נגישות
Review 2

גיליון 2 – מניעת מחלות לב, אתגר למערכת הבריאות ולחברה, ינו' 01

אטרוגנזיס בילדים : השלכות במניעת אטרוסקלרוזיס, גלית קאוון

מאת: גלית קאוון דיאטנית קלינית M.Sc מרכז ספורט ובריאות לילדים ולנוער, בית חולים מאיר 

אטרוסקלרוזיס הינו הגורם העיקרי לתחלואה ולתמותה במבוגרים בארצות הברית ובמדינות מערביות נוספות, אך התסמינים הקליניים של אטרוסקלרוזיס בילדים הם נדירים. ילדים בריאים, שאינם סובלים ממחלות גנטיות הקשורות במטבוליזם שומנים, לא מפתחים סימנים קליניים של אטרוסקלרוזיס לפני העשור השלישי לחייהם. מאמר זה סוקר חמישה נושאים מרכזיים: התקדמות התהליך האטרוסקלרוטי במהלך החיים; מגמות ההשתנות ברמות שומני הדם מילדות לבגרות; ההשפעות של דיסליפידמיה והשמנה בילדות על אטרוסקלרוזיס; השלכות של דיאטה דלת שומן בילדות על גדילה והתפתחות; המלצות לצריכת שומן בילדות מנקודת המבט המניעתית.

אטרוסקלרוזיס בילדים: אטרוסקלרוזיס הינה מחלה של העורקים הגדולים והבינוניים. קיימים שני סוגי פגיעות בעורק:

1. FATTY STREAK שהוא פצע שטוח המכיל שומן ונמצא מתחת לשכבת האנדותל, פצע הנחשב בדרך כלל כמקדים את הרובד הטרשתי (1). במחקר HEART STUDY BUGALUSAשנערך בקרב 204 אנשים בגילאי 2-39 שנים, נמצא ש FATTY STREAK נראים כבר בגיל 10 שנים בעורקים הקורונריים ללא קשר למין, גיל, גזע או סוג דיאטה. מכיוון שכל הילדים ללא קשר למיקום או דיאטה מפתחים FATTY STREAK לא ברור מה בדיוק ניתן לעשות בכדי למנוע אותם. ממחקרים בבעלי חיים נמצא ש- FATTY STREAK יכולים להפוך לרובד טרשתי (2). אלא שרוב ה- FATTY STREAK בילדים ממוקמים בעורקים שונים מאלו בהם מופיע הרובד הטרשתי במבוגרים, כך ש – FATTY STREAK לא מתפתחים לרובד טרשתי ואפילו נעלמים במהלך גיל ההתבגרות.

2. רובד טרשתי (PLAQUE) נראה במתבגרים רק מגיל 15 . ככל שהמחלה מתקדמת, מתרבים מספר הרבדים. הם יכולים להתחבר אחד לשני, ובסופו של דבר למנוע זרימת דם דרך העורק. תופעות אלו קורות בדרך כלל בעשור הרביעי לחיים אצל גברים ובעשור החמישי אצל נשים או אחרי הפסקת פעילות השחלות (1).

במחקר PATHOLOGICAL DETERMINANTS OF ATEROSCLEROSIS IN YOUTH ׂPDAY)) נערכו נתיחות לאחר המוות של 2876 קורבנות תאונות דרכים בני 15-34 שנים . FATTY STREAK תפסו 20% משטח עורק האאורטה במתבגרים בני 15-19 שנים, ואילו הרובד הטרשתי תפס רק 0.35% משטח עורק האאורטה. בעורק הקורונרי הימני נמצא שה- FATTY STREAK תפסו רק 1.8% משטח העורק במתבגרים בני 15-19 שנים, והרובד הטרשתי תפס 0.2% מהשטח בבנות ו 0.5% בבנים.

גרף 1 מראה את התפתחות ה- FATTY STREAK והרובד הטרשתי (PLAQUE) בעורקים קורונריים של אנשים, מלידה ועד גיל 34 , ומבוסס על נתונים מכמה מחקרים. עד גיל 15 אין הבדל בין בנים לבנות בהתפתחות הרובד הטרשתי.

רמות גבוהות של LDL כולסטרול ויתר לחץ דם נמצאו בקשר ישיר עם כמות מוגברת של FATTY STREAK באאורטה (עד 30% מהשטח) בגברים ונשים, השמנה והפרעה במטבוליזם גלוקוז היו בקשר ישיר עם כמות מוגברת של FATTY STREAK בעורק הקורונרי הימני (4). הקשר בין גורמי הסיכון לכמות מוגברת שלFATTY STREAK נראה בקבוצה של במתבגרים בעוד שהקשר בין גורמי הסיכון לרובד טרשתי נראה בקבוצה מעל גיל 25 שנה. ממצאים אלו מראים שגורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם מגבירים את התהליך הטרשתי בעשור השני לחיים.

שינויים ברמות השומנים בדם בילדות ובגיל ההתבגרות: רמות השומנים בדם של ילדים משתנים כל הזמן. מגיל שנה עד גיל 12 רמות השומנים בדם נשארות די קבועות. לבנות יש רמות קצת יותר גבוהות של כולסטרול כללי, LDL-C , ורמות נמוכות יותר של HDL – C

מבנים. בתחילת גיל ההתבגרות חלה ירידה ברמות הכולסטרול הכללי וה- LDL-C , גם בבנים וגם בבנות, אך יותר בבנים. בתקופה זו גם חלה ירידה ב-HDL-C בבנים.

מגיל 17 מתחילה עליה ברמות הכולסטרול הכללי וה- , LDL-C ומתייצבת ברמות האופייניות לגיל המבוגר.

רמת ה- HDL -C בבנים נשארת יותר נמוכה מאשר הרמות בבנות. גרף 3 מתאר את השינויים החלים ברמות הכולסטרול הכללי, LDL – C ו – HDL – C מלידה עד לגיל 32 שנים.

נתונים מתוך THIRD NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY שנערך בארצות הברית שימשו להכנת טבלאות אחוזונים של סך הכולסטרול בסרום, כולסטרול מסוג LDL, כולסטרול מסוג HDL וטריגליצרידים בילדים ובמתבגרים בגיל 4-19 שנים. עבור ילדים ומתבגרים בגיל 4-19 שנים אחוזון 95% לסך הכולסטרול היה 216 מ"ג/ד"ל ואחוזון 75% היה 181 מ"ג/ ד"ל . בקבוצת גיל 9-11 שנים היו הרמות הממוצעות של סך הכולסטרול הגבוהות ביותר באופן מובהק בהשוואה לממוצע הכולסטרול בקבוצות גיל אחרות. ידוע שעם תחילת גיל ההתבגרות ישנה ירידה ברמות הכולסטרול מסוג LDL בבנים ובבנות עקב שינויים הורמונליים וסביר להניח שזה הגורם להבדל ברמות סך הכולסטרול בין קבוצת גיל 9-11 לקבוצות בגיל ההתבגרות. (2)

במשך העשורים האחרונים מתרחשת מגמה של ירידה ברמות הכולסטרול בקרב מתבגרים, המקבילה לשינוי בצריכת השומן. רמות ממוצעות של הכולסטרול ירדו ב- 7 מ"ג/ד"ל (0.0001 > P ) משנות 1966-1970 לשנות 1988-1994 בקבוצת הגיל של 12-17 שנים. נתונים של צריכת מזון בשנים אלו מראים שצריכת השומן בקבוצת גיל של 12-17 שנים ירדה מ- 37% שומן מסך הקלוריות בשנים 1971-1974 ל- 34% שומן מסך הקלוריות בשנים 1988-1994 . השומן הרווי ירד מ- 14% ל- 12% שומן רווי מסך הקלוריות וכמות הכולסטרול ירדה מ – 350 מ"ג ל- 265 מ"ג ליום.

הנתונים מראים שלמרות שחלה ירידה בצריכה היחסית של שומן ושומן רווי בערכים של אחוזים מצריכת הקלוריות, הצריכה הנה עדיין גבוהה מההנחיות התזונתיות המומלצות. רק אחד מתוך שישה ילדים ומתבגרים מצליח לעמוד בהמלצות התזונתיות של שומן וכולסטרול (2).

נשאלת השאלה האם רמות גבוהות של סך הכולסטרול בסרום ושל כולסטרול מסוג LDL בילדות מנבאות רמות גבוהות גם בבגרות.

STUDY MUSKCATINE שבדק האם מדידות כולסטרול בילדים יכולות לשמש לניבוי היפרכולסטרולמיה בילדים, מצא שבקרב הילדים מגיל גן ועד גיל 18 להם היו רמות כולסטרול מעל אחוזון 90% רק ל- 43% מהם היו רמות גבוהות של כולסטרול מעל אחוזון 90% בגיל 20-30 שנים (6).

מהנתונים הקיימים כיום העוקבים אחר רמות הכולסטרול מילדות לבגרות ניתן לסכם שילדים עם רמות כולסטרול גבוהות מהנורמה נמצאים בסיכון גבוה יותר להיות מבוגרים עם רמות כולסטרול גבוהות לעומת שאר האוכלוסייה, אך רמת הכולסטרול של מרביתם של ילדים אלו לא יידרשו לקבלת טיפול אישי להורדת הכולסטרול כשיהיו מבוגרים.

בהסתמך על כך, אין מקום לטיפול פרטני בילדים "בסיכון" אלא מומלצת גישה המבוססת על טיפול באוכלוסיות לשינוי גורמי סיכון והתנהגות כגון צריכת שומן, שומן רווי וכולסטרול, מניעת עישון בילדים ומתבגרים בכדי למנוע רמות גבוהות של שומנים וסיכון למחלות לב בגיל המבוגר.

השפעת ההשמנה בילדות על התפתחות סינדרום מטבולי בבגרות : השמנה הנה אחד מגורמי הסיכון של סינדרום מטבולי שהוא קבוצה של גורמי סיכון קרדיווסקולריים כגון יתר לחץ דם, היפרטריגליצרידמיה רמה נמוכה של HDL היפראינסולינמיה והפרעות במטבוליזם של גלוקוז.

VANHALAוחבריו בדקו את הקשר בין שינוי במשקל הגוף מילדות לבגרות להתפתחות של סינדרום מטבולי במבוגרים. הם מצאו שמבוגרים שהיו שמנים בילדותם היו בסיכון גבוה יותר לחלות בסינדרום מטבולי מאשר מבוגרים שהיו ילדים רזים. השמנה בבגרות שתחילתה בהשמנה בילדות הינה מזיקה יותר מאשר השמנה שהתחילה בבגרות. בנוסף נמצא שכל הנבדקים שהיו שמנים בילדות אך ירדו במשקל והפכו למבוגרים רזים לא פיתחו סינדרום מטבולי זה בבגרות. המכניזם המשוער הוא שהשמנה ממושכת מילדות לבגרות גורמת לתקופה ארוכה של תנגודת של אינסולין בגוף, וכתוצאה מכך יכולים להיגרם יתר לחץ דם ושינויים מטבוליים (4).

היעילות של התערבות תזונתית בילדים : השפעת דיאטה דלת שומן על רמות השומנים בדם של ילדים נבדקה במחקר

DIETARY INTERVENTION STUDY IN CHILDREN (DISC) אשר נערך בקרב 362 בנים ו- 301 בנות בגילאי 8-10 שנים להם היו רמות LDL גבוהות מאחוזון 80% לגילם אך קטנות מאחוזון 98%.

הם חולקו בצורה רנדומלית לקבוצת התערבות ולקבוצת טיפול רגיל. בקבוצת ההתערבות ניתנה הדרכה לדיאטה שהכילה 28% שומן מסך הקלוריות, 8% שומן רווי ו- 9% שומן רב בלתי רווי ופחות מ-75 מ"ג כולסטרול ל- 1000 קלוריות ליום. מפגשים תכופים התקיימו עם הילדים והוריהם. קבוצת הטיפול הרגילה קיבלה עלוני הדרכה לתזונה בריאה ומפגשי מעקב לפרקים. לאחר שלוש שנים נצפתה ירידה ברמות הכולסטרול הכללי בקבוצת ההתערבות ובקבוצת הטיפול הרגיל של 17.2 מ"ג/ד"ל ו- 14 מ"ג/ד"ל בהתאמה, הבדל של 1.6% בלבד. השינויים ברמות ה- LDL – C היו 16 מ"ג/ד"ל ו- 12.4 מ"ג/ד"ל בהתאמה, הבדל של 1.7% בלבד. בקבוצת ההתערבות הייתה הירידה מובהקת סטטיסטית לעומת קבוצת הטיפול הרגיל. בשתי הקבוצות הייתה ירידה זהה ברמות ה- HDL . למרות המובהקות הסטטיסטית, המשמעות הביולוגית של ירידה מסוג זה זניחה. יתכן והירידה ברמות LDL בשתי הקבוצות נובעת מהשפעת התחלת ההתבגרות המינית בילדים אלו הידועה כמורידה רמות LDL (10).

האם ישנן הוכחות לכך שדיאטה דלת שומן בילדות תמנע מחלות קרדיווסקולריות בבגרות? עד היום לא קיימים מחקרי אורך המעריכים את היעילות של דיאטה דלת שומן בילדות בהורדת תחלואה ותמותה כתוצאה ממחלות קרדיווסקולריות בבגרות. המידע הקיים הוא שיש קשר חיובי בין צריכת שומן רווי בילדים ורמות הכולסטרול שלהם. כמו כן ידוע שבמדינות בהם ממוצע רמות הכולסטרול בדם גבוה במבוגרים ובנוער יש יותר תחלואה קרדיוסקולרית ממדינות בהם רמות הכולסטרול הכללי בדם נמוכות יותר. נתונים אלו מביאים ליצירת הנחיות לאומיות המתאימות לכלל האוכלוסיה הבריאה ומטרתם להקטין את הסיכון לתחלואה באוכלוסיה על ידי הקטנת החשיפה לגורמי סיכון. ההנחיות התזונתיות להקטנת כמות השומן במזון ל- 30% שומן מסך האנרגיה היומית, מנסות לגרום להורדה של ממוצע רמות הכולסטרול באוכלוסיה כולה. ברמה האישית יתכן ולא תהיה לכך משמעות ביולוגית.

האם דיאטות דלות בשומן מסוכנות לבריאות ילדים? הדעות בנושא זה חלוקות, קיימים דיווחים בספרות על עיכוב בגדילה ובהתפתחות כתוצאה מדיאטה דלת שומן. במקרים אלו הגבלת השומן הייתה חמורה יותר מההמלצות של 30% שומן מסך הקלוריות היומיות.

במחקר CHILD AND ADOLESCENT TRIAL FOR CARDIOVASCULAR HEALTH (CATCH)

הילדים בקבוצת ההתערבות צרכו דיאטה דלה יותר בשומן ובשומן רווי באופן מובהק לעומת קבוצת הביקורת בסוף ההתערבות וכן בבדיקה לאחר כמה שנים. שינוי זה לא גרם לשינוי בצריכת רכיבי מזון אחרים או בקצב הגדילה. עקומות הגדילה היו דומות בין קבוצת ההתערבות לקבוצת הביקורת (11).

תמיד יהיו הורים או אנשים שיבצעו את ההמלצות התזונתיות בקיצוניות, דבר היכול לגרום לצריכת קלוריות מועטה ועיכוב בגדילה אך זו אינה סיבה שלא לקבוע המלצות לכלל האוכלוסיה.

האם הגבלת צריכת השומן בתפריט של ילדים גורמת לגישה לא בריאה לגבי מזון ואכילה?

דיאטה דלת שומן אינה צריכה להיות דיאטה מוגבלת. עבור ילדים רבים אכילה לפי עקרונות פירמידת המזון תוך הגברת צריכת הירקות והפרות והחלפת מזונות עשירים בשומן למזונות דלי שומן תביא לאכילה של מזון בריא ודל בשומן. כשכל המשפחה אוכלת מזון בריא ודל שומן הילד מקבל מסר שזו הנורמה. כאשר פתאום מגבילים את צריכת השומן לאחר הרגל של אכילת תפריט עשיר בשומן אז מרגיש הילד שזו הגבלה וכן יכולה להתפתח גישה לא בריאה לגבי מזון ואכילה (7).

המלצות לצריכת שומן בילדות מניעת מחלות קרדיווסקולריות במבוגרים, הינה מטרה חשובה היות ומחלות קרדיווסקולריות מהוות את הגורם העיקרי לתמותה בארצות הברית ובעולם. השאלה היא מאיזה גיל להתחיל בדיאטה דלת שומן ודלת כולסטרול.

עמדת האיגוד הדיאטטי האמריקאי היא התחלת דיאטה לילדים מגיל 5 המכילה 30% שומן או פחות מסך הקלוריות, 10% שומן רווי ו- 300 מ"ג כולסטרול. איגוד הפדיאטרים הקנדי ממליץ על 40% שומן מסך הקלוריות בגיל שנתיים וירידה הדרגתית בכמות השומן עד 30% מסך הקלוריות לאחר גיל שנתיים. ההמלצות האירופאיות החל מגיל 2-3 שנים הם תפריט המכיל 30-35% שומן מסך האנרגיה.

הקו המשותף למגוון ההמלצות הוא צריכה של שומן המהווה כ- 30% מצריכת הקלוריות היומית החל מגיל 5-3 שנים, המלצה החופפת את זו למבוגרים, ובעצם ניתן להתייחס אליה כאל המלצה לכל המשפחה..

יש לקחת בחשבון שתקופת הילדות היא תקופה בה נלמדים ומתעצבים הרגלי אכילה. מתפקידנו כן ללמד ילדים אכילה לפי עקרונות פירמידת המזון תוך הגברת צריכת הירקות והפירות והחלפת מזונות עשירים בשומן למזונות דלי שומן. תפקיד ההורים לספק לילדים מסגרת ודוגמא טובה של הרגלי אכילה ופעילות גופנית.

References:

 1. Olson RE, Is it wise to restrict fat in the diet of children? J Am Diet Assoc 2000 Jan;100(1):32-6

 2. Hickman TB, Briefel RR, Carroll MD, Rifkind BM, et al, Distributions and trends of serum lipid among United States children and adilescents age 4-19 years: Data from the third national health and nutrition examination survey. Preven Med 1998 Nov-Dec; 27(6):879-90.

3. Olson RE, Atherogenesis in children:Implications for the prevention of atherosclerosis. Adv Pediatr 2000;47:55-78.

4. McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, Sloop GD et al, Associations of coronary heart disease risk factors with the intermediate lesion of atherosclerosis in youth. The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth ( PDAY) Reaserch Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000 Aug;20(8):1998-2004.

5. Vanhala M, Vanhala V, Kumpusalo E, Halonen P, Takala J, Relation between obesity from childhood to adulthood and the metabolic syndrome: population based study. BMJ 1998 Aug 317:319. 6. Lauer RM, Clark WR, Use of cholesterol measurments ia childhood for prediction of adult hypercholesterolmia: the Muscatine study. JAMA 1990;264:3034-3038.

7. Lytle LA, In defense of low – fat diet for healthy children J Am Diet Assoc 2000 Jan;100(1):39-41.

 8. Krebs NF, Johnson SL, Guidelines for healthy children: Promoting eating, moving, and common sense J Am Diet Assoc 2000 Jan;100(1):37-39.

9. Gidding SS, Preventive pediatric cardiology tobbacco, cholesterol, obesity and physical activity. Ped clin north am 1999 Apr; 46(2):253-262.

10. Obarzanek E, Hunsberger SA, Van H orn L, Hartmuller VV, Barton BA, Stevennns VJ, Kwiterovich PO, Franklin FA, Kimm SYS, Lasser NL, Simons Morton DG, Lauer RM. Safty of a fat- reduced diet: the dietary intervention in children (DISC). Pediatrics 1997;100:51-59.

 11. Neder PR, Stone EJ, Lytle AL, PerryCL, Osganian SK, Keler S, Webber LS, Elder JP, Montgomery D, Feldman HA, Wu M, Johnson C, Parcel GS, Luepker RV. Three-year maintenance of improved diet and physical activity: the CATCH cohort. Arch Pediatr Adolesc M ed. 1999;153:695-704.