נגישות

גיליון 21 – יתר לחץ דם, מאי 07

מחלות יתר לחץ דם בהריון, ד"ר אריאל מני

דר' אריאל מני, מנהל חדרי לידה ומיון נשים ויולדות, בי'ח ליס ליולדות, מרכז רפואי ת-א ע'ש סוראסקי

מחלות יתר לחץ דם מהוות את אחת הבעיות השכיחות בהריון ונמצאות בשכיחות של 5%-15% מכלל האוכלוסייה. 
מחלות יתר לחץ דם מהוות אחד הגורמים המרכזיים בתחלואת ותמותת אימהות בעולם המערבי, כמו גם במדינות המתפתחות.
אחת הדרכים החשובות למניעה של מחלות אלה ובעיקר של רעלת הריון היא מניעה של השמנת יתר בנשים בגיל הפוריות ובעיקר לפני הריון ראשון.

מחלות יתר לחץ דם מהוות את אחת הבעיות השכיחות בהריון ונמצאות בשכיחות של 5%-15% מכלל האוכלוסיה. מחלות יתר לחץ דם מהוות אחד הגורמים המרכזיים בתחלואת ותמותת אימהות בעולם המערבי, כמו גם במדינות המתפתחות.

ישנן הגדרות וקלסיפיקציות שונות של מחלות לחץ דם במהלך ההריון. אחת המקובלות שבהן היא זו שנקבעה על ידי הקולג' האמריקני למיילדות וגינקולוגיה ACOG)).

רעלת הריון (PREECLAMPSIA)
זוהי תסמונת פתוגנומונית אך ורק להריון ומופיעה לאחר שבוע 20 להריון. ברעלת הריון יש הופעה של יתר לחץ דם (מוגדר כשווה או מעל ערך סיסטולי של 140 ודיאסטולי 90 מ"מ כספית ומעלה (בשתי מדידות בהפרש של 6 שעות, המלווה בהפרשה לראשונה של חלבון בשתן בערכים של מעל 300 מ"ג ב-24 שעות או +2 בבדיקת שתן אקראית. רעלת הריון יכולה להחמיר ולהפוך מרעלת הריון קלה לחמורה אם יש הסתמנות של ירידה בטסיות, ו/או עליה בתפקודי כבד, כאבים אפיגסטריים כביטוי למתיחת הקפסולה של הכבד ועוד.

יתר לחץ דם הריוני (PREGNANCY INDUCED HYPERTENSION)-PIH
יתר לחץ דם שמופיע לראשונה בחציו השני של ההריון, כלומר לאחר שבוע 20 ואינו מלווה בפרוטאינוריה או תופעות אחרות האופייניות לרעלת הריון. יתר לחץ דם זה חולף בדרך כלל תוך 6 שבועות מהלידה.

יתר לחץ דם כרוני
יתר לחץ ידוע שהופעתו החלה טרם ההריון או לפני השבוע ה 20 להריון. כמוכן, יתר לחץ דם שאובחן לראשונה בהריון, אך נמשך מעבר ל12- שבועות לאחר הלידה יאובחן בדיעבד כיתר לחץ כרוני.

רעלת הריון משנית
נשים עם יתר לחץ דם כרוני, מחלות כליה כרוניות, מחלות רקמת חיבור כגון SLE ועוד, המפתחות רעלת הריון משנית למחלה הבסיסית ממנה הן סובלות.

אקלמפסיה
פרכוסים ואובדן הכרה, אך שאינו קשור להפרעה אחרת במערכת העצבים המרכזית המלווים ברוב המקרים עם יתר לחץ דם ופרוטיאינוריה. זהו מצב מסכן חיים ומחייב טיפול מיידי מציל חיים.

עד כה לא נמצא מדד קליני או ביוכימי כלשהו היכול לנבא בצורה מהימנה ומוחלטת אם האישה תפתח רעלת הריון או לא. ישנם סמנים מנבאים ששיעור הניבוי שלהם אינו מספק, ולא מאפשר בדיקת סקר ספציפית להתפתחות יתר לחץ דם ורעלת במהלך ההריון.

רעלת הריון
זוהי מחלה פתוגנומונית להריון באדם. כפי הנראה מקור הפתוגנזה של המחלה הוא בשליה. ישנם דיווחים שרעלת הריון הופיעה בנוכחות הריון בטני (מחוץ לרחם), ומכאן שהרחם לא משחק תפקיד מרכזי בהתפתחות המחלה. יתרה מכך, רעלת הריון יכולה להופיע בשכיחות גבוהה בהריון מולרי (HYDATIFORM MOLE), בו ישנה התפתחות של רקמת השליה ללא עובר.

העדות התומכת ביותר לכך שמקור המחלה נעוץ בשליה היא העובדה שהטיפול היחיד המוכר לתסמונת זו הוא יילוד. עם הוצאת השליה, תוך זמן קצר יחסית של 24-48 שעות יש רזולוציה של המחלה. לפני שנים רבות נקראה תסמונת זו – "תסמונת התיאוריות" בשל התיאוריות הרבות שהיו קשורות בפתוגנזה של המחלה. עד היום לא ברור לחלוטין מנגנון ההתפתחות של מחלה זו. ניראה שיש קשר לחדירה לא שלמה של רקמת הטרופובלסט. בנוסף יתכן ויש קשר לתגובה חיסונית ייחודית, עודף חמצון, קשר לטרומבופיליות ועוד.

רעלת הריון היא מחלה אופיינית בדרך כלל להריון ראשון. גורמי סיכון נוספים כוללים ספור משפחתי של אם או אחיות שסבלו מרעלת הריון, הריונות מרובי עוברים (תאומים, שלישיה וכו'), ספור של רעלת בהריון קודם, השמנת יתר, גיל מבוגר מעל 35 ובעיקר מעל 40, מחלת רקמת חיבור ברקע (SLE למשל) ועוד. בניגוד למצבים רבים אחרים, עישון אינו מהווה גורם סיכון לרעלת הריון (ואולי אף ההיפך מכך).

המוקונסנטרציה בליווי יתר לחץ דם והיעדר התאמה של תגובתיות כלי הדם למצב ההריוני מאפיינים תסמונת זו אף טרם הופעת הסימנים הקליניים. נמצא שיש בעיה בתפקוד אנדותל כלי הדם, הפרשה של מדיאטורים שונים כגון פרוסטגלנדינים, מעורבות של NO, VEGF ועוד. יש בריחה של נוזל מהתווך התוך-כלי לתווך החוץ-כלי כחלק מהפגיעה בתפקודו התקין של האנדותל המצפה את כלי הדם, תהליך המתבטא קלינית בבצקת פריפרית.

רעלת הריון הינה מחלה סיסטמית היכולה לפגוע באיברים שונים. מאחר והכליות מהוות איבר מטרה חשוב במהלך התפתחות התסמונת, יכולה להתפתח פרוטאינוריה מסיבית, אי ספיקת כליות עד כדי צורך בדיאליזה. לעיתים יש הפרעה בתפקודי כבד, בצקת בכבד, מתיחת קפסולת הכבד עד כדי קרע של הכבד המוביל לדמום לא נשלט ומות. סימפטום מבשר למצב מסכן חיים זה הוא כאבים עזים באפיגסטריום. מערכת נוספת המושפעת ברעלת הריון היא המערכת ההמטולוגית. טרומבוציטופניה יכולה להופיע ומהווה אחת האינדיקציות לחומרת מחלה. בנוסף, המוליזה תוך-כלית יכולה להופיע בשלבים מתקדמים ובמשטח דם נוכל לזהות שברי תאים, כמו גם ירידה בהמוגלובין. רעלת הריון יכולה להביא למצב של בצקת ריאות וכן לנוזל פלאורלי. בעיניים נוכל לראות סימנים של רטינופתיה מיתר לחץ דם ואקסודטים. כמו כן תוארו מקרים של הפרדות רשתית בנוכחות רעלת הריון.

מחלה סיסטמית זו משפיעה גם על מערכת העצבים המרכזית. סימן בולט בבדיקה פיזיקלית הוא החזרים ערים מאוד, בעיקר ברפלקסים הפטלרים. לעיתים מופיעים כאבי ראש עזים, טשטוש ראיה והבזקי אור. כל הסימנים הללו מהווים אינדיקציה להחמרה במחלה וסכנה מוחשית לאקלמפסיה.

המצב הקיצוני שמחייב פעולות החייאה מיידיות הוא אקלמפסיה. זהו למעשה התקף טוני קלוני של כל הגוף עם אבדן הכרה ולעיתם הפסקת נשימה. מצב זה יכול להופיע תוך כדי ההריון, הלידה או אף לאחר הלידה. הסיבה להתקפים אקלמפטיים לא ברורה לחלוטין, לעיתים מופיעים שנויים ב- CT וב- MRI לאחר ההתקף. הטיפול המיידי במצב זה כולל פעולות החייאה בסיסיות (ABC) וכן הזרקת מגנזיום סולפט. יש המוסיפים גם ואליום.

ברעלת הריון יש שכיחות גבוהה יחסית של סבוכים עובריים. מאחר והטיפול היחיד המרפא הוא לידה- אם מדובר בשבוע הריון צעיר משמעות הדבר הוא פגות עם סבוכיה ואכן בנוכחות רעלת הריון יש סיכויים רבים יותר ללידת פג, בעיקר במקרים בהם החלו התסמינים בשבועות הריונות מוקדמים יחסית (סוף שליש שני ותחילת שליש שלישי להריון). ברעלת הריון וכן במחלות יתר לחץ אחרות בהריון, יש שכיחות גבוהה יותר של הפרדות שליה, האטה בצמיחה תוך רחמית של העובר, וכן שכיחות גבוהה יותר של מוות עוברי תוך רחמי בשל תפקוד לא תקין של כלי הדם הרחמיים המספקים את השליה וכן בשל התפתחות לא תקינה של כלי הדם השלייתיים.

האם יש דרך לאבחון מוקדם (טרם הופעת התסמינים)?
עד כה לא נמצא מדד קליני או ביוכימי כלשהו היכול לנבא בצורה מהימנה ומוחלטת אם האישה תפתח רעלת הריון או לא. ישנם סמנים מנבאים שונים ששיעור הניבוי שלהם אינו מספק ולא מאפשר בדיקת סקר ספציפית להתפתחות יתר לחץ דם ורעלת במהלך ההריון. ידוע שערכים לא תקינים של BHCG ו- ALFA FETOPROTEIN הנבדקים במהלך השליש השני כחלק מבדיקת הסקר לגילוי תסמונת דאון יכולים לרמוז של התפתחות סבוכי הריון שונים כגון האטה בצמיחה תוך רחמית ורעלת הריון. תבניות זרימה לא תקינות בעורק הרחם, סמנים כגון VEGF, SFLT ועוד נמצאו גבוהים יותר בסרום של נשים שפתחו בהמשך רעלת הריון. יחד עם זאת אף אחד מהם לא מתאים עדיין לשימוש כבדיקת סקר. יתרה מכך, גם אם יימצא הסמן האידיאלי עם שעור ניבוי גבוה מאוד- לצערנו לא ידועה דרך למניעת רעלת הריון או עצירת התפתחותה.

מניעה
אין ספק שהשמנת יתר מהווה את גורם הסיכון הסביבתי החשוב ביותר להתפתחות המחלה ועל כן יש מקום להמליץ לנשים, בעיקר לקראת הריון ראשון להפחית במשקל טרם ההריון במקרה שהן סובלות מהשמנת יתר. השמנת יתר יכולה להעלות סיכון לרעלת פי 2 ויותר.

בעבר דיאטה דלת מלח, הומלצה לנשים עם סמנים ראשונים של רעלת הריון אך כיום ניראה שאין כל חשיבות להורדה בצריכת מלח והתפתחות יתר לחץ דם בהריון.

מאחר ונמצא שברעלת הריון יש עליה ב- OXIDATIVE STRESS, הומלץ בשנים האחרונות מתן של ויטמין E וויטמין C לנשים בסיכון. מחקרים במספר קטן של נשים אף הראו ירידה מסוימת בשכיחות רעלת. בשנה האחרונה פורסמו שני מחקרים גדולים פרוספקטיביים שלא הצליחו להראות יתרון כלשהו למתן תוספת של ויטמינים אלה בכל הנוגע לרעלת הריון.

אספירין משנה את היחס בין הפרוסטציקלין לטרומבוקסן ובכך פוגע בתפקוד כלי הדם. בשל כך בוצעו מחקרים רבים שנועדו לבדוק את ההנחה שאספירין יכול להוריד את שכיחותה של רעלת הריון, בעיקר בהריונות ראשונים. בתחילה, במחקרים עם קבוצות אוכלוסיה קטנות היה רושם שאכן יש ירידה מסוימת בשכיחות של רעלת, אך מחקרים פרוספקטיביים כפולי סמויות בהשתתפות מאות נשים לא הצליחו להראות יתרון למתן אספירין בנשים בהריון ראשון בכל הנוגע להיארעות של רעלת. בנשים אחרות עם יתר לחץ דם כרוני, סוכרת קשה וכאלה עם מחלות קולגן, חלק מהמחקרים הראו ירידה מסוימת בהופעת רעלת הריון תוך שימוש באספירין מסוף השליש הראשון להריון. לפיכך יש הממליצים לנשים עם מחלות רקע המעלות סיכון לסבוכי הריון ובעיקר רעלת, ליטול אספירין במינון נמוך במהלך ההריון.

יתר לחץ דם כרוני
נשים הסובלות מיתר לחץ טרם ההריון ומטופלות בטיפול נוגד לחץ צריכות להמשיך בטיפול במהלך ההריון. יש לזכור שתרופות מקבוצת ACE INHIBITORS אסורות בהריון בעיקר בשל פגיעתן הקשה בכליות העובר. במהלך ההריון בדרך כלל לחץ הדם יורד במהלך השליש ה ראשון והשני. בנשים הסובלות מיתר לחץ דם כרוני, בדרך כלל נצפה בירידת לחץ הדם במהלך ההריון עד סוף השליש השני, אך אין מקום להפסיק טיפול גם בירידת לחץ הדם. מאידך, בנשים שלא טופלו בנוגדי לחץ דם, מקובל להתחיל טיפול לראשונה בהריון רק כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מגיע ל- 105 ו/או הסיסטולי ל- 160 ממ' כספית. ביתר לחץ דם לא מטופל ולא מאוזן עולה מאוד הסיכון לבעיות עובריות כגון הפרדות שליה, האטה בצמיחה תוך רחמית , מוות תוך רחמי ועוד. איזון לחץ הדם על ידי תרופות ואורח חיים מתאים במהלך ההריון ומניעה של מאמצים יכולים להוריד במידה מסוימת סיכונים אלה.

פרוגנוזה ארוכת טווח
במחקרים אפידמיולוגיים ואחרים על אוכלוסיות רחבות נמצא שנשים הסובלות מיתר לחץ דם הריוני (לחץ דם גבוה ללא פרוטיאינוריה) נמצאות בסיכון גבוה ביותר לפתח ליתר לחץ דם כרוני בהמשך החיים. כמו כן שעור התמותה ממחלות קרדיווסקולריות וצרברווסקולריות בנשים אלה גבוה בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. מכאן שההריון מהווה מעין מבחן דחק (STRESS TEST ומעלה על פני השטח פתופזיולוגיה סמויה. יש להמליץ לנשים שסבלו מיתר לחץ דם הריוני על מדידות לחץ דם מדי מספר חודשים כדי לאבחן בשלב מוקדם במהלך חייהן הסתמנות של יתר לחץ דם כרוני המצריך טיפול.

בנשים עם רעלת הריון ראשונית ללא מחלת רקע יש אמנם מעט עליה בשכיחות יתר לחץ דם כרוני בהמשך החיים ועליה קלה בתמותה קרדיווסקולרית, אך זו נמוכה בהשוואה לסכון בנשים עם PIH.

קבוצה ייחודית היא קבוצת נשים שפיתחו רעלת הריון קשה לפני שבוע 34. בקבוצה זו שעור התמותה הקרדיוסקולרית גבוה פי 8 וכך גם התחלואה והתמותה הצרברווסקולרית בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. ידוע ששכיחות הטרומבופיליות בקבוצה זו גבוהה יחסית ויתכן שלכך חלק בסיכון הגבוה של נשים אלה.

לסיכום
מחלות לחץ דם בהריון מהוות גורם תחלואה חשוב הן לאם והן לעובר. אבחון מוקדם וטיפול מתאים מקטין את התחלואה והתמותה ממחלות אלה.
אחת הדרכים החשובות למניעה של מחלות אלה ובעיקר של רעלת הריון היא מניעה של השמנת יתר בנשים בגיל הפוריות ובעיקר לפני הריון ראשון.