".
 
תפקידה של הדיאטנית כאדם טיפולי השואל שאלות מכוונות הוא בהתרה ההדרגתית של פקעת הרגשות, המחשבות והתחושות של ג'ון. המוקד הטיפולי הוא ביצירת ההבחנות בין התחומים השונים האלה שהערבוב והזליגה שלהם אחד לתוך השני הוא לב ה"מחלה הפונקציונאלית". הטבה מסוימת במצבו הגופני של ג'ון בעקבות ההתערבות התזונתית תאפשר את הפנייתו לטיפול פסיכולוגי, למרות חווית הכישלון הקשורה בטיפול הקודם. ההיסטוריה של הכישלונות הטיפוליים עשויה להיות קשורה בהתייחסות ה"נפשית" לתסמיני המעי הרגיש והזנחת המימד הגופני שלהם. הדיאטנית בעבודתה מחזירה את הגוף ותפקודיו אל תוך העבודה הטיפולית.
 
הטיפול הפסיכולוגי שיבוא מאוחר יותר, יתבסס על הכללתו של המימד הגופני והבחנתו מהמימד המחשבתי-רגשי. בטיפול הפסיכולוגי ג'ון יבחן את קשייו, ואת המשמעות והתפקיד שמלאו הסימפטומים הגופניים בקשיי ההסתגלות שלו. המשך התהליך הטיפולי יתמקד בניסיון להחליף את הסימפטומים הגופניים בהתנהגות ממוקדת במטרות.