נגישות
Review 2

גיליון 2 – מניעת מחלות לב, אתגר למערכת הבריאות ולחברה, ינו' 01

תיאור מקרה

מיכל , 30 , גרושה , עצמאית , מאוד אינטליגנטית , 110 ק"ג . הגיעה אלי כי היא " לא מבינה איך היא משמינה ? ". לפי רשימות המזון שלה , מיכל אכלה בממוצע כ- 800 קלוריות ליום .כל בדיקותיה הפיזיולוגיות היו תקינות . נסיונותי השונים לגרום לה להתוודות על האמת  עלו בתוהו והיא נשארה דבקה בסיפוריה דלי הקלוריות 
אביה , שהיה בטיפולי במקביל , היה מספר לי את האמת על ניירות שוקולדים שהוא מוצא אצלה בפח ועל עוגות הקצפת שמיכל אופה ומביאה לו לטעום , ועוד כהנא וכהנא , אמיתות ששמץ מהן לא הוזכר כמובן ברשימותיה .
מה גורם לאדם אינטליגנטי כל כך שבא ביזמתו לקבל עזרה , לשקר כך ולהכשיל את הניסיון לקבלת העזרה ?
האמנם זאת רק הבושה ? הרי ברור לה שאני יודעת את האמת .
האם היא יודעת את האמת ?
איך והאם אפשר בכ"ז לעזור לה ?

תגובתה של הפסיכולוגית הלינה קליין
מיכל מכחישה שאוכלת יותר ממה שרשום , מכחישה שאוכלת בסתר .
אפיון בולט למקרים שכאלו הוא תלות בהורים .
למיכל יש פער בין בגרותה האינטלקטואלית לבין בגרותה הרגשית שם היא מגלה דפוסי התנהגות לא בוגרים והיא מתנהגת כילדה .
כנראה שלמיכל ישנה בעיה עם אינטימיות וקרבה .
היא מרגישה מאוימת ממה שמצפים ממנה . מין , הריון , זוגיות – כנראה דברים שמאוד מפחידים אותה .
ההשמנה היא הגנה , הדרך להימנע מהדברים שמאיימים עליה , שמצפים ממנה כאישה בוגרת .
הרי "אם אני שמנה – אף אחד לא יתקרב אלי" .
מיכל רואה את עצמה חלשה מול האוכל . לאוכל יש כח . האוכל שולט עליה ולא ההיפך .
דרך האוכל היא עושה מניפולציה על הרגשות – לאכול במקום להרגיש .

מה הדיאטנית יכולה לעשות ?
בעצם , צריך למצוא למיכל אלטרנטיבה לממתקים כהגנה על עצמה .
במקרה כזה מומלץ מאוד להפנותה לטיפול משולב עם פסיכולוג .

תגובתה של הפסיכולוגית תמר ברנע
נראה שלמיכל יש קשר מאוד הדוק עם אביה – הם הולכים לאותה דיאטנית והוא יודע מה נמצא אצלה בפח. כלומר היא אמנם עצמאית בת 30, אך עדיין כנראה מאד תלויה באבא. בעצם , יש כאן סיפור של פערים :

יש פער בין מה שמדווחת על האוכל לבין המציאות ויש, בעיני הדיאטנית,
פער בין האינטליגנציה שלה לבין התנהגותה סביב האוכל.

כנראה שצרכי התלות – הרצון בקשר, בקרבה, ההזדקקות הרגשית, מעוררים במיכל בושה גדולה ואשמה – ולכן היא מרגישה שאלה הם צרכים שצריך להכחיש אותם – ואולי אפילו ממש לא לזכור אותם. הם לא משתלבים עם הדימוי העצמי של אשה עצמאית ואינטליגנטית. אם תודה בהם כבר לא תוכל להרגיש טובה, מוצלחת. לכן קשה לה להודות ב"חטאים" שלה בנושא האוכל, עד כדי כך שהיא יכולה ממש "לא לזכור" אותם.

יתכן שמיכל קבלה מסרים שעליה להיות בוגרת ועצמאית בטרם עת ושגילויי צורך רגשי ותלות שלה נתקלו בדחיה. מבלי משים , הדיאטנית נשאבת לתגובה דומה – גם היא דורשת ממנה התנהגות המתאימה ל"אדם אינטליגנטי כל כך שבא ביוזמתו לבקש עזרה" ומוקיעה את הכחשותיה כ"שקרים". שוב משתחזר כאן דפוס מוכר למיכל : חולשות וכשלים מקבלים פרוש מאד שלילי ונדחים. עובדה שמשאירה את מיכל עם החטאים שלה ומשרישה את תחושתה שאסור שיוודעו.

מה הדיאטנית יכולה לעשות ?
ראשית , על הדיאטנית להבין שאין פה "שקר" אלא בושה ואשמה בלתי נסבלות. מתוך ההבנה הזאת עליה לשתף את מיכל בידיעה שלה – היא יודעת שאוכלת ממתקים בהיחבא – ולהרגיע אותה שהתנהגות כזאת לא תעורר כעס או דחיה . היא יכולה לאמר לה למשל, שאפשר להבין את הקושי לוותר על ממתקים, שהצורך "לחטוא" לפעמים הוא מאד טבעי, שאפשר להבין גם את הרצון להסתיר. חשוב שמיכל תוכל לסמוך על הדיאטנית שתוכל לקבל אותה על התנהגויותיה הלא רציונאליות, הילדותיות, התלותיות.

תגובתה של הפסיכולוגית אביגיל צימירינסקי
יומן אכילה – מדובר בשיטה נפוצה בקליניקות של דיאטניות .

תמיד מגלים אי דיוקים . הכחשות , שקרים . תמיד המטופלת לא מבינה איך היא משמינה , כי היא אוכלת מעט מאוד ו"משמינה מהאויר " . והדיאטנית מאוכזבת , היא חושבת שאין שיתוף פעולה ועלולה לפתח עוינות כלפי הפצינטית . יומן אכילה הוא בקשה לוידוי על מעשים אסורים קודם כל , וצריך לזכור שקשה להתודות , ועל אחת כמה וכמה מול זרים . גם בקליניקה של פסיכולוג לוקח שנים לספר אמיתות , כולל הפרעות אכילה . צריך לחשוב על יומן אכילה ככלי אשר מעמיד את המטופל במבוכה כזאת שממש מזמין אותו לשקר . הרי איך אפשר לספר ולכתוב ולהגיד בקול רם את ה"אמת" ?

אולי בדף האכילה כאשר היא משקרת והיא כותבת שאכלה מעט , זה בגלל שהיא לא יכולה לכתוב שהיא זקוקה לכ"כ הרבה . אם היא אמורה לפי ציפיות החברה ,לאכול כמו ציפור ולהיות עדינה , איך תכתוב שהיא אוכלת בפראות , בגסות , ללא אבחנה והרבה מאוד ?
כמו כן אנו יודעים שתפיסתה הפנימית של האישה את משקל גופה , חשובה בהבנת בעייתה .
לדעת כמה היא שוקלת וכמה היא אוכלת לא מקדם את ההבנה . זה בעייתי להשתמש במושג "משקל נורמלי" , כי ה"פיתרון" שיחפשו יהיה פיתרון חיצוני , ואז רק משקל הגוף ( ולא בעיותיה הנפשיות ודימוי הגוף שלה ) , יהפוך למוקד הבעיה והדיון .
לכן , מיכל מספרת לנו דרך השקרים לא את הערך העצמי , ואת המעט שהיא מרגישה שווה .
לא כמה זללתי אלא כמה נאכלתי . אז ע"י השקר הקטן היא מספרת לנו בעצם אמיתות אחרות על חייה .

מה הדיאטנית יכולה לעשות ?
ראשית , על הדיאטנית לצאת ממקום השופט , השוטר , הבלש , כי זה לא תפקידה . זה נותן כח ועוצמה מדומה אך את זה היא לא אמורה לקבל בעבודתה . מקומה צריך להיות צנוע יותר , ואנושי יותר , כדי לזכות באימון של המטופלת ולא לדרוש ממנה להתייחס אל עצמה כאל פושעת , מחוסרת כבוד ואובייקט ששוקלים ומודדים אותו , גם אצל הדיאטנית .

הערת העורכת 
למרות ההבדלים בין שלושת הגישות כדאי לראות גם את המשותף ביניהן :
קשר תלותי עם האב והאוכל כביטוי להזדקקות רגשית .
יחד עם זאת אפשר ללמוד הרבה מתגובתה של אביגיל על חשיבות הבנתנו כדיאטניות את המסתתר לעיתים מתחת לברור ולמובן מאליו ואת האפשרות שראיה רחבה שכזאת פותחת לנו בלהיות מטפלות טובות יותר .
המלצתי החמה לכל מי שמטפלת ב"השמנה" , להתיעץ לעיתים באופן פרטי בנוגע למטופליה עם פסיכולוגית שמתמחה בנושא , ובכך ללא ספק לשפר את הצלחת טיפוליה