נגישות

גיליון 20 – גיליון חגיגי, ינו' 07

תזונה ומחלות לב, היכן אנו עומדים כיום? ד"ר איריס שי

ד"ר איריס שי
חוקרת תזונה ומחלות כרוניות, המרכז הבינ"ל לבריאות ותזונה ע"ש דניאל אברהם, המחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן-גוריון

כבר ידוע לנו שצריכה נמוכה של פירות וירקות, יחד עם חוסר פעילות גופנית, נמצאים כיום בין 10 הסיבות המובילות לתמותה במדינות המפותחות
כפי הנראה, שלוש אסטרטגיות תזונה יכולות לעזור במניעת מחלת לב כלילית (CHD): צריכה מוגברת של חומצות שומן מסוג אומגה-3 ממקור דגים או צמחים; החלפת שומן רווי ושומן צמחי מוקשה (טרנס) בשומן בלתי-רווי; ותזונה עשירה בפירות, ירקות, אגוזים ודגנים מלאים ודלה בדגנים מעובדים.
מכיוון שלא כל ההקשרים התזונתיים למחלות לב ברורים לנו כיום במידת הביטחון הגבוהה ביותר, העתיד המסעיר של מדעי התזונה יעסוק מן הסתם יותר במחקרים התערבותיים ופחות בתצפיתיים, ויבחן תחומים כמו אינטראקציות תזונה- גנטיקה, תזונה-תרופה, טיפול תזונתי, השפעה על מדדי גוף ספציפיים, מנגנונים ועוד

נתחיל בחדשות הטובות: בדו"ח 2007 של איגוד הלב האמריקאי (AHA) שהתפרסם זה עתה, מדורגת ישראל באחד המקומות הנמוכים ביותר בעולם מתמותה קרדיווסקולרית (CVD). למעשה, ברשימת המדינות הנתונה, הגברים הישראלים מדורגים במקום השני, לאחר יפן, במידת הישרדותם מ- CVD , במיוחד בשל שיעורי התמותה הנמוכים מתמותה משבץ. הנשים הישראליות מדורגות במקום החמישי, לאחר צרפת, יפן, שוויץ וספרד, במיוחד בשל מידת הישרדותן מתמותה ממחלות לב כליליות (CHD). נרשה לעצמנו להניח שלתזונה הישראלית, העשירה עדיין באופן יחסי בפירות וירקות ובחומצות שומן רב בלתי רוויות, יש תרומה נכבדה להישג זה.
כבר ידוע לנו שצריכה נמוכה של פירות וירקות, ביחד עם חוסר פעילות גופנית, נמצאים כיום בין 10 הסיבות המובילות לתמותה במדינות המפותחות. כפי הנראה, שלוש אסטרטגיות תזונה יכולות לעזור במניעת מחלת לב כלילית (CHD): 1) צריכה מוגברת של חומצות שומן מסוג אומגה-3 ממקור דגים או צמחים; 2) החלפת שומן רווי ושומן צמחי מוקשה (טראנס) בשומן בלתי-רווי; ו-3) צריכת תזונה עשירה בפירות, ירקות, אגוזים ודגנים מלאים ודלה בדגנים מעובדים (תרשים 1).
במהלך השנים האחרונות, תרומת התהליך הדלקתי למחלות הלב וכלי-דם הפכה לברורה יותר. בנוסף, מספר מחקרים קליניים ניפצו השערות שהועלו באמצעות מחקרים תצפיתיים. בעבודה זו אסקור בקצרה נושאים נבחרים בתזונה, ואתייחס אליהם במיוחד בהיבט הדלקת ובהיבט המחקרים ההתערבותיים.

בדו"ח 2007 של איגוד הלב האמריקאי (AHA) מדורגת ישראל באחד המקומות הנמוכים ביותר בעולם מתמותה קרדיווסקולרית. הגברים הישראלים מדורגים במקום השני,לאחר יפןבמידת הישרדותם מ– CVD, במיוחד בשל שיעורי התמותה הנמוכים מתמותה משבץהנשים הישראליות מדורגות במקום החמישי, לאחר צרפת, יפן, שוויץוספרד, במיוחד בשל מידת הישרדותן מתמותה ממחלות לב כליליות.

תזונה והמערכת הדלקתית
השפעות התזונה על מחלות הלב הכליליות יכולות להיות מתווכות על ידי מסלולים ביולוגיים רבים מלבד השומנים שבסרום, הכוללים עקה חמצונית, דלקת תת-קלינית, פגם בתפקוד האנדותל, רגישות לאינסולין, לחץ דם ונטייה קרישתית. סמני דלקת, כגון C-reactive protein (CRP), מספר אינטרלוקינים (IL-6, IL-18) ו- Tumor necrosis factor (TNF)-alpha , מציגים קשר לנטייה לפתח אירועים איסכמיים; תשומת לב גוברת ניתנה בנוסף גם להשפעה הישירה שיש לחלבוני הפלסמה שנוצרו מרקמת שומן על כלי הדם, בייחוד אדיפונקטין, המציג השפעה נוגדת דלקת ונוגדת טרשת. ריכוזים גבוהים של אדיפונקטין בפלסמה קשורים לסיכון נמוך לאוטם בשריר הלב . יתרה מכך, התברר כי דלקת קשורה באופן חזק לפגם בתפקוד האנדותל ועמידות לאינסולין, כאשר העדויות הטובות ביותר לכך באות מחולים עם תסמונת מטבולית.
תזונה העשירה בעמילנים מעובדים, סוכר, חומצות שומן רוויות וחומצות שומן טראנס, ודלה במעכבי חמצון טבעיים וסיבים מפירות, ירקות ודגנים מלאים, עלולה לגרום לשפעול של מערכת החיסון המולדת, ככל הנראה על ידי ייצור מוגזם של ציטוקינים תומכי דלקת .חוסר איזון זה עלול לעזור להיווצרות סביבה תומכת דלקת, שבתורה מייצרת פגם בתפקוד האנדותל ברמת כלי הדם, ובסופו של דבר חושפת אנשים פגיעים להיארעות מוגברת של התסמונת המטבולית ומחלת לב כלילית7. כל אסטרטגיות התזונה שעד כה הדגימו ירידה בסיכון למחלת לב כלילית מקושרות כיום גם לירידה בדלקת, היכולה להסביר, לפחות בחלקה, את התועלת ברמת כלי הדם (תרשים 2).

תרשים 1: מנגנונים המקשרים דפוסי דיאטה לא בריאים למחלות לב 
תרשים 2: קשר בין דפוסי תזונה בריאים לתחלואה באמצעות המערכת הדלקתית7
CRP = C-reactive protein; IL = interleukin; TNF = tumor necrosis factor.

לאיזה פרופיל בריאותי ממליצים לנו כיום לשאוף?
ההמלצות הנוכחיות ליעדי רמת כולסטרול LDL תלויות בהערכה המשוערת של הסיכון ל-10 שנים לפיתוח מחלות לב וכלי דם, ובנוכחות גורמי סיכון הקשורים למחלות לב וכלי דם. למרות שלעיתים קרובות נרשם טיפול תרופתי לאלו הנמצאים בסיכון בינוני או גבוה, שינויים בתזונה מומלצים לכלל האוכלוסייה. הגורם המנבא את הרמות הגבוהות של ריכוזי כולסטרול LDL בצורה הטובה ביותר הוא צריכת חומצת שומן רווי וצריכת חומצת שומן טראנס. חומצות שומן טרנס נוטות להעלות את רמות כולסטרול LDL מעט פחות מאשר חומצות שומן רוויות, אלא שחומצות שומן רוויות מגבירות גם את ריכוזי כולסטרול HDL ואילו חומצות שומן טרנס לא עושות זאת . כולסטרול בתזונה ועודף משקל קשורים להגברת רמות כולסטרול LDL, אולם במידה פחותה יותר.
גם כולסטרול HDL וטריגליצרידים קשורים לסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם, המושפע מהתזונה וממשקל הגוף . ריכוז כולסטרול HDL קשור ביחס הפוך לסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם . קשר זה מתווך ככל הנראה באמצעות כולסטרול HDL מגן באופן ישיר כנגד התפתחות טרשת עורקים. הגורמים הלא-גנטיים העיקריים האחראים לרמות נמוכות של כולסטרול HDL הם היפרגליקמיה, סוכרת, היפרטריגליצרידמיה, תזונה דלה מאוד בשומן (<15% אנרגיה כשומן), ועודף משקל10. למרות שכיום אין יעדים לרמות כולסטרול HDL כפי שיש לכולסטרול LDL, רמות מתחת ל-50 מ"ג/ד"ל בנשים ומתחת ל- 40 מ"ג/ד"ל בגברים נחשבים כאחד הקריטריונים להגדרת תסמונת מטבולית. באופן דומה, למרות שכיום אין יעדים לרמות הטריגליצרידים, רמה של מעל 150 מ"ג/ד"ל נחשבת כאחד הקריטריונים להגדרת תסמונת מטבולית. באופן כללי, קיים יחס הפוך חלש בין ריכוזי כולסטרול HDL וטריגליצרידים, והגורמים האחראים לרמות גבוהות של טריגליצרידים זהים בעיקר לאלו הגורמים לרמות נמוכות של כולסטרול HDL10. לחץ דם תקין הוא לחץ דם סיסטולי נמוך מ- 120 ממ"כ ודיאסטולי נמוך מ- 80 ממ"כ. לחץ הדם הינו גורם סיכון חזק, עקבי, מתמשך, בלתי תלוי, וקשור מבחינה אטיולוגית למחלות לב וכלי דם מחלות כליה. ראוי לציין, כי אין הוכחה לערך סף של לחץ דם – כלומר שהסיכון למחלות לב וכלי דם גובר באופן פרוגרסיבי לאורך טווח לחץ הדם, כולל בטווח הטרום-יתר לחץ דם (לחץ דם סיסטולי בין 120 ל-139 מ"כ או לחץ דם דיאסטולי בין 80 ל-89 ממ"כ) . בשל כך, כל מאמץ להוריד את לחץ הדם לרמות תקינות הינו מבורך, אפילו בקרב אנשים בעלי טרום-יתר לחץ דם. רמות לחץ דם גבוהות נגרמות מגורמים סביבתיים, גנטיים ויחסי גומלין בין גורמים אלו. מבין הגורמים הסביבתיים המשפיעים על לחץ דם (תזונה, פעילות גופנית, רעלים ופקטורים פסיכוסוציאליים), למרכיב התזונתי יש תפקיד חשוב, ואף מכריע . שינויים בתזונה המורידים את לחץ הדם הם צריכת מלח מופחתת, הפסד קלורי לצורך ירידה במשקל, מתינות בצריכת אלכוהול (בין אלו ששותים), צריכת אשלגן מוגברת וצריכה כללית של מזון בריא, המתבסס על דיאטת ה-DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) . מדובר בדיאטה השמה דגש על פירות, ירקות, ומוצרי חלב דלים בשומן; כוללת דגנים מלאים, עוף, דגים, ואגוזים; והיא דלה בשומנים, בשר אדום, מתוקים, ומשקאות מכילי סוכר. החלפה של פחמימות עם חלבון מהצומח, או עם שומן חד בלתי רווי, יכולה להוריד עוד יותר את לחץ הדם . רמות נורמליות של גלוקוז בצום מוגדרות היום כנמוכות מ- 100 מ"ג/דצ"ל, כאשר סימן לסוכרת מוגדר מרמות של מעל 126 מ"ג/דצ"ל. היפרגליקמיה ועמידות לאינסולין קשורות לעלייה בסיכון לסיבוכים קרדיווסקולרי. עלייה פרוגרסיבית של רמות הגלוקוז אף ברמות "נורמליות" של מתחת ל- 100 מ"ג/דצ"ל מעלה את הסיכון לפיתוח סוכרת בקרב גברים צעירים, במיוחד בשילוב עם רמות גבוהות יותר של טריגליצרידים או BMI. הפחתה קלורית והגברת פעילות גופנית הינם מתכון בסיסי למניעה ולאיזון סוכרת מסוג 2.

חומצות שומן טרנס נוטות להעלות את רמות כולסטרול LDL מעט פחות מאשר חומצות שומן רוויות, אלא שחומצות שומן רוויות מגבירות גם את ריכוזי כולסטרול HDLואילו חומצות שומן טרנס לא עושות זאת

דגים, אומגה 3 וזיהום כספית
צריכת 2 מנות לשבוע של דגים עשירים ב-EPA ו-DHA קשורה לירידה בסיכון של מוות פתאומי ומוות כתוצאה ממחלת עורקים כלילית במבוגרים . מחקרים התערבותיים הראו כי שינוי ביחסי חומצות שומן אומגה 3 בתזונה יכול להשפיע לטובה על רמות סמני הדלקת ותפקוד אנדותליאלי באנשים עם היפרכולסטרולמיה שהוזנו ב-2 דיאטות נמוכות בשומן רווי ועשירות בשומנים רב בלתי רוויים (PUFA), בהשוואה לדיאטה אמריקאית ממוצעת . דיאטה עשירה בחומצה אלפא לינולאית (ALA) הורידה CRP, vascular cell adhesion molecule-1, ו- E-selectinיותר מאשר דיאטה העשירה בחומצה לינולאית (LA).
יחד עם זאת, הזיהום של דגים מסוימים עם מתיל-כספית, ביפנילים פוליכלורינטיים וחומרים אורגניים אחרים, מהווה מקור אפשרי לדאגה. מומלץ על ידי ה-FDA לתת-קבוצות של האוכלוסייה, בעיקר ילדים ונשים בהריון, להימנע מלאכול דגים בעלי פוטנציאל לרמות הגבוהות ביותר של זיהום בכספית (מקרל , כריש, חרב), ולאכול עד פעמיים בשבוע מבחר דגים ורכיכות שהינם דלים בכספית (לדוגמא טונה בקופסה, סלמון). ניתן להפחית חשיפה אפשרית למזהמים מסוימים על ידי הסרת העור ומשטח השומן מדגים אלו לפני הבישול.
מחקרים קליניים התערבותיים הראו כי צריכה של מרגרינה מועשרת ב-ALA הייתה קשורה גם להורדה של רמות CRP באנשים עם היפרכולסטרולמיה. יחד עם זאת, רוב המחקרים שהשתמשו בתוספי מזון טהורים של שמן דגים או חומצת שומן אומגה 3, לא הראו כל השפעה על רמות CRP7, אלא אם כן תחליף שמן הדגים ניתן במינון גבוה (14 גרם/יום) . לכן, למרות שמס' מחקרים אפידמיולוגיים הראו יחס הפוך בין הצריכה התזונתית של דגים או שמן דגים ובין סמני הדלקת בדם, מחקרים קליניים טרם אישרו השפעה זו. מצד שני, מסתמן כי ל-ALA יש פוטנציאל נוגד דלקת, ומחקרים עתידיים צריכים להתמקד בכך. כיום, מומלץ לחולים עם מחלת לב כלילית מוכחת לצרוך 1 גרם של EPA+DHA ליום, רצוי מדג שומני, למרות שניתן לשקול עם הרופא המטפל מתן תוספי מזון של EPA+DHA. לאנשים עם היפרטריגליצרידמיה מומלצים 2 עד 4 גרם של EPA+DHA ליום הניתנים ככמוסה בהמלצת הרופא המטפל .

שומן רווי ושומן טראנס
כערכי מטרה, ה-AHA ממליץ על צריכה של עד 7% אנרגיה בצורת שומן רווי, עד 1% מהאנרגיה בצורת שומן טרנס, ועד 300 מ"ג כולסטרול ליום. ניתן להשיג יעדים אלו על ידי : בחירת אלטרנטיבות של בשר רזה וירקות; בחירת מוצרי חלב דלי שומן; וצמצום צריכה של שומנים שעברו הידרוגנציה חלקית (טרנס). דיאטות דלות בשומן רווי, שומן טרנס וכולסטרול מורידות את הסיכון למחלת לב וכלי דם, בעיקר דרך השפעתם על רמות כולסטרול LDL. בין 1999 ל-2000, הצריכה הממוצעת היומית של קלוריות משומן רווי בכל קבוצות הגיל באוכלוסיית ארה"ב היתה 11.2% . באותם שנים, הצריכה הממוצעת של כולסטרול לגברים ונשים בגילאים 20 עד 74 היתה 341 מ"ג ו-242 מ"ג, בהתאמה23. הצריכה הממוצעת של חומצות שומן טרנס הוערכה כ-2.7% מהאנרגיה . המאמצים להוריד חומצות שומן טרנס מסתמכים על החלפה של שומני טרנס עם שמנים צמחיים (יוצאי דופן הם השומנים הטרופיים). מאז החלה בארה"ב חובת סימון שומני הטרנס על גבי התוויות, ב-1 בינואר 2006, קל יותר צרכנים לזהות ולהגביל את צריכת חומצות שומן הטרנס שלהם. יחד עם זאת, אפילו אם שומני טרנס יוסרו מהמדפים בחנויות, מוערך כי חומצות שומן טרנס עדיין ייצגו 1% מסך הקלוריות, כיוון שחלק מחומצות שומן הטראנס מיוצרות בתהליך הפגת הריח של השמנים הצמחיים, ומכיוון שבשר ומוצרי חלב מכילים באופן טבעי חומצות שומן טרנס .
מחקרים התערבותיים סיפקו עדויות לכך כי חומצות שומן בתזונה עשויות לשנות סמנים של דלקת בבני אדם בריאים הניזונים מדיאטות מבוקרות שונות . במיוחד אמורים הדברים לגבי ריכוזי סמני הדלקת CRP ו E-Selectin, שהיו גבוהים לאחר צריכה של דיאטת חומצות שומן טרנס יותר מאשר לאחר צריכת דיאטת פחמימות, למרות שריכוזי IL-6 היו נמוכים לאחר צריכת דיאטה של חומצה אולאית יותר מאשר לאחר צריכת שומן טרנס ושומן רווי. המקורות העיקריים של חומצות שומן טרנס הם בעיקר שומנים צמחיים מוקשים ששימשו להכנת מוצרים מסחריים אפויים או מטוגנים. כיום אין כל יעד מטרה מספרי לשומן הטרנס. ההמלצה היא להגביל את צריכת שומן הטרנס ככל שניתן , וה-2005 Dietary Guidelines Advisory Committee ו-וועדת ייעוץ תזונתי של ה-FDA, המליצו כי הצריכה של שומן טרנס תהיה עד 1% מהאנרגיה. ,

סוכר מוסף" – עלה לכותרות מאז שהפכו את הפירמידה
רק לאחרונה, "סוכר מוסף" קיבל את תשומת הלב של ארגוני הבריאות הרשמיים. במיוחד מאז התהפכה פירמידת המזון המפורסמת של ה- USDA , שהתבססה על תזונת פחמימות מכל סוג לפירמידה אורכית. אנשים הצורכים כמויות גדולות של משקאות עם סוכרים מוספים (סוכרוז, סירופ תירס מועשר בפרוקטוז) נוטים לצרוך יותר קלוריות ולעלות במשקל . קלוריות הנצרכות כמשקאות אינן משביעות כמו קלוריות הנצרכות כמזון מוצק . מרכיב זה יכול להשפיע בצורה שלילית על הנסיונות להשיג ולשמור משקל גוף בריא. היפרגליקמיה אקוטית קצרת מועד עלולה להגביר רמות של רדיקלים חופשיים בסירקולציה, כגון IL-6, IL-18 ו- TNF-alpha, ובכך לתת הסבר המניח את הדעת לגבי ההשפעות המזיקות של תנודות מהירות ברמות הגלוקוז על כלי הדם.

תוספי ויטמינים? בחזרה מבית המרקחת אל השוק
תוספי המזון של ויטמינים, נוגדי חמצון או תוספים אחרים כגון סלניום למניעת מחלת לב וכלי דם אינם מומלצים . למרות, שמחקרי עוקבה הראו כי צריכה גבוהה של ויטמינים נוגדי חמצון במזון או בתוספי מזון קשורה לסיכון נמוך של מחלת לב וכלי דם, מחקרי התערבות קליניים של תוספי מזון מסוג ויטמינים נוגדי חמצון לא הראו תועלת. מספר מחקרים, למעשה, דיווחו על נזק אפשרי, כולל סיכון מוגבר לסרטן ריאות מתוספי בטא קרוטן במעשנים וסיכון מוגבר של אי ספיקת לב , ועל אפשרות של תמותה כוללת גבוהה יותר ממנות גבוהות של תוספי ויטמין E. התוספת לתזונה של תוספי מזון נוגדי חמצון ובמיוחד ירקות נגדה את העלייה במולקולות הדבקה (sICAM-1 and sVCAM-1), ציטוקינים פרואינפלמטוריים (IL-6 ו-TNF-alpha), ופגמים בתפקוד האנדותל הנגרמים בשל צריכת ארוחה אחת עשירה בשומן (רווי). למרות שתוספים נוגדי חמצון אינם מומלצים כיום בחדווה, מקורות מזון למרכיבים נוגדי חמצון, בעיקר ממבחר של מזונות ממקור הצומח כגון פירות, ירקות, דגנים מלאים, ושמני ירקות הינם מומלצים.
העדויות הקיימות כיום אינן מספיקות בכדי להמליץ על פולאט ותוספי ויטמין B אחרים כאמצעים להורדת הסיכון למחלת לב וכלי דם. צריכת פולאט ובמידה פחותה יותר צריכת ויטמינים 6B ו-12B, הינם ביחס הפוך לרמות הומוציסטאין בדם . במחקרים תצפיתיים, רמות גבוהות של הומוציסטאין בדם קשורות לסיכון גבוה למחלת לב וכלי דם38. עם זאת נסיונות טיפול בויטמינים מורידי רמות הומוציסטאין היו מאכזבים. ,

ייתכן כי הדגשת הדיאטות הדלות בשומן, גרמה באופן בלתי מכוון לעלייה בצריכה בלתי מרוסנת של פחמימותעלייה זו הובילה לירידה ברמות HDL-C ולעלייה ברמות טריגליצרידים, הגורמים להתלקחות התסמונת המטבולית

אלכוהול וקפה- אופטימיות זהירה
צריכה מתונה של אלכוהול נקשרת להיארעות נמוכה של אירועים קרדיווסקולריים באוכלוסיות רבות. קשר זה נמצא לא רק עם יין, אלא גם במשקאות אלכוהוליים אחרים. קיימים דיווחים על רמות נמוכות של מספר סמני דלקת בקרב צרכני אלכוהול מתונים, המציעים כי ייתכן שהאתנול בעצמו הוא האחראי לאפקט נוגד הדלקת של יין, בירה או ליקרים. מחקרים התערבותיים קצרי מועד הדגימו ירידה משמעותי בריכוזי CRP ופיברינוגן לאחר 3 שבועות של צריכה מבוקרת של 4 (בקרב גברים) או 3 (בקרב נשים) כוסות בירה. יתרה מכך, צריכה במשך 4 שבועות של 30 גרם/ליום של יין אדום הובילה לירידה משמעותית ב-CRP (21%) בגברים בריאים ובוגרים. במחקר התערבות רב-מרכזי שערכנו יחד עם הקבוצה הישראלית למחקר הסוכרת(IDRG) בקרב 109 חולי סוכרת, מצאנו כי לאחר 3 חודשים של צריכת 150 מ"ל יין ניכרה ירידה של 21.5 מ"ג/דצ"ל של גלוקוז בצום (-9.2%) , הפחתתה מובהקת לעומת קבוצת הבקרה. יחד עם זאת דרושים מחקרים קליניים ארוכי טווח נוספים בכדי לשקול את ההשפעה המיטיבה של האלכוהול על ניטור הסוכרת והמערכת הקרדיווסקולרית, כנגד הסיכון להתמכרות, היפרטריגליצרידמיה, יתר לחץ דם, נזק לכבד, פגיעה גופנית, תאונות עבודה ותאונות דרכים, והסיכון המוגבר לסרטן שד. ה-AHA ממליץ כיום כי במידה וכבר נצרכים משקאות אלכוהוליים, יש להגביל את הצריכה ללא יותר מאשר 2 משקאות ליום לגברים ומשקה אחד ליום לנשים, ורצוי לצרוך אותם בזמן הארוחות.
לגבי קפה, עדויות חוזרות ונשנות של מחקרי מעקב ארוכי טווח לא מוצאים עדות לכך שצריכת קפה מעלה את הסיכון למחלת לב כלילית.

אגוזים , בוטנים ושקדים- הדבר הבא
באופן עקבי נמצא קשר הפוך בין צריכת אגוזים והסיכון למחלת לב כלילית 2. אגוזים עשירים בחומצות שומן חד בלתי רוויות ורב בלתי רוויות, שהופכות אותם למקור טעים לשומנים בריאים. שומנים חד בלתי רוויים יכולים לתרום להורדת הסיכון למחלת לב כלילית באמצעות שיפור פרופיל השומנים, באמצעות הורדת ריכוזי טריגליצרידים לאחר הארוחה, ועל ידי הורדת מולקולות הדבקה דלקתיות מסיסות בקרב חולים עם היפרכולסטרולמיה. יתרה מזאת, התכולה הגבוהה יחסית של ארגינין באגוזים הוצעה כאחד מהמנגנונים האפשריים לאפקט המגן על הלב כיוון שצריכה של מזונות עשירים בארגינין מקושרים לרמות נמוכות של CRP. עדיין, אין כל עדות משכנעת המתייחסת להשפעה הישירה של אגוזים, אולם נושא זה בוודאי ייבדק בהרחבה בשנים הקרובות.

חלבון הסויה- הגנה מינורית
העדויות של השפעה קרדיווסקולרית מיטיבה ישירה של צריכת מוצרי חלבון סויה במקום מוצרי חלב או חלבונים אחרים, או של איזופלאבין, הינם מינימליים . למרות שמחקרים מוקדמים הציעו כי לחלבון הסויה יש השפעה חיובית חשובה מבחינה קלינית על רמות כולסטרול LDL וגורמי סיכון אחרים למחלת לב וכלי דם, דיווחים ממחקרים ב-5 השנים האחרונות טרם אישרו תוצאות אלו . כמות גדולה מאוד של חלבון סויה, הכוללת יותר מחצי מצריכת החלבון היומית, עשויה להוריד מעט רמות כולסטרול LDL, כאשר היא מחליפה את חלבון החלב או תערובות של חלבונים מהחי, אולם המידע מגיע בעיקר מאנשים בעלי היפרכולסטרולמיה. על פי העדויות, חלבון סויה אחראי לכך יותר מאשר איזופלאבין סויה . אין כל עדות משמעותית לתועלת העולה מצריכת סויה לגבי כולסטרול HDL, טריגליצרידים או ליפופרוטאין (a). יחד עם זאת, צריכת מוצרי עשירים בסויה יכולה להוריד סיכון למחלת לב וכלי דם באופן בלתי ישיר על ידי החלפה צריכת מוצרי חלב או בשר מהחי המכילים שומן רווי וכולסטרול.

סטרולים צמחיים- גישושים ראשונים
סטנולים/סטרולים צמחיים מורידים רמת כולסטרול LDL בעד כ-15% , ולכן מתייחסים אליהם כאל אפשרות טיפולית נוספת בנוסף לשינויים בתזונה ובהרגלי החיים, באנשים עם רמות גבוהות של כולסטרול LDL. האפקט המקסימלי נצפה כאשר נצרכים 2 גרם ליום של סטנולים/סטרולים צמחיים. סטנולים/סטרולים צמחיים זמינים כיום במגוון רחב של מוצרי מזון, משקאות וכמוסות ג'ל רכות. אפשרות הצריכה צריכה להיקבע על ידי הזמינות ועל ידי שיקולים אחרים, כולל תכולת קלוריות. בכדי להגיע להורדת רמות כולסטרול LDL ממוצרים אלו, יש לצרוך אותם יומיומית, בדיוק כפי שנצרכות תרופות.

דל שומן , ים- תיכוני או דל פחמימות?
דיאטה דלת שומן (עד 30% מסך כל הקלוריות) עדיין נחשבת לאופציה בריאה ראשונית ושניונית למניעת מחלת לב וכלי דם. עם זאת, ייתכן כי הדגשת הדיאטות הדלות בשומן, גרמה באופן בלתי מכוון לעלייה בצריכה בלתי מרוסנת של פחמימות. עלייה זו הובילה לירידה ברמות HDL-C ולעלייה ברמות טריגליצרידים, הגורמים להתלקחות התסמונת המטבולית . התזונה הים-תיכונית יכולה להיחשב כדוגמא טובה לאלטרנטיבה לדיאטה דלת-שומן . דיאטה זו מקבילה כיום למעשה, ברוב מרכיביה להמלצות הדיאטה דלת השומן, אך ליברלית יותר בתוספת שומנים צמחיים, במיוחד שמן זית ואגוזים. אלטרנטיבה נוספת, קיצונית ומנוגדת, הינה הדיאטה הדלה בפחמימות . דיאטות דלות בפחמימות מסתמנות כיעילות לפחות כמו דיאטות דלות שומן, בהשגת ירידה במשקל למשך של עד שנה אחת. יחד עם זאת, השינויים המיטיבים הנצפים בערכי הטריגליצרידים ו-HDL צריכים להימדד אל מול השינויים בערכי LDL, כאשר נשקלת האפשרות להוריד במשקל באמצעות דיאטות דלות בפחמימות55. מחקר מעקב של 20 שנה הציע לאחרונה כי דיאטות דלות בפחמימות ועשירות בחלבון, ירקות ושומנים אינן מקושרות לסיכון מוגבר למחלת לב כלילית בנשים . עם זאת, יש צורך במחקרים התערבותיים נוספים בכדי לענות על שאלה זו. בישראל אנו משווים כיום את היעילות של 3 אסטרטגיות תזונה, כמו גם את ההשפעה הישירה שלהן, על הרובד הטרשתי בעורק התרדמה (הקרוטיד), במהלך מחקר התערבותי לאורך שנתיים, הנערך בקרב העובדים בקריה למחקר גרעיני (קמ"ג) בדימונה [The Dietary Intervention Randomized Controlled trial (DIRECT), BGU-Harvard collaboration].

דרושים מחקרים קליניים ארוכי טווח נוספים בכדי לשקול את ההשפעה המיטיבה של האלכוהול על ניטור הסוכרת והמערכת הקרדיווסקולרית, כנגד הסיכון להתמכרות, היפרטריגליצרידמיה, יתר לחץ דם, נזק לכבד, פגיעה גופניתתאונות עבודה ותאונות דרכים, והסיכון המוגבר לסרטן שד

לסיכום
מידת הביטחון של המדע בהתייחס לתזונה ומחלת לב וכלי דם מובאת בתרשים 3. מכיוון שלא כל ההקשרים התזונתיים למחלות לב ברורים לנו כיום במידת הביטחון הגבוהה ביותר, העתיד המסעיר של מדעי התזונה יעסוק מן הסתם יותר במחקרים התערבותיים, ופחות בתצפיתיים, ויבחן תחומים כמו אינטראקציות תזונה- גנטיקה, תזונה-תרופה, טיפול תזונתי, השפעה על מדדי גוף ספציפיים, מנגנונים וכו'.
בכל אופן , אם עדיין לא אמרנו, שמירה על משקל גוף תקין, הימנעות מעישון ופעילות גופנית קבועה ומהנה הם הבסיס האיתן לאורח חיים בריא כי עלינו לזכור כי We are what we eat .

References:

The World Health Report 2004. Global Strategy on diet, Physical Activity, and Health, World Health Organization, Geneva 2004.

Hu FB. Willett WC. Optimal diets for prevention of coronary heart disease. JAMA 2002;288:2569-78.

Libby P, Ridker PM, et al. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002;105:1135-43.

Ridker PM, Rifai N, et al. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation 2000;101:1767–72.
Shai I, Schulze MB, et al. A prospective study of soluble TNF-alpha receptor 2 (sTNF-RII) and risk of coronary heart disease among women with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28:1376-82.

Schulze MB, Shai I, et al. Adiponectin and Future Coronary Heart Disease Events Among Men With Type 2 Diabetes mellitus. Diabetes 2005;54:534-39.

Giugliano D, Ceriello A, Esposito K. The effects of diet on inflammation: emphasis on the metabolic syndrome . J Am Coll Cardiol. 2006;48:677-85.

American Heart Association Nutrition Committee. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:e27.

Lichtenstein AH, Ausman LM, et al. Effects of different forms of dietary hydrogenated fats on serum lipoprotein cholesterol levels. N Engl J Med 1999;340:1933-40.
Wilson PW, Grundy SM. The metabolic syndrome: a practical guide to origins and treatment: part II. Circulation. 2003;108:1537-40.
Shai I, Rimm EB, et al. A multivariate assessment of lipid parameters as predictors of coronary heart disease among postmenopausal women – potential implications for clinical guidelines. Circulation. 2004;110:2824-30.
Lewington S, Clarke Ret al. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13.
Appel LJ, Brands MW, et al. American Heart Association. Dietary approaches to prevent and treat hypertension. A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2006;47:296.
Appel LJ, Moore TJ, et al. clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997;336:1117–24.
Appel LJ, Sacks FM, et al. Omni Heart Collaborative Research Group. The effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the Omni Heart randomized trial. JAMA 2005;294:2455-64.

Tirosh A *, Shai I*, et al. Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young adult men. N Engl J Med. 2005;353:1454-62. * equal contribution

Wang C, Chung M, et al. N-3 fatty acids from fish or fish-oil supplements, but not linolenic acid, benefit cardiovascular disease outcomes in primary- and secondary-prevention studies: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2006;83:5-17

. Zhao G, Etherton TD, et al. Dietary alpha-linolenic acid reduces inflammatory and lipid cardiovascular risk factors in hypercholesterolemic men and women, J Nutr 2004;134:2991-7.
Foran JA, Carpenter DO, et al. Risk-based consumption advice for farmed Atlantic and wild Pacific salmon contaminated with dioxins and dioxin-like compounds. Environ Health Perspect. 2005;113:552-6.
Bemelmans WJ, Lefrandt JD, et al. Increased alpha-linolenic acid intake lowers C-reactive protein, but has no effect on markers of atherosclerosis. Eur J Clin Nutr 2004;58:1083-9.
Ciubotaru I, Lee YS, et al. Dietary fish oil decreases C-reactive protein, interleukin-6, and triacylglycerol to HDL-cholesterol ratio in postmenopausal women on HRT. J Nutr Biochem 2003;14:513-21.

Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ; American Heart Association. Nutrition Committee. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation 2002;106: 2747-57.
Briefel RR, Johnson CL. Secular trends in dietary intake in the United States. Ann Rev Nutr 2004:24;401-31.
Allison DB, Egan SK, et al. Estimated intakes of trans fatty and other fatty acids in the US population. J Am Diet Assoc 1999;99:166-76.
US Department of Agriculture, Agricultural Research Service, Dietary Guidelines Advisory Committee. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2005.

Baer DJ, Judd JT, et al. Tracy, Dietary fatty acids affect plasma markers of inflammation in healthy men fed controlled diets a randomized cross-over study. Am J Clin Nutr 2004;79:969-73.

Subcommittees on Upper Reference Levels, Institute of Medicine of the National Academies. Dietary Reference Intakes: Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC: National Academies Press; 2005.

US Department of Agriculture, Agricultural Research Service, Dietary Guidelines Advisory Committee. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2005.

US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Food Safety and Applied Nutrition. Nutrition Subcommittee Meeting: Total fat and trans fat; April 27, 2004; Washington, DC. Available at: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/transcripts/4035t1.htm. Accessed May 18, 2006.

Schulze MB, Manson JE, et al. Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women. JAMA 2004;292:927-34.
Bell EA, Roe LS, et al. Sensory-specific satiety is affected more by volume than by energy content of a liquid food. Physiol Behav 2003;78:593–600.
Esposito K, Nappo F, et al. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans role of oxidative stress. Circulation 2002;106:2067-72.

Kris-Etherton PM, Lichtenstein AH, et al. Nutrition Committee of the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Antioxidant vitamin supplements and cardiovascular disease. Circulation 2004;110:637-41.
Lee IM, Cook NR, et al. Vitamin E in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: the Women’s Health Study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:56–65.
Lonn E, Bosch J, et al. HOPE and HOPE-TOO Trial Investigators. Effects of long-term vitamin E supplementation on cardiovascular events and cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293:1338-47.
Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, et al. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46.
Nappo F, Esposito K, et al. Postprandial endothelial activation in healthy subjects and in type 2 diabetic patients role of fat and carbohydrate meals. J Am Coll Cardiol 2002;39:1145-50.
Shai I, Stampfer MJ, et al. Homocysteine as a risk factor for coronary heart diseases among US women and its relation with inflammatory biomarkers, lipids, and dietary factors. Atherosclerosis 2004;177:375-81.
Toole JF, Malinow MR, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565-75.
Bonaa KH, Njolstad I, et al. NORVIT Trial Investigators. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1578-88.
US Department of Health and Human Services; US Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th ed. Washington, DC: US Government Printing Office; 2005.
Goldberg IJ, Mosca L, et al. Nutrition Committee, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Cardiovascular Nursing of the American Heart Association. AHA Science Advisory: Wine and your heart: a science advisory for healthcare professionals from the Nutrition Committee, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Cardiovascular Nursing of the American Heart Association. Circulation 2001;103:472-5.
Shai I, Rimm EB, et al. Moderate alcohol intake and markers of inflammation and endothelial dysfunction among diabetic men. Diabetologia 2004;47:1760-67.
Sierksma A, Van Der Gaag M.S, et al. Moderate alcohol consumption reduces plasma C-reactive protein and fibrinogen levels; a randomized, diet-controlled intervention study. Eur J Clin Nutr 2002;56:1130-6.
. Estruch R, Sacanella E, et al. Different effects of red wine and gin consumption on inflammatory biomarkers of atherosclerosis: a prospective randomized crossover trial. Effect of wine on inflammatory markers. Atherosclerosis 2004;175:117-23.
Lopez-Garcia E, van Dam RM, et al. Coffee consumption and coronary heart disease in men and women: a prospective cohort study. Circulation 2006;113:2045-53.

Fuentes F, Lopez-Miranda J, et al. Mediterranean diet and low-fat diets improve endothelial function in hypercholesterolemic men. Ann Intern Med 2001;134:1115-9.

Wells BJ, Mainous AG 3rd, et al. Everett, Association between dietary arginine and C-reactive protein. Nutrition 2005;21:125-30.
Sacks FM, Lichtenstein A, et al. American Heart Association Nutrition Committee. Soy protein, isoflavones, and cardiovascular health: an American Heart Association science advisory for professionals from the Nutrition Committee. Circulation 2006;113:1034-44.
Kreijkamp-Kaspers S, Kok L, et al. Effect of soy protein containing isoflavones on cognitive function, bone mineral density, and plasma lipids in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:65-74.
Weggemans RM, Trautwein EA. Relation between soy-associated isoflavones and LDL and HDL cholesterol concentrations in humans: a meta-analysis. Eur J Clin Nutr 2003;57:940-6.
Grundy SM. Stanol esters as a component of maximal dietary therapy in the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III report. Am J Cardiol 2005;96:47D–50D.
Weinber SL. The diet-heart hypothesis a critique. J Am Coll Cardiol 2004;43:731-3.
de Lorgeril M, Salen P, et al. Mediterranean diet, traditional risk factors and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85.
Nordmann AJ, Nordmann A, et al. Effects of low-carbohydrate vs. low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:285-93.

Halton TL, Willett WC, et al. Low-carbohydrate-diet score and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 2006;355:1991-2002.

Diet, Nutrition, and prevention of chronic disease, WHO report, 2003