נגישות
Review 2

גיליון 2 – מניעת מחלות לב, אתגר למערכת הבריאות ולחברה, ינו' 01

פורומים מקצועיים במכון תנובה למחקר

אחד מיעדיו של מכון תנובה למחקר הוא ליצור דו-שיח ושיתוף של ידע בין התעשייה לאקדמיה, והן בין אנשי מקצוע העוסקים בתזונה, על היבטיה השונים. פורומים מקצועיים הם הזדמנות להיפגש עם עמיתים ועם אנשי מקצוע אחרים, להוסיף והחליף מידע, לפתח דיון בסוגיות מקצועיות, ואפילו לגבש המלצות תזונתיות הנוגעות לתחום הנידון.

שלושה פורומים מקצועיים התקיימו במכון תנובה למחקר:
שני הראשונים ביוזמה של הוועדה לבריאות האישה ב"עתיד" (עמותה לקידום תזונה ודיאטה) והאחרון – מבית היוצר של מכון תנובה למחקר, שההזמנה להשתתף בו הופיעה בגליון אוקטובר 2000 של Review.

פורום ראשון בנושא "חומצות שומן אומגה 3" התקיים באוגוסט 2000.

פורום שני בנושא "כרום – תפקיד במטבוליזם פחמימות ושומן" התקיים בנובמבר 2000.

פורום שלישי בנושא "היבטים פסיכולוגיים של השמנה" בהשתתפות פאנל של פסיכולוגיות, בו גם נותחו תיאורי מקרה שנשלחו ע"י קוראי המגזין, התקיים בדצמבר 2000.

חומצות שומן אומגה 3
סקרה: רונית אנדוולט
מציגות בפורוםדבי איילתרינת רן-רסלר, נורית סורוקה, זיוה שטל

כבר ב- 1929 התגלה הצורך בחומצות שומן רב בלתי רוויות, שהוגדרו אז כויטמין F
רק בשנות ה- 70 התגלה הקשר בין צריכת שומנים ממזונות ימיים לשכיחות נמוכה של מחלות לב בקרב אסקימואים.
כיום מסתמנת חזרה להכרה בחשיבות של חומצות שומן אומגה 3 ,ולהגדלת היחס בתזונה בין אומגה 3 לאומגה 6.
חומצות שומן רב בלתי רוויות מהוות מקור לאיקוזנואידים מ- 2 סדרות. חומצות שומן אומגה- 6 לסדרות 1,2
וחומצות שומן אומגה –3 לסדרה 3 .

השפעות קליניות
גדילה והתפתחות של יילודים:
• חסר גורם להפרעות בהתפתחות תקינה של המוח והרשתית
• קיים קשר בין משקל, אורך והיקף ראש בלידה
• מבחנים קוגניטיביים הראו שיפור בתיפקוד בקרב תינוקות בני שנה
• לא נמצא שיפור בתיפקודים מוטוריים
• הרמות בדם האם משפיעות על הרמות בגוף העובר
• חשיבות ליחס בין אומגה- 6 לאומגה –3 בתזונת האם

מחלות לב, סוכרת ולחץ-דם:
• קשר הפוך בין צריכת אומגה- 3 לשכיחות מחלות לב וסיבוכיהן
• השפעה היפוליפידמית
• השפעה אנטיטרומבוטית
• יעילות במניעה שניונית – ירידה מובהקת בתמותה
• קשר הפוך בין רמות חומצות ארוכות שרשרת בממברנות תאי שריר לעמידות לאינסולין
• הפחתת רמותTG
• ירידה בלחץ-דם במינון של 3 גר' ומעלה

השפעות נוספות:
• שיפור ראיה בחולי גלאוקומה במינון של כ- 300 מ"ג ליום DHA/EPA
• תכונות אנטיקרצינוגניות (טרם הוכח בבני-אדם)
• תועלת אפשרית במחלות אוטואימוניות
• השפעה חיובית בדיכאון, סכיזופרניה ודימנסיה

חסרונות והשפעות שליליות אפשריות:
• רגישות לחמצון. צורך בתוספת אנטיאוקסידנטים
• תיתכן השפעה היפרגליקמית בסוכרתיים
• בצעירים היפרכולסטרולמים נמצאו תופעות קליניות של דימום
• בפגים ייתכן חסר בחומצה ארכידונית
• בקשישים עלולה להיות ירידה בתגובה החיסונית (מ- 600 מ"ג ומעלה)

מצב הצריכה בישראל – יחס /W3 W6 מהגבוהים בעולם

מקורות תזונתיים:
• דגי ים צפוני (סלמון, מקרל, טונה, הרינג, בקלה)
• אצות
• מזונות מועשרים (בארץ – ביצים, גבינה)
• כמוסות

המלצות:
• להפחית צריכת W6 ולהגביר צריכת W3 בכל מקרה בו היחס הוא 10:1 ומעלה
• קשה להגדיר דרישות מינימום או המלצות לצריכה יומית
• לא מומלץ לצרוך יותר מאשר 10% מסה"כ האנרגיה
• עד 3 גרם ליום אין תופעות לוואי
• תוספת DHA ו- AA לפורמולות לפגים

:

2%-3% מצריכת האנרגיה – חומצה לינולאית

1% – חומצה לינולנית

0.3% – EPA+ DHA

0.1% לפחות – כל אחת מהחומצות:DHA, EPA

בהריון ובהנקה – עד 300 מ"ג/יום DHA

לתינוקות:

10% חומצה לינולאית

1.5% חומצות לינולנית

0.5% חומצה ארכידונית

0.35% DHA

עד 0.1% EPA

היבטים פסיכולוגיים של השמנה

אנשים רבים מאד מתעוררים כל בקר אכולי חרטה וכעס על שלא עמדו אתמול בפיתוי ושוב אכלו כמויות גדולות. מדוע אנשים נבונים אוכלים בלי שליטה? ומדוע הם חושבים שהפיתרון הוא בדיאטה שתתחיל מחר?
אנשים שמשמינים מבלבלים בין אות גופני לאות פנימי-ריגשי, ולאחר שנים של בילבול – קשה להם לפרש סימני רעב. כל רגש מתפרש כרעב למזון. לרוב לא יודעים איך למלא את הצרכים, תמיד הם נדחפים לאוכל. הם לא מחליטים, הם עושים משהו שמחוץ לשליטתם. רוצים להפסיק, אך לא מסוגלים, לכן מדובר בכפייה. זו מחלה שגורמת למצוקה רצינית, כי אין שליטה על המעשים והמחשבות, וגם לא על התוצאות הכואבות.
הדימוי העצמי מתרכז במידות הגוף. גם ההגדרה העצמית החברתית נקבעים ע"י עודף המשקל. לפעמים זהות זו נשמרת גם לאחר הירידה במשקל, אם איננה מלווה בעבודה טיפולית פסיכולוגית נכונה.
על משקל היתר אפשר להשליך את כל הבעיות, הכשלונות – כל מה שלא הולך, לכן זהו "פח אשפה" נוח וזמין וקשה לוותר עליו.
פרויד כתב שהסימפטום הוא כתב חרטומים, ושעלינו – המטפלים למצוא את המפתח שיתרגם את הסימפטום למילים. הסימפטום הוא רק חלק מהסיפור, לכן כל-כך חשוב להקשיב לו. הוא מתעקש לספר לנו שיש מצוקה וסבל בפנים. זאת הסיבה שכל-כך הרבה דיאטות נכשלות כי הן מתייחסות לסימפטום בלבד ולא מתייחסות להדחקות, לעובדה שהסימפטום הוא הגנה בפני דברים כואבים יותר.
לא כל מטופל סובל מהסימפטום. יש נשים שסובלות מכך שאינן יכולות ללבוש בגדים של רזות, או שבן הזוג סובל מחוסר האסתטיות שעלולה להתלוות להשמנה.
כדי לטפל צריך שמטופל ירגיש אשמה ואחריות. אשמה בגלל מה שהוא עושה לעצמו, ואחריות על מעשיו. יש לברר למה אין אובייקט שמעניין אותו מלבד אוכל, למה הוא מרגיש ריק גם כשהוא אוכל כמויות אדירות, מה הוא מנסה למלא ע"י הזלילות? עליו לשאול את עצמו – למה הוא עושה את זה, למה הוא גורם סבל לעצמו? זו נקודת התחלה טובה לטיפול. זו נקודה שתאפשר לבקש עזרה אמיתית. אלמלא מגיעים לשאלות מהותיות אלו, הופך הטיפול למחול שדים בן 4 שלבים שכיחים ומעניינים:
שלב 1 – התלהבות, רצון לרדת במשקל ומהר! מוטיבציה חיצונית המדביקה את הדיאטנית ומטעה אותה.
אבל ההשמנה היא מצב נוח, מצב מאוזן על אף שהוא פתולוגי. להשתנות זה מפחיד. לאוכל יש גם כוח ומשמעות. הוא מפיג מתח, שעמום, מרגיע, מנחם, מתגמל… ויהיה קשה לוותר עליו. ישנם פחדים מאבדן כוח, מהתקטנות, מהיעלמות, מויתור.
שלב 2 – עקב חוסר מודעות לאותם פחדים נכשלים ומתאכזבים. מתבייש ומסתיר מהדיאטנית, ממקם אותה במקום של "רודף", או לעומת זאת מצליח לבד, חושב שאינו זקוק לדיאטנית וכך או כך – עוזב אותה, או בורח – מהדיאטה
שלב 3 – הבריחה. אוכל בסתר, ניסיון להחזיר לעצמו את האיזון שהתערער.
שלב 4 – חוזר חלילה. נסגר עוד מעגל קסמים עד לפעם הבא, עד הפעם הבאה – עד שיימצא מטפל חדש ושיטה מצוינת וינסה מחדש וחוזר חלילה. בכל מעגל שכזה מתווספות תחושות אכזבה וכשלון נוספים.

לכן – יש להתייחס למורכבות הנפש, ולא לגשת בריצה ובהתלהבות לסילוק הסימפטום, מבלי לבדוק את עמדת המטופל כלפי הסבל שלו.

נושאי האכילה והמשקל הם נושאים המלווים את כולנו. מי מאתנו מוטרד מהם יותר ומי – פחות. ההתיחסות לאכילה ולמשקל מופיעה על רצף – מאלה שאינם חשים קושי מיוחד ואותם לא נראה לא במרפאה הדיאטנית ולא בטיפול פסיכולוגי עקב נושאי אכילה, ועד אלה הסובלים מהפרעות אכילה קשות. בין שני הקצוות – אלה הפונים לטיפול דיאטני. מתוכם, הרוב מצליח להעזר – התפריט והלווי של הדיאטנית מספיקים על מנת להביא לשינוי הרצוי.
אך מה קורה כאשר אדם פונה לטיפול דיאטני במטרה לרדת במשקל, אבל לא אוכל לפי תפריט, או יורד כמה ק"ג ואז נעצרת הירידה, או שומר על תפריט בקפדנות בסיטואציה מסוימת רק על מנת לשבור את השמירה בסיטואציה אחרת?

המשותף לכל הכשלונות האלה הוא שבצד הרצונות והמטרות המוגדרים קיימים בכל אחד מאתנו גם רצונות, צרכים ומטרות לא מוצהרים, לא מודעים. כאשר יש התנגשות בין המוצהר לבין מה שמתחת לפני השטח אנו נתקלים בהתנהגויות הנראות לכאורה בלתי מובנות.

אביא כאן כמה מחשבות על הזרמים הלא מודעים האלה.

אוכל, אכילה, האכלה, הם חלקים בלתי נפרדים מהקשר בין תינוק לאמו. האוכל מחובר לגוף ולתחושות פיזיות של רעב ושובע ובו בזמן הוא אחד הערוצים בהם מועברות תשדורות רגשיות כבר מהרגע הראשון: חום, אהבה, רגישות לצרכי התינוק, חודרנות, חרדה, סבלנות או חוסר סבלנות. זהו גם ערוץ בו התינוק יכול להתבטא הרבה לפני שיש לו מילים: לקבל את האוכל הניתן לו או לדחות אותו, להיות מסופק או דרשן.
במהלך ההתפתחות האוכל מקבל משמעויות רגשיות מגוונות, וחלקו בתקשורת הרגשית מחליף צורות. למשל, כאשר נעשית הפנמה של טיפול טוב של האם, שידעה להקשיב לתינוק, לזהות את צרכיו ולספקם במידה המתאימה לו, האדם מפתח יכולת טובה לטפל בעצמו. בכלל זה הוא מפתח יכולת להקשיב לעצמו ולדעת מתי הוא רעב ואז להאכיל את עצמו, ומתי הוא שבע – ואז לעצור את עצמו מאכילה. הוא מפתח את היכולת לוסת את עצמו ולהבחין בין תחושות רעב פיזי לבין תחושות אחרות.
האוכל הוא, אם כן, נושא מאד ראשוני, הקשור גם לתחושות הגופניות וגם לתקשורת רגשית טרום מילולית. בהתנהגות הקשורה לאכילה משתמרים זכרונות שאינם נמצאים במחשבה (המחשבה מתבססת על מילים ועל יכולת המשגה המתפתחת יחד עם התפתחות השפה).

כאשר יש הפרעות בתפקוד הקשור באוכל, אי אפשר להפריד אותן, לדעתי, מקלקולים בקשר. ואנחנו צריכים לשאול מה מבטא האוכל, מה מבטאת התנהגות אכילה מסוימת או מה מבטא המשקל העודף. על אילו צרכים לא מודעים הם עונים? איזה זכרונות הם משחזרים?

במוצהר קיים הרצון לרזות, מולו קיימים רצונות אחרים או פחדים מפני הרזיה. המתח בין המשיכות לשני הכוונים השונים יכול לבוא לידי בטוי באופנים שונים: תנודות בין תקופות של שמירה קפדנית על דיאטה לבין תקופות של פריקת עול, שמירה על דיאטה במשך היום עם אכילה בלילה, הצהרה על רצון בהרזיה לעומת סירוב לעמוד בתפריט.
מה יוצר את התכנים הלא מודעים הפועלים בעצמה כזאת כנגד הרצונות המודעים? – התכנים האלה מבוססים על קלקולים בקשרים המוקדמים, קלקולים שהצריכו כל מיני פתרונות חלופיים (שהם מטבעם לא כל כך מוצלחים).
למשל:
הרבה פעמים נמצא שאנשים הסובלים מבעיות של אכילה הם אנשים שלמדו לסמוך רק על עצמם – או לחילופין- הסביבה תמיד אכזבה אותם. הרי פתרון באמצעות אכילה הוא פתרון של אדם עם עצמו, בלי לערב עזרה או תמיכה של אדם נוסף. האוכל תמיד זמין ובמובן זה אף פעם לא מאכזב, הוא חבר טוב וקשה מאד להפרד ממנו. (בטיפול חשוב לזכור זאת ולתת מקום גם לצורך באוכל, לא רק לראות את השלילי שבו). באופן פרדוקסאלי יש פה גם שחזור – בסופו של דבר הרי גם האוכל מאכזב: הוא נגמר, הוא משאיר תחושת כובד, הוא משמין והוא לא באמת עוזר לגעת בחסר הרגשי.
בטיפול אנחנו מצפים מאנשים אלה שיסמכו על המטפל ויהיו נכונים להחליף מיד את הקשר עם האוכל בקשר עם המטפל – "אם תבצעו את כל ההוראות שלי תשיגו את מטרתכם". אבל, כאמור, זה לא כל כך פשוט לסמוך על מישהו אחר, למלא אחר הוראותיו, לבטוח שיוביל בדרך הנכונה ושלא יתגלה כמאכזב. לפעמים הפחד כל כך גדול עד שהוא יוצר צורך להוכיח שגם על המטפל אי אפשר לסמוך ונוצרת מטרה לא מודעת: להביס את המטפל. במקרים האלה המטפלים ירגישו שכל מה שהם מציעים לא מתקבל, שכל רעיון מתגלה כעקר ובהדרגה נבנות במטפל תחושות חוסר אונים וכעס.
אופן נוסף בו הקשר עם המטפל יכול להוות מכשול הוא דוקא כאשר נוצרת תלות גדולה במטפל והטיפול נעצר כדי לשמור על הקשר הזה – "אם ארד במשקל כבר לא אצטרך את הדיאטנית והקשר איתה יפסק" או , "אני צריכה להרגיש שהדיאטנית איתי בכל תנאי ותאהב אותי גם אם לא ארד במשקל"- דוגמה לאפשרות כזאת נראה באחד המקרים שיוצגו בחלק השני של יום העיון.

ראינו כמה דוגמאות לאופנים בהם יכולים התכנים הפנימיים לבוא לידי ביטוי בזירת האוכל, האכילה וההשמנה. בלא מודע יכולות להיות עוד סיבות רבות לתופעות האלה:

*פחד ממחסור – צורך לאגור (לאכול היום שמא לא יהיה מחר). – אין בטחון פנימי שגם מחר יוכלו צרכי להיות מסופקים ולכן צריך להכניס פנימה כמה שיותר ובמהירות. זהו פחד שיכול לצמוח מתוך חוסר בטחון בסיסי בהמצאותה המתמידה והמתאימה של האם. בצורתו הקיצונית זהו בעצם פחד מוות – אכול ושתה כי מחר נמות.

*צורך באהבה ובקשר – אכילה נתפסת הרבה פעמים כדרך למלא חסך רגשי באהבה, אוכלים כאשר מרגישים לא מסופקים. לפעמים הצורך הזה מתגלה בצורות מאד עקיפות.

*פחד מאינטימיות – כולל אינטימיות מינית. קיימת כמיהה גדולה לאינטימיות ואיתה פחד מפני קרבה – הן מפני שהקרבה חושפת לפגיעה והן מתוך פחד לאבד את תחושת העצמיות.
גם פחדים אלה קשורים ליחסים המוקדמים עם האם וליכולתה לקרוא את צרכי התינוק ולהענות להם באופן שיהיה מדויק דיו. התינוק זקוק מאד לאמו, תלוי בה, ואופן הענותה ישפיע מאד על תגובתו, כמבוגר, למצבי תלות. אם שאינה יכולה לסבול את הצורך התלותי בה תדחה את התינוק ותעורר בו חשש מפגיעה, אם שאינה מסוגלת לראות את התנוק כנפרד ממנה תיצור פחד מהיבלעות.

*פחד מתחרות – אם אהיה רזה ומושכת יתחרו בי, יקנאו בי ויכעסו עלי. כדי להמנע מהתחושות האלה אני מוציאה את עצמי מראש מתחרות. פחדים מסוג זה קשורים בדרך כלל פחות לקשיים בקשרים הראשוניים ויותר לקשיים בגיל מאוחר יותר (השלב האדיפאלי) שבו תופסות את הזירה שאלות הקשורות לקשר משולש (לא הקשר תינוק-אמא אלא הקשר ילד-אמא-אבא).

*ביטוי לתחושות חוסר ערך או אשמה (לא מגיע לי להיות רזה, השומן הדוחה מבטא את התחושה הפנימית האמיתית שלי כלפי עצמי). גם קושי זה קשור לצרכים התפתחותיים מאוחרים יותר.

קשה מראש לדעת מה בלבו של כל מטופל, ויכולות להיות הרבה משמעויות לתופעות בהן אנחנו נתקלים במרפאות שלנו. לפעמים אנחנו יכולים לקבל עליהן רק רמזים. הידיעה שלתופעות האלה יש הגיון נפשי פנימי ושהן מבטאות קשיים ונסיונות פתרון מאד ממשיים עבור המטופלים, יכולה לעזור לנו להתמודד עם תחושות התסכול שלנו מול מקרים קשים, ואז לאפשר לנו לעזור להם לחפש מוצא ללא כעס, ללא האשמה, ללא שיפוטיות.