נגישות
Review 2

גיליון 2 – מניעת מחלות לב, אתגר למערכת הבריאות ולחברה, ינו' 01

הנחיות קליניות לטיפול ולמניעה של מחלת לב כלילית וטרשת העורקים, פרופ' דרור חרץ ופרפ' ארדון רובינשטיין

ד"ר דרור חרץ1, פרופ' ארדון רובינשטיין

  1. המכון לחקר ליפידים וטרשת העורקים, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר.
  2. המכון המטבולי, מרכז רפואי ע"ש סורסקי, תל-אביב.

הקדמה

הרפואה המערבית בשנים האחרונות פונה יותר ויותר למניעת המחלות לפני הווצרותן-מניעה ראשונית ו/או למניעת התקדמות המחלה וחזרתה – מניעה שניונית. בדרך זו איכות ואורך החיים של האוכלוסייה בכלל והחולים בפרט הולכים ומשתפרים. במסגרת מאמצים אלו הנעשים בעולם ובישראל פרסמה ההסתדרות הרפואית הישראלית המלצות חדשות לטיפול ולמניעת מחלת לב כלילית וטרשת העורקים.

ההמלצות הנ"ל נובעות מסדרת פרסומים מדעיים חדשים במניעה ראשונית ושניונית של מחלת לב טרשתית הגורמת לתחלואה ולתמותה הגבוהים ביותר בחברה המערבית ובישראל (1-5).

ההמלצות נכתבו תוך התייחסות ל:

  1. חולים עם מחלה כלילית או מחלת כלי דם אחרת (היקפית, מוחית או באבי העורקים) – מניעה שניונית.
  2. פרטים ללא מחלת כלי דם מוכחת אך הנמצאים בסיכון גבוה לחלות במחלת לב וכלי דם – מניעה ראשונית.

וזאת במטרה לעזור לרופאים ולאוכלוסייה להבין את הפוטנציאל הטמון במניעה של מחלות לב וכלי דם ולנצל את האפשרויות הטיפוליות הקיימות כיום באופן מושכל.

אוכלוסיית היעד

          א. המלצות לאורח חיים בריא – הפסקת עישון, תזונה נכונה ופעילות גופנית. מיועדות לכלל האוכלוסיה (מניעה ראשונית ושניונית).

          ב. המלצות למניעה של מחלות לב וכלי דם – התערבות פרטנית ע"י רופא ו/או דיאטנית:

  1. חולים עם מחלה טרשתית מוכחת (מניעה שניונית).
  2. פרטים בריאים עם סיכון גבוה למחלה טרשתית. כפי שמתבטא משילוב של 2 או יותר מגורמי הסיכון הבאים: עישון, יתר לחץ דם, עליה ברמת כולסטרול ושומני הדם (C-LDL ו/או TG מוגברים ו/או C-HDL ירוד), סוכרת וסיפור משפחתי של מחלה טרשתית בגיל צעיר או סיפור משפחתי של גורמי סיכון משמעותיים בגיל צעיר. אוכלוסייה זו, בה הסיכון למחלה טרשתית ואירועים ווסקולריים (התקפי לב, שבץ מוחי וכו.) מגיע לכ – 20% לפני גיל 60 או כ- 20% בעשור הקרוב לחייהם מהווה אוכלוסייה בעלת סיכון גבוה ביותר למחלה טרשתית ולכן דורשת טיפול פרטני (מניעה ראשונית). הערכת מידת הסיכון הצפוי נעשית על פי לוחיות סיכון בין לאומיות. 3. אוכלוסייה בסיכון נמוך יותר דהיינו עם גורם סיכון אחד או עם מספר גורמי סיכון ברמה גבולית – גם אוכלוסייה זו תהנה ממניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם (מניעה ראשונית).

הערכת הסיכון – נעשית תוך שימוש בלוחיות הסיכון

מניעה ראשונית – בנבדקים עם סיכון גבוה למחלת לב כלילית

  1. המלצות לשינוי באורח החיים – המלצות לשינוי באורח החיים זהות להמלצות במניעה שניונית: הפסקת עישון, פעילות גופנית, תזונה נכונה תוך דגש על משקל הגוף וגורמי סיכון קיימים (ראה פרק מניעה שניונית). הנחיות מפורטות לפעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית של מחלת הלב הכלילית פורסמו בנפרד על ידי החוג הישראלי לשיקום חולי הלב והאגוד הקרדיולוגי בישראל.
  2. טיפול בגורמי סיכון – גם במניעה ראשונית יש הצדקה לטיפול תרופתי בגורמי הסיכון במידה והדבר נדרש על מנת להגיע לערכי מטרה. אולם, ראוי לציין שניתן להקדיש זמן רב יותר (מספר חודשים) בניסיון להגיע לערכים אלו בעזרת שינוי באורח החיים.

                          א. עודף משקל – ההמלצות במניעה ראשונית זהות לאלו הקיימות במניעה שניונית (ראה פרק מניעה שניונית)

                          ב. יתר לחץ דם (7,8) – במחקרים רבים הוכח שהורדת לחץ דם מקטינה את הסיכון לשבץ מוח ולאירועים כליליים. ההחלטה על טיפול תרופתי ביתר לחץ דם צריכה להיות מבוססת על הסיכון הכללי למחלת לב וכלי דם ועל ערכי לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי. טיפול תרופתי יינתן במטרה להגיע לערכים נמוכים מ – 140/90 ממ"כ. בחולי סוכרת וחולים עם פגיעה כליתית, יש לשאוף לערכים הנמוכים מ – 130/85 ממ"כ. יש להתחיל בתרופה אחת ולשלב תרופות בהתאם לצורך. הטיפול יבחר בכדי להוריד את לחץ הדם ולהקטין את הסיכון למחלות לב וכלי דם.

                           ג.          שומני הדם (1-6, 12-21) ההחלטה על טיפול תרופתי בהיפרליפידמיה במניעה ראשונית נובעת משילוב של הסיכון הכללי למחלת לב וכלי דם, רמת ופרופיל שומני הדם והסיפור המשפחתי. יש לטפל בנבדקים עם:

  1. סיכון גבוה (> 20% בעשור הקרוב או לפני גיל 60) מטרת הטיפול להגיע ל LDL < 130 מ"ג/ד"ל.
  2. סיכון נמוך מ 20%- לפי לוחיות הסיכון אך עם היפרליפידמיה משפחתית, C-HDL נמוך ו/או טריגליצרידים גבוהים. מטרת הטיפול להגיע ל -LDL < 130 מ"ג%. יש לדעת כי במחקרי מניעה ראשונית, הורדת כולסטרול הפחיתה תחלואה ותמותה ממחלות לב אפילו בפרטים שלא היה להם סיכון של 20% לפתח מחלות לב ב- 10 השנים הבאות .
  3. בחולי סוכרת יש להגיע לערכי מטרה של LDL כולסטרול של 100 מ"ג/ד"ל (כמקובל במניעה שניונית).
  4. פרטים עם רמות HDL כולסטרול נמוכות (מתחת ל- 40 מ"ג/ ד"ל) ו/או רמות גבוהות של טריגליצרידים (מעל 200 מ"ג/ד"ל) המעלות את הסיכון למחלות לב וכלי דם יש לטפל במטרה להגיע לערכים תקינים במידת האפשר. כאשר מתחילים טיפול תרופתי יש לטטר רמת התרופה עד להגעה לערכי מטרה של השומנים בדם. היות ובחלק ניכר של הפרטים לא ניתן להשיג רמות רצויות בשינוי אורח חיים (23), יש לתת טיפול תרופתי מירבי או שלוב תרופתי. יש פרטים שגם בטיפול מירבי לא נגיע לערכים הרצויים אבל נפחית משמעותית את הסיכון למחלות לב עם שיפור ברמת שומני הדם.

                                   ד. סוכרת מחקר ה-UKPDS (22) הראה שהפחתת סוכר בכל אמצעי טיפול מקובל לאורך שנים בסוכרת מסוג 2 מפחיתה פגיעה בכלי דם בינוניים וקטנים ומקטינה באופן גבולי את הסיכון למחלת לב כלילית. רמות סוכר גבוהות מגבירות שכיחות של טרשת העורקים. איזון טוב יותר של סוכרת מסוג 1 מפחית משמעותית סיבוכי המחלה. איזון סוכרת משפר מחלות מיקרווסקולריות וסיבוכים אחרים ולכן שיפור האיזון רצוי בכל הסוכרתיים. בכל רמה של גורם סיכון – עישון, יתר לחץ דם, ושומני הדם – ובכל שילוב של גורמי סיכון אלה הסיכון למחלות לב גבוה הרבה יותר בסוכרתיים מאשר בלא סוכרתיים ולכן בסוכרתיים חשוב במיוחד להגיע לערכי המטרה (LDL כולסטרול 100 מ"ג/ד"ל, לחץ דם ³ 130/85 מ"מ כספית וכו'). יש להתייחס לחולה סוכרתי מבחינת טיפול והגעה לערכי מטרה כאילו הוא שייך לקבוצת המטופלים במניעה שניונית דהינו בעל סיכון גבוה (24).

                                 ה.  מעקב אחר קרובי משפחה – בכל חשד להיפרליפידמיה משפחתית או סיפור משפחתי של מחלת לב וכלי דם בגיל צעיר יש לברר את גורמי הסיכון אצל בני משפחה מדרגה ראשונה.

מניעה שניונית – חולים עם מחלה כלילית או מחלה טרשתית אחרת

תרשים מס' 1: מניעה של מחלות לב וכלי דם – מניעה שניונית

חולים עם מחלה כלילית או טרשתית אחרת

   
     

שינוי באורח חיים

הפסקת עישון, תזונה נכונה, פעילות גופנית, שמירה על משקל גוף תקין

     

טיפול בגורמי סיכון.

יתר לחץ דם – במטרה להגיע ללחץ דם < 140/90 ממ"כ לפחות (ראה תרשים זרימה מס' 2).

LDL-cholesterol – במטרה להגיע ל- 130 מ"ג/ד"ל או פחות וזאת בעזרת שינוי אורח חיים. במידה וערך זה לא הושג על ידי שינוי באורח חיים מומלץ טיפול תרופתי במטרה להגיע לערכי LDL של 100 מ"ג/ד"ל או פחות.

סוכרת Type I – רמת סוכר בצום עד 120 מ"ג/ד"ל, רמת סוכר שעה אחרי האוכל עד 160 מ"ג/ד"ל, HbA1C 6.2-7.5%.

סוכרת Type II – ערכי סוכר תקינים (עד 120 מ"ג/ד"ל).

בדיקה של משפחת הנבדק

1. במקרה של אירוע קרדיווסקולרי לפני גיל 55 בגברים ו 65- בנשים.

2. חשד לדיסליפידמיה תורשתית/משפחתית.

  1. המלצות לשינוי אורח חיים:

                                  א.         הפסקת עישון (אקטיבי ופסיבי)

                                  ב.          פעילות גופנית – יש לעודד את כל החולים לפעילות גופנית בחיי היום יום ובעיקר לפעילות גופנית אירובית בטוחה שלא תסכן את החולה. מומלצת פעילות כגון: הליכה, שחיה, רכיבת אופנים למשך 30-40 דקות 3-5 פעמים בשבוע. יש להדגיש גם את החשיבות של ההרגשה הטובה הנובעת מפעילות גופנית, את העזרה בהפחתת משקל, עלית רמת HDL-C ,הפחתת רמת טריגליצרידים ואת ההורדה בנטייה לקרישתיות יתר כתוצאה מהפעילות הגופנית. יש חשיבות ניכרת במעורבות של המשפחה בסיוע לפעילות גופנית.

                                  ג.          תזונה נכונה – תוך דגש על משקל הגוף, נוכחות או העדר סוכרת, יל"ד, יתר שומנים בדם וכו' יישום ההמלצות דורש:

                                                               i.      יעוץ מקצועי (קניית מזון נכון והכנתו)

                                                             ii.      ערוב בני הבית בתהליך הדיאטה

                                                            iii.      שילוב פעילות גופנית קוים כלליים לתזונה נכונה: צריכת שומן < 30% מהקלוריות הנצרכות ביום. צריכת שומן רווי ³10% מהקלוריות הנצרכות ביום והשלמת השומן ע"י חומצות שומן חד ורב בלתי רוויות. צריכת כולסטרול  ³ 300 מ"ג ליממה. הגברת שימוש בירקות, פרות טריים ודגנים והעדפה של דג ועוף על בשר). שימוש במוצרי חלב עם אחוז שומן נמוך יחסית (עד 5% שומן). הגבלת קלוריות במידת הצורך. הגבלת כמות מלח בדיאטה בחולי יל"ד ואי ספיקת לב. הגבלת כמות הסוכרים בחולי סוכרת והיפרטריגליצרידמיה.

  1. טיפול בגורמי סיכון: במניעה שניונית יש הצדקה לטיפול תרופתי בגורמי הסיכון במידה והדבר נדרש על מנת להגיע לערכי מטרה.

                                  א. עודף משקל והשמנה אינדקס מסת הגוף ((BMI: משקל הגוף בק"ג מחולק בגובה במטרים בריבוע (ק"ג/ מ2 ) = ((Body Mass Index עודף משקל – עודף משקל מוגדר כ -BMI > 25 Obesity – מוגדרת כ- BMI 30 ומעלה. סיכון למחלות לב וכלי דם עולה בעיקר בהשמנה מרכזית. ולכן, היקף הבטן בחגורה יכול לשמש כאינדקס קליני של השמנה מרכזית ולסייע בניטור תהליך ההורדה במשקל. היקף הבטן מעל 94 ס"מ בגבר, ומעל 80 ס"מ באישה, הם אינדיקציה להשמנה ולצורך בהרזיה. בגברים שהיקף בטנם מעל 102 ס"מ ובנשים שהיקף מותניהם מעל 88 ס"מ דרוש יעוץ מקצועי להפחתת משקל. הפחתת משקל עוזרת בהורדת לחץ הדם, רמת הכולסטרול, הטריגליצרידים והסוכר. ערכי המטרה הרצויים הם BMI של 21-25 (9,10,11).

                                  ב. יתר לחץ דם (7,8) – בחולים עם מחלת לב כלילית, המטרה להגיע לערכים נמוכים מ140/90- ממ"כ בעזרת שינוי אורח חיים ותרופות במידת הצורך. שימוש בתרופות מוצדק במניעה שניונית בכל החולים בהם לא ניתן להגיע לערכי המטרה ללא טיפול זה.

                                  ג. שומני הדם (ראה תרשים מס' 2) –פקס LDL-כולסטרול – ככלל, בחולים עם מחלה טרשתית המטרה להגיע לערכי LDL-C של 100 mg/dl או פחות (1-6, 12-20). בשינוי הרגלי אורח החיים יש לשאוף לערכי LDL ברמה זו אולם, מוצדק להתחיל בטיפול תרופתי אם לא ניתן להגיע ל- LDL קטן מ- 130 מ"ג/ד"ל. השימוש בתרופות הינו בדרך כלל ממשפחת הסטטינים (כגון לובליפ, ליפידל, סימוביל, ליפוגיס, ליפיטור ולסקול) במטרה להגיע ל LDL 100 מ"ג/ד"ל או פחות. התרופות האלו הוכחו כיעילות ביותר בהורדת רמת C-LDL ובמניעת אירועים לבביים ואחרים. הוכח גם שסטטינים מפחיתים האירעות של אירוע מוחי בחולים עם מחלות לב. על הרופא לבחור את סוג התרופה והמינון על מנת להגיע לערכי המטרה. יש לעקוב אחר תוצאות הטיפול ולשנות את המינון או התרופה בהתאם. HDL וטריגליצרידים (21) – שני גורמים אלו מהווים גורם סיכון בלתי תלוי למחלות לב וכלי דם במידה ו- HDL < 40 מ"ג לד"ל וטריגליצרידים > 200 מ"ג לד"ל ולכן, יש לשאוף לתיקונם במידה והם חורגים מערכים אלו. יש מספיק הוכחות המצדיקות שימוש בתרופות במניעה שניונית במקרים בהם יש ערכי טריגליצרידים גבוהים ו/או ערכי ה – C-HDL נמוכים.

                                  ד. סוכרת– לאחרונה במחקר פרוספקטיבי גדול ה- UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study ) (22) נמצא שטיפול בגורמי הסיכון הנוספים כגון: יתר לחץ דם ודיסליפידמיה הינו בעל חשיבות ממדרגה ראשונה במניעת טרשת העורקים וסיבוכיה בחולי סוכרת. במחקר זה ובמחקרים נוספים נמצא שאיזון הסוכרת בחולים אלו הקטין את הסיכון למחלת כלי דם קטנים שגורמים לחלק ניכר מסיבוכי הסוכרת. ראוי לציין שאיזון הסוכר הקטין באופן גבולי את מחלת כלי הדם הבינוניים והאירועים הכליליים ( 0.051 = P). לכן, יש להקפיד על טיפול בגורמי הסיכון הנוספים (ראה תרשימי זרימה 1 ו- 2). בנוסף, בחולי סוכרת – Type I – יש לשאוף לסוכר בצום עד 120 מ"ג/ד"ל, ערכי סוכר שעה אחרי אוכל עד 160 מ"ג/ד"ל וערכי -HbA1C (המוגלובין מסוכר) 6.2-7.5% בחולי סוכרת – Type II – יש לשאוף לערכי סוכר נמוכים מ 120- מ"ג/ד"ל ורמות HbA1C )המוגלובין מסוכר) תקינות. יש להיזהר מהיפוגליקמיה (ירידה ברמת הסוכר) במיוחד בחולים מבוגרים.

                                 ה.  המלצות כלליות: מעבר לטיפול התרופתי בגורמי הסיכון במידת הצורך מומלץ לטפל ב: אספירין – בכל החולים במניעה שניונית (75 מ"ג אספירין ליום, לפחות).

references:

1. Wood D & al. Blood Press 1998;7:262-9. 2. Pyorala K & al. Eur Heart J 1994;15:1300-31. Atherosclerosis 1994;110:121-61. International Society of Hypertention News 1995;1:6-12. 3. EUROASPIRE Study Group. Eur Heart J 1997;18:1569-82. 4. Sans S & al On behalf of the task force. Eur Heart J 1997;18:1231-48. 5. National Cholesterol Education Program. Circulation 1994;89:1329-1445. 6. Assmann G & al. Nutr Metab Cardioovasc Dis 1998;8:205-71. 7. The Sixth Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-VI). Arch Int Med 1997;57:2413-46. 8. World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17:151-189. 9. Hubert HB & al. Circulation 1983;67:968-77. 10. Xavier Pi-Sunyer F. Ann Int Med 1993;119:655-60. 11. Manson J E & al. N Eng J Med 1990;322:882-9. 12. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994;344:1383-89. 13. Shepherd J & al. N Engl J Med 1995; 333:1301-7. 14. Sacks F M & al. N Engl J Med 1996;335:1001-9. 15. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-57. 16. Post coronary artery bypass graft trial investigators. N Engl J Med 1997;336:153-62. 17. Daviglus M L & al. N Engl J Med, 1998;339:1122-9. 18. Eisenberg S & al. Harefuah 1993;114:195-203. 19. Rubinstein A. Harefuah, 1995;128:551-6. 20. Rubinstein A. On behalf of the Society for Research Prevention and Treatment of Atherosclerosis. Harefuah 1998;134:319-20. 21. Fruchart JC & al. Am J Cardiol 1998;81:912-7. 22. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13. 23. Aquilani R & al. Europ Heart J 1999;20:1020-9. 24. Haffner S M & al. N Engl J Med 1998; 339:229-34. 25. Herbert P R & al. JAMA 1997;278:313-21.