נגישות

גיליון 21 – יתר לחץ דם, מאי 07

שינוי אורח חיים למניעה וטיפול ביתר לחץ-דם, נורית קוגן

נורית קוגן, דיאטנית קלינית, המכון הנפרולוגי ע"ש שיבא תל השומר ומכבי שרותי בריאות

בשנים האחרונות התרחש שינוי מהותי בגישה הטיפולית התזונתית ביתר לחץ דם. המחקרים מובילים לשילוב מזונות בתבנית דיאטה ספציפית ולא עוד בדיקה נקודתית של רכיב מזון כזה או אחר. גישה כוללנית זו אפשרה פריצת דרך בטיפול התזונתי ביתר לחץ דם.

יתר לחץ דם הוא גורם סיכון נפוץ, חזק, קבוע, מתמשך ובלתי תלוי למחלות לב, שבץ מוחי ומחלות כליה. הסיכון למחלות קרדיווסקולריות עולה באופן פרוגרסיבי עם העלייה בלחץ דם וכולל גם את הטווח הנחשב לטרום יתר לחץ דם. לפיכך, הורדה של לחץ דם לרמות תקינות תמיד יהיה חשוב ויעיל מבחינה טיפולית (1).

עד תחילת שנות ה- 90 הייתה הצדקה מחקרית ל- 4 המלצות למניעה וטיפול ביתר לחץ דם (2):
שמירה על משקל תקין וירידה במשקל לזקוקים לכך
הורדת כמות המלח בתפריט
פעילות גופנית מסודרת
צריכת אלכוהול מתונה (לאלה הצורכים אלכוהול)

כמות המחקרים בנושא היא אינסופית. המחקרים שבדקו את הקשר בין לחץ דם ותזונה כללו מיקרונוטריאנטים, מאקרונוטריאנטים ותוספי מזון שונים – והשפעתם על לחץ הדם. בשנים האחרונות התרחש שינוי מהותי בגישה הטיפולית התזונתית ביתר לחץ דם. המחקרים כוללים שילוב מזונות בתבנית דיאטה ספציפית ולא עוד בדיקה נקודתית של רכיב מזון אחד או שניים. גישה כוללנית זו אפשרה פריצת דרך בטיפול התזונתי ביתר לחץ דם.

בסוף 2006 פרסם איגוד הלב האמריקאי (AHA) מסמך מדעי המעדכן את ההמלצות התזונתיות המשפיעות על הורדת לחץ דם והן מסוכמות בטבלה 1.

מחקר שנערך בתינוקות בישראל הראה שהזנה באבקת מזון לתינוקות שהוכנה עם מי ברז שהכילו ריכוז גבוה של מלח היתה קשורה לעלייה בלחץ דם. בנוסף, פעוטות, המתחילים לאכול אוכל מוצק, מעלים את צריכת המלח במזונם באופן משמעותי.

ירידה במשקל

מחקרים קליניים ותצפיתיים מצביעים על הקשר הישיר בין משקל ללחץ דם. החשיבות הטיפולית היא בכך שהירידה במשקל קשורה לירידה בלחץ דם הרבה לפני ההגעה למשקל אידיאלי. מטה- אנליזה שכללה 25 מחקרים הראתה כי גם ירידה של כ- 5 ק"ג לוותה בירידה ממוצעת ומשמעותית בלחץ דם סיסטולי ודיאסטולי של 4.4 ו- 3.6 מ"מ כספית בהתאמה (3). מבחינה טיפולית חשוב להדגיש ולתת למטופל יעד ביניים ריאלי כמו למשל ירידה של 10% מהמשקל שתעזור לו מבחינה בריאותית עד מאוד.

ההמלצה התומכת בירידה במשקל במניעה וטיפול בלחץ דם קובעת יעד טיפולי של

>BMI25 (1).

טבלה 1: שינויים דיאטטיים באורח החיים להורדת לחץ דם

 

שינוי דיאטטי

ההמלצות

הורדה במשקל

הגעה ושמירה על BMI מתחת ל- 25

צריכת מלח

צריכת נתרן 3.8 גרם ליום = 1500 מ"ג נתרן ליום

DASH

דיאטה עשירת פירות וירקות, מוצרי חלב רזים, דלת שומן רווי וכולסטרול

צריכת אשלגן

צריכת אשלגן 4.7 גרם ליום= 4700 מ"ג

צריכת אלכוהול

לצורכים אלכוהול, מקסימום מנה אחת לנשים ו- 2 מנות לגברים

 

רכיבי מזון בודדים

צריכת נתרן
רמת המלח בדיאטה מהווה פקטור דומיננטי האחראי לעליית לחץ הדם הקשורה בגיל. אחד החוקרים המובילים בנושא הקשר בין צריכת המלח ולחץ דם הוא MacGregor הבריטי המציג מטה אנליזה למחקרים מבוקרים על הקשר בין הורדת המלח בדיאטה לבין יתר לחץ דם בילדים (4). בעבודתם נכללו 14 מחקרים, 10 בילדים ומתבגרים ו- 3 בתינוקות. הורדה ממוצעת של 42% בצריכת המלח לוותה בירידה משמעותית של 1.17 ו- 1.29 מ"מ כספית בלחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, בהתאמה. לגבי תינוקות התוצאות היו אף הן משמעותיות. מחקר נוסף שנערך בתינוקות בישראל הראה שהזנה באבקת מזון לתינוקות שהוכנה עם מי ברז שהכילו ריכוז גבוה של מלח היתה קשורה לעלייה בלחץ דם (5). בנוסף, פעוטות, המתחילים לאכול אוכל מוצק, מעלים את צריכת המלח במזונם באופן משמעותי.

במטה אנליזה המוזכרת, נבדקה צריכת הנתרן בשנות ה- 80. מאז, צריכת הנתרן בארצות המפותחות עלתה, בעיקר בגלל צריכה של מזונות מעובדים שאחראים לכ- 80% מצריכת המלח בתפריט (4). בארה"ב לבדה – בין השנים 1977 ל- 1996 עלתה צריכת המזונות במסעדות ומזון מהיר לילדים ב- 300%. המזון המהיר המעובד המתועש עשיר בדרך כלל במלח (ובשומן ובסוכר…). מדובר בצריכה של כ- 5 גרם מלח לילדים בני 4-6 ושל 7 גרם מלח למתבגרים בני 15-16 וזו כנראה תת הערכה (4).

אין ספק שלמטה-אנליזה ראשונה זו העוסקת בילדים חשיבות מבחינת בריאות הציבור והדאגה לבריאות ילדינו מחייבת אותנו "לעשות מעשה" בנושא זה.

במבוגרים, שבעולם המערבי צורכים 9-11 גר' מלח, השפעת הורדת המלח בתפריט היא משמעותית בעיקר במבוגרים הלוקים ביתר לחץ דם, סוכרת או מחלות כליה כרוניות (1).

הורדת המלח צריכה להיות הדרגתית כדי להרגיל את האוכלוסייה, המכורה לטעם המלוח לטעם חדש, אחר (4). בבריטניה, הממשלה פיתחה תוכנית ארוחות בבתי ספר המערבת הורים וילדים במטרה להקטין את כמות המלח והסוכר בארוחות (4).

בראייה כוללנית, כל פעולה רצינית של הורדת המלח חייבת לשתף את מפעלי המזון והמסעדות במטרה להוריד את כמות המלח המוסף למזונות ב- 50% ל- 10 שנים (1). בנוסף, נדרשת התגייסות ממלכתית לשכנע את האוכלוסייה לצרוך פחות מלח במזון- זו צריכה לכלול לימוד כלים לזיהוי כמות המלח במזון, קריאת תוויות מזון ומציאת תחליפים למלח.

ההמלצה היא לצריכה של 1500 מ"ג נתרן = 3.8 גר' מלח למניעה וטיפול ביתר לחץ דם (1).
לילדים עד גיל שנתיים ההמלצה היא לצרוך פחות מ- 2300 מ"ג נתרן = 5.8 גרם מלח (7).

צריכת אשלגן
צריכת אשלגן גבוהה קשורה בירידת לחץ דם כך שכל עליה של 2 גרם אשלגן ליום המופרשים בשתן קשורה בירידה של:

4.4 ו- 2.5 מ"מ כספית לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי באנשים עם יתר לחץ דם

1.8 ו- 1 מ"מ כספית באנשים ללא יתר לחץ דם.

ההמלצה היא לצרוך כ- 4700 מ"ג אשלגן כאשר רובו יגיע מפירות וירקות (1).
להמלצה זו הסתייגות הקשורה בסיכון להיפרקלמיה העלולה לגרום להפרעות בקצב לב. הסיכון להיפרקלמיה כולל אנשים מבוגרים הנוטלים תרופות המעלות רמת אשלגן

(מקבוצתACE I או ARB או משתנים חוסכי אשלגן), ואנשים הסובלים מאי ספיקת כליות עם 60 GFR<.

צריכת אלכוהול
ישנו יחס ישיר בין צריכת אלכוהול ולחץ דם, כאשר צריכת האלכוהול מעל 2 מנות ליום (מנה מוגדרת – 330 מ"ל בירה, 140 גר' יין או 40 גר' משקה חריף)

לפיכך, ההמלצה היא לצריכה מקסימלית של 2 משקאות לגברים או 1 לנשים (1).

התוצאות הראו כי החלפה של 10% מהפחמימות – בחלבון או בשומן חד בלתי רווי הייתה קשורה בירידה נוספת של לחץ הדם. למרות הירידה הנוספת של לחץ הדם בקבוצות החלבון והשומן- אין המלצה גורפת בנושא לאוכלוסייה.

"תבניות דיאטה" והשפעתן על לחץ הדם

טבלה 2: השינוי בלחץ הדם במ"מ כספית במחקרים השונים

לחץ דם סיסטולי

 

DASH

DASH-Na

OMNIHEART

PREMIER STUDY

   

LOW

פחמימות

חלבון

שומן

יעוץ

טיפול

טיפול + DASH

כולם

-5.5

-8.9

-8

-9.5

-9.3

-6.6

-10.5

-11.1

י.ל.ד

-11.4

-11.5

-12.9

-16.1

-15.8

-7.8

-12.5

-14.2

 

לחץ דם דיאסטולי

 

 

DASH

DASH-Na

OMNIHEART

PREMIER STUDY

   

LOW

פחמימות

חלבון

שומן

יעוץ

טיפול

טיפול + DASH

כולם

-3

-4.5

-4.1

-5.2

-4.8

-3.8

-5.5

-6.4

י.ל.ד

-5.5

5.7

-6.3

-8.6

-8.2

-3.8

-5.8

-7.4

* במחקר PREMIER ההבדלים בין קבוצת הטיפול לקבוצת טיפול+DASH אינם מובהקים

DASH DIET (8)

DASH-Dietary Approach to Stop Hypertension המחקר הקליני הגדול בשם זה, ושעל שמן נקראה הדיאטה שנחקרה בו, כלל 459 מבוגרים עם טרום לחץ דם או לחץ דם מדרגה 1. המשתתפים לא נטלו תרופות וביצעו אחת מ- 3 דיאטות:

ביקורת– דומה לדיאטה האמריקאית השכיחה – עתירת שומן, דלת סיבים, סידן, אשלגן, מגנזיום.

עשירה בפירות וירקות– כנ"ל אך עשירת אשלגן וסיבים.

DASH– לפי הפירוט הבא לתפריט של 2000 קלוריות: עשירת פירות וירקות (9-10 מנות), מוצרי חלב רזים (3 מנות), דגנים מלאים (7-8 מנות), אגוזים (4-5 מנות לשבוע), שמן (2-3 מנות), בשר ודגים (100 גר'). זהו תפריט דל שומן רווי, דל סוכר וכולסטרול, עשיר בסיבים ומינרלים כמו סידן, אשלגן, מגנזיום.

 

לאורך המחקר, שנמשך 8 שבועות, הותאמה הצריכה הקלורית לכל משתתף ומשקלו נשמר קבוע. צריכת האלכוהול הוגבלה ל- 2 מנות ליום וצריכת משקאות מכילי קופאין ל- 3 ליום. צריכת הנתרן- 3000 מ"ג ליום. המשתתפים קבלו את מזונם במטבחי המחקר המיוחדים. הארוחה העיקרית נאכלה תחת השגחה ואת שאר הארוחות אכלו בביתם.

כבר לאחר שבועיים ניתן היה לצפות בירידה המשמעותית בלחץ הדם בדיאטת DASH כפי שניתן לראות בגרף 1.

גרף 1: תוצאות דיאטת DASH

DASH-Na (9)

מחקר המשך למחקר DASH שכלל 412 משתתפים כנ"ל ובו נעשתה השוואה בין דיאטת הביקורת לעומת DASH ב- 3 רמות של צריכת נתרן:

רמה גבוהה 3500 מ"ג נתרן

רמה בינונית 2300 מ"ג נתרן

רמה נמוכה 1500 מ"ג נתרן

המחקר נמשך 30 יום ותוצאותיו – ירידה בלחץ דם משמעותית בכל רמות הנתרן בדיאטת DASH יחסית לביקורת.

OMNIHEART (10)

מחקר האכלה מבוקר שבדק השפעה של מאקרונוטריאנטים על לחץ דם (ולפידים).

השתתפו בו 164 מבוגרים עם טרום או יתר לחץ דם מדרגה 1.

נבדקו 3 תבניות דיאטה למשך 6 שבועות – ומשקל המטופלים נשמר קבוע.

דיאטה עשירת פחמימות (58%)

דיאטה עשירת חלבון (25%- מחצית ממנו ממקור צמחי)

דיאטה עשירת שומן (37% ומתוכו 21% חד בלתי רווי)

בדומה לדיאטת ה- DASH- הדיאטות כולן דלות בשומן רווי וכולסטרול, עשירות בפירות, ירקות, סיבים ואשלגן. התוצאות הראו כי החלפה של חלק מהפחמימות – 10% בחלבון או בשומן חד בלתי רווי הייתה קשורה בירידה נוספת של לחץ הדם (טבלה 2).

למרות הירידה הנוספת של לחץ הדם בקבוצות החלבון והשומן- אין המלצה גורפת בנושא לאוכלוסייה, יש צורך במחקר נוסף.

מהמטבח המטבולי למטבח הביתי – THE PREMIER STUDY (11)

במחקר זה נעשה ניסיון לאתגר את המשתתפים בהנחיות דיאטטיות אותן יצטרכו לבצע בביתם ולא במטבחי המחקר ה"מפנקים". בנוסף, נעשה ניסיון לשלב שינוי באורח החיים.

810 המשתתפים חולקו ל- 3 קבוצות- המחקר נמשך 6 חודשים:

א. קבוצת הייעוץ- קבלו הדרכה דיאטטית חד פעמית לגבי גורמים המשפיעים על לחץ הדם- משקל, נתרן, פעילות גופנית, DASH בקווים כלליים – הם קבלו חומר כתוב בנושא. הפגישה נמשכה 30 דקות ולאחר מכן לא ניתן ייעוץ נוסף עד סוף המחקר.

ב. קבוצת הטיפול – בנוסף להמלצות של הקבוצה הקודמת המשתתפים קבלו ייעוץ מתמשך של 18 מפגשים לאורך 6 חודשים להפנים את השינוי.

ג. טיפול + DASH- בנוסף לקבוצה קודמת הדגישו את דיאטת DASH מבחינת צריכה של פירות וירקות, מוצרי חלב רזים וכו'- לאורך 18 פגישות.

התוצאות בטבלה 2 מעידות על ירידה משמעותית של לחץ דם בכל 3 הקבוצות- יחסית להתחלת המחקר.

ההבדלים הקטנים בתוצאות בין הקבוצות ב' וג' מיוחסים לעובדה שחלק מן המשתתפים לא הצליחו לאמץ את דיאטת DASHבמלואה. מעניין היה לראות שקבוצה א', שקבלה ייעוץ חד פעמי בלבד, הצליחה לעשות שינוי – אולי בגלל העובדה שהמשתתפים ידעו כי הם ייבדקו לאחר מספר חודשים.

ההמלצה – לאמץ את דיאטתDASH לאוכלוסייה הכללית עם הסתייגות למטופלים עם מחלות כליה מדרגה 3,4 להם לא מומלץ לצרוך כמויות חלבון, אשלגן וזרחן לפי דיאטה זו.

לסיכום
יש לנו היום כלים טיפוליים אמיתיים לעזור לאנשים במניעה וטיפול בלחץ דם. מטופל הרוצה לשנות אורח חיים, חדור מוטיווציה לעזור לעצמו, יוכל לקבל כלים ותמיכה מאנשי מקצוע ולבצע את השינוי.

ניתן לראות, בעיקר במחקר ה- PREMIER בו הוצעו שינויים רבים באורח החיים, שהתוצאות אינן כפי המצופה. המסקנה היא שכאשר נעשה ניסיון לבצע 2 שינויים במקביל, לא מקבלים את "סכומם" מבחינת הירידה בלחץ הדם אלא פחות מכך. חלק מזה מיוחס ליכולתו של המטופל לבצע את השינויים הרבים שהתבקש. אולי זה מרמז לנו המטפלים לעודד לבצע שינויים בהדרגה…

בנוסף, נראה שצריך להתחיל את השינוי כבר בילדות. החברה המערבית, הסובלת ממחלות לב ושבץ כסיבה העיקרית לתמותה ונכות- מוציאה מיליארדים רבים של דולרים על טיפולים רפואיים מחד ועל מחקר ביו-רפואי מאידך. מחקר זה מוביל לטכנולוגיות מבריקות לשיפור איכות החיים של הסובלים ממחלות קרדיווסקולריות.

מההיבט של בריאות הציבור, נראה כי בראש וראשונה ניתן להוריד את צריכת המלח במזון.MacGregor כותב לעיתון Lancet כי אם נוריד את כמות המלח ב- 10%-20% – רצפטורי הטעם המלוח האנושיים אפילו לא ירגישו בכך. תוך 5 שנים ניתן להגיע בהדרגה לצריכה של מקסימום 6 גרם מלח ביום. זו המדיניות העכשווית של הממשלה הבריטית כדי לחסוך 35000 מקרי מוות בשנה (12).

רצוי שגם אצלנו ירתמו קובעי המדיניות יחד עם תעשיות המזון לאפשר לאוכלוסייה לצרוך מזון בריא יותר בתפריט היומי שלנו.

References:

1.Appel LJ, Brands MW et al. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension : A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2006;47;296-308.

2. National High Blood Pressure Education Program Working Group report on primary prevention of hypertension. Arch Inter Med. 1993;153;186-208.

3.Neter JE, Stam BE et al. Influence of Weight Reduction on Blood Pressure: a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension 2003;42; 878-84.

4.MacGregor GA, He FG. Importance of Determining Blood Pressure in Children: Meta-Analysis of Controlled Trails. Hypertension 2006;48;861-9.

5.Pomeranz A, Dolfin T et al. Increased Sodium Concentrations in Drinking Water Increases Blood Pressure in Neonates. J Hypertens. 2002;20;203-7.

6. MacGgregor GA. Blood Pressure: Importance of the Kidney and the Need to Reduce Salt Intake. AJKD 2001;37;supp 2;34-8.

7. Culter JA, Roccella EJ. Salt Reduction for Preventing Hypertension and Cardiovascular Disease : A Population Approach Should Include Children. . Hypertension 2006;48;818-19.

8.Appel LJ, Moore TJ et al. A Clinical Trial of the Effects of Dietary Patterns on Blood Pressure: DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336;1117-24.

9.Sacks FM, Svetky LP et al. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the DASH Diet. N Engl J Med. 2001; 344; 3-10.

10. Appel LJ, Sacks et al. Effects of Proteins, Monounsaturated Fat and Carbohydrate Intake on Blood Pressure and Serum Lipids: Results of the Omniheart Randomized Trial. JAMA 2005;294; 2455-64.

11. Appel LJ, Champagne CM et al. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control: Main Results of the PREMIER Clinical Trail. JAMA 2003:289: 2083-93.

12. MacGgregor GA, He FJ. Salt in Food. Lancet 2005;365; 844-45.