נגישות

גיליון 20 – גיליון חגיגי, ינו' 07

השמנה- הסתכלות מעודכנת, ד"ר דרור דיקר

ד"ר דרור דיקר
פנימית ד' ומרפאת עודף משקל וסיבוכיו ביה"ח השרון

מחלת ההשמנה נפוצה במהירות ופוגעת בכל הגילאים, המגדרים וקבוצות אתניות. היא מביאה עימה סיכון קרדיו-מטבולי לתחלואת לב וכלי דם בשכיחות של פי 2 ופי 5 לסוכרת.

הגישות העדכניות כיום רואות בשיפור הסביבה המשמינה כלי חיוני ולא פחות בחשיבותו מהמאמץ והאחריות האישית להפחתת משקל, ומדגישות את חשיבות מיקום השומן הבטני ואפיון תפקוד תא השומן. ההנחיות החדשות יוצרות קווי מנחה מציאותיים וישימים, המדגישים כי כל שינוי קטן חשוב ומבריא, ומכלילות את הטיפול התרופתי כחלק אינטגרלי של הטיפול במחלת ההשמנה ונגזרותיה.

העשייה הציבורית והרפואית צריכה להתמודד עם מחלת ההשמנה, שאם לא כן תחלואה רבה ומורכבת תונח לפתחנו.

התוצאות החדשות של סקר ה- NHANES (1) מדגימות מציאות עגומה ומטרידה. כ- 30% מהילדים בגילאי 2-19 בארה"ב הינם בסיכון למשקל עודף (מעל אחוזון 85%) וכ- 17% הינם שמנים (מעל אחוזון 95%) נתונים אלו מבטאים עליה של 5.4% ו- 3% במשקל עודף ובהשמנת ילדים ומתבגרים בהתאמה, משנת 1999 עד 2004, בהשוואה לסקרים מוקדמים יותר. במבוגרים נמצא כי כ 32.2% (30.6 אוכלוסיה לבנה) הינם שמנים לעומת 30.5 (28.7 אוכלוסיה לבנה) בסקרים קודמים. אחוז הלוקים בעודף משקל נשאר על 34% עובדה המלמדת כי אוכלוסיית האנשים בעלי המשקל התקין עוברת להיות בעלת משקל עודף בדיוק באותו אחוז בו אוכלוסיית האנשים בעלי משקל עודף עוברים להיות שמנים. נתון מעניין הינו השטחת עקומת העלייה במשקל בקרב נשים לבנות המבטאת את האפשרות כי הפנמת המסר לאורך זמן ואימוץ שינוי אורח החיים עשוי לשנות את המגמות לעיל בקבוצות אתניות ומגדריות נוספות.

בישראל בהשוואה, 12.8% ו- 5.7% מהילדים בגילאי 12-18 שנה נמצאים בסיכון למשקל עודף ושמנים בהתאמה. במבוגרים 22.9% מכלל האוכלוסייה הנה שמנה ו- 39.3% הינה בעלת משקל עודף. קבוצת האוכלוסייה השמנה ביותר בישראל הנה קבוצת הנשים הערביות, שבה לאחר תקנון לגיל נמצא כי אחוז הלוקות בהשמנה גבוה פי 1.9 מאשר בנשים יהודיות ומאשר בגברים ערבים (2).

הממצאים הללו בישראל וברחבי העולם מדגישים את חשיבות התובנה כי השמנה אינה רק מחלה של היחיד אלא גם מחלה של השפעה סביבתית, קבוצות אתניות המשנות את מקום מגוריהן לסביבה עתירת קלוריות מעלות במשקל מעבר למצופה מהביולוגיה האישית של כל פרט (3). לפיכך הדרך להתמודדות עם בעיית ההשמנה העולמית הנה בהתמודדות סביבתית בשילוב עם ההתמודדות האישית.

השמנה בטנית
השמנה ככלל מעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם ולסוכרת, אולם העדויות לכך נגזרות בעיקר ממדינות בעלות הכנסה גבוהה, בעוד שנתונים על השפעת השמנה במדינות נמוכות הכנסה לוקים בחסר. בנוסף קיימת אי ודאות באשר למדד האנטרופומטרי המדגים בצורה הטובה ביותר את הקשר לתחלואת לב וכלי דם (BMI, היקף מותן או ירך, יחס היקף מותן/ירך). על רקע זה מחקר ה-INTERHEART (4), אשר כלל 27,000 נבדקים מ- 52 מדינות, מדגים בברור כי יחס היקף מותן/ירך ( מעל 0.9 בגברים ו 0.83 בנשים) היה המדד האנטרופומטרי המנבא ביותר להתפתחות אוטם שריר הלב הן בגברים והן בנשים, בכל קבוצות הגיל, המוצא האתני וגורמי הסיכון. בניגוד לכך מדד ה-BMI נמצא כמנבא חלש, ופחות עקבי לאוטם שריר הלב בכל הקבוצות.BMI לא נמצא כמנבא כלל בבעלי יתר לחץ דם, ובעלי יחס ApoA/ApoB גבוה. יחס היקף מותן/ירך גבוה העלה את הסיכון היחסי באוכלוסיה לאוטם שריר הלב, פי שלוש בהשוואה ל- BMI. בנוסף נמצאו היקף מותן והיקף ירך בנפרד כמנבאים טובים. נתוני היקף המותן מדגימים יחס הפוך להתפתחות אוטם שריר הלב, ככל שהיקף המותן גבוה יותר כך הסיכון לאוטם קטן יותר. ממצא אשר דווח במחקרים קטנים יותר בעבר . איבוד שומן מאזורים אלו אם על ידי דיאטה או באמצעות שאיבת שומן נמצא בהתאמה להחמרה במדדי גורמי הסיכון לתחלואת לב וכלי דם (5-6).

ההסברים להבדלים אלו בין אזורי ההשמנה להתפתחות תחלואת לב כוללים:
השפעה הורמונאלית – הורמונים שונים משפיעים בצורה שונה על אזורי שומן שונים ועמידות לאינסולין. יתר גלוקוקורטיקואידים, חסר הורמון גדילה, רמות אנדרוגנים גבוהות בנשים וחסר טסטוסטרון בגברים קשורים להצטברות שומן בטני עמוק, הפחתה במסת שריר והתפתחות עמידות לאינסולין. בניגוד לאסטרוגנים אנדוגניים הקשורים להצטברות שומן תת-עורי בישבן.

מאפיינים ביוכימיים – ההבדל בין הצטברות שומן בטני להצטברות שומן בחלק הגוף התחתון קרוב לודאי מבטא מאפיינים ביוכימיים שונים של רקמות שומן שונות ויכולת הפרשת אדיפוקינים שונה, התורמת להתפתחות תחלואת לב וכלי דם וגורמי סיכון מטבוליים.

רקמת שומן כאיבר אנדוקריני
בעוד שבעבר ההתייחסות אל רקמת השומן הייתה כאל מאגר אנרגיה אינרטי הרי שהתפיסה העדכנית מוצאת השפעות פיזיולוגיות ומטבוליות רבות של תא השומן כמו גם של תאי המשתית וכלי הדם ברקמת השומן. בתפקידה כרקמה אנדוקרינית רקמת השומן מפרישה אדיפוקינים שהינם הורמונים, ציטוקינים וגורמי גדילה, העוזרים לפקח על הרגישות לאינסולין, תהליכי דלקת, הזנה ומטבוליזם של שומנים. תאי השומן נמצאו גם כמשתתפים בתהליך החיסוני ובתגובת הדחק (7).

ישנם שני סוגי רקמות שומן: רקמת השומן החום, אשר נמצאת בעיקר בילודים, ותפקידה ליצר חום וטרמוגנזיס לא תלוית צמרמורת, ורקמת השומן הלבנה, אשר מרכיבה את מרבית רקמת השומן באדם בוגר. רקמת השומן ניתנת לחלוקה נוספת ל: תאי שומן בוגרים ולמשתית וכלי דם המכילים תאי שומן צעירים, מקרופגים,פיברובלסטים ותאי אנדותל. בעוד שסטרואידים ופפטידים הורמונליים מופרשים מתאי השומן הבוגרים פפטידים רבים אחרים מופרשים מתאי המשתית ולפיכך החשיבות בהכרת התרומה של שני מרכיבי רקמת השומן כמכלול יחידה אנדוקרינית מפרישה.

כפי שהובא לעיל קיימת משמעות רבה ושונות בתפקוד יחידה אנדוקרינית זו כתלות במקום הצטברותה. החדרה של טריגליצרידים לתוך תא השומן כמו גם זירוז פרוק תא השומן בתגובה לאותות ממערכת העצבים הסימפטטית הנם שני התהליכים הפעילים ביתר ברקמת השומן העמוקה לעומת רקמת השומן התת-עורית. תהליכים מוגברים אלו משקפים מטבוליזם פעיל יותר של פירוק והרכבה של שומנים. תאי השומן העמוקים נוטים להיות עמידים יותר לאינסולין בהשוואה לתאי השומן התת-עורי כאשר בוחנים את ההשפעה האנטי ליפוליטית של האינסולין (8).

סיבוכי ההשמנה הבטנית
השמנה בטנית נמצאת בהקשר קליני לתחלואות נוספות כגון סוכרת מסוג II ומחלת כלי הדם הכליליים ונחשבת כבסיס להתפתחות תסמונת מטבולית. לאחרונה מצטבר מידע רב בספרות הרפואית המציע הסבר פתופיזיולוגי לקשר נסיבתי זה: ככל הנראה הפרשתם של חומצות שומן חופשיות ואדיפוקינים מרקמת השומן העמוקה הם הגורמים לתחלואות נלוות אלו. בנוסף הייצור של סמנים דלקתיים כגון TNF-α ו- IL-6 הנו מוגבר בתאי השומן הבטני העמוק בהשוואה לתאי השומן התת-עורי. פקטורים אלו, כמו גם פקטורים דלקתיים אחרים כגון CRP, מצויים בקשר ישיר עם עמידות לאינסולין, סוכרת מסוג 2 ודלקת במחקרים מרובים (9).

השמנה בטנית וחומצות שומן חופשיות
תהליך הליפוליזה המתרחש ברקמת השומן גורם לייצורם של טריגליצרידים וחומצות שומן חופשיות. השמנה בטנית עמוקה ידועה כתורמת בצורה משמעותית לרמות חומצות השומן החופשיות, הנמדדות בדם הפורטלי (10). הקירבה האנטומית שבין רקמת השומן העמוקה לבין הכבד דרך הוריד הפורטלי גורמת לכבד להיות חשוף לרמות מוגברות של חומצות שומן חופשיות, אף מעבר לרמה הנמדדת בדם הפריפרי (11). מחקר שבוצע לאחרונה הדגים כי תרומתו של תהליך הליפוליזה, המבוצע במערכת הניקוז של כלי הדם הספלנכיים, לרמות חומצות השומן הכבדיות משתנה בין 10% ל- 50%. הרמה גבוהה יותר בנשים ובגברים הסובלים מהשמנה בטנית עמוקה (12). בכבד חומצות השומן החופשיות מפחיתות קישור לאינסולין ומפחיתות פירוק של אינסולין (13). תהליכים אלו גורמים לעליה בתנגודת לאינסולין, ולכן בהמשך לעליה ביצור הגלוקוז בכבד וליתר אינסולין (14). עליה בכמות חומצות השומן החופשיות במחזור הדם הפריפרי הנה בעלת השפעה מרעה דומה על הלבלב. במצב נורמלי חשיפה מוגברת חדה של תאי הבטא בלבלב לרמות מוגברות של חומצות שומן חופשיות גורמת לעליה בהפרשת אינסולין. חשיפה כרונית לרמות מוגברות של חומצות שומן חופשיות גורמת דווקא לאפקט ההפוך ודיכוי הפרשתו של האינסולין (15). בנוסף, חומצות השומן החופשיות משפיעות על תהליכי המטבוליזם של השומן המתרחשים בכבד, על ידי עידוד ייצורו של החלקיק השומני העשיר בטריגליצרידים (VLDL) הגורם לעליה בריכוז ה- LDL קטן וצפוף בדם וירידה בריכוז HDL בדם (16). לכך עליה בריכוזן של חומצות שומן חופשיות, בעיקר כאלו המיוצרות ברקמת השומן העמוקה משפיעות בצורה משמעותית על הסיכון הקרדיו-מטבולי ומשפיעות בצורה ישירה על הנטייה להפרעות בשומני הדם כמו גם על העמידות לאינסולין והתפתחות סוכרת.

אדיפוקינים והשמנה
בעקבות גילוי הלפטין והאדיפונקטין בשנות ה- 90 נחשף בשנים האחרונות פן חדש של הבנת הקשר בין השמנה לתהליכים מטבוליים, מעבר לתיאורית חומצות השומן החופשיות שהובאה לעיל. כיום ידועים כ- 100 אדיפוקינים אשר בחלקם עדיין נותר לנו ללמוד את השפעתם.

לפטין
לפטין הינו חלבון המופרש מתא השומן באופן יחסי לגודל רקמת השומן. במקרים נדירים חולים בעלי חסר בלפטין הנם שמנים קיצונית, אולם ברוב החולים השמנים קימת עליה ברמת הלפטין בדם אשר מובילה למחשבה כי בחולים אלו קימת עמידות ללפטין, הקשורה למעבר הלפטין דרך מחסום דם מוח (17). לפטין מתפקד כהורמון רב השפעה, המשפיע על רקמות רבות ויצורו נשלט על ידי המצב התזונתי, פעילות אדרנרגית, רמות אינסולין ואדיפוקינים שונים. תפקידו העיקרי הינו לשמש כאות מקשר בין רקמת השומן למערכת העצבים המרכזית לתאם את צריכת המזון וכהיזון שלילי לשקיעת שומן באיברים שונים. במערכת העצבים היקשרות הלפטין לקולטן ב-Arcuate Nucleus ההיפותלמי משפיעה על צריכת המזון והוצאת אנרגיה דרך Neuropeptide Y. בנוסף ללפטין השפעות פריפריות בשפעול המערכת החיסונית והשפעה על השריר, הכבד והלבלב. בכבד ובשריר השפעתו העיקרית והחשובה הינה על מטבוליזם השומנים דרך חמצון חומצות שומן חופשיות על ידי הפעלת AMPK, ובכך הפחתת הצטברות ושקיעה פתולוגית של חומצות השומן החופשיות באברים אלו. תפקידים נוספים שנמצאו כוללים את ההשפעה על הציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל, יצור אינסולין על ידי תאי בטא והפרשת סטרואידים. בהתחשב בכלל ההשפעות המיטיבות של הלפטין היה זה אך הגיוני להשתמש בו כטיפול. אולם הניסיון הטיפולי בנבדקים אנושיים נכשל על רקע התפתחות עמידות לטיפול בלפטין והשימוש היחידי כיום הינו במספר מצומצם ביותר של חולים בהם קיים חסר גנטי של לפטין או ליפודיסטרופי. לאחרונה התובנה כי יתכן והעליה במשקל, או לחילופין חוסר היכולת לרדת במשקל בעת דיאטה, קשורה לרמת סף נמוכה של לפטין, הובילה לניסיון שימוש בלפטין ככלי עזר להצלחה על שימור ההישג בעת דיאטה. דיווחים בודדים מאשרים את ההנחה הזאת והעתיד יוכיח אם הלפטין יכנס כטיפול משלים בנקודה זו.

אדיפונקטין
אדיפונקטין הינו אדיפוקין אשר מבוטא ייחודית בתאי שומן בוגרים וביטויו גבוה יותר בתאי שומן תת-עורי מאשר עמוק. בדם הוא נמצא בצורת טרימר או אוליגומר. בשונה מלפטין ואדיפוקינים אחרים רמתו יורדת עם עליית מסת רקמת השומן ועולה חזרה עם ההפחתה במשקל. רמת האדיפונקטין קשורה ביחס הפוך להתפתחות עמידות לאינסולין, יתר טריגלצירידים ותסמונת מטבולית. אדיפונקטין נמצא כמשפיע על מספר רב של תאים כגון: הפטוציטים, מיוציטים, תאי אנדותל, מקרופגים ותאי שריר חלק. אדיפונקטין משפיע על מטבוליזם של ליפופרוטאין בכבד ובעל תכונות אנטי דלקתיות. הדרך בה הוא משפיע על אותות האינסולין הנה דרך האנזים AMPK בכבד ובשריר ומקדם חמצון חומצות שומן וצריכת סוכר, בכך הינו מפחית את העמידות לאינסולין ומגביר את הרגישות והשיפור במאזן הסוכר ושומני הדם. ההשפעה על כלי הדם הנה ישירה על ידי הגברת רמת NO, הפחתת התבטאות מולקולות ההצמתה ושגשוג תאי שריר חלק בדופן כלי הדם. ההשפעה העקיפה הינה בפעולתו נוגדת הדלקת על ידי הפחתת רמת TNF-α ו- IL-6 והגברת רמת נוגדי דלקת כגון IL-10 (18).

רזיסטין Resistin
רזיסטין הינו חלבון אשר רמתו עולה הן בהשמנה והן בעמידות לאינסולין ואשר פעולתו נוגדת את פעולת האדיפונקטין. בעכברים הוא מופרש מרקמת השומן, אולם בבני אדם הינו מופרש ממקרופאגים ברקמת השומן. הרזיסטין גורם לעליה בגלוקונאוגנזיס בכבד המתווך על ידי האנזים AMPK. בנוסף הרזיסטין עולה כחלק מתגובת דלקת המשופעלת על ידי TNF-α , בנוסף עלית רמתו בדם משפעלת שגשוג תאי שריר חלק בדופן כלי הדם וכן עליה ברמת מולקולות הצמתה. בכך משמש רזיסטין כמתווך מעודד טרשת (19).

פרליפין Perilipin
פרליפין אינו ציטוקין אלא מולקולה תוך תאית המוסתת אחסון שומן בתא השומן, כאשר ביטויו עולה עם עליית מסת השומן. רקמת השומן העמוקה מבטאת באופן מובהק פחות פרליפין מאשר רקמת השומן התת-עורי. המחשבה כיום הנה כי המולקולה נמצאת בשטח הפנים של טיפת טריאצילגליצרול ומשמשת כמחסום בפני הידרוליזה על ידי ליפאזות תלויות הורמון. בעת שפעול ליפוליטי תלוי הורמון, הפרילפין עובר פוספורילציה הגורמת להתנתקותו משטח פני טיפת השומן, מצב זה מאפשר לליפאזה להיקשר ולפרק את ליבת השומן של הטיפה. הוצע כי שינויים גנטיים ופלאומורפיזם באתר של הפרליפין בחולים שמנים, חושף אותם להתפתחות עמידות להפחתת משקל תוך הגבלת קלוריות (20).

הגישה הטיפולית להשמנה
הבסיס הטיפולי לטיפול במחלת ההשמנה מושתת על תזונה נכונה ופעילות גופנית קבועה. ב- 2005 פורסמו ההנחיות האמריקניות לתזונה המושתתות על תובנות הצרכים מול המציאות או רצוי מול מצוי, תוך רצון לפשט עד כמה שניתן את ההמלצות ולהביאן לכדי מימוש רחב. ההמלצות מביאות 3 מסרים עיקריים (21):

 

צריכה מופחתת של קלוריות
ההמלצה מבוססת על המציאות בה אנשים רבים צורכים יותר קלוריות מהרצוי. גורמים כגודל המנות ודחיסות אנרגיה תורמים לצריכת יתר זו. בהקשר הזה הועלו ההצעות הבאות:

צריכת מזונות מופחתי קלוריות למנת מזון מדודה (כלומר דחיסות אנרגטית נמוכה)

הפחתת צריכת תוספות ממותקות, מאכלים עתירי שומן ואלכוהול

הימנעות מצריכת מזון בכמויות גדולות.

יחד עם המלצות אלו מומלץ לצרוך מזונות עתירי ויטמינים ומינרלים, הגברת צריכת פירות וירקות, סיבים, חיטה מלאה ו- 3 מנות של מוצרי חלב דלי שומן. הן מוצרי חלב דלי שומן והן צריכת סיבים הוכחו במספר מחקרים כתורמים להפחתת משקל ולשיפור הרגישות לאינסולין. ההמלצה הנה לצרוך עד כ- 20-30% מסך הקלוריות כשומן, כאשר עד 10% כשומן רווי.

הגברת הפעילות הגופנית
ההמלצות מדגישות את חשיבות ביצוע הפעילות הגופנית ומדרגות את רמת המאמץ הגופני הנדרש:

30 דקות ביום במאמץ בינוני (השווה להליכה מהירה של כ- 6 קמ"ש) או 60 עד 70% משיא המאמץ האישי. מומלץ למנוע מחלות כרוניות ולקדם את הבריאות.

עד 60 דקות ביום במאמץ בינוני למניעת השמנה

60 דקות ביום במאמץ בינוני מומלץ לילדים

60 עד 90 דקות במאמץ בינוני מומלץ לאנשים הרוצים למנוע עליית משקל לאחר הפחתת משקל משמעותית.

בנוסף קימת הסכמה היום כי רצפים חוזרים של פעילות בת 10-15 דקות ביממה מצטרפים לסך הכמות הנדרשת ביום וכי המשך והתדירות הינם פקטורים משפיעים יותר מאשר העצימות למרבית האנשים בתחילת הפעילות.

קבוצת האוכלוסייה השמנה ביותר בישראל הנה קבוצת הנשים הערביות, שבה לאחר תקנון לגיל נמצא, כי אחוז הלוקות בהשמנה גבוה פי 1.9 מאשר בנשים יהודיות ומאשר בגברים ערבים

ביצוע שינויים קטנים בתזונה ובפעילות הגופנית למניעת עליה במשקל
ההמלצות בפרק זה הינן החשובות ביותר מעצם ההכרה כי רוב הציבור לא קרוב לקיום ההמלצות הללו וכי הציפייה לשינוי דרמטי באורח החיים כפי שהמלצות אלו מכוונות אינו ריאלי. המטרה היא להדגיש כי כל שינוי קטן בהרגלי החיים נושא בחובו שיפור בריאותי. קשה לצפות מאנשים שלא עוסקים בפעילות גופנית כלל להתחיל לבצע 60 דקות ביום כל יום, אולם ניתן בעזרת סופר צעדים להניע אדם לצעוד במקום 2.000 צעדים 4,000 צעדים ביום ועם הזמן להגיע ליעד של 10,000 צעדים ביום. במקביל ניתן גם להחשיב פעילות גופנית קבועה של 30 דקות ביום כמקדמת בריאות. מחקרים מוכיחים כי הסטה של נבדקים מלא פעילים לפעילים במקצת נושאת בחובה את הרווח הבריאותי הגדול ביותר. בדומה ניתן לנהוג כך גם בשינוי תזונתי. ניתן להחליף מזונות דחוסי אנרגיה במזונות בעלי דחיסות אנרגטית נמוכה, או להשתמש בתחליפים דלי קלוריות. שינויים קטנים אלו יכולים להסיט את אורח חיו של המטופל לעבר קווי המנחה.

קווי המנחה החדשים מגדירים קו מחשבה יותר גמיש ומציאותי ביחס לטיפול הפרטני, תפקידו של המטפל להניע את המטופל לרצף של שינויים קטנים באורח חייו ולאורך זמן מתוך מטרה להתקרב כמה שניתן לערכי המטרה שהוצבו בקווי המנחה. ההוכחות המחקריות לשיפור בריאותי אף בשינויים קטנים אלו מבססות את גישה זו.

תפקידו של המטפל להניע את המטופל לרצף של שינויים קטנים באורח חייו ולאורך זמן, מתוך מטרה להתקרב כמה שניתן לערכי המטרה שהוצבו בקווי המנחה.

 

טיפול תרופתי
השמנה הנה מחלה כרונית כיתר לחץ דם וסוכרת. מאחר ששינוי הרגלי חיים הינו בריא ובטוח הוא אמור להוות את הבסיס הטיפולי בכל המחלות הללו. אולם בדומה ליתר לחץ דם ולסוכרת חוסר הגעה לערך המטרה מצריך שימוש באסטרטגיות נוספות כדוגמת הטיפול התרופתי.

התרופות המאושרות לטיפול ארוך טווח בהשמנה (22)

במטאנליזה שפורסמה לאחרונה נמצא כי קסניקל (אורליסטאט), המעכבת את פעילות הליפאז במעי ובלבלב, מפחיתה כ- 3 ק"ג מעל קבוצת הביקורת בטיפול למשך שנה. בנוסף הודגם במחקר ארוך טווח של 4 שנים היכולת למנוע התפתחות סוכרת ב37% בכלל קבוצת הנבדקים בהשוואה לקבוצת הביקורת . תופעות הלוואי העיקריות הנן גסטרואינטסינליות.

רדוקטיל (סיבוטראמין) המעכב ספיגה מחדש של נוראפינפרין וסרוטונין במוח הדגים הפחתה של 4.5 ק"ג מעל קבוצת הביקורת בטיפול למשך שנה. יובש בפה, הפרעות שינה ובחילה היו תופעות הלוואי העיקריות. כמו כן נצפתה עליה בדופק ונטייה לעלית לחץ הדם.

אקומפליה (רימונבנט) אושרה לאחרונה לשימוש באירופה ומכתב אישור מה- FDA. התרופה חוסמת את הקולטן לקנבינואיד-1 מרכזית ופריפרית בתאי הכבד, שומן, שריר ולבלב וכך משפיעה על צריכת מזון ומטבוליזם של תאי השומן. בנוסף נמצאה כמעלה אדיפונקטין ומשפרת רגישות לאינסולין. בהשוואה לקבוצת הביקורת הפחיתה התרופה 5 ק"ג בטיפול למשך שנה. תופעות הלוואי העיקריות נגעו לחרדתיות ודיכאון.

ההתייחסות לכל קבוצת התרופות הללו כיום הנה מעבר לתרופות להפחתת משקל. כל שלושת התרופות הנ"ל הוכיחו כי הנן משפיעות לטובה על גורמי הסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית מעבר למצופה מהפחתת המשקל, ולפיכך ההתייחסות אליהן צריכה להיות כאל טיפול כרוני במחלת ההשמנה בדיוק כטיפול כרוני ביתר לחץ דם או בסוכרת. יחד עם זאת עדיין אין מחקרים עם נקודות קצה קשיחות כגון תחלואה ותמותה תחת טיפול בתרופות הללו אשר יבססו את השימוש בהן. עם פרסום תוצאות המחקרים הנערכים כעת בודאי נקבל תשובה מבוססת אשר תכוון את המשך ההתייחסות.

נוסף על אלה, מצויות בשימוש תרופות מטבוליות אשר הוכיחו הפחתת משקל כמו מטפורמין, exenatide אגונסיט של פפטיד דמוי גלוקגון, PYY – הורמון המיוצר בתאי המעי, כשניתן תוך ורידית הפחית את נטילת המזון ב 30%. Oxyntomodolin הורמון המיוצר בתאי המעי אשר הדגים הפחתה של 1.8 ק"ג והפחתה בצריכת מזון.

מחלת ההשמנה הנה רבת משתנים וגורמים ולפיכך העיקרון שטיפול תרופתי אחד יפתור את מחלת ההשמנה, בחולה מסוים, קרוב לודאי אינו מדויק. כדוגמת יתר לחץ דם וסוכרת קרוב לוודאי כי בעתיד נצטרך להשתמש בשילוב של מספר תרופות בכדי לענות על מספר פגמים מנגנוניים. עד כה ניסיונות לשלב בין קסניקל ורדוקטיל לא הוכיחו יתרון אולם בפיתוח תרופות שישתמשו בשילוב כגון Bupropion עם Naltrexone. או Bupropion ו- Zonisamide.

טיפול ניתוחי
הטיפול הניתוחי הינו הטיפול הנבחר לחולים עם BMI גדול מ35 ק"ג/מ2 בלוויית 2 גורמי סיכון או BMI 40 ק"ג/מ2 . מחקרים ארוכי טווח מדגימים את השיפור המשמעותי בתחלואה תחת הטיפול הניתוחי. עם התפתחות השיטות הניתוחיות והתקדמות הטיפול הבתר ניתוחי ניתן לצפות להתרחבות השימוש באפשרות זאת לחולים המתאימים.

לסיכום
מחלת ההשמנה נפוצה במהירות ופוגעת בכל הגילאים, מגדרים ומוצא אתני. היא מביאה עימה סיכון קרדיו-מטבולי לתחלואת לב וכלי דם בשכיחות של פי 2 וסוכרת בשכיחות של פי 5. לפיכך הגישות העדכניות כיום רואות במאמץ לשיפור הסביבה המשמינה ככלי חיוני ולא פחות בחשיבותו מהמאמץ והאחריות האישית להפחתת משקל, מדגישות את חשיבות מיקום השומן הבטני ואפיון תפקוד תא השומן, יוצרות קווי מנחה מציאותיים וישימים המדגישים כי כל שינוי קטן חשוב ומבריא ומכלילות את הטיפול התרופתי כחלק אינטגרלי של הטיפול במחלת ההשמנה ונגזרותיה. העשייה הציבורית והרפואית צריכה להתמודד עם מחלת ההשמנה, שאם לא כן תחלואה מורכבת תונח לפתחנו.

References:

Ogden CL, Carroll MD, et al. Prevalence of Overweight and Obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006;295:1549-55.

MABAT First Israeli National Health and Nutrition Survey 1999-2001. Israel Center Disease Control, Food and Nutrition services, Ministry of Health 2003.

Brownell K. Does a "Toxic" Environment Make Obesity Inevitable? Obesity Management 2005;1:52-5.

Yusuf S, Hawken S, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 2005;366:1640-49.

Okura T, Nakata Y, et al. Regional body composition changes exhibit opposing effects on coronary heart disease risk factors. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:923-29.

Snijder MB, Zimmet PZ, et al. Independent and opposite associations of waist and hip circumferences with diabetes, hypertension and dyslipidemia: the Aus Diab Study.Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:402–9.

Prins JB. Adipose tissue as an endocrine organ. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab. 2002;16:639-51.

Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21:697-738.

Pickup JC. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type ii diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 813-23.

Bjorntorp P. Metabolic implication of bosy fat distribution. Diabetes Care 1991;14: 1132-43.

Bjorntrop P. “Portal” adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Arteriosclerosis 1990;10: 493-6.

Nielsen S, et al. Splanchnic lipolysis in human obesity. J Clin Invest 2004;113:1582-8.

Svedberg J, et al. Free- fatty acid inhibition of insulin binding, degradation, and action in isolated rats hepatocytes. Diabetes 1990;39:570-4.

Lam TK, et al. Mechanisms of free fatty acid-induced increase in hepatic glucose production. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284: E863-E873.

Zraika S, et al. Effects of free fatty acids on insulin secretion in obesity. Obes Rev 2002;3:103-12.

Eckel RH, et al. The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:1415-28.

Banks WA. Leptin transport across the blood-brain barrier implications for the cause and treatment of obesity. Curr Pharm Des.2001;7:125-33.

Wolf AM, Wolf D. Adiponectin induces the anti-inflammatory cytokines IL-10 and IL-1 RA in human leukocytes. Biochem Biophys Res Commun. 2004;323:630-5.

Beltowski J. Adiponectin and resistin-new hormones of white adipose

tissue. Med Sci Monit. 2003;9:RA55-RA61.

Corella D, Qi L, et al. Obese subjects carrying the 11482G>A polymorphism at the perilipin locus are resistant to weight loss after dietary energy restriction. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5121-6.

Hill JO. New Dietary Guidelines for Americans. Obesity Management 2005;1:

131-3.

Greenway FL, Bray GA. Obesity Medications: Where Are We Headed? Obesity

Management 2006;2:181-5