נגישות

גיליון 21 – יתר לחץ דם, מאי 07

יתר לחץ-דם : חקר, איתור ובירור, פרופ' תלמה רוזנטל

פרופ' תלמה רוזנטל, המחלקה לפיסיולוגיה ופרמקולוגיה: חקר יתר לחץ דם.
ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כ-15 עד 20 אחוז מהאוכלוסייה בישראלכמו בעולם המערבי כולו, סובלים מיתר לחץ דם. רבים מהחולים כלל אינם מודעים לבעיה, משום שהם מרגישים בטובומכאן הכינוי שהודבק למחלה – "הרוצח השקט".

יתר לחץ דם היא מחלה נפוצה וקטלנית שרבים אינם מודעים לכך שסובלים הם ממנה. סגנון החיים המודרני חושף אותנו ללחצים ומתחים רבים, ושיעור הישראלים הסובלים מהתופעה דומה לזה שבשאר ארצות המערב.
המחלה נוגסת בכל חלקה טובה והחולה אינו מודע לכך, עד שמופיע סיבוך שעלול להיות קטלני. חשוב אפוא לבצע מדידות יזומות של לחץ דם.

טבלה 1: סיווג דרגות לחץ הדם עפ"י 7JNC [1]

דרגת לחץ-דם

סיסטולי מ"מ כספית

דיאסטולי מ"מ כספית

נורמלי – תקין

פחות מ-120

פחות מ-80

טרום יתר לחץ דם

120-139

80-89

יתר לחץ דם, דרגה 1

140-159

90-99

יתר לחץ דם, דרגה 2

160   או יותר

100   או יותר

קיימת נטייה לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי עם העלייה בגיל, בעיקר אצל נשים, המתחילות בדרך כלל לסבול מהתופעה בתקופת הבלות. משעולה לחץ הדם הסיסטולי, עולה גם ההפרש בין הלחץ העליון לתחתון (pulse pressure), וממצא זה נחשב לכשעצמו גורם סיכון. גורמי הסיכון העיקריים, פרט ליתר לחץ דם, הם: משקל יתר, סוכרת, עישון, היפרליפידמיה, העדר פעילות גופנית והיסטוריה משפחתית. גורם סיכון נוסף הוא דום נשימה הכרוך לא אחת בהשמנת יתר ולחץ דם גבוה, כמו גם רגישות לאינסולין. החולים לרוב עבי כרס ונוחרים בלילה [2].

תנודות בלחץ הדם
חשוב להדגיש שאין לסמוך על מדידה חד פעמית של לחץ הדם. במשך היום חלות בו תנודות, וזאת ניתן לראות כאשר מחברים את הנבדק למכשור המודד את לחץ הדם משך 24 שעות ביממה. בשעות היום לחץ הדם גבוה יותר, ובלילות קיימת לרוב ירידה, עד לשעות המוקדמות של הבוקר, שבהן מופיעה לא אחת עלייה חדה של לחץ הדם עוד לפני תחילת הפעילות היומית. לעיתים קיים שפל גם בשעות הצהריים באם נמים.
עובדה זו נכונה לגבי אנשים ללא לחץ דם גבוה וגם לגבי אלה עם יתר לחץ דם ראשוני שאין לו סיבה מוגדרת. זאת לעומת חולים הסובלים מיתר לחץ דם משני, אשר לא אחת אינם מורידים את לחץ הדם בלילה [3]. ירידה לילית משמעותית נחשבת כאשר לחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי יורד בלפחות 10% בלילה לעומת היום.
לחץ הדם עולה בעיקר בשעות העבודה (Job strain), כאשר יש צורך במקסימום ריכוז והספק, בישיבות למיניהן, במצבים של מתח, בשיחות (עצם הדיבור, לאו דווקא שיחות מרגיזות), כמו"כ בנהיגה ובפעילויות שאין אנו מודעים להן, כגון לעיסה.

טבלה 2: שינויים ממוצעים של לחץ דםהכרוכים בפעילויות שונות[4]

פעילות

לחץ דם סיסטולי

לחץ דם דיאסטולי

פגישות עבודה

+20.2

+15.0

נהיגה

+16.0

+13.0

שיחות טלפון

+9.5

+7.2

אכילה

+8.8

+9.6

דבור

+6.7

+6.7

קריאה

+1.9

+2.2

שינה

-10.0

-7.6

לוח הזמנים ועימו לחץ הדם עלולים להשתבש בטיסות טרנס-אטלנטיות וכתוצאה משינויים חדים במזג האוויר. אצל עובדי משמרות לא יורד לחץ הדם, כאשר הם עובדים בלילות, בניגוד לאוכלוסייה בעלת סדר יום "רגיל", הישנה בלילה. שנת היום גם לא שווה לשנת לילה, מה עוד שאנו מנסים להספיק עוד ועוד במשך היום, לאחר ליל עבודה.

גרף 1: ניטור לחץ-דם בעובדי משמרות

Monitoring
עלית לחץ דם הנמדדת רק בחדר הרופא/האחות, הנקראת תסמונת החלוק הלבן "מתוקנת" ע"י ה-Monitoring, שהרי לחץ הדם נמדד משך יממה ללא מדידות נוספות וללא קונפרונטציה עם איש ואנו מקבלים ערכים "טבעיים" יותר.
קורלציה בין פגיעה באברי מטרה לב מח וכליות ולחץ דם גבוה לבין מדידה אמבולטורית משך 24 שעות, טובה יותר מאשר עם מדידות במשרד רופא/אחות. דרגת הגדלת שריר הלב שנקבעה ע"י אקוקרדיוגרפיה נמצאת בקורלציה עם המדידה האמבולטורית של לחץ דם משך יממה. כך גם לגבי אברי מטרה אחרים-עובי הדופן של עורקי התרדמה, שינויים בקרקעית העין ומיקרואלבומינוריה – חלבון בשתן השכיח בחולי סכרת.

מכשיר המדידה האמבולטורי למשך 24 שעות הוא אפוא כלי קליני חשוב, הנחשב כGold Standard- שנעשה יותר ויותר ממוסד. השימוש בו פותח צוהר חדש להערכת החולה ומקל לבדוק השונות של לחץ הדם לאורך היממה [5]. מן המותר לציין, שבחולים מטופלים, ההערכה הנכונה והטובה של יעילות הטיפול התרופתי ניתנת להשגה תוך שימוש בניתור משך יום ולילה.

בשעות היום לחץ הדם גבוה יותר, ובלילות קיימת לרוב ירידה, עד לשעות המוקדמות של הבוקר, שבהן מופיעה לא אחת עלייה חדה של לחץ הדם עוד לפני תחילת הפעילות היומית. העדר ירידה לילית נמצא ב-30% מחולי סוכרת וביתר לחץ-דם משני.

יתר לחץ-דם משני
מרבית החולים (כ- 85%) סובלים ממה שמוגדר יתר לחץ דם עצמוני או ראשוני. 15 האחוזים הנותרים נכללים ברשימת יתר לחץ דם משני. הסיבות ללחץ דם משני עלולות להיות היצרות של עורק כלייתי או גידולים (בד"כ שפירים) של בלוטת האדרנל, היושבת מעל לכליה.
הצרויות כלי הדם הכלייתיים עלולות להימצא במבוגרים עם טרשת עורקים [6,7] בהם גם חולים רבים עם בעיות בכלי הדם הפריפריים. ישנה גם קבוצה של נשים צעירות, בהן קיימות הצרויות רבות בכלי הדם הכליתיים והעורק הכלייתי נראה כמחרוזת – דיספלזיה פיברומוסקולרית.
איור 1: היצרות עורק הכליה

היום ברשותנו כלים דיאגנוסטיים רבים [8,9]. בין השאר, Doppler של עורקי כליה – בדיקה לא פולשנית של זרימת הדם הכלייתית, המוסיפה נופך נכבד בתנאי שנעשית בתנאים אופטימליים, כמו"כ אמצעי הדמיה נוספים שאינם פולשניים – MRA, CT angio ועוד. לא אחת יש צורך לפתוח כלי דם אלה, אך פרוצדורה זו אינה נעשית אוטומטית ויש לדון ביעילות המצופה של הפתיחה לכל חולה אינדיבידואלית, כשלנגד עיננו השאלה באם אמנם פתיחת העורק תשפר את התפקוד הכלייתי [8]. בין גידולי בלוטת האדרנל קיימים גידולים המפרישים אלדוסטרון – הורמון הגורם לאגירת נתרן ומעלה לחץ דם, וישנם גם גידולים המפרישים קטכולאמינים, המכונים "הורמוני סטרס". אצל חלק מחולים אלה קיימות תנודות חדות בלחץ הדם.
היפראלדוסטרוניזם ראשוני הוא למעשה הסיבה השכיחה ביותר ליתר לחץ דם משני. במצבים אלה הפרשת אלדוסטרון גבוהה, נתרן גבוה ומה שמאפיין אותם בעיקר רמת אשלגן נמוכה. אשלגן נמוך באנשים שאינם מקבלים תרופות משתנות צריך להדליק נורה אדומה. היום בידינו אמצעים של CT, MRI ועוד ולא כה קשה להעמיד את האבחנה הנכונה. במקרים שיש הפרשה מוגברת של אלדוסטרון מ2- בלוטות, ללא גידול שאותו ניתן להוציא, הרי שיש לתת טיפול תרופתי שינטרל את האלדוסטרון וגם לכך יש היום פתרון הולם [10].
הדברת האלדוסטרון הגבוה חשובה ביותר, זאת מאחר וחולים עם היפראלדוסטרוניזם עלולים לפתח יותר פיברוזיס של שריר הלב, המתבטא בין השאר בהגדלה של שריר הלב השמאלי [10].
לאחרונה נמצאה קורלציה בין תסמונת דום נשימה ואלדוסטרון גבוה. בעוד שיחסי הגומלין עדיין לא ברורים, צוין שעודף אלדוסטרון עלול לתרום לחומרה של דום נשימה [11].
פאוכרומוציטומה, גידול אדרנלי העלול להתבטא בתמונות קליניות מגוונות בהתאם לקטכולאמינים המופרשים (אדרנלין, נוראדרנלין ועוד). לחץ הדם יכול להיות קופצני, אך לא בהכרח. (וראוי לציין שקפיצות לחץ דם קיימות לא אחת גם בלחץ דם עצמוני, לעתים תוך טיפול לא אופטימלי כאשר ניתנות תרופות קצרות טווח, שאינן פועלות לאורך היממה כולה) ואין התמונה אחידה תמיד. הזעה מרובה היא סממן חשוב. יכול להיות חיוורון, סומק, דופק מהיר ו/או איטי ועוד כהנה וכהנה [12]. בגלל הקליניקה המגוונת האבחון לעתים אינו קל, בעיקר בחולים אצלם מצוי הגידול המפריש לא באזור הקונבנציונלי, שהרי גידול זה יכול להיות גם לאורך כל מערכת העצבים הסימפטטית, אם כי האחוז הגבוה ביותר מצוי בבלוטת האדרנל.

בחולים עם יתר לחץ דם משני מסיבות שונות, הירידה הלילית פחות מרשימה ולעיתים אינה קיימת [3]. לחץ דם גבוה בשעות הלילה נמצא ב-60-80% מחולים אלה לעומת 10-20% מאלה שמאובחנים כסובלים מיתר לחץ דם ראשוני והעדר הירידה הלילית בלחץ הדם כרוכה בסיכון לפגיעה באיברי מטרה [13].

איור 2: היצרות עורק הכליה

יתר לחץ-דם בסוכרת
בחולים סוכרתיים משתנה ג"כ התבנית של לחץ דם ובחלקם אין ירידת לחץ דם בלילה [14]. העדר ירידה לילית נמצא ב-30% מחולי סוכרת עם לחץ דם תקין וב-31% מחולי סוכרת עם לחץ דם גבוה, כאשר בנבדקים ללא סוכרת נראו ממצאים דומים רק ב-6% נורמוטנסיביים וב-6.4% היפרטנסיביים – בעלי לחץ דם גבוה. ראוי לציין כי אחוז הנשים הסוכרתיות בגילאים המבוגרים גבוה יחסית, והן עלולות לסבול ממחלות לב, אף יותר מאשר הגברים. רבים מהחולים במחלה זו סובלים גם מיתר לחץ דם, וסיבוכי הסוכרת עלולים להחמיר בשל כך. פגיעה כלייתית, שהיא פגיעה שכיחה, נקבעת קלינית על פי נוכחות חלבון בשתן, וכן עליית הקריאטינין בדם.
אכן לחץ דם גבוה עלול לפגוע בכלי הדם הקטנים והגדולים, בכל האברים החיוניים – אך רוב הסיבוכים האמורים ניתנים למניעה בעזרת מודעות לבעיה וטיפול בה. אחוז הסובלים משבץ המוח ירד במידה ניכרת בשנים האחרונות. לפי מחקרים קליניים רבים, הורידו הטיפולים את התחלואה והתמותה. בניגוד לעבר, שבו ההתייחסות לגורמי סיכון נוספים – עודף משקל, העדר פעילות גופנית, סוכרת, עישון ושומני דם – לא הייתה ממוקדת, היום מושם עליהם דגש. מקובל גם שלחץ דם גבוה בשילוב גורם סיכון נוסף מחייב טיפול מיידי ונמרץ הרבה יותר מאשר במקרים בהם לחץ הדם הוא גורם סיכון בלעדי.
ידוע מתוך נסיונות קליניים רבים כי בחולה הסוכרתי יש צורך להוריד לחץ דם לערכים נמוכים יותר מאשר לכלל האוכלוסייה הסובלת מיתר לחץ דם, מכיוון שבעיקר בחולים אלה נצפתה בבירור ירידה באירועים קרדיווסקולריים תוך הורדת לחץ הדם.

בניגוד לעבר הרחוק, שלא כלל אנשים מבוגרים במחקרים הקליניים, הרי שרוב העבודות עתה כוללות בעיקר חולים מבוגרים, ויש התייחסות הולכת וגוברת לאוכלוסיה זו, הנלמדת בקפידה. אשר לקבוצה הזקנה מאד – מעל לגיל 80, עדיין אין קונצנזוס לגבי הערך הרצוי של לחץ הדם אליו יש לשאוף.

יתר לחץ-דם בגיל המבוגר
בגיל המבוגר קיים אחוז גבוה יותר של חולים במחלה קורונרית, שבץ מוח, כמו גם מחלה של כלי הדם הפריפריים כחלק מנוקשות כלי הדם בגוף. הפרעה בתפקוד האנדותל (Endothelial Dysfunction) המצפה את כלי הדם קיימת ביתר לחץ דם בגיל המבוגר – הנחשב לכשעצמו גורם סיכון רציני, כמו גם בסוכרת, היפרליפידמיה והשמנה [15].
וככל שאלה חוברים יחדיו, הרי שיש בעיה בריאותית רצינית.
לחץ הדם קשה ביותר לאיזון בגיל המבוגר. אנשים מבוגרים סובלים לרוב ממחלות כרוניות – לפחות אחת, אף יותר – הפרעות קצב, אי ספיקת לב, ואי ספיקת כליות. בגיל זה קיימת גם ירידה בהיענות (compliance) ושינויים פרמקוקינטיים ופרמקודינמיים של רוב התרופות, מה עוד שהחולים נוטלים תכשירים רבים והאינטראקציה בין התרופות גורמת אף היא לשיבוש האיזון הנכון ומן הסתם גם לתופעות הלוואי שלהן.
בין השאר, קיים אצלם יתר לחץ דם אורתוסטטי ירידה ניכרת בלחץ הדם בשינוי תנוחה משכיבה לעמידה וקיים חשש מירידה העלולה לגרום לאיסכמיה מוחית או לבבית [16]. היפונתרמיה ירידה ברמת הנתרן מגבירה אורתוסטזיס והיא לרוב תוצאה של תרופות משתנות ודיאטה נמרצת ללא מלח, שהרי האוכלוסיה המבוגרת רגישה לכך מאד.
בניגוד לעבר הרחוק, שלא כלל אנשים מבוגרים במחקרים הקליניים, הרי שרוב העבודות עתה כוללות בעיקר חולים מבוגרים, ויש התייחסות הולכת וגוברת לאוכלוסיה זו, הנלמדת בקפידה.
אשר לקבוצה הזקנה מאד – מעל לגיל 80, עדיין אין קונצנזוס לגבי הערך הרצוי של לחץ הדם אליו יש לשאוף. לגבי קבוצה זו בפרט, כמו גם לגבי המבוגרים בכלל, יש לנהוג מאד בזהירות בהורדת לחץ הדם.
לגבי האוכלוסייה הזקנה כמו גם בחולים במחלות רקע נוספות, על אף שאיזון לחץ הדם בעייתי יותר, יש לשמור על אורך רוח ויש להוריד את האינרציה התרפויטית בהם לוקה לא אחת הרופא המטפל, ולטפל גם בהם כראוי [16].

למרות ההישגים הרבים בתחום המחקר והאמצעים לאיתור המחלה והסיבה, הרי שרבים הקלינאים היושבים עדיין על המדוכה כיצד להעלות את המודעות וכיצד לשפר התמדת החולים, החזקתם במעקב סדיר והיענותם לטיפול [17].

במרוצת השנים נוספו תרופות למכביר המסוגלות לנטרל המנגנונים הרבים האחראים ליתר לחץ דם. קיימות גם הנחיות רבות של האיגודים הבינלאומיים [18] השונים לגבי איתור ברור וטיפול [19]. אין סיבה אפוא, שלא נוכל להתאים הטיפול האינדיבידואלי לכל אחד, אך דבר זה דורש סבלנות וסובלנות הן של החולה והן של הרופא המטפל. מערכות העל גם כן צריכות לעזור ולנסות להרחיב את היריעה של התרופות "המיוחדות" (שנרשמו לסל הבריאות מאוחר יחסית), שהאינדיקציות להן מצומצמות יתר על המידה ואינן נגישות לחלק נכבד של האוכלוסייה. חלק מן הטיפולים אינו משולל מתופעות לוואי, אך יש להסביר לחולה האינדיבידואלי שלא בהכרח תופעת לוואי זה או אחרת תופיע דווקא אצלו.
חשוב גם להסביר לחולה את ה"נזק" של אי נוחות לעתים, לעומת התועלת בשיפור מצבם של אברי המטרה והעלאת תוחלת החיים.
הקשר והאמון שרוחש החולה לרופא הם אכן ערובה טובה ביותר להצלחת הטיפול.

References
[1] The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72.
[2] Alam I, et al. Obesity, metabolic syndrome and sleep apnoea: all pro-inflammatory states. Obes Rev 2007;8:119-27.
[3] Middeke M, Schrader J. Nocturnal blood pressure in normotensive subjects and those with white coat, primary, and secondary hypertension. Br Med J 1994;308:630-32.
[4] Kaplan's Clinical Hypertension. Eight Edition. Lippincott, Williams & Wilkins.
[5] Verdecchia P, Angeli F, Gottobigio R. Clinical usefulness of ambulatory blood pressure monitoring. J Am Soc Nephrol 2004;1:S30-33.
[6] Zeller T, et al. Predictors of improved renal function after percutaneous stent-supported angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis. Circulation 2003;108:2244-49.
[7] Serter S, et al. Fibromuscular dysplasia-related renal artery stenosis associated with aneurysm: successive endovascular therapy. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:297-99.
[8] Textor SC. Renovascular hypertension update. Curr Hypertens Rep 2006;8:521-27.
[9] Parenti GC, et al. Colour-Doppler US evaluation of patients with hypertension and nephropathy. Radiol Med (Torino) 2006;111:1115-23.
[10] Pimenta E, Calhoun DA. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006;8:887-93.
[11] Pratt-Ubunama MN, et al. Plasma aldosterone is related to severity of obstructive sleep apnea in subjects with resistant hypertension. Chest 2007;131:453-59.
[12] Manger WM. An overview of pheochromocytoma: history, current concepts, vagaries, and diagnostic challenges. Ann N Y Acad Sci 2006;1073:1-20.
[13] Elliott HL. 24-hour blood pressure control: its relevance to cardiovascular outcomes and the importance of long-acting antihypertensive drugs. J Hum Hypertens 2004;18:539-43.
[14] Kruchkovich J, Gugenheim R, Peleg E, Rosenthal T. Ambulatory blood pressure monitoring in diabetic hypertensive patients. Harefuah 2007;146:18-21, 79.
[15] Hadi HA, Carr CS, Al Suwaidi J. Endothelial dysfunction: cardiovascular risk factors, therapy, and outcome. Vasc Health Risk Manag 2005;1:183-98.
[16] Andrade SE, et al. Hypertension management: the care gap between clinical guidelines and clinical practice. Am J Manag Care 2004;10(7 Pt 2):481-86.
[17] Halpern MT, et al. Recommendations for evaluating compliance and persistence with hypertension therapy using retrospective data. Hypertension 2006;47:1039-48.
[18] Carter BL. Implementing the new guidelines for hypertension: JNC 7, ADA, WHO-ISH. J Manag Care Pharm 2004;10(5 Suppl A):S18-25.
[19] David DS. Compliance with hypertensive therapy. Hypertension. 2006;48(4):E16