נגישות

גיליון 24 – נפרולוגיה, מאי 08

דלקות בדרכי השתן - הגורמים והטיפול הקונבנציונלי והנטורופתי, לילך נהרי

לילך נהרי
נטורופתית מוסמכת R.na, מנהלת מרפאות "טבע הריפוי"

הטיפול השכיח והמקובל בדלקות בדרכי השתן הינו אנטיביוטיקה. לטיפול האנטיביוטי המקובל כיום חסרונות רבים, בעיקר בקרב נשים הסובלות מדלקות שתן חוזרות וזקוקות ללקיחה חוזרת ונשנית של אנטיביוטיקה
תזונה מאוזנת, בשילוב תוספי תזונה וצמחי מרפא יכולים להיות יעילים בטיפול ואף במניעה של דלקות בדרכי השתן. g>
עם זאת, לקבלת התמונה השלמה, יש תמיד לוודא כי אכן אבחנת הדלקת וודאית בהתאם לחיידקים הנצפים, ריכוזם וסוגם ובהתאם לחומרת המצב ומיקום הדלקת לשקול טיפול אנטיביוטי הולם.

דלקות בדרכי השתן מאופיינות בכאב שורף וצורב בזמן הטלת שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן, ריח שתן חריף ו/או עכור ובבדיקות שתן יימצאו חיידקים.
דלקות דרכי השתן מתפתחות ב- % 1-2 בתינוקות וב- 3-6% מהילדים עד גיל שנתיים. יחסי מקרי הופעת דלקות בדרכי השתן בין גברים לנשים עולה עם הגיל, ולנשים סבירות גבוהה יותר לפתח דלקות בדרכי השתן: 2:1 בגיל חודשיים עד גיל שנה, ו- 5 ומעלה:1 מגיל 4 (1). דלקות בדרכי השתן ובשלפוחית השתן נפוצות בקרב נשים: 10-20% מהנשים ירגישו אי נוחות בדרכי השתן פעם בשנה, 37.5% מהנשים ללא היסטוריה של דלקות בדרכי השתן, יחוו דלקת פעם ב- 10 שנים, ו- 2-4% מנשים בריאות הינן בעלות רמה גבוהה של חיידקים בשתן, שאינה מאובחנת כדלקת. נשים עם היסטוריה של דלקות שתן חוזרות יחוו דלקת בשתן לפחות פעם בשנה. דלקות בדרכי השתן יכולות להיות בעיה משמעותית לנשים מסוימות מכיוון ש- 55% מהן יפתחו דלקות בדרכי השתן העליונות ובכליות. דלקות חוזרות בכליה יכולות לגרום לנזק מתמשך שיגרום להצטלקות תאי הכליה, ובמקרים מסוימים אף לאי ספיקת כליות (2). דלקות בדרכי השתן אצל גברים נדירות יותר, למעט אצל ילודים, ולרוב דלקות שתן חוזרות אצל גברים נובעות מאבנורמליות במבנה דרכי השתן, דלקת בערמונית או מין אנאלי.

המקורות העיקריים הקיימים כיום לחמוציות הינם מיץ חמוציות ממותק, המכיל כ- 27% מיץ חמוציות, מיץ חמוציות לא ממותק המכיל 100% מהפריותמצית חמוציות תקנית הניטלת בכמוסות. מיץ חמוציות ממותק ומדולל אינו הטיפול המועדף ונהפוך הוא, עקב תכולת הסוכר הגבוהה שבו הוא יכול לגרום אף להתרבות חיידקית בדרכי השתן. מחקרים אינם מציינים אם השתמשו במיץ חמוציות ממותק או לא, ולכן לא תמיד ניתן להסיק מסקנה חד משמעית לגבי יעילות שתיית מיץ החמוציות

גורמים לזיהום
דלקת אקוטית של דרכי השתן יכולה להתחלק לשתי קטגוריות אנטומיות:
1. דלקת בדרכי השתן התחתונות (URETHRITIS, CYSTITIS)
2. דלקת בדרכי שתן עליונות (ACUTE PYELONEPHRITIS, PROSTATITIS, INTRARENAL AND PERINEPHRIC ABCESSES)

דלקות באזורים השונים הללו יכולות להתרחש בו זמנית או לחוד, והן יכולות להיות סימפטומטיות או אסימפטומטיות. דלקות בדרכי שתן תחתונות לרוב מוגדרות שטחיות, ברמת המוקוזה, ואילו דלקות בדרכי שתן עליונות נחשבות לדלקות עמוקות שחודרות את הרקמה.
דלקות החוזרות לאחר טיפול אנטיביוטי יכולות להיגרם עקב רכישת עמידות אנטיביוטית של החיידק גורם המחלה או עקב הדבקות מחדש. דלקות חוזרות המופיעות שבועיים לאחר מתן האנטיביוטיקה יכולות לנבוע משיירי פעילות דלקתית בערמונית או בכליה או מקיום של מושבת חיידקים בנרתיק או באשכים.
חיידקים רבים יכולים לזהם את דרכי השתן. הנפוץ ביותר הינו בצילי גרם שלילי. אי קולי (ESCHERICHIA COLI) גורם לכ- 80% מדלקות השתן האקוטיות. סטפילוקוקוס ספרופיטיקוס (STAPHYLOCOCCUS SAROPHYTICUS) גורם ל- 10-15% מהדלקות בדרכי השתן הסימפטומטיות אצל נשים צעירות.
ברוב המקרים החיידק מגיע לשלפוחית השתן דרך דרכי השתן. מהשלפוחית החיידק יכול להגיע לכליות. סביבת הנרתיק מאוכלסת על ידי חיידקים שונים כגון דיפטרואידים, זני סטרפטוקוקוס, לקטובציליוזני סטפילוקוקוס, אבל לא בבצילי גרם שלילי, הנפוצים בגרימת דלקות בדרכי השתן. יחד עם זאת, בנשים שחוות לעיתים תכופות דלקות בדרכי השתן נמצאה כמות של בצילי גרם שלילי בסביבת הנרתיק ובחלק של דרכי השתן הקרובות לנרתיק. טרם ברור מדוע אצל נשים מסוימות קיים החיידק במקומות אלו, אך נמצאו גורמים שונים שכנראה מעורבים בכך, ביניהם: שינוי הפלורה הטבעית של הנרתיק על ידי נטילת אנטיביוטיקה ושימוש באמצעי מניעה שונים (בעיקר קוטלי זרע). חסר של החיידק לקטובצילי, שלרוב דומיננטי בקרב אוכלוסיית החיידקים בנרתיק, ומייצר H2O2, מקנה יתרון לחיידק אי. קולי (E.COLI) המוביל להתרבותו. כמו כן חיידקים מסוימים יכולים לחדור לשלפוחית בזמן קיום יחסי מין.
במצב נורמלי, חיידק שמגיע לשלפוחית השתן נשטף מיד על ידי זרימת השתן. כמו כן, עקב ריכוז גבוה של אוריאה ואוסמוזה, השתן במצב נורמלי לא מאפשר קיום חיידקים. הפרשה מהערמונית מכילה גם כן מרכיבים אנטי בקטריאליים.
הסיבות המשפיעות על הדבקות והתרבות החיידק:
1. מין וקיום יחסי מין – נשים חשופות יותר להדבקות בחיידק עקב קירבת שלפוחית השתן לפי הטבעת ואורך דרכי השתן הקצר יותר מאשר בזכרים. בזמן קיום יחסי מין מגיעים חיידקים לשלפוחית השתן. ברוב המקרים נשטפים החיידקים אם מטילים שתן לאחר קיום יחסי מין. מנגד, בגברים מתחת לגיל 50, ללא היסטוריה של יחסי מין אנאליים, הסיכוי לדלקות בדרכי השתן הנו קלוש. עם זאת, במצב פתולוגי של חסימת דרכי השתן עקב הרחבה של הערמונית, יכולה להיווצר דלקת.
2. הריון – בזמן הריון, עקב ירידת טונוס שרירי מערכת השתן והפחתת תנועתיות דרכי השתן, קשה יותר לגוף להיפטר מחיידקים בדרכי השתן.
3. הפרעה ו/או חסימה בזרימה תקינה של השתן – מצב שיכול לנבוע מגידול, אבן או הרחבה של הערמונית.
4. חוסר תקינות עצבית של השלפוחית – מצב הנגרם, לרוב מפגיעה בחוט השדרה, טרשת נפוצה סכרת ומצבים פתולוגיים נוספים.
5. רפלוקס של השתן- בעיה מבנית הגורמת לחלק מהשתן לחזור לדרכי השתן.

אבחנה
האבחנה נעשית על סמך הסימפטומים המאפיינים את הדלקת וע"י בדיקה של ריכוז החיידקים וסוג החיידקים בשתן. בחולים עם סימפטומים של דלקת, ריכוז החיידקים לרוב גבוה (105 ל- ml ומעלה). בחולים אסימפטומטים יש לעשות שתי דגימות שתן והאבחנה חיובית כשבשתיהן יימצא ריכוז חיידקים גבוה מ- 105 ל- ml. לרוב משתמשים ב- DIPSTICK לקבלת תוצאות מיידיות. בדיקה זו מראה מיידית אם יש פעילות חיידקית. במקרים מסוימים עושים דגימת שתן תחת מיקרוסקופ. ניתן לראות הימצאות של תאים לבנים, חיידקים, ואם יש פגיעה כלייתית ניתן אף לזהות חלבון בשתן.
מנקודת ראות מיקרוביולוגית, דלקות בדרכי השתן מאובחנות כוודאיות כשנמצאת כמות פתולוגית של מיקרואורגנזימים בשתן, בדרכי שתן, בשלפוחית שתן, בכליות או בערמונית. ברוב המקרים, גדילה של מעל 5\10 אורגניזמים לכל מיליליטר שתן, הנלקח מאמצע הזרימה של השתן, מעידה על דלקת. יחד עם זאת, ישנם מצבים בהם יש דלקת בדרכי השתן, אך כמות החיידקים אינה גבוהה. בעיקר בפרטים הסובלים מהסימפטומים של הדלקת, כמות פחותה יותר של חיידקים (102 – 104) יכולה להעיד על דלקת (2).

הטיפול הקונבנציונלי
הטיפול הקונבנציונלי הינו מתן אנטיביוטיקה שמטרתה לחסל את החיידק הגורם לדלקת. לפני מתן טיפול אנטיוביוטי יש לבדוק שאכן יש פעילות חיידקית בשתן. לאחר מכן יש לעשות בדיקות המראות באיזה חיידק מדובר. יש לשלול מצב של חסימה. הקלה בסימפטומים לא תמיד מעידה על הכחדת החיידק. לרוב דלקות בדרכי השתן התחתונות יטופלו על ידי מתן אנטיביוטיקה קצרת מועד ואילו דלקות דרכי שתן עליונות יטופלו במתן אנטיביוטיקה לזמן ארוך. בחולים עם דלקות חוזרות בדרכי השתן, תיתכן עמידות לאנטיביוטיקה.
מתן אנטיביוטיקה הינו הטיפול העיקרי בדלקות דרכי שתן. קיים מגוון רחב של סוגי אנטיביוטיקה והבחירה בסוג האנטיביוטיקה תלויה במרכיבים רבים כגון חומרת הדלקת, באם מדובר בדלקות חוזרות ובמיקום הדלקת. הבחירה הטיפולית תלויה גם בסוג המטופל – אישה או גבר, הריון או לא, ילד, גיל, מחלות רקע ועוד. הטיפול לא תלוי בכמות החיידקים. במקרים בהם ישנם סימפטומים של דלקת בדרכי השתן, ללא עלייה חדה של חיידקים, עדיין יש מקום לטיפול.
עמידות אנטיביוטית הנה מצב שכיח כיום. יותר ויותר סוגי א. קולי עמידים בפני אנטיביוטיקה. מצב זה נגרם בעיקר עקב שימוש מופרז באנטיביוטיקה על ידי אנשים וכטיפול מונע לחיות משק. במחקר שבדק את שיעורי העמידות של אנטיביוטיקה מסוג TMP/SMX (TRIMETHOPRIM/SULFAMETHOXAZOLE), סוג אנטיביוטיקה המקובל בטיפול בדלקות חוזרות של דרכי השתן, נמצא אחוז גבוה של חולים עם עמידות לאנטיביוטיקה בקרב אנשים עם דלקות לא מסובכות של דרכי השתן. במחקר זה נסרקו רטרוספקטית תיקי חולים שחלו בדלקות חוזרות בשתן. נאסף מידע מ- 274 חולים. ב- 54% מהחולים נמצא החיידק א. קולי ו-251 מהחולים החלו בטיפול אנטיביוטי. תוצאות המחקר הראו כי 34% מהנבדקים פיתחו עמידות ל TMP/SMX וכל החיידקים העמידים היו מסוג א. קולי (3). במחקר נוסף נבדקה ברמת התא עמידותם של חיידקים שונים למספר סוגי אנטיביוטיקה. החיידק א. קולי, הגורם לרוב דלקות דרכי השתן, נמצא עמיד לכמה סוגי אנטיביוטיקה (4). מכיוון שטיפול אנטיביוטי נעשה יותר ויותר בעייתי עקב עמידות החיידקים, עולה הצורך בשילוב של סוגי טיפולים נוספים, יעילים לא פחות. יש לציין שמעבר לעמידות הנרכשת אצל חיידקים ישנם חסרונות נוספים לטיפול האנטיביוטי. אחת הבעיות עם מתן אנטיביוטיקה לטיפול בדלקות בדרכי השתן הינו ההפרעה לפלורת החיידקים שמגנה מפני דלקות דרכי שתן ובכך מקבעת וגורמת לדלקות חוזרות בשתן.

טיפול נטורופתי
המטרה העיקרית בגישה הטבעית לטיפול בדלקות בדרכי השתן הינה לקדם הגנה טבעית נגד ריבוי חיידקים. קיום ההגנה הטבעית משמעה שמירה על זרימה תקינה של השתן, שמירה על pH תקין שימנע גדילה של חיידקים וחיזוק מערכת החיסון. בנוסף, ישנם צמחי מרפא עם פעילות אנטי חיידקית היעילה במצבי דלקות בדרכי השתן. הטיפול הנטורופתי כולל גם שינוי תזונתי לתמיכה במערכת החיסון ולשמירה על פלורת מעי מאוזנת.

שתיית נוזלים
שתיית נוזלים גורמת ליצירת שתן ולזרימה מוגברת של השתן, וכך מנקה את דרכי השתן ומונעת הצטברות של חיידקים בדרכי השתן. יש בהחלט הגיון מאחורי ההמלצה של שתיית נוזלים מרובה למניעת דלקות דרכי שתן. יחד עם זאת, המחקרים הקליניים המעטים שנעשו בנושא שתיית מים ומניעה של דלקות דרכי שתן הראו תוצאות סותרות. אחת ההשערות לתוצאות השונות במחקרים השונים היא שהמידע לגבי הנוזלים שנצרכו לא הייתה מדויקת, מכיוון שרוב המידע נלקח על ידי שאלונים. כמו כן, כידוע סוגי מזון רבים מכילים נוזלים כגון ירקות ופירות לא מעובדים, ולא תמיד ניתן להעריך במדויק את צריכת הנוזלים (5). במסגרת הטיפול הנטורופתי ממליצים לא רק על שתייה של מים מרובה אלא גם חליטות ומרתחים של צמחים בעלי פעילות משתנת. צמחים הם זרעי שומר וסלרי, עלי פטרוזיליה ועוד.

חמוציות
חמוציות ומיץ חמוציות נמצאו יעילות בטיפול בדלקות דרכי שתן בכמה מחקרים. נמצא כי חשיפת חיידקי אי קולי לחמוציות שינה את התאחיזה בשרשראות של סוגי אי קולי (6). מחקרים קליניים רבים הוכיחו כי תוסף חמוציות יעיל. במחקר כפול סמיות שבו השתתפו 150 נשים פעילות מינית בגילאים 21-75, נמצא כי השימוש בחמוציות הוריד ב- 50% את הצורך באנטיביוטיקה. גם כמוסת החמוציות וגם מיץ החמוציות הורידו לפחות אפיזודה אחת של דלקת בדרכי השתן בשנה (7). יחד עם זאת, ישנם מחקרים שהראו כי תוסף חמוציות לא נמצא יעיל, ויש לחקור בצורה יותר מעמיקה כיצד יעיל ביותר ליטול את התוסף (אבקה או שתייה) ולאיזה סוג של דלקות בדרכי שתן הוא מתאים (8). המקורות העיקריים הקיימים כיום לחמוציות הינם מיץ חמוציות ממותק, המכיל כ- %27 מיץ חמוציות, מיץ חמוציות לא ממותק המכיל 100% מהפרי, ותמצית חמוציות תקנית הניטלת בכמוסות. מיץ חמוציות ממותק ומדולל אינו הטיפול המועדף ונהפוך הוא, עקב תכולת הסוכר הגבוהה שבו הוא יכול לגרום להתרבות חיידקית בדרכי השתן. הרבה מחקרים אינם מציינים אם השתמשו במיץ חמוציות ממותק או לא, ולכן לא תמיד ניתן להסיק מסקנה חד משמעית לגבי יעילות שתיית מיץ החמוציות.

יש בהחלט הגיון מאחורי ההמלצה של שתיית נוזלים מרובה למניעת דלקות דרכי שתן. יחד עם זאת, המחקרים הקליניים המעטים שנעשו בנושא שתיית מים ומניעה של דלקות דרכי שתן הראו תוצאות סותרות.

פרוביוטיקה
העשרת הפלורה החיידקית הטבעית בגוף. טיפול אנטיביוטי חוזר ונשנה, כפי ששכיח בסובלים מדלקות דרכי שתן חוזרות ונשנות, מחייב נטילת תכשירים פרוביוטיים למניעת נזקים לפלורת המעיים. השמדת פלורת המעיים על ידי אנטיביוטיקה מאפשרת לפטריות לשגשג ולגרום לבעיות רבות, השכיחה מבניהן היא פטרייה מסוג קנדידה אלביקנס, המופיעה בעיקר בנרתיק אצל נשים (9). נטילת תכשירים פרוביוטיים במהלך ולאחר טיפול אנטיביוטי עוזרת בשיקום המעיים ובמניעת התפתחות של פטריות (10). בנוסף, מחקרים מראים כי תוספת של חיידקים פרוביוטיים יעילה כטיפול מונע בדלקות חוזרות בדרכי השתן.
מחקר הראה כי תוספת של חיידקים פרוביוטיים, על ידי החדרת חיידקי לקטובצילי לוגינה בנשים לאחר מתן אנטיביוטיקה הוביל לירידה משמעותית בתדירות של דלקות בדרכי השתן. במחקר הנוכחי, חיידק הלקטובצילי ניתן דרך הוגינה פעם בשבוע במשך שנה לשמונה נשים הסובלות מדלקות חוזרות בשתן והתוצאה הייתה ירידה של 78% במקרי הדלקות בדרכי השתן (11). מכיוון שרוב הדלקות בדרכי השתן נגרמות מחיידקי אי קולי שמקורם בצואה, נחקרה ההשפעה על ריכוז חיידקי האי קולי בצואה עקב נטילת תוסף פרוביוטיקה. במחקר שנעשה על 24 ילדים נמצא כי מתן חיידקים פרוביוטיים הוריד את ריכוז חיידקי האי קולי בצואה (21).

צמחי מרפא
צמחי מרפא רבים היו בשימוש לטיפול בדלקות בדרכי השתן במשך מאות שנים. צמחי המרפא הבאים מקורם ברפואה העממית, אך פעילותם כיום מגובה מחקרית:
ARCTOSTAPHYLUS UVA URSI – BEARBERRY
רוב המחקרים על צמח זה התמקדו בפעילות האנטיספטית של המרכיב ארבוטין שבדרך כלל קיים בעלים בריכוז של7-9%. ארבוטין עובר הידרוליזציה בגוף להידרוקינין וסוכר. הידרוקינין הנו אלקלין יעיל ביותר בשתן. יחד עם זאת, מיצוי אלכוהולי של הצמח כולו יעיל יותר מבחינה רפואית מאשר ארבוטין מבודד (13). צמח האובה אורסי נמצא יעיל בעיקר נגד אי קולי וכן משוייכת לו פעילות משתנת (14).
HYDRASTIS CANADENSIS – GOLDSEAL
צמח זה הוא בין הצמחים האנטי מיקרוביאליים היעילים ביותר ושימושו, המתועד ברפואת הצמחים, קיים מאות שנים. יעילותו הספציפית בדלקות בדרכי השתן הינו פעילותו כנגד אי קולי, בנוסף לחיידקים נוספים. החומר הפעיל בצמח זה נקרא ברברין (15, 5).

לסיכום
הטיפול השכיח והמקובל בדלקות בדרכי השתן הינו אנטיביוטיקה. לטיפול האנטיביוטי המקובל כיום חסרונות רבים, בעיקר בקרב נשים הסובלות מדלקות שתן חוזרות וזקוקות ללקיחה חוזרת ונשנית של אנטיביוטיקה. במצבים של דלקות דרכי שתן חוזרות מומלץ לשקול טיפול נטורופתי למניעת התפתחות הדלקת ולטיפולה. תזונה מאוזנת, בשילוב תוספי תזונה וצמחי מרפא יכולים להיות יעילים בטיפול ואף במניעה של דלקות בדרכי השתן. עם זאת, לקבלת התמונה השלמה, יש תמיד לוודא כי אכן אבחנת הדלקת וודאית בהתאם לחיידקים הנצפים, ריכוזם וסוגם ובהתאם לחומרת המצב ומיקום הדלקת לשקול טיפול אנטיביוטי הולם.

References:

1. Braunwald, Fauci. Urinary tract infections and pyelonephritis. Harrison 15th edition, 1620-26.

2. Branch wt. office practice of medicine. anadensis a, pa;WB S. 1982; P679-685, 488-504.

3. Guneysel O, Onur O, Trimethoprim/sulfamethoxazole resistance in urinary tract Infections. J Emerg Med. 2008 Mar 4.

4. Garcia MI, Munoz Bellido JL, In vitro susceptibility of community-acquired urinary tract pathogens to commonly used antimicrobial agents in Spain: a comparative multi-center study (2002-2004). J Chemother. 2007;19:263-70.

5. Scazzocchio F, Cometa MF. Antibacterial activity of Hydrastis anadensis extract and its major isolated alkaloids Planta Med. 2001;67:561-4.

6. Liu Y, Black MA. Role of cranberry juice on molecular-scale surface characteristics and adhesion behavior of Escherichia coli., Biotechnol Bioeng. 2006;93:297-305.

7. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol. 2002 ;9:1558-62.

8. Linsenmeyer TA, Harrison B. Evaluation of cranberry supplement for reduction of urinary tract infections in individuals with neurogenic bladders secondary to spinal cord injury. A prospective, double-blinded, placebo-controlled, crossover study. J Spinal Cord Med. 2004;27:29-34.

9. Fuller R. Probiotics in human medicine. Gut 1991;32:439-42.

10. Elmer GW, Surawicz CM, McFarland LV. Biotherapeutic agents. A neglected modality for the treatment and prevention of selected intestinal and vaginal infections. JAMA. 1996;275:870-6.

11. Reid G, Bruce AW. Vaginal flora and urinary tract infections. Current opinion in infection disease 1991; 4:37-41.

12. Akil I, Yilmaz O. Influence of oral intake of Saccharomyces boulardii on Escherichia coli in enteric flora. Pediatr Nephrol. 2006;21:807-10.

13. Merk index.10th edn.rahway,nj:merk&co.1983:p 112-112,699.

14. Frohne V. Untersuchngen zur frage Der Hardesifiziereden wirkungen von barentraubenblatt-extracten.planta medica 1970;18:1-25.

15. Hwang BY, Roberts SK. Antimicrobial constituents from goldenseal (the Rhizomes of Hydrastis canadensis) against selected oral pathogens. Planta Med. 2003;69:623-7.