נגישות

גיליון 22 – הריון, ספט' 07

תוספי תזונה בהריון - השלמה תזונתית מבוססת מדעית, ד"ר צחי הרץ

ד"ר צחי הרץ B.Pharm. Ph.D. 
יועץ בנושאי תרופות ותוספי תזונה

הדיאטה המודרנית אינה מספקת לעיתים את רכיבי המזון הדרושים לגוף לצורך הריון תקין. תוספי תזונה שנחקרו מדעית לבטיחותם וליעילותם עשויים לספק השלמה תזונתית לאישה ההרה.

תוספי ויטמינים ומינרלים הניטלים טרם ההיריון ובמהלכו מסייעים לבריאות האם והעובר. לעומת זאת, חלק גדול מתוספי התזונה הפופולאריים, הכוללים בתוכם גם צמחי מרפא, לא נחקרו לגבי בטיחותם או יעילותם בהיריון וההמלצות לשימושם מוגבלות. לכן, התאמת תוסף התזונה לאישה בהיריון צריכה להיעשות תחת ייעוץ ופיקוח רפואי.

דיאטה מאוזנת המכילה מזון עשיר במרכיבי מזון מגוונים והנצרכת באופן מתון וסדיר מהווה את הבסיס התזונתי לבריאות טובה (1). תזונה נכונה וצריכת מרכיבי מזון המשפיעים על הבריאות חשובה במיוחד בתקופת ההיריון, שבה מומלצת גם צריכת תרופות מופחתת ככל האפשר.

מספר מחקרים אפידמיולוגים הראו קשר בין היעדר מרכיבי תזונה חיוניים מהדיאטה של נשים בהיריון בתנאים שונים לבין ליקויים בריאותיים באם וביילוד. מחקרי התערבות (Intervention) שכללו שימוש בתוספי תזונה מסוימים בעת ההיריון ולפניו הצביעו על זיקה בין התוספת לבין שיפור בריאות ההיריון והיילוד (2).

למרות ייחוס סגולות ריפוי ופרסום ניירות עמדה והמלצות לשימוש בהיריון של תוספי תזונה מסוימים במינונים המתאימים (3), המודעות הציבורית לזיקה שבין צריכת חומרים מזינים לבין בריאות ההיריון והעובר אינה מוטמעת דיה.

מרכיבי המזון העיקריים נמצאים בדיאטה היומיומית, אך הדיאטה המערבית המודרנית עשירה במזון מעובד וענייה בפירות וירקות, כמו גם במרכיבים תזונתיים חשובים אחרים. ייתכן כי הפיתרון לחסר התזונתי הנובע מדלות המרכיבים החיוניים במזון המודרני ומהרגלי התזונה המודרניים הוא שימוש מושכל בתוספי תזונה שנחקרו באופן מדעי ונמצאו כמתאימים להשלמה לנשים בהיריון.

בשנים האחרונות נבחן קשר אפשרי בין לידה מוקדמת ומשקל נמוך של העובר לבין עודף בברזל, ייתכן דרך מנגנון של ייצור רדיקלים חופשיים ועלייה בעקה החמצונית. למרות שאין שינוי בהמלצות הרשמיות לאספקת ברזל לנשים בהיריון, מתרבים הקולות בקהילה המדעית הקוראים לבחון מחדש את רמת הברזל המומלצת לצריכה בהיריון

מרכיבי תזונה נבחרים ובריאות האם והיילו

חומצה פולית וויטמינים מקב' B
ההשפעה המיטיבה של תוספי תזונה על תוצאות ההיריון זכתה לראשונה להכרה מעשית ב-1991 עם פרסום תוצאות ניסוי קליני ע"י הועדה הבריטית למחקר קליני, על הקשר בין השלמה תזונתית בחומצה פולית לבין מניעת מומים מולדים בצינור העצבי בעובר המתפתח (neural tube defects) (4).

פרק זמן של יותר מ-40 שנה עבר מאז המחקר הראשון בחיות ניסוי (5) לגבי הקשר בין חסר בחומצה פולית לבין העלייה בסיכון לעוברים ללקות במומים מולדים, דרך המחקר הקליני המבוקר משנת 1981 שהראה שתוספת של חומצה פולית לפני ההיריון עשוי למנוע Spina bifida (שדרה שסועה) בעוברי אדם (6) וכלה בהמלצה הרשמית להשלמה בחומצה פולית לפני ובעת ההיריון בשנת 1991 (4).

בשנים האחרונות מתברר כי לחומצה הפולית ולויטמיני קבוצת B תפקידים נוספים, במניעת ליקויי היריון ובהפחתת הסיכון למומים מולדים. מחקרים מצאו שרמות גבוהות של חומצת האמינו
הומוציסטאין בדמן של נשים בהיריון קשורות הן לתופעה של קדם רעלת ההיריון (Preeclampsia) והן להגברת הסיכון למומים מולדים של העובר כמו שפה או חך שסועים (Oral clefts) או מחלת לב מולדת (Congenital heart disease).

רמות גבוהות של הומוציסטאין עלולות לנבוע מפגמים גנטיים באנזימים הקשורים לחילוף החומרים של הומוציסטאין או מחסר בויטמיני B (חומצה פולית, ויטמין 6B, 12B) החיוניים לפעילות התקינה של אותם אנזימים. רמות גבוהות של הומוציסטאין קשורות לנזקים לכלי הדם, כנראה בין היתר, דרך העלאת העקה החמצונית (Oxidative stress).

נזקים דומים מאובחנים בקדם רעלת ההיריון. רמות ההומוציסטאין בנשים עם קדם רעלת ההיריון נמצאו גבוהות משמעותית בהשוואה לנשים בריאות, אם כי לא תמיד נמצא חסר בויטמיני B (7).

בנשים שילדו תינוקות עם מומים מולדים (NTD ואחרים) נמצאו רמות גבוהות של הומוציסטאין. אובחן קשר בין רמות נמוכות של ויטמיני 6B ו- 12B בנשים בהיריון לבין העלייה בסיכון למומים מולדים (8). עם זאת אין עדיין המלצה רשמית למניעת מומים מולדים ספציפיים ע"י תוספת ויטמיני B למעט חומצה פולית (9).

תוספת של חומצה פולית לנשים בהיריון ברמות של 500-600 מק"ג ליום הביאה להפחתה משמעותית ברמות ההומוציסטאין בדם, כאשר התוספת סופקה בשליש השני והאחרון של ההיריון (10).

בחינת הקשר בין הפלות חוזרות בהיריון לבין גורמים לקרישתיות יתר של הדם (Thrombophilias) מצאה רמות גבוהות של הומוציסטאין בנשים שעברו הפלות חוזרות. יש הצדקה לדברי החוקרים, לנטר את רמות ההומוציסטאין בנשים בהיריון שעברו הפלות חוזרות (11).

נוגדי חמצון – ויטמין C וויטמין E
תוספת של ויטמינים אחרים ובמיוחד נוגדי החמצון, הויטמינים C ו- E נמצאה יעילה בהפחתת שכיחות קדם רעלת ההיריון בנשים בסיכון שנטלו ויטמינים אלה במהלך הריונן. חוקרים סוברים כי הופעת קדם רעלת ההיריון הפוגעת ב- 3%- 2% מהנשים בהיריון והמאופיינת ביתר לחץ דם, הצטברות נוזלים ועוד, עלולה לנבוע מעלייה בעקה החמצונית בשילוב עם ירידה בכושר ניגוד החמצון של הגוף. ייתכן והפעילות נוגדת החמצון של ויטמינים C ו-E מפחיתה את העקה החמצונית ואת שכיחות קדם רעלת ההיריון (12).

מחסור בוויטמין C עלול להיות גורם סיכון ללידה מוקדמת, תופעה מדאיגה הגורמת לתמותה גבוהה של יילודים. ייתכן כי מחסור בוויטמין C קשור לשיבוש ביצירת קולגן, החשוב לשמירה על שלמות הקרום הכוריואמניוטי שקריעתו תגרום ללידה מוקדמת. נמצא כי תוספת של 100 מ"ג ליום של ויטמין C לנשים בהיריון הביאה להפחתה משמעותית של לידות מוקדמות בהשוואה לקבוצת הביקורת, שלא נטלה את הוויטמין (13).

סקירת Cochrane מ- 2005 לגבי השימוש בויטמינים נוגדי חמצון בהיריון ציינה במסקנותיה כי קיים חוסר מידע מבוקר בנושא, אך הניחה כי תוספת של נוגדי חמצון הפחיתה את הסיכון לקדם רעלת ההיריון. במקביל הצביעה על עלייה מסוימת בסיכון ללידה מוקדמת בנשים שנטלו נוגדי חמצון (14).

ויטמין D
רמות נמוכות של ויטמין D נמצאו במצבים של קדם רעלת היריון. ייתכן שמקור החוסר בוויטמין נובע מהימנעות מחשיפה לשמש בעידן המודרני עקב המודעות לנזקיה. המלצה לתוספת ויטמין D קיימת במיוחד לנשים בהיריון בארצות הצפוניות, בהן היצירה האנדוגנית מוגבלת וייתכן אף בנשים בהיריון בארצות אחרות עם מודעות גבוהה להימנעות מחשיפה לשמש (15).

ויטמין A
השלמת וויטמין A לרמת הצריכה היומית המומלצת בנשים בחסר באזור כפרי בנפאל הפחיתה את תמותת היילודים ב- 40%. השלמה תזונתית באמצעות בטא קרוטן (חומר מוצא לוויטמין A) הפחיתה את תמותת היילודים ב- 49% (16). החוקרים הניחו שהירידה בתמותה נבעה מעלייה בתנגודת לזיהומים. מחקר אחר הראה שתוספת של ויטמין A עשויה להעלות את רמות ההמוגלובין באוכלוסיות עם חסר חלקי בוויטמין (17).יש לציין כי נטילת רמות יומיות גבוהות של תוספי ויטמין A בהיריון עלולה לגרום למומים מולדים, אך תוספים של בטא קרוטן לא נמצאו כמגדילים את הסיכון למומים מולדים.

ברזל
אנמיה של חסר בברזל נחשבת כחסר התזונתי הנפוץ ביותר בהיריון. אנמיה של חסר בברזל קשורה לעלייה בליקויים באם ובעובר העלולים לכלול לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך ועלייה בשכיחות של הפלות. קיימות לכן המלצות לתוספת שגרתית של ברזל במהלך המחצית השנייה של ההיריון בנשים בהיריון בכלל ובנשים אנמיות בפרט. תוספת הברזל בהיריון מונעת ירידה ברמות ההמוגלובין.

תופעות לוואי (בעיקר, של מערכת העיכול) מתרכובות ברזל שונות בתוספי תזונה מהוות גורם מרכזי להפסקת השימוש בתוסף הברזל.

בשנים האחרונות נבחן קשר אפשרי בין לידה מוקדמת ומשקל נמוך של העובר לבין עודף בברזל, ייתכן דרך מנגנון של ייצור רדיקלים חופשיים ועלייה בעקה החמצונית (18). השפעות החסר בברזל על התפתחות ההיריון ועל העובר אינן ברורות. למרות שאין שינוי בהמלצות הרשמיות לאספקת ברזל לנשים בהיריון ע"י ועדות בארצות השונות, מתרבים הקולות בקהילה המדעית הקוראים לבחון מחדש את רמת הברזל המומלצת לצריכה בהיריון (19).

אבץ וסלניום
חסר באבץ נמצא באחוזים גבוהים של נשים בהיריון ונקשר לסיבוכים בהיריון ולעלייה בתמותה של תינוקות בלידה. ילדים בשנת חייהם הראשונה עם רמות אבץ נמוכות נוטים לקצב גדילה נמוך ועיכוב בהתפתחות הפסיכו-מוטורית, תופעות הניתנות למניעה ע"י תוספת אבץ במהלך ההיריון (20).

חסר באבץ ואף בסלניום, כמו גם עלייה בעקה החמצונית ותפקוד נמוך של אנזימים נוגדי חמצון, נמצאו בנשים בהיריון עם סוכרת הריונית, תופעה שבה יש העדפה מובהקת להתערבות תזונתית. רמות נמוכות של סלניום נמצאו אף בדמן של נשים שעברו הפלות חוזרות (21).

יוד
חסר ביוד בעת ההיריון עלול להשפיע על ההתפתחות המנטאלית של העובר. תסמינים קליניים וביוכימיים של חסר מתון ביוד, עלולים לבוא לידי ביטוי משמעותי בתקופת ההיריון. מחקר שבחן את הצורך בתוספת יוד לנשים בהיריון באירופה גילה כי רוב הנשים בהיריון באירופה סובלות מחסר ביוד ותוספי התזונה שהן נוטלות אינם מכילים יוד ((22.

חומצות שומניות רב בלתי רוויות
ההיריון עצמו עלול ליצור מצב המניע את התבטאות הסינדרום המטבולי. התבטאות הסינדרום המטבולי בהיריון תוארה כתהליך דלקתי מתון הניתן אולי למניעה ע" תוספת של חומצות שומניות ארוכות רב בלתי רוויות (LCPUFA) טרם ההיריון או טרם התהוות הסינדרום המטבולי (23).

תוספת של חומצות שומניות מסדרת אומגה 3 (נגזרות שמן דגים) לנשים שעברו מספר הפלות הקשורות לתסמונת אנטיפוספוליפיד (תסמונת יוז) הידועה גם כתסמונת "הדם הצמיג" הביא לכך שכל הנשים נכנסו להיריון ללא הפלות וילדו תינוקות בריאים (24). כמו כן דווח שהשפעה תזונתית של חומצות שומניות אומגה 3 משמן דגים דומה לזו של השפעה תרופתית של אספירין במניעת הפלות על בסיס תסמונת אנטיפוספוליפיד (25(.

נמצאה זיקה בין קיום רמות נמוכות של LCPUFA מסדרת אומגה-3 בסרום של יולדות לבין דיכאון אחרי לידה (26). תוספת של LCPUFA מסדרת אומגה 3 למשך כ-8 שבועות במהלך ההיריון הראתה שינויים לטובה על הפחתת שכיחות הדיכאון אחרי לידה (27).

מעבר להשפעה החיובית על ההיריון והלידה, ייתכן כי לתוספת החומצות השומניות עשויות להיות גם השפעות חיוביות של הבריאות ארוכת הטווח של היילוד. רמזים לכך ניתן למצוא במחקר שבו ילדים שנולדו לאמהות שנטלו LCPUFA מסדרת אומגה-3 (כשמן דגים) במהלך ההיריון וההנקה, הראו מנות משכל גבוהות יותר בגיל 4 שנים מילדים שאימותיהם קיבלו שמן תירס בעת ההיריון וההנקה (28). ההשפעה נוגדת הדלקת של חומצות שומן אלה הניטלות במהלך ההיריון עשוי אף להשפיע על הפחתת הסיכון לתגובות אלרגיות של היילוד לפני שהן קורות (29).

תוצאות הניסויים לגבי השימוש בחומצות שומן חיוניות או בשמן דגים בנשים בהיריון ותופעות לוואי אפשריות אינן חד משמעיות ומחקר נוסף נדרש כדי לברר את המינון הרצוי ואת צורת השימוש האופטימאלית. לאחרונה, חוקרים ממליצים אף לבחון מחדש את המלצות רשות הבריאות האמריקאית לגבי הגבלת הכמויות לצריכה של מאכלי ים ע"י נשים בהיריון (30).

צרכני התוספים אינם מודעים לעיתים לכך שרשויות הבריאות השונות, כמו גם רשות הבריאות והמזון האמריקאית (FDA) אינן מפקחות על איכות תוספי התזונה. אלה עלולים להכיל רמות שונות של מרכיבים, מרכיבים שאינם ידועים, מרכיבים שמנגנון פעולתם אינו ידוע, צמחי מרפא שנעשתה טעות בזיהויים, מזהמים ועוד.

המלצות לנטילת תוספי תזונה
האסטרטגיה התזונתית הבסיסית באשה בהיריון היא לשפר את הדיאטה של הנשים בהיריוןולהעלות את צריכת המזונות מהחי, הפירות והירקות. היעדר מרכיבי תזונה חיוניים בדיאטה המודרנית, או הרגלי תזונה מסוימים עלולים להביא לרמות נמוכות מהרצוי של מרכיבים מסוימים ולכן ייתכן כי גישה נוחה לבקרה ושליטה היא להציע לנשים שבכוונתן להיכנס להיריון או לנשים בהיריון עם ביקורן הראשון במרפאה את תוסף התזונה או תוסף הויטמינים והמינרלים המתאים להן לעת תקופת ההיריון. רצוי לבחור את התוספים המיוצרים באיכות גבוהה, שזמינותם לגוף טובה והנבדקים טרם ייצורם בבדיקות איכות פרטניות.

כאשר תוסף הויטמינים והמינרלים ניטל לפני ההיריון, נמצא כי המחזור החודשי היה סדיר יותר וההתעברות מהירה יותר (31). מסתבר שככל שנטילת תוסף הויטמינים והמינרלים נעשית בשלב מוקדם יותר של ההיריון כך משתפרות תוצאות ההיריון: יש ירידה בלידות מוקדמות והפחתה בלידות של תינוקות בעלי משקל נמוך או נמוך מאוד (32).

רכיבי תזונה בודדים או תוסף רחב של ויטמינים ומינרלים
דיאטה בריאה כוללת מרכיבי מזון רבים הפועלים סינרגיסטית ולכן חיקוי מוצלח של דיאטה מגוונת תהיה המלצה לנטילה של תוסף רחב של ויטמינים ומינרלים מאשר נטילה של מרכיבים יחידים (2).

ניסיון לבודד מספר מרכיבים מתוך תוסף הויטמינים והמינרלים ולבחון את השפעתם יחסית למתן של תכשיר ויטמינים ומינרלים מקיף הראה יתרון ברור לתכשיר המקיף – במיוחד בהפחתת מומים מולדים של הצינור העצבי (Neural Tube Defects- NTD) ומומים מולדים אחרים. יתר על כן, נשים בקבוצת התוסף המורחב נהנו מהפחתה בסיבוכי היריון וממיעוט יחסי של בחילות בוקר (31).

השוואה אחרת בין מתן תוספת רחבה של ויטמינים ומינרלים לנשים בהיריון לבין מתן רכיבי תזונה בודדים הבליטה את היתרון שבשימוש בתוסף רחב בעל יתרונות סינרגיסטים לעומת שימוש במרכיבי תזונה בודדים (33).

הבדלים בין תוספי תזונה שונים
תוספי תזונה, כהגדרת משרד הבריאות בישראל, כוללים תכשירים הניטלים דרך הפה ומכילים "מרכיבים תזונתיים" המיועדים להשלים את התזונה. ה"מרכיבים תזונתיים" עשויים להיות ויטמינים, מינרלים, צמחי מאכל ומרפא, חומצות אמינו, אנזימים, רקמות, מיצויים, רכזים ועוד. עירוב שלל מרכיבים בהגדרת תוספי התזונה מהווה לעיתים בעיה בהתייחסות לשימושם בכלל ובהריון בפרט.

יש להבדיל בין תוספי תזונה שנחקרו והמומלצים מטעם רשויות הבריאות השונות או באי כוחן לבין רכיבי תזונה שהמידע לגביהם דל ואינו מבוקר. מודעות הציבור לגבי ההבדלים בין תוספי תזונה שונים נמוכה והוא אינו מבחין לעתים בין ויטמין או מינרל שנחקרו מדעית לבין צמח מרפא שלא נחקר ושהשימוש בו מבוסס על רפואה עממית ומסורת. מרבית הציבור אף אינו מודע שלויטמינים ומינרלים, כתוספי תזונה, יש רמות צריכה יומיות מכסימליות ורמות גבוהות מאלו מעבירות את הוויטמין או המינרל המסוים למעמד של תרופה.

תוספי תזונה ככלל נחשבים טבעיים ובטוחים לשימוש ולכן נשים בהריון נוטות לעיתים להשתמש במוצרים אלה במקום תרופות. צרכני התוספים אינם מודעים לעיתים לכך שרשויות הבריאות השונות, כמו גם רשות הבריאות והמזון האמריקאית (FDA) אינן מפקחות על איכות תוספי התזונה. אלה עלולים להכיל רמות שונות של מרכיבים, מרכיבים שאינם ידועים, מרכיבים שמנגנון פעולתם אינו ידוע, צמחי מרפא שנעשתה טעות בזיהויים, מזהמים ועוד.

ההשפעות של מרכיבים מסוימים בתוספי התזונה על העובר המתפתח אינן ידועות והשפעות מוטגניות או טרטוגניות ניתנות רק להשערה על בסיס ניסויים במבחנה או תצפיות בחיות ניסוי. למרות האמור לעיל, נשים בהיריון עלולות להשתמש בתוספי תזונה המכילים רכיבים שהשפעתם אינה ידועה, ללא פיקוח רפואי, דבר העלול להעלות את הסיכון לתופעות לוואי לאם, לעובר ולהתקדמות ההיריון עצמו (34).

לסיכום
תוספי תזונה שנחקרו מדעית ונמצאו בטוחים ומועילים עשויים לספק השלמה תזונתית לאישה ההרה ולסייע בשמירת בריאות האם והעובר. ההמלצה לשימוש בתוספי תזונה בעת ההיריון צריכה להיות מותאמת ספציפית לכל אישה ומאושרת ע"י הרופא המלווה את הריונה.

שימוש מושכל בתוספי תזונה למיניהם ע"י נשים בהיריון, ובכללם תוספי תזונה הכוללים צמחי מרפא, דורש התייעצות טרם הנטילה עם הרופא המטפל, האמור להעריך את התועלת מול הסיכון שבשימוש בתוסף התזונה המסוים.

References:

Position of the American Dietetic Association: Fortification and Nutritional Supplements. Journal of the American Dietetic Association, Volume 105, Issue 8, August 2005, Pages 1300-11.

Glenville M. Nutritional supplements in pregnancy: commercial push or evidence based. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18:642-7.

Kaiser LL, Allen L. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc. 2002:102:1479-90.

Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. MRC Vitamin Study Research Group. Lancet 1991; 338:131-7.

Nelson MM, Evans HM. Pteroylglutamic acid and reproduction in rats. J Nutr 1949; 38:11–14.

Laurence KN, James N, et al. Double blind randomised controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural-tube defects. BMJ 1981; 282:1509–11.

Makedos G, Papanicolaou A, et al. Homocysteine, folic acid and B12 serum levels in pregnancy complicated with preeclampsia. Arch Gynecol Obstet. 2007;275:121-4.

Weizhi Zhao, Bridget S, et al. Neural tube defects and maternal biomarkers of folate, homocysteine, and glutathione metabolism. Birth Defects Research Part A: Clini Mol Teratology 2006; 76:230-6.

Bille C, Olsen J, et al. Oral clefts and life style factors–a case-cohort study based on prospective Danish data. Eur J Epidemiol. 2007; 22:173-81.

Vollset SE, Refsum H, et al. Plasma total homocysteine, pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine study. Am J Clin Nutr 2000;71:962-8

Krabbendam I, Franx A, et al. Thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a critical appraisal of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 118:143-53.

Chappell LC, Seed PT, et al. Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomized trial.., Lancet. 1999; 354:810-6.

Casanueva E, Ripoll C, et al. Vitamin C supplementation to prevent premature rapture of the chorioaminiotic membranes: a randomised trial. Am J Clin Nutr 2005; 81:859-63.

Rumbold A, Duley L, et al. Antioxidants for preventing preeclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2005; 19:CD004227.

Schroth RJ, Lavelle CL, et al. Review of vitamin D deficiency during pregnancy: who is affected? Int J Circumpolar Health 2005; 64:112-120.

West KP, Jr., Katz J. Double blind, cluster randomized trial of low dose supplementation with vitamin A or beta carotene on mortality related to pregnancy in Nepal. The NNIPS-2 Study Group. BMJ 1999; 318:570-5.

Suharno D, West CE, et al. Supplementation with vitamin A and iron for nutritional anaemia in pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet 1993; 342:1325.

Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006, 3:CD004736.

Rioux FM, LeBlanc CP. Iron supplementation during pregnancy: what are the risks and benefits of current practices? Appl Physiol Nutr Metab. 2007;32:282-8.

Favier M, Hininger-Favier I. Zinc and pregnancy. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:253-8.

Kumar KS, Kumar A, et al. Role of red cell selenium in recurrent pregnancy loss. J Obstet Gynecol 2002; 22:181-3.

Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations. Eur J Clin Nutr 2004;58:979-84.

Das UN. Pathophysiology of metabolic syndrome X and its links to the perinatal period. Nutrition 2005; 21:762-73.

Rossi E, Costa M. Fish oil derivatives as a prophylaxis of recurrent miscarriage associated with antiphospholipid antibodies: a pilot study. Lupus 1993; 2:319-23.

Carta G, Iovenitti P et al. Recurrent miscarriage associated with antiphospholipid antibodies: prophylactic treatment with low-dose aspirin and fish oil derivates. Clin Exp Obstet Gynecol 2005; 32:49-51.

De Vriese R., Christophe AB et al. Lowered serum n-3 polyunsaturated fatty acid (PUFA) levels predict the occurrence of postpartum depression: further evidence that lowered n-PUFAs are related to major depression, Life Sci 73 (2003), p. 3181.

Freeman MP, Hibbeln JR et al. Randomized dose-ranging pilot trial of omega-3 fatty acids for postpartum depression. Acta Psychiatr Scand. 2006; 113:31-5.

Helland IB, Smith L, et al. Maternal supplementation with very long chain n-3 fatty acids during pregnancy and lactation augments children's IQ at 4 years of age. Pediatrics 2003; 111:e39–e44.

Dunstan JA, Prescott SL. Does fish oil supplementation in pregnancy reduce the risk of allergic disease in infants? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5:215-21.

Hibbeln JR, Davis JM, et al..Maternal seafood consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): an observational cohort study. Lancet. 2007; 369:578-85.

Czeizel AE. Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;78:151–61.

Allen LH. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overview. Am J Clin Nutr. 2005; 81:1206S-1212S.

Bodnar LM, Tang G, et al. Periconceptual multivitamin use reduces the risk of preeclampsia. Am J Epidemiol 2006; 164:470-77.

B. Tsui, C.E. Dennehy, et al. A survey of dietary supplement use during pregnancy at an academic medical center. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:433-37