נגישות

גיליון 21 – יתר לחץ דם, מאי 07

טרום יתר לחץ דם Prehypertension, פרופ' ראובן צימליכמן

פרופ' ראובן צימליכמן, נשיא החברה הישראלית ליתר לחץ-דם, מנהל מכון ברונר למחקר קרדיווסקולרי, מנהל מחלקה פנימית והמכון ליתר לחץ- דם, מרכז רפואי וולפסון חולון, ראש ביה'ס ללימודי המשך וסגן דקאן פקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

בהמלצות הוועדה הלאומית שדנה בנושאי יתר לחץ דם בארה"ב משנת 2003 (JNC7) הוצעה הגדרה חדשה: לא עוד לחץ דם גבולי-גבוה כפי שנוסח בועדות הקודמות (JNC6), אלא הצהרה בוטה יותר של טרום לחץ דם (Pre hypertension).

ההגדרה החדשה של טרום יתר לחץ דם נועדה להדגיש את העובדה שקבוצת אוכלוסיה גדולה יחסית עומדת להפוך בעתיד לאוכלוסיה המוגדרת כסובלת מיתר לחץ דם ונמצאת בסיכון גבוה לפתח מחלות לב ומחלות כלי דם. המטרה הייתה לא להפחיד אוכלוסיה זו אלא להביאה למעקב צמוד יותר ולנקוט בדרך של התערבות לא תרופתית ע"י שנוי בהרגלי חיים.

במחקרים ארוכי טווח בהם עקבו אחר אנשים בריאים הוכח שרמות לחץ הדם עולות עם הזמן. ככל שהאדם מתבגר משתנות תכונות כלי הדם ותכונות שריר הלב, הגמישות יורדת וברקמה מתרחשים תהליכי שינוי המאפיינים את תהליך ההזדקנות הרקמתי. תהליך זה מתרחש בקצב איטי באדם הבריא, אך הוא מוחש באופן משמעותי בנוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולריים כמו יתר לחץ דם, סוכרת, הפרעה בשומני הדם, השמנה, עישון וכו' (1).

לחץ הדם עולה בהדרגה עם תהליך ההזדקנות באנשים בריאים שלהם לחץ דם תקין. העלייה היא הדרגתית ורמות לחץ הדם הן תנודתיות ומשתנות בהתאם לגורמים סביבתיים כמו מתחים, צורת חיים וכו'. בשלב מסוים רמות לחץ הדם הן גבוליות ובהמשך הן מתחילות לחרוג מתחומי הנורמה. בעבר נהגו לכנות שלב זה לחץ דם תנודתי (לאבילי) שבו לעתים לחץ הדם גבולי עם תנודות לשני הכוונים אך מקובל יותר לכנותו לחץ דם גבולי (borderline). מאחר וגבול לחץ הדם התקין נחשב בשנים האחרונות כ- 140/90 בנבדקים אלו נמדדו לחצי דם שחלקם היו מעל לחלקם מתחת לגבול זה.

בוועדה הלאומית שדנה בנושאי יתר לחץ דם ובהמלצות הטיפוליות בתחום זה בארה"ב שהגישה את המלצותיה בשנת 2003 (JNC7) הוצעה הגדרה חדשה: לא עוד לחץ דם גבולי-גבוה כפי שנוסח בועדות הקודמות (JNC6) אלא הצהרה בוטה יותר של טרום לחץ דם (Pre hypertension) (2). הגדרה זו מדגישה את העובדה שנבדקים שלחץ דמם בתחום שבין 120-139 מ"מ כספית (ממ"כ) בערכים הסיסטוליים ו/או 80-89 ממ"כ דיאסטולי קיים סיכון גבוה מאד לעבור את קו הגבול ובשלב כלשהו להפוך לנבדק המוגדר כסובל מיתר לחץ דם (3).

הגדרה חדשה זו עוררה ויכוחים רבים בין העוסקים בתחום. מתנגדי ההגדרה החדשה טענו שקבוצה גדולה מאד של אנשים בריאים עם לחץ דם תקין עלולה להיחשב כחולה ביתר לחץ דם ועלולה להכניסם לחרדות מיותרות. טענה אחרת הייתה שהרפואה עצמה יוצרת disease mongering כלומר יוצרת מצב מלאכותי של תחלואה. לעומת טענות אלו הודגש שהעובדות מראות 90% מהאנשים שהם בעלי לחץ דם תקין בגיל 55 יהפכו לסובלים מיתר לחץ דם. יותר מכך קיימות הוכחות חד משמעיות שהסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית עולה בהדרגה מרמות לחץ דם של 115/75 עם הכפלה של הסיכוי למחלת לב כלילית או לאירוע מוחי בעליה של כל 20/10 ממ"כ. ההגדרה החדשה של טרום יתר לחץ דם יועדה להדגיש את העובדה שקבוצת אוכלוסיה גדולה יחסית המצויה בתחום זה של לחץ דם עומדת להפוך בעתיד לאוכלוסיה המוגדרת כסובלת מיתר לחץ דם ונמצאת בסיכון גבוה לפתח מחלות לב ומחלות כלי דם. המטרה הייתה לא להפחיד אוכלוסיה זו אלא להביאה למעקב צמוד יותר, לשכנעם לנקוט בדרך של התערבות לא תרופתית ע"י שנוי בהרגלי חיים וגם להתחיל בטיפול תרופתי בחלק קטן מהשייכים לקבוצה זו שבהם קיימים גורמי סיכון נוספים ו/או עדות לפגיעה באברי מטרה (פגיעה בכלי דם של איברים חיוניים כמו לב, מוח, כליה, עין וכו'…)

אין היום ספק שחולים עם יתר לחץ דם גבולי מצויים בסיכון גבוה יותר לתחלואה קרדיווסקולרית מאשר אלה עם לחץ דם תקין. אחד הסימנים הראשונים לנזק באברי מטרה הוא הפרעה בהרפיה הדיאסטולית של המיוקרד בזמן הדיאסטולה

שכיחות יתר לחץ דם באוכלוסייה

קשה לדון על שכיחות של טרום יתר לחץ דם באוכלוסיה. הערכה זו דומה לניסיון להעריך את שכיחות לחץ הדם באוכלוסיה. ברור שבאוכלוסיות שונות, לאומים שונים, קבוצות אתניות שונות ותת-קבוצות שונות של אותה אוכלוסיה נמצא שכיחות שונה ומשתנה של טרום לחץ דם. בהערכה גסה ניתן ללמוד ממחקר NHANES III שנערך בשנים 1999-2000 בארה"ב ומצא שכיחות של 31%. במחקר זה נמצאה שכיחות גבוה יותר בגברים מאשר בנשים.

הגישה הטיפולית לנבדקים עם לחץ דם גבולי או טרום לחץ דם היא בראש וראשונה בהסבת המודעות ותשומת הלב לרמת לחץ הדם ולמשמעות של הממצא. אבחון טרום יתר לחץ דם מחייב מודעות לבעיה ומעקב לחץ דם כדי לאבחן כל שינוי ברמת לחץ הדם ולמנוע את נזקיו.

סיכון למחלה קרדיווסקולרית

אין היום ספק שחולים עם יתר לחץ דם גבולי מצויים בסיכון גבוה יותר לתחלואה קרדיווסקולרית מאשר אלה עם לחץ דם תקין. אחד הסימנים הראשונים לנזק באברי מטרה הוא הפרעה בהרפיה הדיאסטולית של המיוקרד בזמן הדיאסטולה (4).

מדד זה קל יחסית למדידה ונותן מידע מדויק על נוכחות נזק מוקדם במיוקרד. באבחון מדד זה הוכח חד משמעית שנזק מיוקרדיאלי יכול להתפתח בהדרגה בנוכחות לחץ דם גבולי לפני התפתחות יתר לחץ דם קבוע. במחקר שפורסם לאחרונה באוכלוסיה של אינדיאנים אמריקאים כחלק ממחקר Strong Heart נמצא שב- 15% מאוכלוסיה זו נמצא יתר לחץ דם וב- 35% אובחן טרום יתר לחץ דם. נמצא שמסת המיוקרד ונוכחות LVH הייתה גבוהה יותר בנבדקים עם טרום יתר לח"ד לעומת נבדקים עם לחץ דם תקין. בחולי טרום יתר לחץ דם נמצאו גם Pulse pressure, stroke volume גבוהים משמעותית מאשר בנבדקים עם לחץ דם תקין. ממצאים אלו מעידים שמצב כלי הדם והל בחולים עם טרום לחץ דם מראים נזקים כבר בשלב ראשוני זה (5).

במחקר פרמינגהם נבדק שעור הסיכון של מחלה קרדיווסקולרית במעקב שנמשך 10 שנים בנבדקים עם לחץ דם גבולי המוגדרים כטרום יתר לחץ דם ובהשוואה לנבדקים עם לחץ דם תקין הסיכוי לפתח מחלה קרדיווסקולרית היה גבוה יותר בנשים פי 2.5 ובגברים פי 1.6.

ב- Brisighella Heart Study נמצאה קבוצה של כ- 3000 נבדקים בריאים עם לחץ דם מעל 120/80 במעקב משנת 1972 והסיכון למחלה קרדיווסקולרית וצרברלית היה פי 1.45 מאשר בנבדקים עם לחץ דם נמוך מ- 120/80 ממ"כ (6).

יתר על כך, לא רק שהמחקרים כולם מצביעים על סיכון מוגבר של טרום לחץ דם למחלות קרדיווסקולריות, אלא מסתבר גם שהסיכוי לנוכחות גורם סיכון נוסף בנבדקים עם טרום יתר לחץ דם גבוה היותר מאשר בנבדקים בריאים עם לחץ דם נמוך מ- 120/80 ממ"כ (7). יחד עם זאת חשוב מאד לזכור שהסיכון המוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית לא ניתן להסבירו ע"י נוכחות גורמי סיכון בלבד.

במחקר אפידמיולוגי אחר, שבו קבוצת הנבדקים הייתה במעקב במשך 12 שנים, הסיכון הקרדיווסקולרי בנבדקים עם טרום יתר לחץ דם וסוכרת היה גבוה יותר מאשר בנבדקים עם כל אחד מגורמי הסיכון בפני עצמו.

קיים גם קשר בין טרום יתר לחץ דם ומיקרואלבומינוריה – הנחשבת כגורם סיכון קרדיווסקולרי וכממצא בעל ערך חיזויי לתחלואה ותמותה. במחקר NHANES III נמצאה שכיחות גבוהה משמעותית של מיקראולבומינוריה בנבדקים עם טרום יתר לחץ דם לעומת נבדקים עם לחץ דם תקין (נמוך מ-120/80 ממ"כ) (9, 8).

התפתחות יתר לחץ דם
המנגנון של התפתחות טרום יתר לחץ דם הוא מולטיפקטוריאלי, אולם בחלק נכבד מהנבדקים קיימת פעילות עצבית סימפטטית מוגברת עם תגובתיות יתרה של קולטנים בטא אדרנרגיים וסירקולציה היפרקטינטית המאופיינת בעליה בנפח הפעימה ובקצב הלב. בהמשך מתרחשים שינויים הדרגתיים במבנה הארטיולית, חלה עליה בהתנגדות ההיקפית וירידה בתפוקת הלב לתחום התקין. חלק מחולים אלו מראים תגובתיות יתר לגירויים כמו סטרס מנטלי, גרוי קור ותגובה יתרה להעמסת מלח. נמצא גם שנבדקים שלחץ דמם בתחום הטרום יתר לחץ דם הם בעלי רמות אלדוסטרון גבוהות יותר, למרות היותן בתחום המוגדר כתקין.

לחץ הדם של נבדקים המצויים בקבוצת טרום יתר לחץ דם עולה בהדרגה. כתוצאה מתהליך זה שכיחות לחץ הדם שהיא כ- 10% מהאוכלוסיה בגיל 30 עולה ל- 30% באוכלוסיה בגיל 60. העלייה בלחץ הדם בנבדקים עם לחץ דם תקין שכיחה גם כן (10). כמובן שהשכיחות של התקדמות ועליה בלחץ דם ומעבר ליתר לחץ דם שכיחה יותר בנבדקים עם טרום יתר לחץ דם מאשר באלו עם לחץ דם תקין.

 

נבדקים עם טרום יתר לח"ד נוטים להיות בעלי מסת גוף גבוהה יותר מאשר נבדקים עם לחץ דם תקין. ממצא זה מאפשר להסיק שחלק מהגישה הטיפולית לטרום יתר לחץ דם צריכה להיות ע"י שינוי הרגלי חיים, אך אין הוכחה שהתערבות כזו תגרום לכך שפחות נבדקים יעברו למצב של יתר לחץ דם. במעקב במסגרת מחקר פרמינגהם עקבו אחר 3 קבוצות נבדקים – בעלי לחץ דם אופטימלי (נמוך מ-120/80), תקין (120-129/80-84) וטרום יתר לחץ דם 130-139/85-89. במעקב זה נמצאה עליה הדרגתית במעבר ליתר לחץ דם בשיעור של 5, 18 ו- 37 אחוז בהתאמה. בצורה דומה הוכח ששיעור הופעת מחלת לב איסכמית גבוהה יותר ככל שגבוה לחץ הדם בקבוצות שתוארו בהתאמה.

גישות טיפוליות
TROPHY (Trial of preventing Hypertension) – מחקר זה בדק האם טפול תרופתי להורדת לח"ד בנבדקים עם טרום יתר לחץ דם ימנע את ההתפתחות של יתר לחץ דם קליני. במחקר זה שבו עקבו במשך 4 שנים אחר 806 נבדקים עם טרום יתר לחץ דם חולקו לשתי קבוצות וטופלו בקנדסרטן 16 מ"ג ליום או בפלצבו (אינבו). לאחר שנתיים ניתן טפול בפלצבו לכל הנבדקים. הנתונים הדמוגרפיים היו זהים בלשתי הקבוצות. במחקר נצפו הממצאים הבאים: התפתחות יתר לחץ דם שהוגדרה כלחץ דם מעל 140/90 ממ'כ ארעה בשכיחות נמוכה משמעותית באלו שטופלו באטקנד לעומת אלו שטופלו בפלצבו (14% לעומת 40%). בנוסף לאחר 4 שנות מעקב וטיפול היה שעור הופעת יתר לחץ דם נמוך משמעותית במטופלים לעומת מטופלי הפלצבו. חשוב לציין ש-9 חדשים לאחר הפסקת הטיפול התרופתי שנמשך שנתיים לחץ הדם היה זהה בשתי קבוצות הנבדקים. קשה להסיק מתוצאות המחקר שטיפול זמני בתרופה משנה את המהלך של התפתחות יתר לחץ הדם. קיימים ויכוחים רבים על מסקנות מחקר זה, כאשר קבוצה נרחבת של מומחים בתחום רואה בו רק הורדה חולפת של לחץ דם גבולי שנמשכת כל עוד הטיפול התרופתי הפעיל ניתן. מחקרים נוספים דרושים כדי לענות על נקודות הויכוח בתחום זה.

הגישה הטיפולית לנבדקים עם לחץ דם גבולי או טרום לחץ דם היא בראש וראשונה בהסבת המודעות ותשומת הלב לרמת לחץ הדם ולמשמעות של הממצא- לחץ דם גבולי מצריך מעקב, הוא יעלה בהדרגה במשך הזמן ויצריך התערבות טיפולית. אבחון טרום יתר לחץ דם מחייב מודעות לבעיה ומעקב לחץ דם כדי לאבחן כל שינוי ברמת לחץ הדם ולמנוע את נזקיו. אין ספק שהאבחון של טרום לחץ דם מחייב גם התייחסות טיפולית ואלו המאובחנים כשייכים לקבוצה זו חייבים לנקוט בשינוי הרגלי חיים- הגישה של הטיפול הלא תרופתי. גישה זו מחייבת תזונה נכונה כמו הדיאטה הים-תיכונית ודיאטות בריאות אחרות והורדת משקל. בנוסף יש להקפיד על פעילות גופנית קבועה כאשר כאן ההמלצה היא על פעילות הכרוכה בתנועה כמו הליכה, ריצה, משחקי ספורט וכל פעילות אירובית. בקבוצת הפעילות המומלצת לא נכללות פעולות כמו הרמת משקולות ומתיחת קפיצים. במסגרת שינוי הרגלים וחינוך לצורת חיים בריאה כלולים גם הפסקת עישון, הפסקת שתיית אלכוהול, פרט למינונים המוכרים כבריאים וצורת חיים בריאה עם פחות סטרס.

השאלה ביחס לטיפול תרופתי בחולי טרום יתר לחץ דם נמצאת בויכוח כאשר רוב המומחים בתחום בדעה שאין צורך בטיפול תרופתי בקבוצת נבדקים זו (11). יחד עם זאת התמונה משתנה כאשר מדובר בקבוצת נבדקים שבהם יש עדות לנזקים הנגרמים על ידי לחץ דם גבוה כמו התעבות שריר הלב (LVH) או הרחבת העלייה השמאלית. התמונה שונה גם בנוכחות עדות לפגיעה כלייתית כמו נוכחות מיקרואלבומינוריה, שבמצב זה רוב המומחים בתחום בדעה שהטיפול התרופתי בחולים אלו מוצדק. גם בקבוצת החולים שבהם רמות לחץ הדם בתחום טרום לחץ דם אך קיימים בהם גורמי סיכון מרובים ועדות לפגיעה באברי המטרה יש כנראה צורך לטפל גם בטיפול תרופתי. דעה זו מבוססת על העובדות שבחולים אלו יש עדות לנזק בלב ובכלי הדם שקשור קשר הדוק לרמות לחץ הדם וגם לאור העובדה שבחולים אלו הנזק בדרך כלל מתקדם והתקדמות זו ניתן למנעה על ידי התערבות תרופתית מוקדמת.

References:

1. Ramachandran SV, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham heart Study: a cohort study. Lancet, 2001;358:1682-86.

2. Chobanian AV, et al. The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560.

3. The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Diagnosis of High Blood pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413.

4. Julius S, et al. The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk. Tecumseh Blood Pressure Study. JAMA 1990; 264:354.

5. Vasa RS, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N. Engl J. Med 2001; 345:1291.

6. Borghi C, et al. Relative role of systolic, diastolic and pulse pressure as risk factors for cardiovascular events in the Brisighella Heart Study. J. Hypertens 2002; 20:1737.

7. Qureshi AI, et al. Is Prehypertension a risk factor for cardiovascular diseases? Stroke 2005; 36:1859.

8. Knight EL. et al High-normal blood pressure and microalbuminuria. Am J. Kidney Dis 2003; 41:588.

9. Cordero A, et al. Prehypertension Is Associated with Insulin Resistance State and not with an Initial Renal function Impairment. AJH 2006;19:189-196.

10. Sagie A, et al. The natural history of borderline systolic hypertension. N. Engl. J Med. 1993; 329: 1912.

11. Schunkert H. Pharmacotherapy for prehypertension – mission accomplished? N. Engl. J. med. 2006; 354:1742