נגישות

גיליון 21 – יתר לחץ דם, מאי 07

פעילות גופנית ולחץ דם, פרופ' מיקי שיינוביץ

פרופ' מיקי שיינוביץ
פיזיולוג של המאמץ ומומחה בשיקום חולי לב
המכון לחקר הלב והמחלקה להנדסה ביו-רפואית, אוניברסיטת תל-אביב

מאמץ גופני מכל סוג שהוא מעלה את לחץ הדם בגוף. יחד עם זאת, אימון גופני מובנה וממושך עשוי להביא לירידה בערכי לחץ הדם ובכך, למנוע יתר לחץ דם בעתיד.
אנשים העוסקים בפעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה מקטינים את הסיכון לפתח יתר לחץ דם
פעילות גופנית יכולה גם להפחית את ערכי לחץ הדם בחולים היפרטנסיביים.
כיצד משפיעה פעילות גופנית על לחץ הדם באופן המיידי ולטווח הארוך, מהן ההמלצות?

מאמץ גופני מכל סוג שהוא מעלה את לחץ הדם בגוף. יחד עם זאת, אימון גופני מובנה וממושך עשוי להביא לירידה בערכי לחץ הדם ובכך, למנוע יתר לחץ דם בעתיד.

עבודות אפידמיולוגיות רבות הראו שהשכיחות להופעתם של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם יורדת עם העליה בפעילות הגופנית או בכושר הגופני . יתרה מזאת, אנשים העוסקים בפעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה מקטינים את הסיכון לפתח יתר לחץ דם . עבודות אחרות הראו גם שהפעילות הגופנית יכולה להפחית את ערכי לחץ הדם בחולים היפרטנסיביים , .

שינויים בלחץ הדם במאמץ חד-פעמי
מאמץ גופני פרוגרסיבי, כזה הנעשה על מסילה בעת בדיקת מאמץ (בדיקה ארגומטרית), גורם לעליה הדרגתית ומתונה בקצב הלב ובלחץ הדם. קצב הלב עולה בצורה לינארית עם עליית המאמץ וכך גם לחץ הדם הסיסטולי. לחץ הדם הדיאסטולי בדרך כלל לא אמור להשתנות (לעלות). לחץ דם נורמלי הוא 120/80 מ"מ כספית ויכול לנוע עד 129/85 מ"מ כספית. עם עליית המאמץ לחץ הדם הסיסטולי יכול להגיע ל- 210-230 מ"מ כספית במאמץ מירבי ובדופק מירבי. לערך הדופק יש חשיבות בהתאמה (קורלציה) ללחץ הדם. כלומר, אם נמדד לחץ דם סיסטולי של 210 מ"מ כספית בדופק 120 פעימות לדקה (דופק המאפיין מאמץ תת-מירבי) מדובר ביתר לחץ דם סיסטולי. לחץ הדם הדיאסטולי, כאמור, אינו אמור לעלות, אלא אף לרדת: מ- 80 מ"מ כספית בממוצע, במנוחה ל- 70 מ"מ כספית בשיא המאמץ. כל עליה בלחץ הדם הדיאסטולי מעבר ל- 90 מ"מ כספית, במאמץ, מעידה על יתר לחץ דם דיאסטולי.

לחץ דם מירבי לפי גיל ומין
עם העליה בגיל נמדדים ערכי לחץ דם גבוהים יותר בהשוואה לגילאים הצעירים . למשל, לחץ הדם הסיסטולי המירבי הממוצע לגבר בן 30 הוא 182 מ"מ כספית בעוד שלבן ה- 70 לחץ הדם הסיסטולי המירבי יהיה 191 מ"מ כספית. כלומר, עליה של כ- 10 מ"מ כספית תוך 30-40 שנה. לחץ הדם הדיאסטולי עולה בשיעור של כ- 3-4 מ"מ כספית באותן שנים.
ערך לחץ הדם המירבי (בשיא המאמץ) בנשים צעירות נמוך יותר בהשוואה לערך לחץ הדם הנמדד בגברים בני אותו גיל: 158 מ"מ כספית בנשים לעומת 182 מ"מ כספית בגברים. לעומת זאת, מתום גיל הפוריות ערך לחץ הדם בנשים עולה מאוד ומגיע בשנות ה-70 לחייהן ל- 196 מ"מ כספית בממוצע .

מאמץ גופני המבוצע בידיים
מאמץ גופני המבוצע בידיים גורם לעלייה גבוהה יותר בערכי לחץ הדם בהשוואה לאותו מאמץ המבוצע ברגליים : 205 מ"מ כספית במאמץ המבוצע בידיים לעומת 160 מ"מ כספית (בלבד) במאמץ המבוצע ברגליים (לחץ דם סיסטולי). לחץ הדם הדיאסטולי יכול להגיע לערכים גבוהים עוד יותר: 103 מ"מ כספית בממוצע, במאמץ המבוצע בידיים לעומת 75 מ"מ כספית בממוצע, עבור אותו מאמץ המבוצע ברגליים. זאת ועוד, אם המאמץ הינו איזומטרי, כלומר אין תנועה במהלך המאמץ, ערכי לחץ הדם שימדדו באימון המבוצע בידיים יהיו גבוהים הרבה יותר: 200/135 מ"מ כספית (ללחץ דם סיסטולי ודיאסטולי בהתאמה) במאמץ השווה ל- 75% מהמאמץ המירבי4.

כפי שנאמר קודם, ערכי לחץ הדם הנמדדים בשיא המאמץ (בבדיקה הארגומטרית) צריכים להיות במתאם (קורלציה) עם ערכי הדופק. במצבים פתולוגיים יכולה להיות תגובת יתר לחץ דם במאמץ, אל אף שלחץ הדם במנוחה, תקין. במצבים אחרים, בעיקר בנוכחות מחלת לב קשה, עליה במאמץ אינה מלווה בעליה בלחץ הדם הסיסטולי (תגובה פתולוגית של 'לחץ דם שטוח' במאמץ) , .

ירידת לחץ הדם לאחר מאמץ גופני (Post exercise hypotension)
עבודות רבות מתארות שערכי לחץ הדם בסוף האימון/ המאמץ האירובי נמוכות יותר מערכי לחץ הדם בתחילת האימון/ המאמץ. ערכים נמוכים נמדדים עד 4 ל- 10 שעות מסיום המאמץ. תוצאות אלה נצפו גם בחולים היפרטנסיביים וגם באנשים נורמוטנסיביים , .
אחת הדרכים למנוע את התגובה ההיפוטנסיבית לאחר המאמץ היא הקפדה על שלב התאוששות/ קירור – אקטיבי במשך דקות רבות לאחר האימון/ המאמץ.

מאמץ גופני המבוצע בידיים גורם לעלייה גבוהה יותר בערכי לחץ הדם בהשוואה לאותו מאמץ המבוצע ברגליים. אם המאמץ הוא איזומטרי, כלומר ללא תנועה, ערכי לחץ הדם שימדדו באימון המבוצע בידיים יהיו גבוהים הרבה יותר

שינויים בלחץ הדם בעקבות אימון גופני ארוך/ ממושך
עבודות רבות במשך השנים הראו כי אימון גופני אירובי הנמשך על פני חודשיים ומעלה מביא לירידה בערכי לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטלי בשיעור ממוצע של כ-10 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי ו-3-4 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי בחולים עם יתר לחץ דם . גם באנשים בריאים נצפו ירידות בערכי לחץ הדם בעקבות אימון גופני בשיעור ממוצע של כ- 3 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי וכ- 1-2 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי . מסתבר גם שאין עדיפות לסוג האימון האירובי המבוצע, כלומר, כל פעילות גופנית אירובית תורמת במידה שווה לירידה בלחץ הדם.

מנגנונים אפשריים לירידה בלחץ הדם בעקבות פעילות גופנית
ראשית יש לזכור כי יתר לחץ דם ממושך/ כרוני גורם לעקה (stress) מתמשכת על שריר הלב המביאה לעיבויו (היפרטרופיה של שריר הלב). דבר זה ניתן לראות לדוגמא, בבדיקת אולטרה-סאונד של הלב (אקו לב). היות ומדובר בעיבוי קונצנטרי, הוא מלווה בדרך כלל בהקטנת חלל החדר השמאלי .
מאידך, עומס יתר על שריר הלב הנובע ממאמץ גופני מביא גם הוא לעיבוי שריר הלב אך לרוב, ללא הקטנה בקוטרו הפנימי. כלומר, בלב קיימים מנגנונים המגיבים בצורה שונה לעומס יתר העולה בצורה חילופית בעת המאמץ הגופני לעומת עומס יתר המתקיים באופן כרוני/ מתמשך על פני היום כולו (כפי שקיים ביתר לחץ דם).

מה עשוי להביא לירידה בערכי לחץ הדם בעקבות האימון:
1) הפעילות הגופנית המבוצעת על ידי שרירי הגוף מחייבת עלייה באספקת הדם לשרירים הפעילים. הדבר נעשה על ידי הרחבת כלי הדם בשרירים (למשל ברגליים). הרחבת כלי הדם מאפשרת הספקת דם טובה יותר לשרירים הפעילים במאמץ, מחד ולירידה בתנגודת למעבר הדם דרכם, מאידך.
2) שיפור הכושר הגופני בעקבות האימון הגופני מביא לירידה בכמות ההורמונים אדרנלין ונוראדרנלין (קטכולאמינים) בדם ובכך מפחיתים את העליה בקצב הלב ובלחץ הדם בכל דרגת מאמץ תת-מירבי דבר התורם גם הוא לעליה פחותה יותר בלחץ הדם במאמץ , .
3) זרימת הדם המוגברת במאמץ מביאה ליצור Nitric Oxide (NO) שלו תכונות להרחבת כלי דם. אימון גופני בצעירים ובמבוגרים מביא להפרשה מוגברת של חומר זה ובכך מסייע להפחתת התנגודת של כלי הדם בגוף ולירידה בערכי לחץ הדם במאמץ .

יש לציין שפעילות גופנית תורמת לירידה בערכי לחץ הדם בשיעור דומה בגברים ובנשים .

המלצות לפעילות גופנית
ארגוני הבריאות ממליצים על צבירה של 30 דקות של פעילות גופנית ליום, רצוי כל יום כפעילות גופנית מקדמת בריאות (לאו דווקא לחולים עם יתר לחץ דם) . יש לציין שניתן גם לצבור את מקטעי הפעילות ובפרט שהיא לא תהיה קצרה מ- 10 דקות: במילים אחרות, ניתן לצבור 3 מקטעים של 10 דקות רצופות של פעילות גופנית ליום, אשר יניבו את התועלת הבריאותית . פעילות גופנית אירובית כוללת הנעת מסת הגוף והשרירים בעצימות (intensity) הגבוהה מזאת הנעשית במנוחה. דוגמא לפעילויות אלה כוללת: הליכה, ריצה, רכיבת אופניים, חתירה, סקי ועוד. פעילות גופנית המבוצעת בעצימות גבוהה יותר, השווה ל- 60% עד 85% מקצב הלב המירבי תורמת גם לשיפור הכושר הגופני (האירובי/ קרדיווסקולרי).
מומלץ גם לשלב אימון משקולות לחיזוק שרירי הגוף, לשיפור המראה, למניעת בטן נפולה, לחיזוק שרירי הגב, למניעת איבוד מסת עצם (אוסטיאופורוזיס) ועוד. בדרך כלל מספיק אימון לפיתוח סבולת השריר הכולל התנגדות בשיעור של כ- 30%-50% וכ- 20 חזרות. רצוי לשלב מספר רב של תרגילים ל"כיסוי" קבוצות השרירים הגדולות בגוף. לתרגול לפיתוח כח השריר יש צורך בהתנגדות השווה ל- 60%-80% ולכ-5 חזרות. ההמלצות לפעילות גופנית בריאותית הכוללות אימון משקולות מתייחסות לאימון בהתנגדות נמוכה, זו המתאימה לפיתוח סבולת שרירית .

חישוב דופק האימון הרצוי
ניתן לחשב את דופק האימון (קצב הלב) באופן הבא:

דופק האימון=דופק המנוחה+[(0.60-0.85)X(הדופק המירבי-דופק המנוחה)]

0.6 שווה ערך ל-60% מקצב הלב המירבי ומעיד על כושר גופני נמוך.
0.85 שווה ערך ל-85% מקצב הלב המירבי ומעיד על כושר גופני גבוה.

לדוגמא: קצב הלב במנוחה = 60 פעימות לדקה
קצב הלב המירבי = 190, לבחור בן 30
(שווה ל- 220 פחות הגיל, לגברים ו- 226 פחות הגיל, לנשים)
אם מדובר בכושר גופני בינוני-גבוה החישוב יהיה כדלקמן;
עתודת הדופק שווה ל- 190 פחות 60 = 130 פעימות לדקה
70% מ-130 פעימות = 91 פעימות לדקה
80% מ-130 פעימות = 104 פעימות לדקה
דופק האימון שווה ל-: 91 + 60 = 151 פעימות לדקה (ערך תחתון)
60+104 = 164 פעימות לדקה (ערך עליון)
כלומר, דופק האימון יהיה בין 150 ל-160/ 164 פעימות, בכל דקה במאמץ.

אמצעי זהירות לאנשים עם יתר לחץ דם
1) יש להמנע מלבצע פעילות גופנית כאשר לחץ הדם גבוה מ- 150/90 מ"מ כספית (בין אם בטיפול תרופתי או בלעדיו).
2) במידה ושכח המתאמן ליטול את התרופה להורדת לחץ הדם לפני הפעילות, יש ליטול את התרופה, למדוד את ערכי לחץ הדם ורק לאחר וידוא שערכי לחץ הדם נמוכים מ-150/90 מ"מ כספית, ניתן להתחיל בפעילות הגופנית. יש לזכור כי כל מאמץ גופני מעלה את לחץ הדם וערכים גבוהים בתחילת הפעילות עשויים לסכן את המתאמן!
3) יש להמנע ממאמצים איזומטריים ומכליאת האויר בחזה (ולסלווה).
4) יש להקפיד על ביצוע תרגילי חימום בתחילת האימון ובעיקר על ביצוע תרגילי קירור (התאוששות) בסיום הפעילות בעיקר בחולים הנוטלים תרופות מרחיבות כלי דם (וזודילטורים) דוגמת Alpha blockers, Calcium channel blockers וניטרטים.
5) לחישוב דופק האימון לאדם שהתגלה אצלו יתר לחץ דם במאמץ (בבדיקה ארגומטרית) יש להתייחס לדופק בו הופיעו ערכי לחץ דם גבוהים ולא לחישוב הדופק המירבי על פי גיל (כפי שמופיע לעיל: 220 פחות הגיל).

דגשים נוספים בפעילות הגופנית
• מומלץ למדוד את לחץ הדם לפני התחלת הפעילות הגופנית בעיקר באנשים עם לחץ דם לא מאוזן. באנשים על לחץ דם יציב/ מאוזן אין תנודות משמעותיות בערכי לחץ דם במהלך האימון או לאחריו, ועל כן אינו מצריך מדידות חוזרות של לחץ הדם.
• אם שכח המתאמן ליטול את התרופה להורדת לחץ הדם, מומלץ לעשות זאת כ-20-30 דקות לפני התחלת הפעילות הגופנית, למדוד את לחץ הדם ולהתחיל להתאמן אם ערכי לחץ הדם תקינים (מתחת ל- 150/90 מ"מ כספית).
• בתום הפעילות הגופנית, יש סיכוי סביר שלחץ הדם שימדד יהיה נמוך מזה שנמדד לפני תחילת האימון. זוהי תגובה "נורמלית" של האימון הגופני.
• חולה היפרטנסיבי המעוניין לעסוק בפעילות גופנית אירובית עצימה (בעומס השווה ל- 75% מעתודת הדופק ומעלה) מומלץ שיעבור בירור רפואי לפני תחילת הפעילות הגופנית14.

References:

Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990;132:12-28.
Blair SN, Kohl HW III, et al. Physical fitness and all-cause mortality in hypertensive men. Ann Med 1991; 23:307-12.
Fagard RH, Cornelissen VA. Effect of exercise on blood pressure control in hypertensive patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:12-7.
Fagard RH, Cornelissen VA. Effect of exercise on blood pressure control in hypertensive patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:12-7.
American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription. 7th Edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2005.
Deschenes MR, Hillard MN, et al. Effects of gender on physiological responses during submaximal exercise and recovery. Med Sci Sports Exerc. 2006;38:1304-10.
Strange S. Cardiovascular control during concomitant dynamic leg exercise and static arm exercise in humans. J of Physiol 1999;514.1:283-91.
American College of Sports Medicine. ACSM's Resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 5th Edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2005.
Olivotto I, Maron BJ, et al. Prognostic value of systemic blood pressure response during exercise in a community-based patient population with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1999; 33:2044-51.
Forjaz CL, Matsudaira Y, et al. Post-exercise changes in blood pressure, heart rate and rate pressure product at different exercise intensities in normotensive humans. Braz. J. Med. Biol. Res.1998;31:1247-55.
Floras JS, Wesche J. Haemodynamic contributions to post-exercise hypotension in young adults with hypertension and rapid resting heart rates. J. Hum. Hypertens 1992;6:265-9.
Mueller PJ. Exercise training and sympathetic nervous system activity: evidence for physical activity dependent neural plasticity. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007;34:377-84.
Murphy MH, Nevill AM, Murtagh EM, Holder RL. The effect of walking on fitness, fatness and resting blood pressure: A meta-analysis of randomised, controlled trials. Prev Med. 2007 [Epub ahead of print].
Pescatello LS, Franklin BA, et al. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:533-53.
Ray CA, Hume KM. Sympathetic neural adaptations to exercise training in humans: insights from microneurography. Med. Sci. Sports Exerc 1998;30:387-91.
Jennings GL, Nelson P, et al. The effects of changes in physical activity on major cardiovascular risk factors, hemodynamics, sympathetic function, and glucose utilization in man: a controlled study of four levels of activity. Circulation 1986;73:30-40.
Maiorana A, O'Driscoll G, Taylor R, Green D. Exercise and the nitric oxide vasodilator system. Sports Med. 2003;33:1013-35.
Kelley GA, et al. Aerobic exercise and resting blood pressure: a meta-analytic review of randomized, controlled trials. Prev. Cardiol. 2001;4:73-80.
Pate RR, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-7.
Murphy M, et al. Accumulating brisk walking for fitness, cardiovascular risk, and psychological health. Med. Sci. Sports Exerc 2002;34:1468-74.
Braith RW, Stewart KJ. Resistance exercise training: its role in the prevention of cardiovascular disease. Circulation. 2006;113:2642-50.